DOENÇA DE CROHN


 

Doença Inflamatória Intestinal

Doença Inflamatória Intestinal (DII) ou Doença Inflamatória Intestinal Crônica é um termo vasto para um grupo de doenças inflamatórias crônicas. A causa das Doenças Inflamatórias Intestinais  é desconhecida até os dias de hoje, mas, há evidências de que esteja relacionada a alterações do sistema de defesa do indivíduo (sistema imunológico), associadas a modificações genéticas e fatores externos.  Diarréia persistente, dor abdominal, sangramento retal, febre e perda de peso são os indícios e, em muitos casos, sintomas de uma Doença Inflamatória Intestinal. Também podem ocorrer erupções na pele, feridas na boca, inchaço e dor nas articulações e, raramente, doença no fígado. Esses sintomas são conhecidos como manifestações extra-intestinais. As Doenças Inflamatórias Intestinais podem ser divididas em dois grupos principais: Colite Ulcerativa e a Doença de Crohn.

 

Definição

A Doença de Crohn é um processo inflamatório subagudo e crônico, de causa ainda não conhecida,  que pode ocorrer em todo o trato gastrointestinal, porém as áreas mais comuns são a porção distal do íleo e o cólon. A doença tem um caráter segmentar, que afeta principalmente a parte inferior do intestino delgado (íleo) e intestino grosso (cólon), mas pode causar alterações, em qualquer parte do trato gastrointestinal. É uma doença que causa muitas dores abdominais, podendo levar a evacuações freqüentes e dolorosas, resultando em diarréia. Pode ocorrer também manifestações à distância, tais quais artrite, febre, úlceras na boca e crescimento mais lento, que podem influenciar na qualidade de vida do paciente. A Doença de Crohn interfere em todo o processo de absorção dos alimentos, resultando na desnutrição, com o conseqüente emagrecimento do portador. Na Doença de Crohn o processo inflamatório é tão  intenso, o que provoca lesões em todo o aparelho digestivo.

 

A doença costuma se instalar entre a 2ª à 4ª décadas e tem curso crônico com surtos de agudização e períodos assintomáticos.  Também pode se apresentar entre indivíduos entres 50 e 80 anos de idade. Atualmente, está ocorrendo um aumento de casos entre adolescentes e crianças a partir de quatro anos.  Como a Doença de Crohn costuma aparecer também na infância e na adolescência, os prejuízos no crescimento podem ser bastante marcantes. Ocasionalmente, um atraso no crescimento e uma puberdade retardada pode ser um dos únicos sinais da Doença de Crohn, e pode surgir meses antes que se faça o diagnóstico certo da doença. Controlando-se a inflamação e a alimentação, o crescimento deverá recomeçar. A Doença de Crohn é considerada de baixa mortalidade, mas é de alta morbidade, devido a todas as suas constantes complicações, o que causa constantes internamentos hospitalares e a necessidade de tratamentos  e terapias caras. Os medicamentos que atuam para combater o processo inflamatório, causado pela doença no sistema digestivo, são considerados caríssimos. Alguns são importados. No Brasil, em muitos casos, é necessário recorrer à esfera judicial para obter os remédios.  Atualmente, a Doença de Crohn é considerada uma doença crônica e incurável, apenas os sintomas podem ser tratados. 

 

Sinonímia

A Doença de Crohn também é conhecida pelos seguintes nomes, dependendo  da região afetada:

·         Colite.

·         Enterite Regional.

·         Ileíte.

·         Ileocolite Granulomatosa.

 

 

Incidência

·         Uma incidência um pouco maior nas mulheres do que nos homens.

·         No Brasil, os dados estatísticos de portadores da Doença de Crohn, ainda não são confiáveis, mas indicam o aumento de casos da doença.

·         Maior incidência em pessoas da raça branca do que pessoas da raça negra.

·         Maior incidência em judeus em comparação com não-judeus.

·         A incidência da Doença  de Crohn aumentou durante os últimos 30 anos.

·         O envolvimento extra-intestinal é mais comum em crianças do que em adultos com Doença de Crohn.

·         Mais da metade  dos pacientes com Doença de Crohn exigem cirurgia em algum ponto da evolução da doença.

·         A Doença de Crohn vem aumentando a sua incidência mundial,  quando se compara com a Colite Ulcerativa.

·         A Doença de Crohn é observada com frequência duas vezes maior nos pacientes que fumam em comparação com os não-fumantes.

 

Causas

A causa para o aparecimento da Doença de Cronh ainda é desconhecida. Mas existem algumas suposições e teorias. Muitos pesquisadores confirmam a hereditariedade, como uma causa provável, já que vários casos ocorrem entre interfamiliares, geralmente, entre os parentes de primeiro grau. 

Outra teoria que é muito estudada é a imunológica. De acordo com essa idéia, o sistema imunológico do organismo reagiria ao ataque de algum vírus ou bactéria, causando inflamação contínua do intestino. Mas, não se sabe, se essa reação do organismo é uma causa ou uma consequência da doença. Estudos e pesquisas médicas ainda estão em desenvolvimento para identificar causas ambientais e alimentares, processos infecciosos constantes, fatores genéticos e imunológicos, que possam justificar o crescente aumento de casos da doença em vários países.

 

Predominância

A Doença de Crohn afeta os sexos masculino e feminino quase em iguais proporções, com uma leve incidência entre as mulheres. Ocorre com certa predominância em algumas famílias. Cerca de 20% das pessoas com a Doença de Crohn, têm algum parente com alguma forma de Doença Intestinal Inflamatória, mais freqüentemente um irmão ou irmã e, algumas vezes, um dos pais ou um filho.

Patologia

As lesões macroscópicas mais precoces da doença de Crohn parecem ser pequenas ulcerações "aftóides" focais da mucosa, com nódulos de tecido linfóide na base. Às vezes estas lesões aftóides iniciais regridem; em outros casos, o processo inflamatório progride, envolvendo todas as camadas da parede intestinal, que se torna bastante espessada. As alterações são mais acentuadas na submucosa, com linfedema e infiltração linfocítica no princípio e fibrose extensa posteriormente. Desenvolvem-se ulcerações irregulares nas mucosas e a combinação de úlceras longitudinais e transversais com áreas de mucosa edemaciada entre elas cria o aspecto característico de "chão de paralelepípedos". A inflamação transmural, ulceração profunda, edema e a fibrose são responsáveis pela obstrução, aderências, fístulas e abscessos mesentéricos, que são as principais complicações locais.

Os segmentos do intestino doente são distinguíveis do intestino normal – daí o nome de enterite "regional". As lesões segmentares podem ser separadas por áreas normais (áreas alternadas). O íleo isolado é envolvido em 35% dos casos (ileíte); tanto o íleo quanto o cólon, com predileção para o lado direito deste, são afetados em 45% (ileocolite); o cólon isolado é doente em 20% dos casos (colite granulomatosa). Ocasionalmente, o intestino delgado inteiro é envolvido (jejunoileíte) e, raramente, o estômago, duodeno ou esôfago. Os granulomas epitelióides do tipo sarcóide na parede intestinal são patognomônicos, mas como eles estão ausentes em 50% dos pacientes, eles não são essenciais para o diagnóstico da doença de Crohn. Embora possam representar uma prova oculta para a patogênese, não parecem ter influência sobre a evolução clínica.

 

Fatores de risco

Predisposição genética: a probabilidade de uma pessoa que têm um parente com Crohn apresentar a doença é de cerca de 10%, e aumenta um pouco, se o parentesco for pelo lado materno. Nos caso específico de gêmeos homozigotos, caso um apresente a doença, a chance do outro ter a doença é de quase 85%. O risco  para o aparecimento da Doença de Crohn diminui progressivamente em caucasianos não-judeus, em afro-americanos, hispânicos e em indivíduos de origem asiática.

 

Fatores desencadeantes

·         Infecções: os processos infecciosos desencadeiam as recaídas, porque comprometem a imunidade intestinal.

·         Uso freqüente de drogas anti-inflamatórias não-corticóides.

·         Ciclo menstrual.

 

Doença de Crohn e a gravidez

A mulher com a Doença de Crohn pode ter filhos. Mas, os medicamentos para controle da doença podem causar alterações no feto, por isso a necessidade de acompanhamento médico constante. Como a doença pode ser transmitida geneticamente, a mulher deve pensar muito bem em ter um filho, porque a probabilidade da criança desenvolver a doença, deve ser considerada. Em muitos casos, quando um filho já tem a doença, a nova gravidez, pode gerar outro filho com a mesma doença.  Como a gravidez é um processo que interfere em todo o organismo, a mulher portadora da Doença de Crohn deve ser muito bem avaliada, caso queira ter um filho. A dificuldade na absorção dos alimentos e todo o processo inflamatório que a doença acarreta, pode interferir na formação do feto. Por isso, a mulher portadora de Doença de Crohn que queira engravidar, deve fazê-lo na fase em que a doença esteja controlada.

 

Doença de Crohn e o câncer 

É raro o portador da Doença de Crohn desenvolver câncer, mas pode ocorrer.  Os principais fatores de risco para o desenvolvimento do câncer no portador de Doença de Crohn são associados a instalação precoce, a longa evolução da doença, a ocorrência de doença fistulosa crônica, a presença de alça exclusa comprometida ou pela presença de alças intestinais com doença ativa por longo tempo. O tumor tem um crescimento insidioso e o paciente geralmente recebe o diagnóstico de câncer quando a massa tumoral leva à obstrução intestinal. Maior risco de desenvolvimento para o  adenocarcinoma de intestino delgado. Incidência maior em pacientes com Doença de Crohn a mais de 20 anos. O diagnóstico positivo para câncer intestinal, na sua grande maioria é confirmado após  a cirurgia de laparotomia exploratória devido a quadro obstrutivo. Geralmente, o prognóstico é bastante reservado quando o portador da Doença de Crohn desenvolve também um câncer no intestino.

 

Doença de Crohn e o stress

A tensão emocional, ansiedade e o stress são fatores importantes que pode influir no curso, evolução e tratamento da Doença de Crohn. Estudos confirmam que pessoas que passam por períodos de tensão freqüentes ou contínuos, têm uma maior tendência a ter problemas digestivos. Pessoas ansiosas e convivem com o stress durante muito tempo, podem ter gastrites que podem levar à ulcerações crônicas do trato intestinal, provocando sintomas que em alguns casos particulares, podem evoluir juntamente com outros fatores, para uma doença crônica grave.

 

Diferença entre a Doença de Crohn e a Colite  Ulcerativa

·         A Doença de Crohn é uma inflamação crônica do trato gastrintestinal, predominando a parte inferior do intestino delgado (íleo) e do intestino grosso (cólon), mas pode também afetar qualquer área do trato gastrointestinal, enquanto a  Colite Ulcerativa ou Retocolite Ulcerativa é uma doença inflamatória  crônica do intestino, restringindo-se apenas ao intestino grosso (cólon), ou seja, a camada mucosa (a mais interna do intestino) está inflamada; todo ele ou apenas parte dele pode ser afetado.  

·         A lesão intestinal da Retocolite Ulcerativa não se estende por toda a espessura da parede intestinal, afetando apenas o revestimento interno do intestino grosso (cólon), enquanto na Doença de Crohn a inflamação, geralmente, se estende por toda a espessura da parede intestinal (todas as camadas).

·         Na Doença de Crohn o envolvimentos retal e as fístulas são comuns, enquanto na Colite Ulcerativa o envolvimento retal é raro e o aparecimento de fístulas é  raro, mas quando ocorre, geralmente são brandas.

·         Na Doença de Crohn  não é comum ocorrer o sangramento, mas pode acontecer, enquanto  na Colite Ulcerativa o sangramento é comum e em muitas vezes grave.

·         Ambas as doenças, são de difícil diagnóstico no começo dos sintomas, podendo haver confusão entre o que é Crohn e o que é Retocolite.  Às vezes o termo "Colite" é utilizado para englobar todas essas alterações do intestino, sem necessariamente ser a Doença de Crohn ou a Retocolite Ulcerativa.

 

Localização

A Doença de Crohn  afeta qualquer segmento do tubo digestivo, que compreende desde a boca até o ânus. As regiões mais afetadas são o intestino delgado, na área do íleo. Cerca de 60% dos casos, a região mais afetada é a do íleo.

 

Classificação

A Doença de Crohn pode ser classificada nas seguintes etapas:

·         Leve

·         Moderada.

·         Grave.

 

Formas clínicas

A Doença de Crohn pode se apresentar sob três formas principais:

·         Inflamatória.

·         Fistulosa: As fístulas podem ser enteroentéricas, enterovesicais, retroperitoneais ou enterocutâneas.

·         Fibroestenosante: a forma fibroestenótica ou fibroestenosante da doença de Crohn produz obstrução intestinal mecânica, a qual é manejada por meios cirúrgicos. Contudo, a obstrução secundária a fibroestenose deve ser distinguida da obstrução secundária a forma inflamatória ou fistulosa da doença, que pode responder à terapia medicamentosa proposta anteriormente. O paciente com obstrução fibroestenótica tipicamente apresenta-se com um quadro obstrutivo mais abrupto do que a obstrução inflamatória, que é mais gradual e insidiosa. Contudo, a forma fibroestenótica dificilmente leva a uma obstrução intestinal completa, catastrófica e repentina, situações em que outras causas devem ser cogitadas, como adesões e volvos. Recomenda-se tratamento conservador e observação por equipe clínico-cirúrgica treinada.

 

Sinais e sintomas

O início dos sintomas geralmente é insidioso, com dor abdominal, proeminete no quadrante  inferior direito. Depois de um tempo, é que aparecem as diarréias, que no início são fracas, mas vão aumentando de intensidade, com a evolução do quadro. A diarréia está presente em cerca de 90% dos casos.

Nas crianças, as manifestações extra-intestinais predominam sobre os sintomas gastrointestinais. A artrite, febre de origem desconhecida, anemia ou retardo de crescimento podem ser os sintomas iniciais; a dor abdominal e a diarréia podem estar ausentes. Assim, a avaliação destes sintomas sistêmicos em indivíduos jovens deve incluir exames baritados do intestino delgado e cólon, pois estes podem ser as únicas provas de apresentação para o diagnóstico de doença inflamatória intestinal.

 

Período prodrômico:

·         Indisposição geral.

·         Fadiga.

·         Perda de peso inexplicável durante alguns meses ou em alguns casos anos.

·         Diarréia persistente.

·         Presença de muco nas fezes.

·         Presença de sangue nas fezes.

·         Esteatorréia (gordura excessiva nas fezes).

·         Sangramento retal.

·         Hipersensibilidade abdominal e espasmos.

·         Dores abdominais que oscilam de intensidade. Essas dores são freqüentes na parte baixa e a direita do abdômen. As cólicas ocorrem  muitas vezes, após as refeições.

·         Febre acima de 39°C; a febre é um dos primeiros sinais de inflamação e, é comum durante uma exacerbação dos sintomas intestinais.

·         Inapetência (falta de apetite).

·         Emagrecimento  progressivo causado pela diarréia constante.

·         Prurido anal (coceira no ânus).

 

Outras manifestações extra-intestinais:

·         Artralgias (dores articulares).

·         Artrites (inflamações nas articulações). A artrite se manifesta por edema, dor e rigidez nas articulações, podendo ocorrer durante as crises intestinais ou mesmo fora delas. Aproximadamente 30% dos pacientes com a Doença de Crohn têm artrite. Os joelhos e os tornozelos são as articulações mais envolvidas.

·         Úlceras na boca: aparecimento de pequenas ulcerações no interior da boca é considerado um dos sinais de agudição da Doença de Crohn. Estas úlceras dolorosas são semelhantes a aftas, e aparecem durante a fase de crise aguda da inflamação no intestino.

·         Lesões de pele.

·         Eritema nodoso.

·         Uveíte (inflamação nos olhos), em alguns casos.

·         Ocorrência de abscessos.

·         Crescimento mais lento:   quando a doença se apresenta com os seus sintomas durante a infância ou adolescência, ela pode interferir no crescimento.

 

Casos graves:

·         Ocorrência de fístulas entero-cutâneas, perianais ou abdominais.

·         Abscessos intra-abdominais e anais.

·         Ocorrência de fissuras.

·         Obstrução intestinal mecânica.

·         Emagrecimento progressivo.

·         Ocorrência de abscessos perianais.

 

Obs: A evolução clínica e os sintomas podem variar; em alguns pacientes, os períodos de remissão e exacerbação acontecem, mas, em outros, a doença segua uma evolução fulminante.

 

Diagnóstico

·         Anamnese.

·         Exame clínico.

·         Exame físico.

·         Exames laboratoriais.

·         Exame de fezes: para tentar detectar sangramento intestinal.

·         Raios X do trato intestinal: o paciente ingere um contraste baritado (enema opaco) e o trajeto deste contraste permite acompanhar e localizar possíveis lesões. Esse exame pode mostrar também o "sinal do barbante ou corrente" clássico na  radiografia do íleo terminal, indicando a constrição de um segmento do intestino delgado.

·         Tomografia Computadorizada: exame que pode revelar espessamento da parde intestinal e trajetos de fissura.

·         Ressonância magnética.

·         Ultrassonografia.

·         Endoscopia digestiva alta: localiza alterações  e lesões.

·         Colonoscopia com biópsia da mucosa intestinal: localiza alterações e lesões  no cólon, e no  limite entre o  ceco e o íleo, parte terminal do intestino delgado onde ocorrem cerca de 80% das lesões (ulcerações serpiginosas que caminham lineares ou aftóides que têm um halo ao redor).

·         Cápsula endoscópica: o portador ingere a cápsula endoscópica que vai fotografando tudo por onde passa. Depois essas imagens são passadas para um computador  e através de software pode visualizar as lesões bem mais detalhadas da doença em todo o trato digestivo.

 

Obs: Existem muitos erros de diagnósticos, por parte dos médicos quanto à Doença de Crohn. Por isso a necessidade de ter um parecer médico pelo menos de dois a três médicos diferentes.  Muitos médicos confundem a Doença de Crohn, com colite, úlceras ou outros processos inflamatórios gastrintestinais, fazendo com que o paciente tenha um tratamento medicamentoso errado o que contribuí ainda mais para o comprometimento e agravamento da doença.

 

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial deve ser feito para que a Doença de Crohn não seja confundida com outras patologias com quadro clínico semelhante. Através dos exames clínico, físico, laboratoriais e estudos radiológicos o médico pode excluir essas doenças, até chegar ao diagnóstico correto. As doenças  que podem ser confundidas com a Doença de Crohn são as seguintes:

·         Apendicite.

·         Câncer do cólon.

·         Carcinóide ileal.

·         Enterite Actínica.

·         Enterite por yersinia

·         Linfossarcoma.

·         Retocolite Ulcerativa Crônica.

·         Síndrome do Cólon Irritável.

·         TB ileocecal.

·         Vasculite sistêmica.

 

Tratamento

Médico especialista: Gastroenterologista com especialização e Cirurgião geral.

 

Objetivos:

·         Combater o processo inflamatório desregulado.

·         Melhorar as deficiências nutricionais.

·         Aliviar os sintomas, principalmente, em relação a dor abdominal, diarréia e sangramento retal.

·         Estabilizar o quadro do paciente, controlando a doença.

 

Não existe um tratamento específico que cure a Doença de Crohn, pois até o momento, ela é considerada uma patologia incurável. O tratamento para a Doença de Crohn é sintomático, isto é, trata-se os sintomas à medida que aparecem.  O tratamento é individualizado, dependendo da  severidade da doença, localização, complicações e de acordo com o atual estado clínico e físico do paciente. Nos casos leves, o médico apenas acompanha a evolução do paciente,  através de uma medicação mais leve e que cause menos efeitos colaterais e sistêmicos.

 

Tratamento medicamentoso: O tratamento é feito com aminossalicilatos, corticosteróides, antibióticos e imunossupressores, e é feito de maneira a tratar a fase aguda e após manter a remissão. Geralmente, nas fases de agudizações são utilizados os seguintes medicamentos:

·         6-mercaptopurina.

·         Azatioprina (Imuran).

·         Budesonida (Entocort).

·         Ciclosporina.

·         Ciprofloxacina.

·         Infliximab (Remicade).

·         Mesalazina (Mezacon, Pentasal). 

·         Metotrexate.

·         Metronidazol (Flagyl).

·         Prednisona.

·         Sulfassalazina (Azulfidine).

 

A maioria dos pacientes intolerantes à Sulfassalazina toleram a Mesalazina sem efeitos adversos. A Sulfassalazina e a Mesalazina são utilizadas no tratamento de agudizações leve a moderadas e na manutenção de remissões cirúrgicas

 

Antibioticoterapia: A Ciprofloxacina e o Metronidazol são os antibióticos mais utilizados para o tratamento  da doença. Os antibióticos Metronidazol e Ciprofloxacina podem ser utilizados no tratamento das agudizações leves a moderadas e no tratamento de fístulas.

 

Corticoterapia: Os corticóides são utilizados no tratamento das agudizações manifestas em qualquer segmento do trato gastrointestinal. Não são eficazes na manutenção das remissões e nem no tratamento de fístulas. Durante as fases agudas da doença, é necessário o uso de corticóides por via oral.  Efeitos colaterais tardios dos corticosteróides:  hipertensão, retenção de líquidos, catarata, hirsutismo (crescimento anormal  de pêlos), supressão da supra-renal e perda da densidade óssea.

 

Analgésicos: O uso de drogas e medicamentos analgésicos para as dores e cólicas, pode ser necessário, na grande maioria dos casos.

 

Drogas imunossupressoras: Apesar de algumas restrições, os imunossupressores parecem constituir importante recurso terapêutico, particularmente, nos portadores de complicação fistulosa. Esse tratamento à base de drogas imunossupressoras (Azatioprina, Ciclosporina e a 6-mercaptopurina), só deve ser feito quando o paciente não responde às outras terapêuticas medicamentosas. Outro imunossupressor mais recentemente estudado na Doença de Crohn é o Metotrexate, que mostrou eficácia no tratamento das agudizações e na manutenção dos pacientes que entraram em remissão após o seu uso. Também tem sido usado no tratamento de fístulas. Os efeitos colaterais em alguns casos desses medicamentos não contribuem para o risco/benefício, na qualidade de vida do paciente. Hemogramas mensais ou quinzenais são necessários. A  leucopenia menor que três mil células indica a necessidade de redução ou suspensão.

 

O Infliximab é um anticorpo monoclonal quimérico com atividade anti-fator de necrose tumoral. A utilidade deste novo fármaco na doença de Crohn, foi estudada em pacientes com agudizações moderadas a graves, fístulas e como terapia de manutenção. Existe preocupação, resultante de relatos esporádicos de casos, sobre a possibilidade do Infliximab reativar casos deTuberculose.

 

Estudos indicam que a Talidomida reduz sintomas em pacientes com Doença de Crohn refratária à terapia convencional, mas seu mecanismo de ação é desconhecido. Um possível mecanismo seria o da supressão do fator de necrose tumoral alfa (TNF-á), considerado o agente central no processo inflamatório da DC, e encontrado em grande concentração sérica nos portadores dessa doença.

 

Tratamento clínico para fístulas: Os pacientes com fístulas devem ter avaliação cirúrgica. Se o tratamento clínico for escolhido, são opções para o tratamento de fístulas peri-anais o Metronidazol e a Azatioprina . O tempo de uso não está definido, mas as evidências disponíveis, são de que o uso continuado é necessário para a manutenção do benefício alcançado. Deve-se ter cuidado com os efeitos adversos do Metronidazol quando usado continuamente e da Azatioprina.

Pacientes que não tiverem resposta, devem ser reavaliados por uma equipe cirúrgica. Se a opção pelo tratamento clínico for mantida, pode-se optar, em locais com experiência no seu uso, pela administração de Ciclosporina, devendo-se afastar previamente complicações supurativas. O Infliximab não está indicado nesta condição clínica.

 

Pacientes pediátricos: Existem poucos estudos controlados avaliando o tratamento da Doença de Crohn em crianças. O tratamento em pacientes abaixo de 12 anos, deve ser realizado em centros de referência.

Deve-se evitar  o uso prolongado de corticóides, que pode agravar o retardo de crescimento que os pacientes pediátricos com doença de Crohn apresentam, devendo-se sempre tentar o seu uso em dias alternados. Levando-se em conta essas ressalvas e o ajuste das doses pelo peso, o tratamento deve seguir os mesmos princípios do tratamento dos adultos.

 

Mulheres grávidas e nutrizes: As dúvidas sobre a segurança das medicações usadas na Doença de Crohn durante a gestação, devem ser contrabalançadas com evidências de que o grau da atividade da doença também pode afetar o resultado da gestação.

A Sulfassalazina interfere com o metabolismo normal do ácido fólico, que deve ser suplementado no período pré-concepção, todavia a taxa de malformações com o seu uso é quase igual ao da população em geral. Deve ser utilizada com cautela em pacientes que estão amamentando.

A Mesalazina é considerada segura durante a gestação, e pode ser uma alternativa para pacientes em uso de Sulfassalazina que estejam planejando gestar. Aconselha-se cautela no seu uso durante a gestação.

A Ciprofloxacina foi associada a artropatias em animais, embora em estudos em pacientes sem doença inflamatória intestinal tenha mostrado que ela é segura quando usada por curtos períodos. Como o uso do Metronidazol e da Ciprofloxacina é feito por períodos prolongados na Doença de Crohn, sugere-se que durante a gestação sejam preteridos, preferindo-se alternativas medicamentosas mais seguras. Também não devem ser usados durante a amamentação.

Os corticóides podem ser usados durante a gestação para o controle de doença ativa, parecendo razoável utilizar aqueles mais metabolizados pela placenta, como a Prednisona.

Não há estudos definitivos sobre a segurança da Azatioprina durante a gestação, contudo a maioria dos estudos parece demonstrar que ela é segura. Dúvidas quanto a sua segurança existem também para os usuários homens que estão planejando ter filhos. O risco do seu uso deve ser pesado contra a importância de sua manutenção. A medicação deve ser suspensa pelo menos três meses antes da concepção nos pacientes (homens e mulheres) que decidirem não se submeter ao risco de seu uso. As pacientes em uso de Azatioprina não devem amamentar.

O Metotrexate é fortemente associado a abortos e malformações, devendo ser utilizado com cuidado em mulheres férteis, associado a anti-concepção segura, sendo, também, contra-indicada a amamentação.

A Ciclosporina tem, provavelmente, o mesmo nível de segurança da Azatioprina, e sua relação risco-benefício parece ser favorável ao seu uso em pacientes com colite grave refratárias ao corticóide como meio de evitar cirurgias de urgência. Seus níveis séricos devem ser cuidadosamente monitorizados, pois em níveis elevados se associa ao desenvolvimento de dano tubular renal nos conceptos em experimentos animais. As pacientes em uso de Ciclosporina não devem amamentar. Os efeitos adversos associados à Ciclosporina incluem a hipertensão, nefrotoxicidade, tremores, hiperplasia gengival, hirsutismo, disfunção hepática (rara) e crises convulsivas.

O Infliximab não foi avaliado quanto a sua segurança na gestação. Seu uso nessa situação deve ser feito somente se estritamente necessário.

Tratamento medicamentoso pós-remissão clínica: Após a remissão induzida clinicamente, não há benefício da manutenção de Sulfassalazina, nem da manutenção de mesalazina como profilaxia de re-agudizações. Os corticóides não têm benefício quando usados como terapia de manutenção, ainda que, alguns pacientes fiquem cortico-dependentes não conseguindo diminuir a dose da medicação sem recrudescência dos sintomas. Nessa situação a Azatioprina tem se mostrado útil em permitir a retirada do corticóide. Também é útil na manutenção da remissão clínica, havendo estudos corroborando sua indicação por até 5 anos, não há estudos com prazos maiores. Para pacientes que entraram em remissão com o uso de Metotrexate, pode-se manter essa droga por mais 40 semanas, havendo benefício quanto ao índice de recorrência. A Ciclosporina não tem papel relevante na terapia de manutenção.

 

Obs: O tratamento medicamentoso para a Doença de Crohn é longo, com várias mudanças de terapêutica durante a evolução da doença,  e também, é considerado muito caro, para uma grande parcela da população.

Portadores de Doença de Crohn que fazem uso de tratamento medicamentoso, devem fazer hemogramas periódicos e exames de sangue específicos, para tentar detectar alterações significativas em alguns indicadores, principalmente, nos que detectam alterações na glândula supra-renal.

 

Tratamento cirúrgico: Quando as medidas não-cirúrgicas falham em aliviar os sintomas  graves, pode ser recomendada a cirurgia. Geralmente, o tratamento cirúrgico  é necessário para as complicações agudas ou crônicas da doença. A Laparatomia Exploratória pode ser usada para confirmar o diagnóstico quando os outros exames menos invasivos, não puderam detectar com precisão a doença e/ou, pode ser usada também para tratar as complicações devida à perfuração com peritonite, correção de fístulas, abscessos, megacólon, estenoses ou para investigar quadro agudo de abdômen.

Das diferentes manobras cirúrgicas a resseção intestinal ainda é a mais utilizada, acompanhada de anastomoses primárias ou estomias. Derivações internas ou plastias de áreas estenóticas podem ser consideradas em casos particularizados, embora com muita probabilidade de recidivas.  Novas lesões da Doença de Crohn ocorrem mais precocemente, após ressecção e anastomose ileal ou ileocolônica. A taxa de recidiva depois da cirurgia é de 20 a 40% nos primeiros 5 anos. Os pacientes com menos de 25 anos de idade apresentam a taxa de recidiva mais elevada. 

O procedimento cirúrgico mais moderno desenvolvido para pacientes com Doença de Crohn grave é o transplante de intestino. 

 

Tratamento dietoterápico: Controlar a dieta é primordial para os portadores da Doença de Crohn. Com o tempo e a evolução da doença o portador já sabe os alimentos que são menos tolerados. Muitos desenvolvem intolerância à fibra, ao leite e derivados, frituras, comidas apimentadas, devendo evitar a ingestão desses alimentos. Dietas enterais elementares ou parenterais totais contribuem, de forma significativa, para a manutenção ou recuperação nutricional, particularmente nos períodos prolongados de pausa alimentar como ocorre nas fases de grave atividade da doença, assim como na tentativa de fechamento de fístulas por interferência no débito de sua secreção.

A   administração diária do leite fermentado com bactérias ácido láctico é benéfica no tratamento e na prevenção da doença inflamatória intestinal, e este efeito pode ser modulado pela estabilização imunológica da mucosa por essas bactérias. Além disso, elas reduzem a capacidade de colonização por bactérias patogênicas em decorrência da produção de ácido e diminuição do pH no trato gastrointestinal. 

Casos graves, requer mesmo em domicílio, dieta via sonda.

 

Tratamento psicológico: A Doença de Crohn é um enfermidade incurável, crônica, cheia  de intercorrências  e a tensão emocional que tudo isso causa pode influenciar no controle da doença. Por isso, a necessidade de um acompanhamento psicoterapêutico é importante.

 

Prognóstico:  A doença de Crohn crônica estabelecida é caracterizada por exacerbações por toda a vida. 

O retardo de crescimento é conseqüência da doença que ocorre durante os anos de desenvolvimento.  

As complicações fatais por perfuração em cavidade livre, sepse, inanição ou desequilíbrio eletrolítico podem ocorrer, mas são raras. 

O câncer do trato digestivo tem surgido como a causa de morte mais comum relacionada à Doença de Crohn. 

A perfuração e o longo tempo de doença ativa contribui para o prognóstico reservado. 

A Doença de Crohn na infância pode causar morbidez significativa.

 

Complicações

A Doença de Crohn causa muitas complicações ao seu portador durante o decurso da doença:

·         Aparecimento de fístulas: perfurações no intestino que podem drenar para a região perineal, para a vagina e para a bexiga.  Quase 30% dos portadores da Doença de Crohn formam fístulas no decurso da doença.

·         Graves desequilíbrios hidroeletrolíticos.

·         Desnutrição grave causada por má absorção.

·         Aparecimento de abscessos externos.

·         Anorexia.

·         Complicações pulmonares.

·         Hemorragia digestiva alta com perda de volume hídrico.

·         Sangramento intestinal.

·         Estenose (estreitamento de segmento do intestino). A estenose pode provocar obstrução parcial  ou total, impedindo a passagem do material fecal. A estenose é causada no caso da Doença de Crohn por cicatrizes ou fibrose grave. As estenoses são mais comuns no segmento do intestino delgado.

·         Peritonite (perfuração de uma alça intestinal, levando o seu conteúdo para dentro do peritoneo: complicação que pode resultar em óbito, caso o paciente não seja submetido a uma cirurgia de emergência.

·         Ocorrência de pneumatúria (gases na bexiga).

·         Pode ocorrer também a presença de fezes na urina.

·         Hidronefrose à direita.

·         Nefrolitíase.

·         Retinite, irite.

·         Estomatite aftóide.

·         Mal absorção ocorre especialmente em face da extensa ressecção ileal ou superpopulação bacteriana por obstrução ou fistulização crônica do intestino delgado.

·         Aparecimento de úlceras gástricas.

·         Cálculos biliares relacionado à pior absorção ileal prejudicada de sais biliares.

·         Amiloidose (doença caracterizada pelo depósito extracelular de proteínas fibrilares em órgãos e tecidos): pode ocorrer secundária à doença inflamatória intestinal supurativa e de longa duração.

·         Eritema nodoso.

·         Ruptura cutânea

·         Disritmia cardíaca relacionada coma depleção eletrolítica.

·         Artrites (inflamações nas articulações)  e artralgias (dores nas articulações)  dolorosas.

·         Septicemia (caso gravíssimo): a septicemia  geralmente evolui para o óbito.

·         O câncer do intestino delgado aparece raramente.

 

Complicações em pacientes com ileostomia:

·         Irritação cutânea.

·         Diarréia.

·         Estenose do estoma: é causada pelo tecido cicatricial circular que se forma no local do estoma.

·         Cálculos urinários: ocorrem por causa da desidratação causada pela ingesta hídrica diminuída.

·         Colelitíase.

 

Recaídas

A grande maioria dos portadores da Doença de Crohn experimentam recaída em 18 a 24 meses. A causa mais comum das recaídas é o  uso de antiinflamatórios não-corticóides, como por exemplo, a aspirina.  Estas drogas podem instigar diversas ações no intestino, entre elas, aumentar a permeabilidade intestinal. Um outro fator que perturba a permeabilidade intestinal é o ciclo menstrual. As infecções também podem desencadear recaídas por comprometer a imunidade intestinal. Também o fumo tem sido associado à recaídas da Doença de Crohn.

 

Cuidados gerais

Apesar da Doença de Crohn ser uma doença crônica séria, ela não é considerada uma enfermidade fatal. A maioria das pessoas com Doença de Crohn continuam a levar uma vida ativa e produtiva, mesmo que muitas vezes precisem tomar medicamentos regularmente, e ocasionalmente, precisem ser hospitalizadas. Algumas vezes, há surtos da enfermidade ou ela piora, exigindo aumentos temporários na terapia medicamentosa ou o uso de medicamento adicional. No entanto, entre esses surtos, muitas pessoas sentem-se totalmente bem e ficam relativamente livre dos sintomas. Com alguns cuidados, você conseguirá  superar e adaptar-se à doença.

 

·         Procure se adaptar à doença e às suas limitações.

·         Leia e se informe sobre a sua doença.

·         No casos de viagem, deve-se levar os remédios em quantidade suficiente para o tempo da viagem e mais um pouco. A mudança de fuso horário, comidas diferentes e o stress podem desencadear crises, portanto ter o telefone do médico e ter por escrito a medicação que usa, e identificar-se como portador da Doença de Crohn é necessário, caso tenha que recorrer a algum hospital durante a viagem.

·         Nunca pare de tomar os medicamentos ou os introduza sem falar com seu médico. Muitas vezes o resultado esperado do tratamento, pode ser prejudicado, porque o paciente se cansa de tomar tantos remédios.

·         Tente evitar o stress e a ansiedade. O stress pode funcionar como um agravante para controle da doença, e a ansiedade mexe com o seu estado emocional.

·         Evite fumar.

·         Evite ingestão de bebidas alcoólicas.

·         Alimente-se bem todos os dias, para reter o maior número possível de nutrientes no organismo, e assim manter sua forma ou ganhar peso.

·         Faça as consultas regulares e periódicas com o seu médico. Mesmo que esteja sem sintomas durante algum tempo, visite o seu médico nos períodos marcados. O vínculo com o médico melhora o tratamento e  o acompanhamento da  doença.

·         Mantendo seu corpo saudável, você conseguirá trabalhar, estudar e manter uma vida social melhor, tornando-se uma pessoa mais feliz.

 

Cuidados com a alimentação

A alimentação do paciente com Doença de Crohn deve ser a mais rica possível: frutas, legumes, proteínas e carboidratos são importantes. Muitos profissionais da área de saúde, não indicam restrição alimentar para o doente  com Doença  Inflamatória Intestinal (DII),  pois é preciso individualizar o cardápio, para que a própria pessoa, perceba quais alimentos pioram a dor e a diarréia, podendo, então, evitar esse tipo de comida. O paciente também deve estar atento à perda de peso: se não comer ou fizer dietas muito rigorosas, poderá piorar o seu estado de saúde, pela falta de nutrientes no organismo, Principalmente, nas crises de diarréia, é aconselhável, evitar alimentos muito ricos em fibras, pois podem aumentar o número de evacuações. Alguns pacientes terão de tomar vitaminas e suplementos alimentares, para manter o peso e a massa muscular, já que o intestino inflamado tem menos capacidade de absorver os alimentos. Às vezes, nos quadros  graves da doença, é preciso parar de ingerir alimentos, no intuito de descansar o intestino. A alimentação deve ser administrada pela veia (nutrição parenteral), até a inflamação intestinal melhorar e a condição do paciente permita a ingesta normal. Por tudo isso, o acompanhamento médico é essencial.

 


Dúvidas de termos técnicos e expressões, consulte o Glossário geral.