CÂNCER ANAL
Introdução
|
Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100
doenças que têm em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que
invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras
regiões do corpo. Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito
agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores (acúmulo de
células cancerosas) ou neoplasias malignas. Por outro lado, um tumor benigno
significa simplesmente uma massa localizada de células que se multiplicam
vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original, raramente constituindo
um risco de vida. Os diferentes tipos de câncer correspondem aos
vários tipos de células do corpo. Por exemplo, existem diversos tipos de
câncer de pele porque a pele é formada de mais de um tipo de célula. Se o
câncer tem início em tecidos epiteliais como pele ou mucosas ele é denominado
carcinoma. Se começa em tecidos conjuntivos como osso, músculo ou cartilagem
é chamado de sarcoma. Outras características que diferenciam os
diversos tipos de câncer entre si são a velocidade de multiplicação das
células e a capacidade de invadir tecidos e órgãos vizinhos ou distantes
(metástases). |
Definição
Câncer Anal é um tumor maligno que
ocorre no ânus devido a um crescimento anormal e acelerado de
células cancerosas. Os tumores anais são aqueles que ocorrem no canal e margens
anais. O canal anal (parte interna do ânus) é a região entre a fenda anal e o
anel anorretal, marcado pela musculatura. Quando detectado precocemente ou nos
estágios iniciais (I e II), o câncer no ânus tem grande possibilidade de cura.
Incidência
·
Os
tumores no canal anal são mais freqüentes no sexo feminino, enquanto os tumores
na margem anal (parte externa no ânus) são mais freqüentes no sexo masculino.
·
A
doença é responsável por cerca de 4% das neoplasias do trato gastrointestinal
baixo.
·
O
carcinoma epidermóide está presente em cerca de 90%
dos casos de câncer no ânus.
·
Indivíduos
com Vírus HIV e HPV, têm maiores chances de apresentar o câncer anal.
Fatores de risco
Cada tipo de câncer possui seus fatores de risco específicos. Os fatores de risco aumentam a probabilidade de se desenvolver a doença, mas não garante que ela venha a ocorrer.
·
Infecções
por HIV.
·
Infecções
por HPV, principalmente dos tipos 5, 8, 16, 18, 31 e 45. Esses tipos são os
mais encontrados nas lesões neoplásicas e são chamados de alto risco. O subtipo
16 responde por 70% dos CEC (carcinoma espinocelular)
·
Dieta
pobre em fibras.
·
Sexo
anal receptivo.
·
Tabagismo.
·
Indivíduos
com feridas freqüentes no ânus.
·
Indivíduos
com história de fístula anal crônica (doença caracterizada pela presença de um
trajeto entre o canal anal e a margem do ânus com secreção purulenta), fissuras
e abscessos na região anal.
·
História
crônica de hemorroidas.
·
Idade:
pessoas acima de 50 anos.
·
Imunossupressão
por transplante de órgãos.
·
Quadros
de imunodeficiência.
·
Infecções
sexualmente transmissíveis (IST), como condilomatose, gonorreia, herpes genital
e clamídia.
·
Pacientes
imunodeprimidos que se submeteram a transplantes de rim ou coração.
·
Condições
precárias de higiene e irritação crônica do ânus.
Tipos
O câncer anal pode ter origem de
diferentes tipos de células:
·
Adenocarcinoma.
·
Carcinoma
de células basais.
·
Carcinoma
de células escamosas (CEC): são denominados CEC, quando surgem no epitélio
pavimentoso estratificado do canal ou da margem anal.
Sinais e sintomas
Na fase inicial, na grande maioria dos
casos, o portador não se queixa de sintomas; na medida em que o tumor vai
aumentando é que os sintomas começam a se manifestar. Os sintomas mais comuns são os seguintes:
·
Sangramento
anal.
·
Sangramento
nas evacuações.
·
Feridas
na região anal.
·
Dor
na região anal.
·
Sensação
de desconforto anal.
·
Sensação
de pressão ao redor do ânus.
·
Sensação
de corpo estranho em região anal.
·
Ardor
anal.
·
Prurido
(coceira) anal.
·
Dificuldade
progressiva para evacuar.
·
Incontinência
fecal (impossibilidade para controlar a saída das fezes).
·
Fezes
endurecidas.
·
Eliminação
de muco sanguinolento junto com as fezes.
·
Mudança
no hábito intestinal, tamanho ou na forma das fezes.
·
Aparecimento
de nódulo ou um caroço no ânus.
·
Emagrecimento
acentuado.
·
Presenças
de nódulos inguinais podem ser notados nos casos mais
avançados.
Obs: Em alguns casos, o câncer anal pode
aparecer na forma de pequenas úlceras, que podem se espalhar para as nádegas.
Diagnóstico
·
Anamnese.
·
Exame
físico.
·
Exame
clínico.
·
Exame
proctológico: anuscopia, proctoscopia e toque retal.
· Retossigmoidoscopia rígida.
·
Exames
laboratoriais.
·
Exame
de fezes para detectar sangue oculto.
·
Biópsia
de tecido.
·
Ultrassom
transretal: exame de imagem que verifica a presença de alterações no reto e
canal anal.
Uma vez confirmado o diagnóstico de câncer, através da biópsia, realiza-se exames para estabelecer o estadiamento, que consiste em saber o estágio de evolução, ou seja, se a doença está restrita ou disseminada por outros órgãos. O estadiamento diferencia a forma terapêutica e o prognóstico.
Exames
complementares para estabelecer o estadiamento, avaliar a profundidade da
lesão, a invasão do aparelho esfincteriano e de outras estruturas vizinhas, e
detectar metástases à distância:
· RX do tórax: exame para detectar metástase pulmonar.
· Tomografia computadorizada de crânio: exame que serve para detectar metástase cerebral.
· Tomografia computadorizada de abdome e tórax: exame que serve para detectar a extensão do tumor e metástase.
· Retossigmoidoscopia flexível: exame deve ser feito quando não ocorrer invasão tumoral do orifício anal.
· Colonoscopia: exame deve ser feito quando não ocorrer invasão tumoral do orifício anal.
· Ressonância magnética.
· Ultrassonografia abdominal e pélvica.
· Ultrassonografia endoanal.
· Urografia excretora.
· Cistoscopia.
É importante lembrar que os exames complementares devem ser solicitados de acordo com o comportamento biológico do tumor, ou seja, o seu grau de invasão e os órgãos para os quais ele origina metástases, quando se procura avaliar a extensão da doença. Isso evita o excesso de exames desnecessários.
Metástases
Freqüentemente,
as células tumorais penetram na corrente sanguínea e linfática; por esse
caminho são levadas a outros setores do organismo. E aí se instalam e proliferam.
Formam-se então ninhos de células, que originam outras manifestações tumorais,
as metástases, que são os tumores secundários. Essas manifestações
secundárias, decorrentes de migração de células cancerosas, podem instalar-se
em qualquer outro ponto do organismo. A análise do tipo de células que formam
um tumor pode identificar se ele é primitivo ou se as células provêm de outro
tumor. Nesse tipo de câncer as metástases ocorrem entre 10 e 15% dos
casos.
Locais mais comuns de
metástase:
·
Bexiga.
·
Cérebro.
·
Fígado.
·
Períneo.
·
Pulmões.
· Reto.
· Uretra.
· Vagina.
· Vértebras.
· Vulva.
Estadiamento do tumor
Canal Anal
CID-O
C21.1
O canal anal estende-se do reto até a pele perianal (até a junção com a pele pilosa). É limitado pela mucosa que recobre o esfíncter interno, incluindo o epitélio de transição e a linha pectínea. Tumores da margem anal (CID-O C44.5) são classificados como tumores de pele.
A prática de se dividir os casos de câncer em grupos, de acordo com os chamados estádios, surgiu do fato de que as taxas de sobrevida eram maiores para os casos nos quais a doença era localizada, do que para aqueles nos quais a doença tinha se estendido além do órgão de origem. O estádio da doença, na ocasião do diagnóstico, pode ser um reflexo não somente da taxa de crescimento e extensão da neoplasia, mas também, do tipo de tumor e da relação tumor-hospedeiro.
A classificação do tumor maligno tem como objetivos:
· Ajudar o médico no planejamento do tratamento.
· Dar alguma indicação do prognóstico.
· Ajudar na avaliação dos resultados de tratamento.
· Facilitar a troca de informação entre os centros de tratamento.
· Contribuir para a pesquisa contínua sobre o câncer humano.
O sistema de classificação TNM - Classificação of Malignant Tumours, desenvolvido pela American Joint Committee on Cancer, é um método aceito e utilizado para classificação dos tumores.
· T (tumor), a extensão do tumor primário.
· N (linfonodo), a ausência ou presença e a extensão de metástase em linfonodos regionais.
· M (metástase), a ausência ou presença de metástase à distância.
A adição de números a estes três componentes indica a extensão da doença maligna. Por exemplo:
T0, T1, T2, T3, T4 / N0, N1, N2, N3 / M0, M1
Regras para classificação: A classificação é aplicável somente para carcinomas. Deve haver confirmação histológica da doença. Os procedimentos para avaliação das Categorias T, N e M são os seguintes:
· Categorias T: Exame físico, diagnóstico por imagem, endoscopia e/ou exploração cirúrgica.
· Categorias N: Exame físico, diagnóstico por imagem e/ou exploração cirúrgica.
· Categorias M: Exame físico, diagnóstico por imagem e/ou exploração cirúrgica.
Linfonodos
regionais: Os linfonodos
regionais são os peri-retais, os ilíacos internos e os
inguinais.
|
CÂNCER DE ÂNUS (canal anal) |
|
|
ESTÁDIOS |
DESCRIÇÃO |
|
Estádio 0 |
Carcinoma
in situ; ausência de metástases em linfonodos regionais; ausência de
metástases à distância. |
|
Estádio I |
Tumor com 2 cm ou menos
em sua maior dimensão; ausência de metástases em
linfonodos regionais; ausência de metástases à distância. |
|
Estádio II |
Tumor
com mais de 2 cm até 5 cm em sua maior dimensão; ausência de metástases em linfonodos regionais; ausência de metástases
à distância. |
|
Estádio IIIA |
Tumor
de qualquer tamanho que pode ou não invadir órgãos adjacentes, p. ex., vagina, uretra,
bexiga; apresenta metástase
em linfonodos peri-retais; não
apresenta metástases à distância. |
|
Estádio IIIB |
Tumor
de qualquer tamanho que pode ou não invadir órgãos adjacentes, apresenta ou
não metástase em linfonodos peri-retais e inguinais
e/ou linfonodos ilíacos internos bilaterais e/ou inguinais bilaterais; não
apresenta metástase à distância. |
|
Estádio IV |
Tumor de qualquer tamanho que
pode invadir ou não órgãos adjacentes; apresenta ou não metástases em linfonodos regionais; mas apresenta metástases à distância. |
Tratamento
Médico especialista: Coloproctologista. Dependendo da sintomatologia, evolução do câncer e do acometimento de outros órgãos, outros especialistas podem ser indicados para o tratamento dessa patologia.
Objetivos: Controlar a disseminação tumoral, diminuir os sintomas, aumentar a sobrevida e elaborar um plano racional de tratamento.
O
tipo de tratamento a ser implementado depende de
fatores importantes, tais como: o tamanho, localização e extensão do
tumor, o estadiamento clínico do câncer e as condições clínicas do
paciente.
ü Tratamento cirúrgico.
ü Tratamento quimioterápico.
ü Tratamento radioterápico.
ü Tratamentos complementares.
ü
Tratamento
paliativo.
Tratamento cirúrgico: Antigamente o tratamento cirúrgico
mais utilizado para o câncer anal era a amputação abdomino-perineal (AAP), que
necessitava de colostomia definitiva. Com a associação da quimioterapia com a
radioterapia (RT/QT) e o elevado índice de resposta positiva, as cirurgias mais
radicais estão sendo usadas em casos mais específicos. O tratamento cirúrgico
deve ser individualizado e adaptado às condições clínicas do paciente.
Quando
o tumor é pequeno, superficial e não compromete órgãos
vizinhos, o cirurgião faz uma ressecção completa da lesão com margens
cirúrgicas livres, isto é, retira-se o tumor e o tecido normal que envolve o
tumor.
Quando
a doença se encontra em estágio mais avançado, o tumor é grande ou fixado a
órgãos vizinhos, a cirurgia é mais ampla, necessitando fazer uma ressecção abdomino-perineal de
reto.
A ressecção
abdominoperineal é um procedimento cirúrgico que consiste na retirada do ânus e do reto. Este procedimento requer uma
colostomia definitiva. Isto implica em desviar o trânsito intestinal com uma
abertura no abdome (estoma) para a passagem das fezes, que serão recolhidas por
uma bolsa receptora. Nos casos de presença de metástases, algumas cirurgias podem ter
apenas caráter paliativo, aliviando a dor, a estenose ou o sangramento.
Tratamento
quimioterápico: A
quimioterapia é um tratamento sistêmico, em que as drogas são transportadas na
corrente sanguínea, atingindo as células cancerosas em qualquer sítio tumoral.
A quimioterapia deve fazer parte do tratamento sistêmico e deve diferenciar os
pacientes de bom prognóstico daqueles pacientes de mau prognóstico, com
recidiva ou com resposta insatisfatória aos primeiros ciclos de
quimioterapia.
No
caso de câncer anal a quimioterapia associada à radioterapia
(radioquimioterapia RT/QT), pode ser considerada tratamento curativo nos doentes com
doença localizada e nos estágios iniciais, principalmente, em relação ao
carcinoma espinocelular anal (CEC).
Tratamento
radioterápico: O
objetivo da radioterapia é a destruição das células cancerosas, através da
aplicação de radiação controlada. O tratamento é utilizado
geralmente para redução do tumor, alívio dos sintomas e em alguns casos
para aumentar o tempo de vida do paciente. Pode ou não ser associado com
o tratamento quimioterápico. Caso o tumor seja inoperável, a
radioterapia tem finalidade apenas paliativa. No caso de câncer anal a
radioterapia associada à quimioterapia (radioquimioterapia RT/QT), pode ser tratamento
curativo nos doentes com doença localizada e nos estágios iniciais,
principalmente, em relação ao carcinoma espinocelular anal (CEC).
Obs: Em muitos casos o tratamento da quimioterapia associada
a radioterapia (RT/QT), nos portadores de câncer anal
apresenta efeitos colaterais tóxicos,
locais e sistêmicos importantes:
·
Mielossupressão.
·
Dificuldade
de cicatrização.
·
Alterações
da função esfincteriana.
·
Dermatite.
·
Fístula.
·
Mucosite.
Tratamento
paliativo: Nesse tipo
de tratamento, o câncer está em estágio terminal e com metástases (estádio IV),
ou em situações específicas em que o tumor é inoperável, o paciente está em
estado crônico e sem possibilidades de terapêuticas curativas. O tratamento
paliativo resume-se a medidas paliativas, para atenuar os sintomas e oferecer
uma melhor condição de sobrevivência com uma qualidade de vida compatível com a
dignidade humana.
Prognóstico: Em todos os casos de câncer, o
estádio da doença é fator prognóstico para aumento de sobrevivência.
A
sobrevida dos pacientes após cinco anos varia de 65% a 70%.
Os tumores menores que 2cm
e os bem diferenciados têm melhor prognóstico.
As
recidivas ocorrem entre 8% e 25%, mas são passíveis de tratamento com
procedimentos operatórios.
Pacientes com doença metastática na ocasião
do diagnóstico, o prognóstico é extremamente reservado.
Interrupção na terapia combinada é um mau
prognóstico.
Metástases á distância para o fígado e os
pulmões, prognóstico reservado.
Controle
do paciente: É
importante que após o tratamento o paciente seja acompanhado pelo médico. As
avaliações regulares permitem a identificação precoce de alterações. As
recomendações quanto à freqüência das consultas e exames de seguimento dependem
da extensão da doença, do tratamento realizado e das condições do paciente.
Sequelas
·
Colostomia definitiva.
·
Impotência sexual.
Prevenção
·
Consulta com o coloproctologista.
·
Realização do exame de toque.
·
Uso de preservativo durante as relações sexuais.
·
Ficar atento (a) aos sintomas que podem ser sinais
de alerta: coceira e dor persistente na região anal, nódulos no ânus, sangue
nas fezes, ferida na região anal, secreção, alteração persistente no diâmetro
das fezes, incontinência fecal.
·
Vacinação contra o HPV.
·
Não fumar.
·
Higiene na região anal.
·
Procurar o médico em casos de suspeita de Doenças
Sexualmente Transmissíveis (DSTs).
Referências
BODINSKY,
L.H. - Dietoterapia Princípios e Prática. São Paulo: Atheneu,
1996.
BONASSA,
E. M. A.; Santana, T. R. Enfermagem em
terapêutica oncológica. 3. ed. São Paulo: Atheneu,
2005.
BRUNNER,
Lílian S. & SUDDARTH, Dóris. Tratado
de Enfermagem Médico Cirúrgica. Editora Guanabara Koogan, 2008.
Instituto
Nacional de Câncer (Brasil). Ações de prevenção primária e secundária no
controle do Câncer. In: Ações de
Enfermagem para o controle do câncer: uma proposta de integração
ensino-serviço. 3. ed. rev., atual e ampl. Rio de
Janeiro, 2008.
______. A situação do
câncer no Brasil. In: Ações de enfermagem
para o controle do câncer: uma proposta de integração ensino-serviço. 3. ed. rev., atual. e ampl. Rio de
Janeiro: INCA, 2008.
______. ABC do câncer: abordagens básicas para
o controle do câncer. 2. ed. rev. e atual. Rio de
Janeiro: INCA, 2012.
______. Instituto Ronald
Mcdonald. Diagnóstico precoce do câncer
na criança e adolescente. 2. ed. Rio de Janeiro:
2013.
______. TNM: classificação de tumores malignos.
EISENBERG, A. L. A. (tradução). 6. ed. Rio de Janeiro:
INCA, 2004.
JESUS,
M.C.P.de.; & DELLY, C.M.L. Manuais
de Procedimento de Enfermagem.
GORIN,
Ilan. Sem Medo de Saber: a importância do diagnóstico
precoce do câncer. Rio de Janeiro: Sextante, 2007.
HOFF,
Paulo Marcelo Gehm; KATZ, Roger Chammas (Org.). Tratado de oncologia. Rio de Janeiro: Atheneu, 2013.
MALAGUTTI,
William. Oncologia Pediátrica: uma
abordagem multiprofissional. São Paulo: Martinari, 2011.
MOHALLEM,
A.G. da C.; RODRIGUES, A. B. Enfermagem
oncológica. Baueri, SP: Manole, 2007.
SANTOS,
F. S. Cuidados Paliativos: discutindo a
vida, a morte e o morrer. São Paulo: Atheneu, 2009.
.
Sites pesquisados:
<www.cbc.org.br>
<www.msd-brazil.com>
Dúvidas
de termos técnicos e expressões, consulte o Glossário geral.