CÂNCER DE CÉREBRO

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O que é Câncer 

Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo.
Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores (acúmulo de células cancerosas) ou neoplasias malignas. Por outro lado, um tumor benigno significa simplesmente uma massa localizada de células que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original, raramente constituindo um risco de vida. Os diferentes tipos de câncer correspondem aos vários tipos de células do corpo. Por exemplo, existem diversos tipos de câncer de pele porque a pele é formada de mais de um tipo de célula. Se o câncer tem início em tecidos epiteliais como pele ou mucosas ele é denominado carcinoma. Se começa em tecidos conjuntivos como osso, músculo ou cartilagem é chamado de sarcoma. Outras características que diferenciam os diversos tipos de câncer entre si são a velocidade de multiplicação das células e a capacidade de invadir tecidos e órgãos vizinhos ou distantes (metástases).

Definição

Câncer cerebral é um tumor maligno que ocorre no cérebro, devido a um crescimento anormal e acelerado  de células cancerosas, originadas no cérebro ou de metástases de outros tumores cancerosos. Ocorrência de câncer no cérebro em crianças, infelizmente, tem um prognóstico desfavorável e geram sequelas físicas e intelectuais. Nos pacientes adultos, o aparecimento de tumor cerebral metástatico, tem um prognóstico  reservado.

Incidência

· A incidência de tumores cerebrais primários e a probabilidade de malignidade aumentam com a idade.

· A grande maioria dos tumores malignos cerebrais são de origem metastática.

· Os tumores cerebrais malignos  representam cerca de 20%, das ocorrências de câncer infantil.

· A maior incidência de tumor cerebral  em crianças, ocorre entre os 4 e 9 anos de idade.

Os tumores cerebrais podem ser classificados em diversos grupos:

I -   Tumores intracerebrais:

A.  Gliomas: infiltram-se em qualquer parte do cérebro; tipo mais comum de tumor cerebral e o um dos mais agressivos, com um mau prognóstico. Por ser extremamente vascularizado, esse tipo de tumor necessita de grande quantidade de vasos para sobreviver e se desenvolver. 

· Astrocitomas.

· Glioblastoma multiforme.

· Oligodendrocitoma.

· Ependimoma.

· Meduloblastoma.

II - Tumores que se originam a partir de estruturas de sustentação:

· Meningiomas.

· Neuromas.

· Adenomas hipofisários.

III - Tumores de desenvolvimento:

· Angiomas.

· Dermóide, epidermóide, teroma, craniofaringioma.

IV - Lesões metastáticas.

Câncer cerebral e a PIC (pressão intracraniana)

O crânio é um compartimento rígido que contém os conteúdos não-compressíveis essenciais: subtância cerebral, sangue intravascular e líquido cefalorraquidiano (LCR). Quando qualquer um desses componentes do crânio aumenta em volume, a PIC (pressão intracraniana) também aumenta, a menos que um dos outros componentes diminuam de volume. Por conseguinte, qualquer alteração no volume ocupado pelo cérebro produz sinais e sintomas de PIC aumentada. Os sintomas da PIC aumentada são causados por uma compressão gradual do cérebro pelo tumor em crescimento. O efeito é a ruptura do equilíbrio que existe entre o cérebro, o LCR e o sangue cerebral, todos localizados dentro do crânio. À medida que o tumor cresce, os ajustes compensatórios podem ocorrer através da compressão das veias intracranianas, por meio da redução do volume do LCR (por absorção aumentada ou produção diminuída), uma modesta diminuição do fluxo sanguíneo cerebral e redução da massa de tecido cerebral intracelular e extracelular. Quando esses mecanismos compensatórios falham, o paciente desenvolve sinais e sintomas de PIC aumentada.

Os três sinais clássicos de PIC aumentada são cefaléia, vômitos e papiledema (edema do nervo óptico). Também são comuns as alterações da personalidade e uma variedade de déficits focais, incluindo as disfunções motora, sensorial e craniana.

Sinais e sintomas

De maneira geral, o tumor no cérebro caracteriza-se por uma evolução progressiva dos sintomas, durante um certo período de tempo.  Os sintomas específicos dependen do tamanho, localização, grau de invasão e do processo inflamatórios que o tumor causa no cérebro. Geralmente, os pacientes com tumores cerebrais, na fase inicial, podem procurar o médico devido às seguintes queixas:

· Dores de cabeça resistente aos remédios e que piora quando se levanta pela manhã.

· Aparecimento de vômitos e náuseas.

· Inapetência.

· Falta de coordenação.

· Desequilibrio  que pode causar quedas.

· Dificuldade na fala.

· Dificuldade em relação ao olfato.

· Diminuição do estado de alerta.

· Tonturas.

· Convulsões.

· Fraqueza.

· Nas crianças, pode ocorrer aumento do volume da caixa craniana.

Sintomas causados pelo aumento da pressão intracraniana (PIC):

· Cefaléia (dor de cabeça).

· Vômitos não relacionados com a ingesta de alimentos.

· Papiledema.

· Letargia.

Sintomas localizados:

Quando regiões específicas do cérebro são afetadas, ocorrem sinais e sintomas locais, como as anormalidade sensoriais e motoras, alterações visuais, alterações na cognição, distúrbios da linguagem e convulsões. A progressão dos sinais e sintomas é importante, porque ela indica o crescimento e a expansão do tumor.  Muitos tumores cerebrais podem ser localizados ao se correlacionarem os sinais e sintomas com áreas cerebrais conhecidas:

· Um tumor no córtex cerebral produz movimentos semelhantes à convulsão, localizados em um lado do corpo, chamados de convulsões jacksonianas.

· Um tumor  de lobo occipital produz manifestações visuais: hemianopsia homônima contralateral (perda visual na metade do campo visual no  lado oposto do tumor) e alucinações  visuais.

· Um tumor cerebelar provoca tonteira, uma marcha atáxica ou cambaleante, com tendência para cair no sentido do lado da lesão, incoordenação muscular acentuada e nistagmo (movimentos oculares rítmicos involuntários), usualmente na direção horizontal.

· Um tumor de lobo frontal produz, com frequência, distúrbios da personalidade, alterações no estado emocional e comportamento, e uma atitude mental desinteressada. Com frequência, o paciente torna-se extremamente desleixado e descuidado, podendo empregar linguagem obscena. Cefaléia e alteração do controle esfincteriano.

· Um tumor no ângulo pontinocerebelar geralmente origina-se na bainha do nervo acústico e causa uma sequência peculiar de sintomas. Zumbido e vertigem aparecem em primeiro lugar, logo seguidos por surdez nervosa progressiva (disfunção do oitavo nervo craniano). Ocorrem dormência e formigamento da face e da língua (devido ao envolvimento do quinto nervo craniano). Mais adiante, a fraqueza ou paralisia da face se desenvolve (envolvimento do sétimo nervo craniano). Finalmente, como o tumor em crescimento pressiona o cerebelo, podem estar presentes as anormalidades na função motora.

Fase terminal:

· Desorientação.

· Paralisia.

· Caquexia decorrente  do tratamento e dos efeitos colaterais, da ingestão nutricional diminuída e da má absorção.

· Dores fortíssimas, resistentes aos analgésicos,  decorrentes  da compressão tumoral.

· Convulsões constantes.

· Dispnéia.

· Constipação ou diarréia.

· Descontrole das fezes e urina.

· Alteração do humor.

· Alucinações.

· Agitação.

· Cegueira (alguns casos).

· Depressão intensa.

· Prostração.

· Coma e Morte.

Diagnóstico

· Anamnese.

· Exame físico.

· Exame clínico.

· Exame neurológico.

· Exames laboratoriais.

· RX do crânio: exame que pode detectar a presença de calcificações intracraniana, deslocamento da glândula pineal calcificada, sinais de pressão intracraniana aumentada e destruição óssea.

· Raio X do tórax: os tumores cerebrais metásticos associam-se a muitos tumores metásticos ou primários do pulmão.

· Tomografia computadoriza craniana.

· Ressonância Magnética cerebral.

· Angiografia cerebral.

· Mapeamento cerebral: haverá uma quantidade anormal de material radioativo na região do tumor, que pode ser localiza com um cintilógrafo.

· Pneumoencefalograma: exame que indica obstrução, deformidade, dilatação e desvio no sistema ventricular causado por um crescimento anormal.

· EEG-Eletroencefalograma: exame que pode detectar ondas cerebrais anormais nas regiões ocupadas por um tumor.

· Exame do LCR (líquido cefalorraquidiano): serve para detectar as células malignas, porque os tumores cerebrais do sistema nervoso central são capazes de semear as células para dentro do LCR.

· Audiometria: exame realizado quando se suspeita de neuroma acústico.

Uma vez confirmado o diagnóstico de câncer, através da biópsia, realiza-se exames para estabelecer o estadiamento, que consiste em saber o estágio de evolução, ou seja, se a doença está restrita  ou disseminada por outros órgãos. O estadiamento diferencia a forma terapêutica e o prognóstico.

Os exames diagnósticos necessários para estabelecer se houve metástase e o estadiamento clínico (estágio da doença):

· Raio X do tórax: os tumores cerebrais metásticos associam-se a muitos tumores metásticos ou primários do pulmão.

· Cintilografia óssea.

· Ressonância Magnética.

· Tomografia computadorizada.

É importante lembrar que os exames complementares devem ser solicitados de acordo com o comportamento biológico do tumor, ou seja, o seu grau de invasão e os órgãos para os quais ele geralmente origina metástases, quando se procura avaliar a extensão da doença. Isso evita o excesso de exames desnecessários.

Metástases

Freqüentemente, as células tumorais penetram na corrente sanguínea e linfática; por esse caminho são levadas a outros setores do organismo. E aí se instalam e proliferam. Formam-se então ninhos de células, que originam outras manifestações tumorais, as metástases, que  são  os tumores secundários. Essas manifestações secundárias, decorrentes de migração de células cancerosas, podem instalar-se em qualquer outro ponto do organismo. A análise do tipo de células que formam um tumor pode identificar se ele é primitivo ou se as células provêm de outro tumor.

Os pacientes com tumores sistêmicos podem evoluir bem até o tumor metastizar para o sistema nervoso, e dar origem rapidamente a sintomas assustadores e incapacitantes (perda motora, neuropatias cranianas, alteração intelectual, alucinações e crises convulsivas). Comumente as metástases para o cérebro são múltiplas e geralmente irressecáveis.

Os tumores cerebrais secundários ou metastáticos desenvolvem-se a partir de estruturas fora do cérebro e ocorrem em 20 a 40% de todos os pacientes com câncer.  Os tumores cerebrais raramente originam metástase para fora do sistema nervoso central, mas as lesões metastáticas para o cérebro ocorrem comumente a partir do pulmão, mama, trato gastrointestinal inferior, pâncreas, rim e pele (melanomas). Um número significativo de pacientes com câncer, experimenta déficits neurológicos provocados por metástases para o cérebro. As lesões metastáticas para o cérebro constituem 10% de todos os tumores intracranianos. A metástase cerebral é a complicação neurológica mais comum do câncer sistêmico. Esse fato torna-se mais importante a nível clínico, à medida que mais pacientes com todas as formas de câncer vivem por mais tempo em consequência da melhora das terapias.

Os sinais e sintomas neurológicos incluem a cefaléia (dor de cabeça), distúrbios da marcha, comprometimento visual, alucinações, alterações da personalidade, mentalização alterada (perda da memória e confusão), fraqueza focal, paralisia, afasia e convulsões. Esses problemas podem ser devastadores para o paciente e para a família. 

O tratamento do câncer cerebral metastático é paliativo e envolve a eliminação ou redução dos sintomas graves. Os pacientes com diagnósticos de metástases  intracerebrais que não são tratados apresentam uma evolução degradante contínua, com um tempo de sobrevida limitado, enquanto aqueles que são tratados podem sobreviver por períodos ligeiramente maiores. Mas, infelizmente, o prognóstico é reservado.

Locais mais comuns de metástase:

· Fígado.

· Pulmão.

· Região da cabeça e pescoço.

Tratamento

Médicos especialistas: Neurologista e Neurocirurgião  especializado em Oncologia. Dependendo da evolução da doença e do acometimento de outros órgãos, outros especialistas podem ser indicados para o tratamento.

Objetivo: Remover ou destruir a totalidade do tumor e/ou a maior  quantidade possível, sem aumentar o déficit neurológico ou alcançar o alívio dos sintomas por meio da extirpação parcial (descompressão).

O tipo de tratamento a ser implementado depende de fatores importantes, tais como: o tamanho,  tipo, localização e extensão do tumor, o estadiamento clínico do câncer e as condições clínicas e físicas do paciente.  O tratamento do câncer cerebral metastático é paliativo e envolve a eliminação ou redução dos sintomas graves.

O tratamento para o câncer cerebral é longo e difícil, geralmente segue determinado protocolos pré-estabelecidos. Os protocolos para o tratamento dependem basicamente  da idade do paciente, se o tumor é metástatico ou não, do grau de ressecção cirúrgica, e do exame histológico do tumor obtido pela biópsia cerebral, quando é possível.

Tratamento medicamentoso.

Tratamento cirúrgico.

Tratamento radioterápico.

Tratamento quimioterápico.

Tratamento paliativo.

Obs:  O cérebro possui uma trincheira natural chamada barreira hematoencefálica, que serve para protegê-lo das toxinas que circulam no organismo. Um dos problemas cruciais para o tratamento medicamentoso para o tumor cerebral é que essa barreira também impede que a maioria dos medicamentos alcance o cérebro e destruam ou diminuam o câncer. 

Tratamento medicamentoso: O tratamento através de medicamentos é necessário para aliviar os sintomas causados pela compressão ou pelo aumento do tumor no cérebro.

Esteróides: O uso de esteróides é indicado para reduzir o edema cerebral ou combater a inflamação causada pela cirurgia ou pela radiação.  Os esteróides também podem melhorar as dores de cabeça, náuseas e os vômitos. O uso de esteróides por um prazo longo pode trazer os seguintes efeitos colaterais:

· Elevação da pressão sanguínea.

· Aumento do apetite.

· Inchaço do rosto.

· Retenção de fluidos.

· Maior suscetibilidade a infecções.

· Mudanças de humor.

Analgésicos: Ajudam a diminuir as dores decorrentes da compressão do tumor na região cerebral.

Tratamento cirúrgico: Muitos tumores cerebrais localizam-se em regiões vitais ou inacessíveis (tumores do tronco cerebral), fazendo com que, até mesmos as biópsias  nesses tumores,  possam  provocar incapacidades inaceitáveis. Os tumores infiltrantes e não encapsulados tornam a remoção completa quase que impossível, devido às graves alterações  neurológicas resultantes  da cirurgia.

A biópsia cerebral  é muito importante para que através  do exame anátomo-patológico,  possa ser feita a análise dos tipos celulares do tumor exame histológico, que no caso específico do cancer cerebral, influencia no tipo de tratamento.

A cirurgia completa para a extirpação do tumor, em muitos casos, não pode ser feita, mas a remoção nem que seja parcial do tumor,  pode aliviar alguns sintomas e dores do paciente.

A cirurgia geralmente é seguida por radioterapia e/ou quimioterapia.

A drenagem do líquor é necessária quando a drenagem natural do LCR é interrompida, devido ao aumento do tumor.  O procedimento cirúrgico é necessário para a colocação de uma válvula para drenagem do excesso. de líquor. O excesso de líquor causa sintomas graves no paciente com câncer cerebral.

Tratamento radioterápico: O objetivo da radioterapia é a destruição das células cancerosas, através da aplicação  de radiação .  O tratamento é utilizado geralmente para redução do tumor, alívio dos sintomas e em alguns casos  para aumentar o tempo de vida do paciente. Pode ou não ser  associado com o tratamento  quimioterápico.  Caso o tumor seja inoperável, a radioterapia tem finalidade apenas paliativa.

 A Braquiterapia é um  procedimento invasivo, que consiste no implante cirúrgico de fontes de radiação diretamente no tumor, para liberar doses elevadas de radiação. Tratamento implementado em casos específicos.

Dentro do tratamento radioterápico  existe a opção da radioterapiacirurgia estereotática.  Esse tipo de tratamento é indicado em casos restritos.

O tratamento radioterápico pode contribuir para a diminuição  e destruição das células do sistema imunológico e causar também inchaço cerebral.  Juntamente  com as náuseas e os vômitos, esses efeitos sistêmicos podem contribuir ainda mais para debilitar o paciente.

Nas crianças muito pequenas (abaixo dos três anos), o tratamento radioterápico deve ser usado com muito cuidado, já que o desenvolvimento cerebral nessa fase está em um estágio delicado.

Tratamento quimioterápico: A quimioterapia é um tratamento sistêmico sendo as drogas transportadas na corrente sanguínea e estando aptas a atuar em qualquer sítio tumoral estando a célula cancerosa próxima ou à distância do tumor original. A quimioterapia deve fazer parte do tratamento sistêmico e deve diferenciar os pacientes de bom prognóstico daqueles pacientes de mau prognóstico, com recidiva ou com resposta insatisfatória aos primeiros ciclos de quimioterapia. 

Tratamento paliativo: Nesse tipo de tratamento, o câncer está em estágio terminal e com metástases (estádio III b ou IV), ou em situações específicas em que o tumor é inoperável, o paciente está em estado crônico e sem possibilidades de terapêuticas curativas. O tratamento paliativo resume-se a medidas paliativas, para atenuar os sintomas e oferecer uma melhor condição de sobrevivência com uma qualidade de vida compatível com a dignidade humana.

Prognóstico: Um tumor cerebral não-tratado, leva à morte, por aumento da PIC e/ou a partir da lesão do cérebro que foi causada pelo aumento do tumor e as suas consequências.  

Metástase cerebral: Os pacientes com diagnósticos de metástases  intracerebrais que não são tratados apresentam uma evolução degradante contínua, com um tempo de sobrevida limitado, enquanto aqueles que são tratados podem sobreviver por períodos ligeiramente maiores.

Controle do paciente: É importante que após o tratamento, o paciente seja acompanhado pelo médico. As avaliações regulares permitem a identificação precoce de alterações. As recomendações quanto à freqüência das consultas e exames de seguimento dependem da extensão da doença, do tratamento realizado e das condições clínicas e físicas do paciente.

Sequelas

Essas sequelas são relacionadas às lesões cerebrais decorrentes da radioterapia, quimioterapia, procedimentos cirúrgicos para a retirada do tumor e podem ocorrer também devido à localização do tumor.

Em crianças:

· Rebaixamento significativo do Q.I. (quociente de inteligência).

· Problemas de motricidade.

· Alterações da atenção visual.

· Dificuldade de se expressar.

· Sequelas físicas graves.

· Paralisias  (depende da localização do tumor).

· Comprometimento neurológico em vários níveis.

Prevenção

Não existe prevenção para o câncer no cérebro.

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