*LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO - LES


 

Definição

O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença inflamatória, não-contagiosa, multissistêmica e crônica. O Lúpus Eritematoso Sistêmico é uma doença reumática. O Lúpus Eritematoso Sistêmico  também é considerada uma doença auto-imune de origem desconhecida, associada à produção de numerosos auto-anticorpos dirigidos contra vários componentes celulares do próprio organismo,  que afetam os tecidos vasculares e conjuntivos, causando alterações fibrinóides vasculares e perivasculares que podem acometer qualquer órgão ou sistema, produzindo lesões irreversíveis dos tecidos conectivos, vasos sanguíneos, superfícies  e mucosas.   

O Lúpus eritematoso pode se apresentar desde uma leve lesão de pele localizada, até o extremo em que há acometimento geral do organismo, com risco de vida (Lúpus Eritematoso Sistêmico - LES). No caso do Lúpus cutâneo (Lúpus Eritematoso Discóide - LED), este pode ocorrer com ou sem lesões em outros órgãos do corpo. Quanto mais severas e mais espalhadas as lesões na pele, maior a chance de haver doença sistêmica (LES). 

O LES tem uma alta prevalência de doença cardiovascular, o que aumenta a morbidade e a mortalidade. A identificação dos fatores de risco cardiovasculares pode ser importante na prevenção e redução da morbidade nestes pacientes.  A doença também tem como característica períodos intercalados de exacerbação dos sintomas intercalados por períodos de remissão, que em muitos casos pode chegar a meses ou anos. Se não for identificada e tratada, o LES pode atingir fatalmente os órgãos vitais. Desde os rins até o sistema nervoso central,  a doença costuma se manifestar em qualquer parte do corpo. Daí a importância do diagnóstico precoce.  Quanto mais cedo a enfermidade for identificada, maiores as possibilidades de eficiência no tratamento.

Sinonímia

É uma doença também conhecida pelos seguintes nomes:

·         Lúpus Eritematoso Disseminado.

·         Lúpus Eritematoso Generalizado.

·         Lúpus Eritematoso Difuso.

 

Obs:  A expressão Lúpus Eritematoso deriva da palavra latina lupus, que significa lobo, pela analogia entre a destrutividade da doença e a voracidade característica desse animal, e da palavra latina eritema, que significa literalmente vermelhidão da pele.

 

Etiologia

Sua origem é desconhecida, mas a presença no sangue de anticorpos contra o próprio tecido conjuntivo favorece a hipótese de que se trata de uma doença do tipo auto-imune. As doenças auto-imunes ou de auto-agressão caracterizam-se pelo desenvolvimento da imunidade (elaboração de anticorpos) contra substâncias do próprio organismo. Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda não são totalmente conhecidos: acredita-se que ocorra um "desvio" nas reações imunológicas normais do organismo. Verifica-se, então uma reação orgânica contra o próprio organismo, ou seja, a produção de anticorpos contra núcleos celulares, citoplasma e substância intercelular. 

 

Incidência

·         Afeta consideravelmente, as mulheres jovens  (90%) entre 20 e 50 anos de idade, provavelmente pela influência dos hormônios sexuais femininos.

·         Maior incidência entre as mulheres; a proporção é de nove casos para um (9:1) em relação aos homens.

·         Pode acometer também crianças a partir dos 5 a 15 anos de idade.

·         Incidência maior nas mulheres durante  o período procriativo.

·         Incidência maior em pessoas no período produtivo da vida.

·         Atinge mais jovens de raça branca.

 

Causas

A causa da doença ainda é desconhecida, mas acredita-se representar uma resposta anormal do corpo contra seu próprio tecido conjuntivo. Há evidência de que muitos fatores estão envolvidos tais como:

 

·         Alterações imunológicas: ocorre  em grandes variedades de auto-anticorpos, sendo que sua origem é obscura.  Embora pareçam representar defeitos no mecanismo da tolerância imunitárias ao nível de células  supressoras.

·         Fatores hormonais: há grande predominância de LES em mulheres, ao lado do conhecimento de que estrógeno e gravidez exacerbam a sintomatologia clínica.

·         Alterações patológicas  gerais:  necrose fribinóide caracteriza-se pela deposição de um material  eosinofílico em capilares e  artérias de pequeno e médio calibre; corpúsculos hemotoxilínicos são considerados altamente especifico para o LES, sendo caracterizado como massas arredondadas, são detectados em áreas de inflamação da pele, rim, coração, pulmão, linfonodos, baço, membranas sinuviais e membranas serosas.

·         Infecções virais:  numerosas evidências sugere a participação de agentes transmissíveis na etiologia do lupús. Ex: vírus de rubéola, sarampo.

·         Predisposição genética a adquirir lúpus.

 

Fatores desencadeantes

Os possíveis fatores que podem desencadear os sintomas da doença são:

·         Exposição prolongada à luz solar.

·         Traumatismos.

·         Stress.

·         Distúrbios psíquicos.

·         Terapia por Raios X.

·         Vacinação.

·         Antitoxinas.

·         Pode ser induzida e agravada por medicamentos tipo anticonvulsivantes, antibióticos, hipotensores.

 

Obs: Os fatores principais que podem causar a reativação da doença são: a exposição ao sol e  o uso de pílula anticoncepcional.

 

Evolução

A LES tem evolução crônica, caracteizda por periódos de atividade e remissões. Quando a LES é reativada, mais sintomas e manifestações clínicas ocorrem no portador. 

 

LES e a Gravidez

A mulher com LES pode engravidar, porém a gravidez deve ser devidamente acompanhada, e a doença não pode estar ativa, durante esse período (pelo menos no primeiro e segundo trimestre, após a concepção).  Caso a mulher com LES, queira engravidar, deve ter se possível,  uma orientação e monitorização  antes da concepção. Esses cuidados trarão benefícios tanto para a mãe quanto para o  feto. Cerca de 30% das mulheres que engravidam, podem passar os anticorpos para o bebê, mas geralmente depois de seis meses esses anticorpos desaparecem. Em poucos casos, esses anticorpos podem ativar o LES, mas é raro isso acontecer.  Caso aconteça é chamado de Lúpus neonatal. 

 

Algumas complicações da gestação são também decorrentes da medicação forte à base de corticóides e imunossupressores para o controle da doença.

 

Complicações na gestante:

·         Aborto espontâneo.

·         Crescimento intra-uterino restrito (CIUR).

·         Morte fetal.

·         Parto prematuro.

·         Aparecimento da Síndrome  Antifosfolípide Primária.

·         Doença hipertensiva específica da gravidez.

·         Pré-eclâmpsia.

·         Exacerbação da doença durante a gestação.

·         Exacerbação da doença pós-parto.

·         Hipoalbuminemia pré-gestacional.

·         Proteinúria (presença de proteínas na urina); indica problemas renais.

·         Insuficiência renal (poucos casos).

·         Malformação fetal pode ocorrer, caso a doença esteja ativa durante a concepção até os primeiro trimestre da gravidez.

 

Mulher grávida que seja portadora do LES, após o parto, o   bebê  deve ser submetido a exames laboratoriais, para verificar se tem os anticorpos da doença.  Depois do parto, a doença se reativa na grande maioria das mulheres, necessitando de medicação. 

Existe um índice elevado de morbidade (complicações) obstétrica e de exacerbação da doença, mas a evolução da gestação representa um risco relativamente baixo para a maior parte das mulheres com LES. A importância da monitorização da atividade da doença antes da concepção e durante a gestação, intervindo prontamente, quando da evidência de exacerbação da doença, pode influenciar no impacto da morbidade obstétrica relacionada à doença. Esses cuidados junto com o planejamento para uma futura gravidez garantem às mulheres com LES, seu direito natural à maternidade.

 

Sinais e sintomas

Pacientes com LES apresentam manifestações clínicas que resultam  em inflamação de múltiplos sistemas orgânicos, especialmente a pele, os rins, o sistema nervoso central (SNC) e membrana serosa.

 

Período prodrômico:  na fase inicial lenta da doença podem ocorrer os seguintes sintomas:

·         períodos alternados de febre, é um dos sintomas mais freqüentes da doença;

·         cefaléia;

·         alteração na urina;

·         astenia;

·         anorexia;

·         perda ponderal;

·         anemia;

·         mal-estar geral;

·         antes da menstruação,  a paciente se queixa de artralgias (dores nas articulações);

·         pequenas lesões na boca e/ou no nariz;

·         edema doloroso acompanhado de sensação de calor  em uma ou mais articulações;

·         eritema malar que costuma disseminar-se sobre a pirâmide nasal; a erupção que tem forma de asa de borboleta pode consistir apenas de um rubor eritematoso ou de pápulas eritematosas escamosas, essa erupção pode ser fotossensível.

 

Período prodrômico:  na fase inicial abrupta podem ocorrer os seguintes sintomas:

·         febrícula prolongada (febre baixa);

·         mal-estar geral;

·         dificuldade respiratória;

·         paciente pode se queixar de dor torácica e/ ou abdominal;

·         falta de apetite;

·         perda de peso;

·         alteração na urina;

·         atraso da menstruação, pode ocorrer.

·         sangramentos em alguns casos;

·         anemia;

·         artrite;

·         artralgias (dores nas articulações);

·         linfadenopatia generalizada;

·         manchas de pele;

·         fotossensibilidade.

 

Manifestações cutâneas:

·         Erupções cutâneas  avermelhadas na pele, seguidas de descamação e atrofia cicatricial. A pele torna-se flácida e enrugada após a cicatrização das lesões. Essas erupções geralmente aparecem nas orelhas, no pescoço, no couro cabeludo, na porção superior do tórax (particularmente na área que constitui o "V" do pescoço feminino), no antebraço, nas mãos e nos dedos.

·         As erupções cutâneas na face, atingem freqüentemente as regiões malares (maçãs do rosto) e nasal; geralmente a lesão apresenta a forma de uma borboleta. É como se uma borboleta estivesse pousada no nariz do paciente, com as asas estendidas sobre as maçãs do rosto.

·         As erupções podem causar lesões com ulceração oral ou nasofaríngea.

·         Lesões cutâneas sobre o pescoço, tórax, extremidades superiores e inferiores; podem tornar-se pruriginosas e descamativas.

·         Alopecia (queda de cabelo).

·         Cabelos quebradiços ("cabelos do lúpus").

·         Vasculite dérmica.

·         Fenômeno de Raynard.

·         Púrpura.

 

Manifestações músculo-esquelética:

·         Artralgias (dores nas articulações). 

·         Artrite (inflamação na articulação) que geralmente costuma ser transitória, migratória, não-erosiva e não-deformante.

·         Fraqueza muscular.

 

Manifestações renais:

·         Glomerulonefrite.

·         Nefrite (inflamação do rim).

·         Hematúria (presença de sangue na urina).

·         Proteinúria profusa.

·         Insuficiência renal .

·         Nefrite lúpica: pode ser assintomática da infância, portanto, é importante a monitorização do sedimento urinário e da função renal.

·         Inchaço nos membros inferiores.

Obs: As lesões renais são as que podem trazer pior prognóstico.

 

Manifestações cardio- vasculares:

·         Taquicardia.

·         Endocardite verrucosa não-infecciosa (Libman-Sacks).

·         Pericardite.

·         Miocardite.

·         Sopros cardíacos.

·         Tromboflebite superficial recorrente.

·         Oclusão trombolica de artéria e arteríolos.

 

Manifestações pulmonares:  As manifestações pulmonares estão presentes em aproximadamente 60% dos casos.

·         Pleurite manifestada por dor torácica e atrito pleural.

·         Atelectasia.

·         Pneumonia.

·         Pneumonite intersticial.

·         Redução da capacidade de difusão do monóxido de carbono.

·         Hemorragia pulmonar.

 

Manifestações neurológicas:   As anormalidades neuropsiquiátricas estão presentes em cerca de 30% dos casos e são bem variadas, comprometendo o SNC e raramente o Sistema Nervoso Periférico.

·         Convulsões.

·         Confusão mental.

·         Hiper irritabilidade.

·         Alucinações.

·         Alterações da personalidade.

·         Alterações de humor.

·         Depressão.

·         Labilidade emocional.

·         Neurose.

·         Psicose.

·         Alterações na função mental e nos pares cranianos.

 

Manifestações do sistema reticulo-endotelial:

·         Linfadenopatia.

·         Esplenomegalia.

·         Lesões esplênicas (baço).

 

Manifestações hematológicas: A anemia ocorre em aproximadamente 50% das crianças.

·         Anemia moderada (diminuição dos glóbulos vermelhos).

·         Anemia hemolítica auto-imune é menos comum.

·         Trombocitopenia.

·         Leucopenia (queda de glóbulos brancos no sangue),  plaquetopenia (diminuição das plaquetas) e linfopenia (diminuição dos linfócitos) são freqüentes, e sugerem a atividade da doença.

·         Alterações de coagulação é relacionado à presença de anticorpos antifosfolípides.

 

Manifestações gastrointestinais:

·         Alterações da mucosa oral.

·         Alterações da motilidade do esôfago.

·         Colite.

·         Pancreatite (inflamação do pâncreas).

·         Hepatomegalia (aumento do fígado).

·         Dor abdominal.

·         Ascite.

 

É uma doença incurável, que tem uma extensa sintomatologia,  com exacerbações e remissões. Pode-se acrescentar ainda às manifestações clínicas as adenomegalias generalizadas, anormalidades do crescimento e distúrbio menstruais. As manifestações clínicas mais graves da doença ocorrem em pacientes da raça negra e de origem hispânica.

 

Diagnóstico

·         Anamnese.

·         Exame clínico.

·         Exame físico.

·         Exame psiquiátrico.

·         Exame neurológico.

·         Exames laboratoriais.

·         Exame de sangue pode revelar evidências de anemia, leucopenia e trombocitopenia.

·         Exame de urina pode revelar proteinúria, hematúria e cilindros granulosos.

·         Teste de Coombs.

·         Teste de triagem: teste do anticorpo antinuclear fluorescente (FANA) para detectar anticorpos que reagem com os núcleos das células.

·         Testes para células do lúpus eritematoso, quando o teste FANA  for positivo. 

·         Testes e exames para avaliação cardíaca.

·         Biópsia de pele.

·         Estudos da função renal para avaliar o tipo e a gravidade do comprometimento renal.

·         RX dos pulmões.

·         Tomografia computadorizada pode ajudar no diagnóstico com precisão.

·         Biópsia de órgãos comprometidos.

·         Análise do LCR:  pode  detectar uma concentração elevada de proteína e células mononucleares.

 

Os testes para detecção do LES devem ser feitos em laboratórios equipados e capacitados, para evitar exames   errados.   

A confirmação do diagnóstico do LES deve ser feita pelo conjunto de manifestações clínicas e laboratoriais.

 

Critérios  de Classificação de Diagnóstico do LES, propostos pelo Colégio Americano de Reumatologia:

 

·         Eritema malar.

·         Eritema lúpico discóide (raro em crianças).

·         Fotossensibilidade.

·         Úlcera  de mucosa oral.

·         Artrite - sem deformidade grave.

·         Serosite.

·         Doença renal: proteinúria superior a 0,5g/dia, ou cilindros celulares: hemáticos, granulares, tubulares e mistos.

·         Doença neurológica: convulsão ou psicose.

·         Doença hematológica:  anemia hemolítica com reticulosidade em duas ou mais ocasiões, ou leucopenia (menor que 4.000/mm³) em duas ou mais ocasiões, ou linfopenia (menor que 1.500/mm³) em duas ou mais ocasiões ou plaquetopenia. (menor que 100.000/mm3).

·         Alterações imunológicas: anti-DNA e/ ou anti-Sm e/ ou presença de anticorpos antifosfolípides.

·         Anticorpos antinucleares (FAN).

 

Para diagnóstico do LES, é necessário a presença de no mínimo 4 dos 11 critérios, seriados ou simultaneamente, durante qualquer intervalo de tempo. 

 

Tratamento

Médico especialista:  Reumatologista.  Dependendo da evolução da doença e do acometimento de outros órgãos, outros especialistas podem ser indicados para o tratamento da doença.

 

Objetivos: Controlar os sintomas e a atividade da doença; diminuir ao máximo os efeitos colaterais dos medicamentos; evitar a progressão da doença e oferecer melhor qualidade de vida ao paciente.

 

Não existe tratamento medicamentoso específico para o LES. Atualmente é uma doença considerada sem cura.  O tratamento é sintomático conforme os sintomas apresentados e suas intercorrências.  O tratamento sintomático dessa doença depende basicamente dos órgãos que estão implicados,  da intensidade e grau da severidade da reação inflamatória.

 

·         Identificação e tratamento imediato de uma infecção oportunista.

·         Tratamento imediato para as doenças intercorrentes.

·         Antimaláricos  para aliviar os sintomas articulares e as erupções cutâneas, sob restrita indicação médica.

·         Antiinflamatórios não hormonais, sob indicação médica.

·         A Talidomida é usada no tratamento do LES, em situações especiais,  e sob restrita indicação médica.  Geralmente, o medicamento é recomendado para mulheres que fizeram histerectomia (cirurgia para retirada de útero), ou  que fizeram ligadura das trompas, ou mulheres que já estão na menopausa.

·         Administração de agentes imunossupressores para tentar reverter alguns sintomas do LES, sob indicação médica. A Ciclofosfamida (GENUXAL) é um imunossupressor utilizado quando ocorrem problemas renais. Mas o paciente deve ser informado pelo médico, que o remédio diminui a fertilidade, no caso das mulheres a gravidez fica comprometida.

·         Corticoterapia: Os corticosteróides  podem ser empregados para combater a inflamação e para aliviar alguns sintomas, sob indicação médica. Os corticosteróides  constitui a principal droga no tratamento do LES.  Comprometimento renal e do sistema nervoso geralmente são tratadas com cortisona em altas doses associados ou não a outras drogas denominadas imunossupressores como a azatioprina ou ciclofosfamida. 

·         Pulsoterapia com corticoesteróides (altas doses de cortisona dadas na veia por 3 dias consecutivos) podem ser prescritas quando se requer um rápido controle do processo inflamatório. A pulsoterapia com ciclofosfamida (altas doses de ciclofosfamida dadas na veia por um dia), a intervalos mensais ou trimestrais, geralmente é preferida ao uso de ciclofosfamida via oral diária, por causar menos efeitos colaterais.

·         Os corticóides não podem ser interrompidos abruptamente, devem ser descontinuados.

·         Ficar atento aos efeitos colaterais da medicação, principalmente os corticosteróides.

·         Ficar atento aos efeitos colaterais da medicação antimaláricos, principalmente em relação à acuidade visual.

·         Salicilatos podem ser indicados para a dor músculo-esquelética e também para diminuir a temperatura; o paciente deve tomar salicilatos seguindo um esquema regular e indicado pelo médico, para que sejam mantidos níveis sanguíneos adequados.

·         Analgésicos para as crises de dor são indicados sob prescrição médica.

·         O paciente deve ser avaliado pelo oftalmologista semestralmente para verificar a  visão (exame de fundo de olho), pois a doença também pode afetar a retina, causando uma degeneração, que resulta em distúrbio visual. 

·         Paciente que usa o medicamento Cloroquina deve ser avaliado periodicamente pelo oftalmologista, porque esse medicamento, em alguns casos específicos, pode causar distúrbio visual no paciente, podendo até chegar a cegueira, caso não tenha  acompanhamento oftalmológico.

·         Tratamento tópico nas lesões cutâneas, sob prescrição médica.

·         Tratamento cirúrgico, em algumas situações é necessário.

·         Tratamento psicológico, caso seja necessário.

·         Tratamento psiquiátrico, caso seja necessário.

·         Tratamento das complicações existentes.

·         Repouso moderado durante  a fase do tratamento e quando ocorrer as exacerbações.

·         Apoio psicológico é muito importante, porque além de ser uma doença incurável, é um tipo de doença que causa muita dor, em alguns casos.

 

Obs:  A gravidez não está contra-indicada para pacientes com LES, mas a gravidez tem que ser bem planejada, devendo ocorrer no período em que a doença esteja sob controle.

 

Complicações

·         Septicemia: resultante principalmente da terapia com esteróides e imunossupressores.

·         Insuficiência renal grave.

·         Uremia.

·         Nefrite de caráter evolutivo.

·         Hepatite.

·         Comprometimentos neurológicos irreversíveis.

·         Epilepsia.

·         Reações alérgicas aos medicamentos.

·         Fadiga crônica.

·         Insuficiência Cardíaca Congestiva - ICC.

·         Pleuresia.

·         Distúrbios oculares.

·         Peritonite.

·         Malignidade.

·         Distúrbios abdominais graves.

·         Infecção por patógenos bacterianos "oportunistas".

Obs: As complicações que geralmente podem levar o paciente ao óbito são a uremia consecutiva, Nefrite ou ICC (insuficiência cardíaca congestiva).

 

Cuidados gerais

O portador de LES deve ter alguns cuidados relativos a essa doença, principalmente em relação aos fatores desencadeantes da atividade da doença:

 

·         Evitar a exposição direta ao sol, para não exacerbar as lesões dermatológicas.

·         Usar um agente protetor da pele (filtro solar) quando estiver exposta a luz solar.

·         Cuidados  para o controle da hipertensão arterial.

·         Tentar se possível  evitar o uso de tinturas nos cabelos: em alguns casos específicos, pode causar irritações graves em pacientes com a doença e agravar alguns sintomas da doença. Algumas portadoras podem ficar com os cabelos quebradiços e enfraquecidos devido à doença, e com o uso da tintura para cabelos pode causar ainda mais a queda dos cabelos.

·         Tentar evitar se possível, o uso de cosméticos.

·         Evitar a ingestão de pílulas anticoncepcionais: as pílulas anticoncepcionais podem precipitar a síndrome do LES na mulher susceptível.

·         Ficar atento aos efeitos colaterais da medicação e informar imediatamente ao médico.

·         Evitar o uso de estrógenos e de drogas que podem desencadear o lúpus (como a hidralazina, hidrazida, a procainamida etc).

·         Se prevenir contra infecções e não se expor a pessoas com infecções.

·         Evitar a gravidez na fase ativa da doença.

·         Providenciar uma dieta bem balanceada e adequada caso tenha alguma outra patologia associada a LES.

·         Tomar a medicação criteriosamente no horário e nas doses prescritas do médico.

·         Mulheres que necessitam de reposição hormonal, pode fazê-lo, caso a doença não esteja ativa. Avisar ao médico qualquer alteração.

·         Relatar ao médico imediatamente qualquer efeito colateral de alguma medicação ou alguma piora nos sintomas, como febre, tosse, erupção cutânea, aumento da dor articular, etc.

·         Informar ao médico qualquer procedimento cirúrgico que deva fazer, pois podem ocorrer exacerbações do LES, quando o portador necessita de cirurgia. 

·         Cigarro não combina com o LES. Portanto, o cigarro deve ser evitado.

·         O portador de LES, quando a doença está ativa,  deve manter um repouso, se possível,  também durante o dia, devendo esquematizar suas atividades para evitar a fadiga.

·         Caso o portador de LES, trabalhe  externamente ou em ambiente com exposição ao sol, provavelmente, deverá ser remanejado para outro setor interno da empresa, porque a exposição ao sol, é contra-indicado em portadores de LES.

·         Tentar levar uma vida tranqüila, evitar o stress e aborrecimentos, porque estes podem precipitar uma exacerbação da doença.


Dúvidas de termos técnicos e expressões, consulte o Glossário geral.