CÂNCER DA VESÍCULA BILIAR


 

O que é Câncer 

 

Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo. Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores (acúmulo de células cancerosas) ou neoplasias malignas. Por outro lado, um tumor benigno significa simplesmente uma massa localizada de células que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original, raramente constituindo um risco de vida. Os diferentes tipos de câncer correspondem aos vários tipos de células do corpo. Por exemplo, existem diversos tipos de câncer de pele porque a pele é formada de mais de um tipo de célula. Se o câncer tem início em tecidos epiteliais como pele ou mucosas ele é denominado carcinoma. Se começa em tecidos conjuntivos como osso, músculo ou cartilagem é chamado de sarcoma. Outras características que diferenciam os diversos tipos de câncer entre si são a velocidade de multiplicação das células e a capacidade de invadir tecidos e órgãos vizinhos ou distantes (metástases).

Definição

Câncer da vesícula é a lesão  maligna mais comum da árvore biliar. É considerado um tipo raro de câncer e altamente letal. O tipo histológico mais comum é o adenocarcinoma, seguido de carcinoma indiferenciado e o de células escamosas. A única forma terapêutica eficaz para o tratamento desse tipo de câncer é cirúrgica. O prognóstico em relação a sobrevida está diretamente relacionado com  a precocidade dos casos iniciais e o tratamento cirúrgico ao qual o paciente foi submetido.

Incidência

·         A incidência de câncer da vesícula biliar aumenta com a idade em ambos os sexos.

·         É considerada a quinta neoplasia do trato gastrointestinal.

·         A presença de cálculos no interior da vesícula biliar é considerada um fator de risco importante para o aparecimento do câncer da vesícula.

·         Acomete três vezes mais o sexo feminino.

·         A grande maioria dos casos ocorre a partir dos 50 anos de vida, com a idade média em torno dos 64 anos.

Patologia

O tipo histológico encontrado com mais freqüência é o adenocarcinoma (85%), seguido do carcinoma epidermóide e o adenoescamoso. Outros tipos histológicos podem ser encontrados incluindo os carcinomas oat cell, tumor carcinóide e carcinomas anaplásicos. A litíase biliar é considerada um fator no surgimento do câncer da vesícula biliar. Vários estudos clínicos mostram que a maioria dos pacientes com câncer da vesícula apresenta colelitíase e sofre da doença por um tempo prolongado, antes do diagnóstico de câncer. Estudos indicam que a ligação entre litíase vesicular e carcinoma da vesícula biliar se relaciona ao trauma crônico e à inflamação da mucosa da vesícula produzida pela presença do cálculo que induz displasia epitelial, que predispõe ao carcinoma.

Fatores de risco

·         A litíase biliar é considerada o fator de risco mais importante.

·         Álcool é considerado um fator de risco.

·         Calcificação da vesícula com a formação da chamada “vesícula em porcelana”.

·         Idade superior a 50 anos.

·         Neoplasias benignas da vesícula biliar, como o adenoma, têm demonstrado relação direta com o carcinoma in situ e carcinoma invasivo.

·         Portadores de colecistite crônica.

·         Presença de pólipos (maiores que 10 mm de diâmetro) na  vesícula biliar, apresentam maior potencial maligno.

·         Presença de cálculos grandes (maiores que 3 cm) no interior da vesícula biliar.

·         Trabalhadores da indústria de borracha apresentam aumento da incidência do câncer de vesícula biliar com a manifestação em idade mais precoce.

Sinais e sintomas

A  falta de sintomas na fase inicial tem como conseqüências  um diagnóstico mais tardio e tratamento cirúrgico mais radical. Geralmente, quando o portador de câncer de vesícula apresenta os sintomas da doença, esta já se encontra em um estágio bastante avançado.

Fase avançada:

·         Ascite.

·         Desconforto abdominal.

·         Dor abdominal, principalmente do lado direito próximo as costelas.

·         Icterícia.

·         Náuseas.

·         Prurido (coceira).

·         Perda de peso.

·         Tumor palpável.

·         Vômitos.

Diagnóstico

·         Anamnese detalhada.

·         Exame físico geral.

·         Exame clínico.

·         Exames laboratoriais.

·         Ultrassonografia abdominal. Dois aspectos ultra-sonográficos importantes para poder se suspeitar de câncer de vesícula biliar são cálculos fixos no fundo da vesícula (que podem estar presos por crescimento tumoral) e dilatação dos ductos biliares intra-hepáticos mesmo sem massa tumoral em loja vesicular.

Uma vez confirmado o diagnóstico de câncer, através da biópsia, realiza-se exames para estabelecer o estadiamento, que consiste em saber o estágio de evolução, ou seja, se a doença está restrita  ou disseminada por outros órgãos. O estadiamento diferencia a forma terapêutica e o prognóstico.

Os exames diagnósticos necessários para estabelecer se houve metástase e o estadiamento clínico (estágio da doença):

·         Raio X do tórax.

·         Ressonância Magnética.

·         Tomografia computadorizada.

·         Procedimento cirúrgico: Laparotomia exploratória.

É importante lembrar que os exames complementares devem ser solicitados de acordo com o comportamento biológico do tumor, ou seja, o seu grau de invasão e os órgãos para os quais ele geralmente origina metástases, quando se procura avaliar a extensão da doença. Isso evita o excesso de exames desnecessários.

Metástases

Freqüentemente, as células tumorais penetram na corrente sanguínea e linfática; por esse caminho são levadas a outros setores do organismo. E aí se instalam e proliferam. Formam-se então ninhos de células, que originam outras manifestações tumorais, as metástases, que  são  os tumores secundários. Essas manifestações secundárias, decorrentes de migração de células cancerosas, podem instalar-se em qualquer outro ponto do organismo. A análise do tipo de células que formam um tumor pode identificar se ele é primitivo ou se as células provêm de outro tumor, isto é, se se trata de uma metástase. 

Locais mais comuns de metástase do câncer da vesícula biliar:

·         Cólon.

·         Duodeno

·         Estômago.

·         Fígado.

·         Pâncreas.

·         Peritônio.

·         Pulmão.

·         Vias biliares extra-hepáticas. 

Estadiamento do tumor

Vesícula biliar

CID- O C23

A prática de se dividir os casos de câncer em grupos, de acordo com os chamados estádios, surgiu do fato de que as taxas de sobrevida eram maiores para os casos nos quais a doença era localizada, do que para aqueles nos quais a doença tinha se estendido além do órgão de origem.  O estádio da doença, na ocasião do diagnóstico, pode ser um reflexo não somente da taxa de crescimento e extensão da neoplasia, mas também, do tipo de tumor e da relação tumor-hospedeiro.

 A classificação do tumor maligno tem como objetivos:

·         Ajudar o médico no planejamento do tratamento.

·         Dar alguma indicação do prognóstico.

·         Ajudar na avaliação dos resultados de tratamento.

·         Facilitar a troca de informação entre os centros de tratamento.

·         Contribuir para a pesquisa contínua sobre o câncer humano.

O sistema de classificação TNM - Classificação of Malignant Tumours, desenvolvido pela American  Joint Committee on Cancer, é um método aceito e utilizado para classificação dos tumores.

·         (tumor),  a extensão do tumor primário.

·         N (linfonodo), a ausência ou presença e a extensão de metástase em linfonodos regionais.

·         M (metástase), a ausência ou presença de metástase à distância.

A adição de números a estes três componentes indica a extensão da doença maligna. Por exemplo:

T0, T1, T2, T3, T4 / N0, N1, N2, N3 / M0, M1

Regras para classificação:

Os procedimentos para avaliação das Categorias T, N e M no câncer da vesícula são as seguintes:

·         Categorias T: Exame físico, diagnóstico por imagem, e/ou exploração cirúrgica.

·         Categorias N: Exame físico, diagnóstico por imagem, e/ou exploração cirúrgica.

·         Categorias M: Exame físico, diagnóstico por imagem, e/ou exploração cirúrgica.

Linfonodos regionais:

Os linfonodos regionais são os do ducto cístico e os pericoledocianos, hilares,  peripancreáticos (limitados apenas à cabeça pancreática), periduodenais, periportais, celíacos e mesentéricos superiores.

 

 

CÂNCER DA VESÍCULA

ESTÁDIOS  

DESCRIÇÃO

Estádio  0

Carcinoma in situ; ausência de metástases em linfonodos regionais; ausência de metástases à distância.

Estádio  IA

Tumor limitado a vesícula invade mucosa ou a camada  muscular; ausência de metástases em linfonodos regionais; ausência de metástases à distância.

Estádio IB

Tumor que invade o tecido conjuntivo perimuscular, sem extensão além da serosa ou intra-hepática; ausência de metástases em linfonodos regionais; ausência de metástases à distância.

Estádio  IIA

Tumor que perfura a serosa (peritônio visceral) e/ou que invade diretamente o fígado e/ou um outro órgão ou estrutura adjacente, por ex., estômago, duodeno, cólon, pâncreas, omento, vias biliares extra-hepáticas; ausência de metástases em linfonodos regionais;  ausência de metástases à distância.

Estádio IIB

Tumor que pode ou não está limitado a vesícula, mas que apresenta metástases em linfonodos regionais do ducto cístico e/ou os pericoledocianos, hilares, peripancreáticos (limitados apenas à cabeça pancreática), periduodenais, periportais, celíacos e mesentéricos superiores, mas que não apresenta metástase à distância.

Estádio III

Tumor que invade a veia porta principal ou a artéria hepática, ou que invade dois ou mais órgãos ou estruturas extra-hepáticas; pode ou não apresentar metástases para linfonodos  regionais; ausência de metástases à distância.

Estádio  IV

Tumor de qualquer tamanho que pode invadir ou não órgãos adjacentes ou estruturas extra-hepáticas; pode ou não apresentar metástases para linfonodos  regionais, mas apresenta metástases à distância.

 

 

Tratamento

Médicos especialistas: Gastroenterologista e Cirurgião geral especializado em Oncologia. Dependendo da evolução da doença e do acometimento de outros órgãos, outros especialistas podem ser indicados para o tratamento.

Objetivos: Controlar a disseminação tumoral, diminuir os sintomas, aumentar a sobrevida e elaborar um plano racional de tratamento.  

O tipo de tratamento a ser implementado depende de fatores importantes, tais como: o tamanho,  tipo, localização e extensão do tumor, o estadiamento clínico do câncer e as condições clínicas e físicas do paciente.  

Tratamento cirúrgico.

Tratamento radioterápico.

Tratamento quimioterápico.

Tratamento paliativo.

 

Tratamento cirúrgico:  Tratamento padrão para o câncer da vesícula biliar é a retirada cirúrgica da vesícula biliar. A vesícula deve ser sempre retirada em saco, para que não haja disseminação de células cancerosas dentro da cavidade.  Constituem medidas relevantes para o diagnóstico intra-operatório de carcinoma da vesícula biliar, a análise macroscópica da mucosa da vesícula e o exame anátomo-patológico por congelação para os casos suspeitos. Deve ser realizado exame histopatológico em corte de congelação no intra-operatório para diagnóstico e avaliação da invasão tumoral na parede da vesícula. Caso se confirme o achado, e a cirurgia for por videolaparoscopia, essa deve ser convertida para cirurgia aberta tipo laparotomia para tratamento definitivo.

O tratamento definitivo do câncer de vesícula biliar deve ser realizado, sempre que possível, na primeira abordagem cirúrgica. Se já houver invasão da camada muscular, é necessária uma intervenção cirúrgica mais agressiva, caso haja condições clínicas para isso. Nesse caso, recomenda-se a ressecção de todo o leito da vesícula biliar, associada a uma ressecção dos linfonodos retropancreáticos e do ligamento hepatoduodenal, além de uma hepatectomia do segmento IV. A extensão da ressecção hepática é definida pelo grau de invasão tumoral, objetivando margens cirúrgicas livres de neoplasia, mesmo que, para isso, seja necessária a ressecção de outros segmentos hepáticos.

 

Ultrassonografia intra-operatória (USIO) é necessário para avaliar a extensão da lesão e as margens cirúrgicas necessárias de segurança.

 

Tratamento radioterápico: O objetivo da radioterapia é a destruição das células cancerosas, através da aplicação  de radiação.  O tratamento é utilizado geralmente para redução do tumor, alívio dos sintomas e em alguns casos  para aumentar o tempo de vida do paciente. Pode ou não ser  associado com o tratamento  quimioterápico.  Caso o tumor seja inoperável, a radioterapia tem finalidade apenas paliativa.  No caso específico do câncer da vesícula biliar a radioterapia tem caráter paliativo. 

 

Tratamento quimioterápico: A quimioterapia é um tratamento sistêmico, sendo as drogas transportadas na corrente sanguínea e estando aptas a atuar em qualquer sítio tumoral, estando a célula cancerosa próxima ou à distância do tumor original. A quimioterapia deve fazer parte do tratamento sistêmico e deve diferenciar os pacientes de bom prognóstico daqueles pacientes de mau prognóstico, com recidiva ou com resposta insatisfatória aos primeiros ciclos de quimioterapia.  No caso específico do câncer da vesícula biliar a quimioterapia tem caráter paliativo.

Tratamento paliativo: Nesse tipo de tratamento, o câncer está em estágio terminal e com metástases (estádio III ou IV), ou em situações específicas em que o tumor é inoperável, o paciente está em estado crônico e sem possibilidades de terapêuticas curativas. O tratamento paliativo resume-se a medidas paliativas, para atenuar os sintomas e oferecer uma melhor condição de sobrevivência com uma qualidade de vida compatível com a dignidade humana.

Prognóstico: O portador de câncer da vesícula biliar geralmente tem o prognóstico um pouco reservado. Os fatores determinantes para um melhor prognóstico e a sobrevida desses pacientes estão relacionados ao estadiamento e a possibilidade de ressecção cirúrgica agressiva e radical. O diagnóstico precoce e o estadiamento em I e II, tem apresentado em média um aumento na sobrevida do paciente em cinco anos, em 5% dos casos. Pacientes que são diagnosticados já com a doença em estágio III ou IV o prognóstico infelizmente é reduzido a meses.

A sobrevida média para paciente sem tratamento cirúrgico porque não podem ser submetidos a ressecção ou por qualquer outro motivo,  varia entre dois a seis meses no máximo.

 

Controle do paciente: É importante que após o tratamento, o paciente seja acompanhado pelo médico. As avaliações regulares permitem a identificação precoce de alterações. As recomendações quanto à freqüência das consultas e exames de seguimento dependem da extensão da doença, do tratamento realizado e das condições clínicas e físicas do paciente.

Prevenção

Alguns profissionais indicam a retirada cirúrgica da vesícula quando esta tem cálculos.

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