MIASTENIA GRAVIS


Introdução

A Miastenia Gravis (MG) é uma doença auto-imune, crônica que resulta da alteração na transmissão neuromuscular, devido a alteração dos receptores de acetilcolina situados na placa motora. Na Miastenia Gravis existem auto-anticorpos contra os receptores musculares de acetilcolina, por isso, é considerada uma doença auto-imune. Em até 90% dos casos, detectam-se auto-anticorpos IgC para o receptor nicotínico da acetilcolina. Em 80% dos pacientes encontram-se anormalidades do timo. 

 A doença se caracteriza por apresentar debilidade e fadiga de determinados músculos esqueléticos após contrações repetidas e prolongadas, com marcante tendência do doente para recuperar a energia perdida, depois de considerável repouso, ou de readquiri-la, de modo dramático, com o emprego de substância anticolinesterásica.

A doença em sua forma característica tende a apresentar exacerbações  e períodos de remissão.  A Miastenia Gravis não é uma doença  contagiosa,  hereditária e nem fatal, mas pode levar o portador a um risco de vida, quando a fraqueza atinge os músculos responsáveis pela respiração e deglutição.

Sinonímia

É uma doença também conhecida pelos seguintes nomes:

·         Doença de Erb-Goldflam.

·         Miastenia Grave Pseudoparalítica.

·         Síndrome de Erb-Goldflam.

·         Síndrome de Erb-Oppenheim-Goldflam.

·         Síndrome de Hoppe-Goldflam.

Incidência

·         A doença afeta aproximadamente 3  a cada 10.000 pessoas (3:10.000).

·         Geralmente, aparece em mulheres na 2ª década de vida, embora possa surgir em qualquer  idade em ambos os sexos.

·         Na forma clínica de início tardio, os homens são mais acometidos.

·         É mais comum no adulto jovem  e de meia-idade, sendo menos freqüente no idoso e na criança.

·         Tem uma incidência maior entre os 18 e 37 anos de idade, aproximadamente em 60% dos casos.

·         Na mulher aparece em idade mais precoce.

·         Na gravidez, a sintomatologia piora em 30% dos casos.

Causas

A etiologia da doença é desconhecida. Entretanto, as investigações nesse campo vem se avolumando nos últimos anos, tendo sido enfocados  dois aspectos principais: defeito na transmissão neuromuscular e conceito imunológico (doença auto-imune).

Formas clínicas

Miastenia Gravis neonatal: A MG neonatal é uma forma transitória, com remissão espontânea em uma a seis semanas e pode ocorrer em recém-nascido de mãe miastênica. Os sinais clínicos aparecem por ocasião do nascimento e nas primeiras 72 horas após o parto. O quadro se apresenta com déficit muscular, quase sempre simétrico dos membros, dificuldade de deglutição e sucção, choro fraco, inexpressividade facial, perda ou diminuição do reflexo de Moro. A respiração costuma ser poupada, mas o risco de aspiração é grande, se o diagnóstico for tardio.  Não há relação entre a MG neonatal e a severidade da doença da mãe,  cerca de 10% a 20% das crianças nascidas de mães miastênicas apresentam o quadro clínico. Nesta forma o óbito é raro.

Miastenia Gravis congênita: A MG congênita faz parte  de um grupo  de desordens genéticas da transmissão neuromuscular, cujos sintomas na maioria dos casos, se iniciam logo após o nascimento, e o quadro é permanente. Os pais não costumam ser miastênicos e a doença pode ou não ser familial. Nesta forma não são detectados anticorpos, a histologia tímica é normal, a incidência é de 1% a 2% e há uma ligeira predominância no sexo masculino. É comum o comprometimento da musculatura ocular extrínseca, além de fraqueza muscular generalizada moderada. A evolução habitualmente é favorável e não costumam ocorrer flutuações importantes.

Miastenia Gravis adquirida: A MG adquirida surge em qualquer idade e, de acordo com a intensidade e localização dos sinais e sintomas, pode ser desdobrada em várias outras formas clínicas.

Miastenia Gravis e o Timo

O papel do timo é importante na patogenia da MG, e em mais de 80% dos miastênicos, podem ocorrer hiperplasia da glândula, aumento dos centros germinativos ou desenvolvimento de timoma. Na maioria dos miastênicos pode ser detectada a presença de anticorpos orientados para as células mióides do timo, e estas células apresentam características histológicas semelhantes às da fibras estriadas, passando a se comportar como centros antigênicos, com formação de anticorpos pelos timócitos B, e por reação cruzada também contra os músculos voluntários.

Doenças associadas à Miastenia Gravis

·         Anemia Perniciosa.

·         Artrite Reumatóide.

·         Doença de Hashimoto.

·         Hipertireoidismo.

·         Lupus Eritematoso Sistêmico (LES).

·         Poliomiosite.

Fatores desencadeantes das crises

Determinados fatores podem desencadear um surto miastênico, ou agravar o quadro já instalado.

·         Excesso de frio ou calor.

·         Atividade física vigorosa e excessiva.

·         Quadro infeccioso ou tóxico.

·         Choque emocional.

·         Fadiga excessiva.

·         Fator endócrino na mulher como a puberdade, menstruação, gravidez e menopausa.

·         Anestesia.

·         Antibióticos: neomicina, estreptomicina, kanamicina, gentamicina, tobramicina, polimixina B, colistina, lincomicina, clindamicina, eritromicina, ampicilina, oxitetraciclina.

·         Bloqueadores neuromusculares.

·         Fármacos cardiovasculares (quinidina, procainamida, bloqueadores beta-adrenérgicos).

·         Outros fármacos: fenitoína, cloroquina, trimetadiona, carbonato de lítio, diazepan, D-penicilamina, carnitina.

Evolução 

O doente miastênico pode apresentar remissões totais ou parciais,  as remissões longas são raras. Os surtos costumam ser mais intensos durante os primeiros anos da doença. Após cinco a dez anos do início da doença, os distúrbios se tornam mais ou menos fixos, sendo menos sensíveis à terapêutica, embora, nesta fase, os doentes sejam menos expostos a uma crise miastênica.

Sinais e sintomas

O sintoma fundamental da moléstia é a fadiga rápida dos músculos voluntários, que se desenvolve pela contração prolongada ou repetida desses músculos. Contrações voluntárias repetidas de um grupo muscular, podem provocar fadiga de músculos à distância, fenômeno de Walker.  A evolução da sintomatologia é flutuante e variável na sua intensidade, na sua localização de um paciente para outro, e sofre influência de numerosos fatores. O início é comumente insidioso, mas às vezes o desenvolvimento é rápido, algumas vezes iniciado por fatores desencadeantes.   A maioria dos pacientes se queixam das seguintes manifestações:

Fase inicial:

·         Fraqueza flutuante dos músculos voluntários, particularmente os oculares, mastigadores e músculos envolvidos na deglutição, principalmente  quando realizam esforços físicos, com restabelecimento após o repouso e com dramática recuperação da força após a administração de medicação específica.

·         Tendência para ter a boca aberta, devido a fraqueza dos músculos da mastigação.

·         Geralmente o paciente se queixa de dificuldade para subir degraus ou andar, elevar os braços para pentear os cabelos, dificuldade em levantar objetos e em alguns casos dificuldade para escrever.

·         Ptose  palpebral  (queda de uma, ou de ambas as pálpebras), devido ao comprometimento dos músculos oculares, costuma ser mais acentuada no fim do dia.

·         Diplopia (visão dupla), devido ao comprometimento dos músculos oculares.

·         Disfagia (dificuldade de deglutição), devido a fraqueza dos músculos mastigadores e envolvidos na deglutição.

·         Dispnéia (dificuldade respiratória), devido a fraqueza dos músculos que estão envolvidos no processo da respiração.

·         Disfonia (voz anasalada).

·         Fraqueza muscular caracteristicamente pior depois do esforço e melhorada pelo repouso.

Obs:  Há casos em que os distúrbios oculares, especialmente a ptose palpebral, constituem as únicas manifestações durante dias, meses ou anos. Na forma ocular, a sintomatologia fica restrita aos músculos oculares extrínsecos. A ptose palpebral e a paresia dos músculos da face, conferem à fisionomia do paciente um aspecto característico, conhecido com o nome de "facies miastênica".

Casos mais graves:

·         Fraqueza generalizada, inclusive dos músculos intercostais e do diafragma, dando origem às crises respiratórias graves, fazendo com o paciente possa necessitar de ventilação mecânica.

·         Fraqueza dos músculos do pescoço, podendo ocorrer queda da cabeça para frente ou para trás; ao deitar, a cabeça cai bruscamente para trás; na posição deitada, o doente  não consegue erguer a cabeça.

·         Nas formas generalizadas agudas fulminantes ou severas tardias o paciente mantém-se inerte no leito, não consegue movimentar-se por seus próprios recursos, e geralmente os músculos respiradores são comprometidos.

Graus de comprometimento

De acordo com o grau de comprometimento, os quadros miastênicos podem ser divididos em quatro grupos:

·         Grau I:    miastenia ocular.     

·         Grau II:   miastenia generalizada leve.

·         Grau III:  miastenia generalizada grave.

·         Grau IV: crise miastênica.    

Diagnóstico

·         Anamnese.

·         Exame físico.

·         Exame clínico.

·         Exame oftalmológico: pode ser necessário quando ocorre comprometimento ocular.

·         Exames laboratoriais.

·         Pesquisa de anticorpos anti-receptores de placa motora do músculo.

·         Biópsia dos músculos.

·         Dosagem dos títulos dos anticorpos anti-R ACh é relevante, particularmente nas crises miastênicas, e também para acompanhar a evolução da doença.

·         Teste do Tensílon (edrofônio), por via endovenosa.

·         Teste do Metilsulfato de neostigmina (prostigmina), para avaliar a força da extremidade; o resultado positivo é evidenciado pelo aumento na força muscular cerca de 30 minutos após a injeção; permite a medida de alterações na força de todos os músculos.

·         RX,   TC e RNM: os estudos radiológicos e de medicina de imagem são importantes na investigação do mediastino, para comprovar a presença de hiperplasia do timo ou timoma.

·         ENMG - Eletroneuromiografia: teste eletroneuromiográfico para checar a fadiga muscular, fornece subsídios importantes para o diagnóstico.

·         Em certos casos [e improtante a realização das provas funcionais da tireóide (T3, T4, TSH, captação de iodo radiativo, pesquisa de anticorpo anti-tireóide).

·         ECG - Eletrocardiograma: o registro elétrico da atividade cardíaca em pacientes com MG pode mostrar alterações que estariam relacionadas a lesões miocárdicas da doença; anomalias do segmento ST e da onda T; distúrbios iniciais e principalmente finais da condução ventricular; áreas elétricas inativas.

·         Exame da função tireoidiana com o mapeamento da região da tireóide.

·         Pneumomediastinografia: exame que permite visualizar o timo persistente ou hipertrófico. 

Obs: Em 90% dos pacientes com Miastenia Gravis,  detectam-se anticorpos contra os receptores da acetilcolina de placa motora. Quando o paciente informa que a fraqueza piora no fim do dia, essa informação pode ser um dado sujestivo para o diagnóstico.

O diagnóstico clínico poderá ser confirmado pelas provas farmacológicas (Prostigmina ou Tensilon por via endovenosa). Estas drogas, com ação anticolinesterásica, proporcionam melhora rápida e dramática do miastênico, entretanto  o benefício é fugaz e, com o Tensilon, não se sustenta por mais do que alguns minutos.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial deve ser feito para que a Miastenia Gravis não seja confundida com outras patologias com quadro clínico semelhante. Através dos exames clínico, físico, neurológico, laboratoriais e estudos radiológicos o médico pode excluir essas doenças, até chegar ao diagnóstico correto. As doenças  que podem ser confundidas com a Miastenia Gravis são as seguintes:

·         Esclerose Lateral Amiotrófica forma bulbar (ELA).

·         Miopatia tireotóxica crônica.

·         Paralisia labioglossolaríngea.

·         Paralisia periódica familial (PPF).

·         Polimiosite.

·         Poliomielite bulbar.

·         Polirradiculoneurite.

·         Síndrome de Eaton-Lambert (SEL) - carcinoma anaplástico do pulmão.

·         Síndrome de hipoventilação alveolar crônica primária de origem nervosa central.

·         Tumores infiltrativos do tronco encefálico.

Miastenia ocular:

·         Agenesia do elevador da pálpebra superior.

·         Distrofia Muscular Progressiva na forma oftalmoplégica.

·         Miopatia ocular.

·         Ptose congênita das pálpebras.

Obs:  O quadro clínico, o ENMG (Eletroneuromiografia), as provas farmacológicas, biópsiamuscular, e a determinação da CV permitem o diagnóstico diferencial 

Tratamento

Tratamento específico: existe tratamento medicamentoso específico para essa patologia.

 

Tratamento sintomático: conforme os sintomas apresentados e suas intercorrências.

 

O tratamento varia conforme o quadro clínico, idade do paciente e o tipo de evolução da doença.

·         O paciente deve ser mantido em cuidadosa observação respiratória.

·         Monitorização dos sinais vitais.

·         Uso de SNG (sonda naso-gástrica) , caso o paciente apresente dificuldade de deglutição, sob prescrição médica.

·         Oxigenoterapia, sob indicação médica.

·         Administração, sob indicação médica de anticolinesterásicos; a administração intravenosa de anticolinesterásico causa melhora da força muscular em 30 a 60 segundos e que persiste por 4 a 5 minutos; a melhora subjetiva e objetiva ocorre em 10 a 15 minutos, alcançando seu pico em 30 minutos e dura 2 a 3 horas.

·         As drogas orais anticolinesterase não devem ser ingeridas com quinina (preparados comerciais congelados), procainamida e alguns tipos de antibióticos. Deve ser administrada exatamente no horário para controlar os sintomas; uma demora na administração da droga pode fazer com que o paciente perca sua capacidade de deglutir.

·         Ficar atento aos efeitos colaterais da drogas anticolinesterase: cãibras abdominais, náuseas, vômitos, palidez, diarréia, fasciculações, espasmos, dores abdominais,  fraqueza, aumento da salivação e da lacrimação, aumento das secreções brônquicas, pele úmida, ansiedade, insônia, cefaléia, disartria, síncope, coma, convulsões.

·         Corticoterapia: pode ser útil para o paciente com Miastenia intensa e generalizada; o paciente  pode apresentar um decréscimo adicional acentuado na força durante a terapêutica com ACTH, porém geralmente apresentará uma remissão. Este tipo de tratamento é de longo prazo (meses ou até anos), e deve ser iniciado com o paciente hospitalizado, em virtude da possibilidade de exacerbação do quadro miastênico, nas duas primeiras semanas de corticoterapia.

·         Imunossupressores: o emprego de imunossupressores é uma opção que deve ser considerada, principalmente naqueles pacientes que não se encaixam na corticoterapia.

·         As medidas terapêuticas que normalizam possíveis desvios de função endócrina são necessárias e facilitam a compensação dos sintomas miastênicos.

·         Pesquisar a existência do foco infeccioso.

·         Tratamento cirúrgico: Timectomia (retirada cirúrgica do timo, glândula que fica na parte superior do tórax e que controla a produção dos anticorpos). Pode proporcionar melhora ou remissão da doença, especialmente nos pacientes com hiperplasia folicular da glândula tímica com menos de 40 anos de idade e que sofreram de Miastenia grave por menos de 5 anos.

·         A radioterapia está praticamente em desuso nas hiperplasias do timo, mas poderá complementar o tratamento cirúrgico dos timomas malignos.

·         Tratamento psicoterápico de apoio deve ser sempre empregado em pacientes com MG.

Atenção: O médico deve saber diferenciar a  crise miastênica, da crise colinérgica, pois no caso de crise colinérgica o teste de Tensilon agrava toda a  sintomatologia. Os sinais muscarínicos mais severos como vômitos, sudorese, hipersalivação, lacrimejamento, palidez e miose são menos comuns, e quando aparecem, indicam que a dose está se aproximando do limite perigoso.  O sinal mais importante do perigo iminente é o tamanho da pupila; não se deve esperar que o diâmetro pupilar fique menor que 2 mm em condições normais de iluminação. A droga anticolinérgica de escolha é a atropina. O antagonismo é conseguido mediante o uso da d-tubocurarina. Esta pode ser empregada no tratamento da crise colinérgica, mas exige equipe experimentada e condições para respiração assistida.

Tratamento na crise miastênica:

É uma exacerbação súbita da sintomatologia, principalmente da fraqueza, que pode resultar na agravação súbita ou rápida da própria doença, podendo causar a morte do paciente, caso não obtenha tratamento de emergência imediata.   A crise miastênica costuma ter início no período noturno e se manifesta por um complexo sintomatológico caracterizado por dificuldade respiratória súbita, mais sinais variáveis de disfagia, disartria, ptose palpebral e diplopia.  Esses sintomas são indicações de crise iminente. Existem três tipos de crises na Miastenia Gravis:

·         Crise miastênica: pode resulta de deterioração natural da doença, distúrbio emocional, infecção das vias aéreas superiores, cirurgia ou traumatismo, como também pode ser provocada pela terapêutica com O ACTH.

·         Crise colinérgica:  resultante da medicação excessiva com drogas anticolinérgicas; pode evoluir para a insuficiência e paralisia respiratória.

·         Crise fulgaz: ocorre com uma resposta imprevisível às drogas, não sendo controlada pelo aumento ou diminuição da terapêutica anticolinesterase.

Os surtos de exacerbação da sintomatologia miastênica geralmente ocorrem em pacientes com a forma generalizada severa ou aguda fulminante da doença. Em geral, os ataques surgem nos primeiros dois anos de moléstia. O aparelho respiratório é acometido de modo precoce. A crise pode desenvolver-se rapidamente. Esses pacientes em geral respondem pouco às drogas antimiastênicas.

O paciente deve ser internado  e assistido imediatamente em uma UTI, pois a crise miastênica pode ameaçar a vida do paciente, devido ao risco de uma parada respiratória com todas as suas complicações e seqüelas. A crise na Miastenia Grave é considerada uma emergência médica, com risco de vida para o paciente. Em alguns casos de crises miastênica é necessário um procedimento chamado de plasmaferese, que consiste na substituição do plasma do paciente.  

Complicações

·         Insuficiência respiratória.

·         Insuficiência cardíaca.

Seqüelas

·         Disfagia pode obrigar o paciente ao uso prolongado ou intermitente de sonda nasogástrica (SNG).

·         Disartria.

·         Necessidade de ventilação assistida.

·         Traqueostomia permanente.

Cuidados gerais

·         O portador de Miastenia Gravis deve ter consciência da sua doença, ficar atento aos sinais de crise e procurar assistência médica imediata quando sentir que a crise pode estar se iniciando.

·         Pedir ao seu médico que lhe dê informações  sobre as drogas anticolinérgicas, sintomas da superdose, efeitos tóxicos, efeitos colaterais, motivo e importância do intervalo da administração da medicação e ajuste da dose.

·         Procurar assistência médica imediatamente quando tiver dificuldades de respiração, deglutição e distúrbios visuais.

·         Caso você seja um paciente traqueostomizado, procure se informar sobre todos os cuidados com a cânula.

·         Verificar com o nutricionista sobre a necessidade de dieta.

·         Procurar obter o máximo de informações sobre a sua doença.

·         Evitar a atividade física vigorosa que pode levar à fadiga.

·         Evitar contrair resfriados e influenza, as infecções respiratórias são extremamente perigosas para o indivíduo miastênico.

·         Evitar o calor e o frio excessivo, podem ocorrer crises leves após a exposição prolongada ao calor / frio excessivos.

·         Avisar ao seu dentista que você é miastênico.

·         Repousar quando se sentir fatigado, jamais deve continuar a atividade quando estiver se sentindo fatigado.

·         Usar tapa-olho sobre um dos olhos (alternando sempre os lados) se ocorrer diplopia.

·         Usar sempre um cartão de identificação  preso à sua identidade ou a sua carteira de convênio de saúde, identificando ser portador de Miastenia Gravis.

·         Ter sempre ao alcance telefones  úteis, no caso de emergência.


Dúvidas de termos técnicos  e expressões, consulte o glossário específico de Doenças Neurológicas.