MIASTENIA GRAVIS
Introdução
A Miastenia Gravis (MG) é uma doença auto-imune, crônica que resulta da alteração na transmissão neuromuscular, devido a alteração dos receptores de acetilcolina situados na placa motora. Na Miastenia Gravis existem auto-anticorpos contra os receptores musculares de acetilcolina, por isso, é considerada uma doença auto-imune. Em até 90% dos casos, detectam-se auto-anticorpos IgC para o receptor nicotínico da acetilcolina. Em 80% dos pacientes encontram-se anormalidades do timo. A doença se caracteriza por apresentar debilidade e fadiga de determinados músculos esqueléticos após contrações repetidas e prolongadas, com marcante tendência do doente para recuperar a energia perdida, depois de considerável repouso, ou de readquiri-la, de modo dramático, com o emprego de substância anticolinesterásica. A doença em sua forma característica tende a apresentar exacerbações e períodos de remissão. A Miastenia Gravis não é uma doença contagiosa, hereditária e nem fatal, mas pode levar o portador a um risco de vida, quando a fraqueza atinge os músculos responsáveis pela respiração e deglutição.
Sinonímia
É uma doença também conhecida pelos seguintes nomes:
· Doença de Erb-Goldflam.
· Miastenia Grave Pseudoparalítica.
· Síndrome de Erb-Goldflam.
· Síndrome de Erb-Oppenheim-Goldflam.
· Síndrome de Hoppe-Goldflam.
Incidência
· A doença afeta aproximadamente 3 a cada 10.000 pessoas (3:10.000).
· Geralmente, aparece em mulheres na 2ª década de vida, embora possa surgir em qualquer idade em ambos os sexos.
· Na forma clínica de início tardio, os homens são mais acometidos.
· É mais comum no adulto jovem e de meia-idade, sendo menos frequente no idoso e na criança.
· Tem uma incidência maior entre os 18 e 37 anos de idade, aproximadamente em 60% dos casos.
· Na mulher aparece em idade mais precoce.
· Na gravidez, a sintomatologia piora em 30% dos casos.
Causas
A etiologia da doença é desconhecida. Entretanto, as investigações nesse campo vêm se avolumando nos últimos anos, tendo sido enfocados dois aspectos principais: defeito na transmissão neuromuscular e conceito imunológico (doença auto-imune).
Formas clínicas
Miastenia Gravis neonatal: A MG neonatal é uma forma transitória, com remissão espontânea em uma a seis semanas e pode ocorrer em recém-nascido de mãe miastênica. Os sinais clínicos aparecem por ocasião do nascimento e nas primeiras 72 horas após o parto. O quadro se apresenta com déficit muscular, quase sempre simétrico dos membros, dificuldade de deglutição e sucção, choro fraco, inexpressividade facial, perda ou diminuição do reflexo de Moro. A respiração costuma ser poupada, mas o risco de aspiração é grande, se o diagnóstico for tardio. Não há relação entre a MG neonatal e a severidade da doença da mãe, cerca de 10% a 20% das crianças nascidas de mães miastênicas apresentam o quadro clínico. Nesta forma o óbito é raro.
Miastenia Gravis congênita: A MG congênita faz parte de um grupo de desordens genéticas da transmissão neuromuscular, cujos sintomas na maioria dos casos, se iniciam logo após o nascimento, e o quadro é permanente. Os pais não costumam ser miastênicos e a doença pode ou não ser familial. Nesta forma não são detectados anticorpos, a histologia tímica é normal, a incidência é de 1% a 2% e há uma ligeira predominância no sexo masculino. É comum o comprometimento da musculatura ocular extrínseca, além de fraqueza muscular generalizada moderada. A evolução habitualmente é favorável e não costumam ocorrer flutuações importantes.
Miastenia Gravis adquirida: A MG adquirida surge em qualquer idade e, de acordo com a intensidade e localização dos sinais e sintomas, pode ser desdobrada em várias outras formas clínicas.
Miastenia Gravis e o Timo
O papel do timo é importante na patogenia da MG, e em mais de 80% dos miastênicos, podem ocorrer hiperplasia da glândula, aumento dos centros germinativos ou desenvolvimento de timoma. Na maioria dos miastênicos pode ser detectada a presença de anticorpos orientados para as células mióides do timo, e estas células apresentam características histológicas semelhantes às das fibras estriadas, passando a se comportar como centros antigênicos, com formação de anticorpos pelos timócitos B, e por reação cruzada também contra os músculos voluntários.
Doenças associadas à Miastenia Gravis
· Anemia Perniciosa.
· Artrite Reumatóide.
· Doença de Hashimoto.
· Hipertireoidismo.
· Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES).
· Poliomiosite.
Fatores desencadeantes das crises
Determinados fatores podem desencadear um surto miastênico ou agravar o quadro já instalado.
· Excesso de frio ou calor.
· Atividade física vigorosa e excessiva.
· Quadro infeccioso ou tóxico.
· Choque emocional.
· Fadiga excessiva.
· Fator endócrino na mulher como a puberdade, menstruação, gravidez e menopausa.
· Anestesia.
· Antibióticos: neomicina, estreptomicina, kanamicina, gentamicina, tobramicina, polimixina B, colistina, lincomicina, clindamicina, eritromicina, ampicilina, oxitetraciclina.
· Bloqueadores neuromusculares.
· Fármacos cardiovasculares (quinidina, procainamida, bloqueadores beta-adrenérgicos).
· Outros fármacos: fenitoína, cloroquina, trimetadiona, carbonato de lítio, diazepan, D-penicilamina, carnitina.
Evolução
O doente miastênico pode apresentar remissões totais ou parciais, as remissões longas são raras. Os surtos costumam ser mais intensos durante os primeiros anos da doença. Após cinco a dez anos do início da doença, os distúrbios se tornam mais ou menos fixos, sendo menos sensíveis à terapêutica, embora, nesta fase, os doentes sejam menos expostos a uma crise miastênica.
Sinais e sintomas
O sintoma fundamental da moléstia é a fadiga rápida dos músculos voluntários, que se desenvolve pela contração prolongada ou repetida desses músculos. Contrações voluntárias repetidas de um grupo muscular podem provocar fadiga de músculos à distância, fenômeno de Walker. A evolução da sintomatologia é flutuante e variável na sua intensidade, na sua localização de um paciente para outro, e sofre influência de numerosos fatores. O início é comumente insidioso, mas às vezes o desenvolvimento é rápido, algumas vezes iniciado por fatores desencadeantes. A maioria dos pacientes se queixa das seguintes manifestações:
Fase inicial:
· Fraqueza flutuante dos músculos voluntários, particularmente os oculares, mastigadores e músculos envolvidos na deglutição, principalmente quando realizam esforços físicos, com restabelecimento após o repouso e com dramática recuperação da força após a administração de medicação específica.
· Tendência para ter a boca aberta, devido a fraqueza dos músculos da mastigação.
· Geralmente o paciente se queixa de dificuldade para subir degraus ou andar, elevar os braços para pentear os cabelos, dificuldade em levantar objetos e em alguns casos dificuldade para escrever.
· Ptose palpebral (queda de uma, ou de ambas as pálpebras), devido ao comprometimento dos músculos oculares, costuma ser mais acentuada no fim do dia.
· Diplopia (visão dupla), devido ao comprometimento dos músculos oculares.
· Disfagia (dificuldade de deglutição), devido a fraqueza dos músculos mastigadores e envolvidos na deglutição.
· Dispnéia (dificuldade respiratória), devido a fraqueza dos músculos que estão envolvidos no processo da respiração.
· Disfonia (voz anasalada).
· Fraqueza muscular caracteristicamente pior depois do esforço e melhorada pelo repouso.
Obs: Há casos em que os distúrbios oculares, especialmente a ptose palpebral, constituem as únicas manifestações durante dias, meses ou anos. Na forma ocular, a sintomatologia fica restrita aos músculos oculares extrínsecos. A ptose palpebral e a paresia dos músculos da face, conferem à fisionomia do paciente um aspecto característico, conhecido com o nome de "facies miastênica".
Casos mais graves:
· Fraqueza generalizada, inclusive dos músculos intercostais e do diafragma, dando origem às crises respiratórias graves, fazendo com o paciente possa necessitar de ventilação mecânica.
· Fraqueza dos músculos do pescoço, podendo ocorrer queda da cabeça para frente ou para trás; ao deitar, a cabeça cai bruscamente para trás; na posição deitada, o doente não consegue erguer a cabeça.
· Nas formas generalizadas agudas fulminantes ou severas tardias o paciente mantém-se inerte no leito, não consegue movimentar-se por seus próprios recursos, e geralmente os músculos respiradores são comprometidos.
Graus de comprometimento
De acordo com o grau de comprometimento, os quadros miastênicos podem ser divididos em quatro grupos:
· Grau I: miastenia ocular.
· Grau II: miastenia generalizada leve.
· Grau III: miastenia generalizada grave.
· Grau IV: crise miastênica.
Diagnóstico
· Anamnese.
· Exame físico.
· Exame clínico.
· Exame oftalmológico: pode ser necessário quando ocorre comprometimento ocular.
· Exames laboratoriais.
· Pesquisa de anticorpos anti-receptores de placa motora do músculo.
· Biópsia dos músculos.
· Dosagem dos títulos dos anticorpos anti-R ACh é relevante, particularmente nas crises miastênicas, e também para acompanhar a evolução da doença.
· Teste do Tensílon (edrofônio), por via endovenosa.
· Teste do Metilsulfato de neostigmina (prostigmina), para avaliar a força da extremidade; o resultado positivo é evidenciado pelo aumento na força muscular cerca de 30 minutos após a injeção; permite a medida de alterações na força de todos os músculos.
· RX, TC e RNM: os estudos radiológicos e de medicina de imagem são importantes na investigação do mediastino, para comprovar a presença de hiperplasia do timo ou timoma.
· ENMG - Eletroneuromiografia: teste eletroneuromiográfico para checar a fadiga muscular, fornece subsídios importantes para o diagnóstico.
· Em certos casos é importante a realização das provas funcionais da tireóide (T3, T4, TSH, captação de iodo radiativo, pesquisa de anticorpo anti-tireóide).
· ECG - Eletrocardiograma: o registro elétrico da atividade cardíaca em pacientes com MG pode mostrar alterações que estariam relacionadas a lesões miocárdicas da doença.
· Exame da função tireoidiana com o mapeamento da região da tireoide.
· Pneumomediastinografia: exame que permite visualizar o timo persistente ou hipertrófico.
Obs: Em 90% dos pacientes com Miastenia Gravis, detectam-se anticorpos contra os receptores da acetilcolina de placa motora. Quando o paciente informa que a fraqueza piora no fim do dia, essa informação pode ser um dado sugestivo para o diagnóstico.
O diagnóstico clínico poderá ser confirmado pelas provas farmacológicas (Prostigmina ou Tensilon por via endovenosa). Estas drogas, com ação anticolinesterásica, proporcionam melhora rápida e dramática do miastênico, entretanto o benefício é fugaz e, com o Tensilon, não se sustenta por mais do que alguns minutos.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial deve ser feito para que a Miastenia Gravis não seja confundida com outras patologias com quadro clínico semelhante. Através dos exames clínico, físico, neurológico, laboratoriais e estudos radiológicos o médico pode excluir essas doenças, até chegar ao diagnóstico correto. As doenças que podem ser confundidas com a Miastenia Gravis são as seguintes:
· Esclerose Lateral Amiotrófica forma bulbar (ELA).
· Miopatia tireotóxica crônica.
· Paralisia labioglossolaríngea.
· Paralisia periódica familial (PPF).
· Polimiosite.
· Poliomielite bulbar.
· Polirradiculoneurite.
· Síndrome de Eaton-Lambert (SEL) - carcinoma anaplástico do pulmão.
· Síndrome de hipoventilação alveolar crônica primária de origem nervosa central.
· Tumores infiltrativos do tronco encefálico.
Miastenia ocular:
· Agenesia do elevador da pálpebra superior.
· Distrofia Muscular Progressiva na forma oftalmoplégica.
· Miopatia ocular.
· Ptose congênita das pálpebras.
Obs: O quadro clínico, o ENMG (Eletroneuromiografia), as provas farmacológicas, biópsiamuscular, e a determinação da CV permitem o diagnóstico diferencial
Tratamento
Existe tratamento medicamentoso específico para essa patologia.
O tratamento varia conforme o quadro clínico, idade do paciente e o tipo de evolução da doença.
· O paciente deve ser mantido em cuidadosa observação respiratória.
· Monitorização dos sinais vitais.
· Uso de SNG (sonda naso-gástrica) , caso o paciente apresente dificuldade de deglutição, sob prescrição médica.
· Oxigenoterapia, sob indicação médica.
· Administração, sob indicação médica de anticolinesterásicos; a administração intravenosa de anticolinesterásico causa melhora da força muscular em 30 a 60 segundos e que persiste por 4 a 5 minutos; a melhora subjetiva e objetiva ocorre em 10 a 15 minutos, alcançando seu pico em 30 minutos e dura 2 a 3 horas.
· As drogas orais anticolinesterase não devem ser ingeridas com quinina (preparados comerciais congelados), procainamida e alguns tipos de antibióticos. Deve ser administrada exatamente no horário para controlar os sintomas; uma demora na administração da droga pode fazer com que o paciente perca sua capacidade de deglutir.
· Ficar atento aos efeitos colaterais da drogas anticolinesterase: cãibras abdominais, náuseas, vômitos, palidez, diarréia, fasciculações, espasmos, dores abdominais, fraqueza, aumento da salivação e da lacrimação, aumento das secreções brônquicas, pele úmida, ansiedade, insônia, cefaléia, disartria, síncope, coma, convulsões.
· Corticoterapia: pode ser útil para o paciente com Miastenia intensa e generalizada; o paciente pode apresentar um decréscimo adicional acentuado na força durante a terapêutica com ACTH, porém geralmente apresentará uma remissão. Este tipo de tratamento é de longo prazo (meses ou até anos), e deve ser iniciado com o paciente hospitalizado, em virtude da possibilidade de exacerbação do quadro miastênico, nas duas primeiras semanas de corticoterapia.
· Imunossupressores: o emprego de imunossupressores é uma opção que deve ser considerada, principalmente naqueles pacientes que não se encaixam na corticoterapia.
· As medidas terapêuticas que normalizam possíveis desvios de função endócrina são necessárias e facilitam a compensação dos sintomas miastênicos.
· Pesquisar a existência do foco infeccioso.
· Tratamento cirúrgico: Timectomia (retirada cirúrgica do timo, glândula que fica na parte superior do tórax e que controla a produção dos anticorpos). Pode proporcionar melhora ou remissão da doença, especialmente nos pacientes com hiperplasia folicular da glândula tímica com menos de 40 anos de idade e que sofreram de Miastenia grave por menos de 5 anos.
· A radioterapia está praticamente em desuso nas hiperplasias do timo, mas poderá complementar o tratamento cirúrgico dos timomas malignos.
· Tratamento psicoterápico de apoio deve ser sempre empregado em pacientes com MG.
Atenção: O médico deve saber diferenciar a crise miastênica, da crise colinérgica, pois no caso de crise colinérgica o teste de Tensilon agrava toda a sintomatologia. Os sinais muscarínicos mais severos como vômitos, sudorese, hipersalivação, lacrimejamento, palidez e miose são menos comuns, e quando aparecem, indicam que a dose está se aproximando do limite perigoso. O sinal mais importante do perigo iminente é o tamanho da pupila; não se deve esperar que o diâmetro pupilar fique menor que 2 mm em condições normais de iluminação. A droga anticolinérgica de escolha é a atropina. O antagonismo é conseguido mediante o uso da d-tubocurarina. Esta pode ser empregada no tratamento da crise colinérgica, mas exige equipe experimentada e condições para respiração assistida.
Tratamento na crise miastênica:
É uma exacerbação súbita da sintomatologia, principalmente da fraqueza, que pode resultar na agravação súbita ou rápida da própria doença, podendo causar a morte do paciente, caso não obtenha tratamento de emergência imediata. A crise miastênica costuma ter início no período noturno e se manifesta por um complexo sintomatológico caracterizado por dificuldade respiratória súbita, mais sinais variáveis de disfagia, disartria, ptose palpebral e diplopia. Esses sintomas são indicações de crise iminente. Existem três tipos de crises na Miastenia Gravis:
· Crise miastênica: pode resulta de deterioração natural da doença, distúrbio emocional, infecção das vias aéreas superiores, cirurgia ou traumatismo, como também pode ser provocada pela terapêutica com O ACTH.
· Crise colinérgica: resultante da medicação excessiva com drogas anticolinérgicas; pode evoluir para a insuficiência e paralisia respiratória.
· Crise fulgaz: ocorre com uma resposta imprevisível às drogas, não sendo controlada pelo aumento ou diminuição da terapêutica anticolinesterase.
Os surtos de exacerbação da sintomatologia miastênica geralmente ocorrem em pacientes com a forma generalizada severa ou aguda fulminante da doença. Em geral, os ataques surgem nos primeiros dois anos de moléstia. O aparelho respiratório é acometido de modo precoce. A crise pode desenvolver-se rapidamente. Esses pacientes em geral respondem pouco às drogas antimiastênicas.
O paciente deve ser internado e assistido imediatamente em uma UTI, pois a crise miastênica pode ameaçar a vida do paciente, devido ao risco de uma parada respiratória com todas as suas complicações e seqüelas. A crise na Miastenia Grave é considerada uma emergência médica, com risco de vida para o paciente. Em alguns casos de crises miastênica é necessário um procedimento chamado de plasmaferese, que consiste na substituição do plasma do paciente.
Complicações
· Insuficiência respiratória.
· Insuficiência cardíaca.
Seqüelas
· Disfagia pode obrigar o paciente ao uso prolongado ou intermitente de sonda nasogástrica (SNG).
· Disartria.
· Necessidade de ventilação assistida.
· Traqueostomia permanente.
Cuidados gerais
· O portador de Miastenia Gravis deve ter consciência da sua doença, ficar atento aos sinais de crise e procurar assistência médica imediata quando sentir que a crise pode estar se iniciando.
· Pedir ao seu médico que lhe dê informações sobre as drogas anticolinérgicas, sintomas da superdose, efeitos tóxicos, efeitos colaterais, motivo e importância do intervalo da administração da medicação e ajuste da dose.
· Procurar assistência médica imediatamente quando tiver dificuldades de respiração, deglutição e distúrbios visuais.
· Caso você seja um paciente traqueostomizado, procure se informar sobre todos os cuidados com a cânula.
· Verificar com o nutricionista sobre a necessidade de dieta.
· Procurar obter o máximo de informações sobre a sua doença.
· Evitar a atividade física vigorosa que pode levar à fadiga.
· Evitar contrair resfriados e influenza, as infecções respiratórias são extremamente perigosas para o indivíduo miastênico.
· Evitar o calor e o frio excessivo, podem ocorrer crises leves após a exposição prolongada ao calor / frio excessivos.
· Avisar ao seu dentista que você é miastênico.
· Repousar quando se sentir fatigado, jamais deve continuar a atividade quando estiver se sentindo fatigado.
· Usar tapa-olho sobre um dos olhos (alternando sempre os lados) se ocorrer diplopia.
· Usar sempre um cartão de identificação preso à sua identidade ou a sua carteira de convênio de saúde, identificando ser portador de Miastenia Gravis.
· Ter sempre ao alcance telefones úteis, no caso de emergência.
Dúvidas de termos técnicos e expressões, consulte o glossário específico de Doenças Neurológicas.