CÂNCER DE ÂNUS


 

Introdução

 

Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo. Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores (acúmulo de células cancerosas) ou neoplasias malignas. Por outro lado, um tumor benigno significa simplesmente uma massa localizada de células que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original, raramente constituindo um risco de vida. Os diferentes tipos de câncer correspondem aos vários tipos de células do corpo. Por exemplo, existem diversos tipos de câncer de pele porque a pele é formada de mais de um tipo de célula. Se o câncer tem início em tecidos epiteliais como pele ou mucosas ele é denominado carcinoma. Se começa em tecidos conjuntivos como osso, músculo ou cartilagem é chamado de sarcoma.  Outras características que diferenciam os diversos tipos de câncer entre si são a velocidade de multiplicação das células e a capacidade de invadir tecidos e órgãos vizinhos ou distantes (metástases).

 

Definição

 

Câncer de Ânus é um tumor maligno que ocorre no ânus  devido a um crescimento anormal e acelerado  de células cancerosas. Os tumores anais são aqueles que ocorrem no canal e margens anais. O canal anal (parte interna do ânus) é a região entre a fenda anal e o anel anorretal, marcado pela musculatura. Quando detectado precocemente ou nos estágios iniciais (I e II), o câncer no ânus tem grande possibilidade de cura.

 

Incidência

 

·         Os tumores no canal anal são mais freqüentes no sexo feminino, enquanto os tumores na margem anal (parte externa no ânus) são mais freqüentes no sexo masculino.

·         A doença é responsável por cerca de 4% das neoplasias do trato gastrointestinal baixo.

·         O  carcinoma epidermóide está presente em cerca de 90% dos casos de câncer no ânus.

·         Indivíduos com Vírus HIV e HPV, têm maiores chances de apresentar o câncer anal.

 

Fatores de risco

 

Cada tipo de câncer possui seus fatores de risco específicos. Os fatores de risco aumentam a probabilidade de se desenvolver a doença, mas não garante que ela venha a ocorrer.

 

·         Infecções por HIV.

·         Infecções por HPV, principalmente dos tipos 5, 8, 16, 18, 31 e 45. Esses tipos são os mais encontrados nas lesões neoplásicas e são chamados de alto risco.

·         Dieta pobre em fibras.

·         Coito anal.

·         Tabagismo.

·         Indivíduos com feridas freqüentes no ânus.

·         Indivíduos com história de fístula anal crônica (doença caracterizada pela presença de um trajeto entre o canal anal e a margem do ânus com secreção purulenta), fissuras e abscessos na região anal.

·         História crônica de hemorróidas.

·         Idade: pessoas acima de 50 anos.

·         Imunodepressão.

 

Tipos

 

O câncer anal pode ter origem de diferentes tipos de células:

 

·         Adenocarcinoma.

·         Carcinoma de células basais.

·         Carcinoma de células escamosas (CEC): são denominados CEC, quando surgem no epitélio pavimentoso estratificado do canal ou da margem anal.

 

Sinais e sintomas

 

Na fase inicial, na grande maioria dos casos, o portador não se queixa de sintomas; na medida em que o tumor vai aumentando é que os sintomas começam a se manifestar.  Os sintomas mais comuns são os seguintes:

 

·         Sangramento anal.

·         Sangramento nas evacuações.

·         Feridas na região anal.

·         Dor na região anal.

·         Sensação de desconforto anal.

·         Sensação de pressão ao redor do ânus.

·         Sensação de corpo estranho em região anal.

·         Ardor anal.

·         Prurido (coceira) anal.

·         Dificuldade progressiva para evacuar.

·         Incontinência fecal (impossibilidade para controlar a saída das fezes).

·         Fezes endurecidas.

·         Eliminação de muco sanguinolento junto com as fezes.

·         Mudança no hábito intestinal, tamanho ou na forma das fezes.

·         Aparecimento de nódulo ou um caroço no ânus.

·         Emagrecimento acentuado.

·         Presenças de nódulos inguinais podem ser notados nos casos mais avançados.

 

Obs: Em alguns casos, o câncer anal pode aparecer na forma de pequenas úlceras, que podem se espalhar para as nádegas.

 

Diagnóstico

 

·         Anamnese.

·         Exame físico.

·         Exame clínico.

·         Exame proctológico: anuscopia, proctoscopia e toque retal.

·         Retossigmoidoscopia rígida.

·         Exames laboratoriais.

·         Exame de fezes para detectar sangue oculto.

·         Biópsia de tecido.

·         Ultrassom transretal: exame de imagem que verifica a presença de alterações no reto e canal anal.

 

Uma vez confirmado o diagnóstico de câncer, através da biópsia, realiza-se exames para estabelecer o estadiamento, que consiste em saber o estágio de evolução, ou seja, se a doença está restrita ou disseminada por outros órgãos. O estadiamento diferencia a forma terapêutica e o prognóstico.

 

Exames complementares para estabelecer o estadiamento, avaliar a profundidade da lesão, a invasão do aparelho esfincteriano e de outras estruturas vizinhas, e detectar metástases à distância:

 

·         RX do tórax: exame para detectar metástase pulmonar.

·         Tomografia computadorizada de crânio: exame que serve para detectar metástase cerebral.

·         Tomografia computadorizada de abdome e tórax: exame que serve para detectar a extensão do tumor e metástase.

·         Retossigmoidoscopia flexível: exame deve ser feito quando não ocorrer invasão tumoral do orifício anal.

·         Colonoscopia: exame deve ser feito quando não ocorrer invasão tumoral do orifício anal.

·         Ressonância magnética.

·         Ultrassonografia abdominal e pélvica.

·         Ultrassonografia endoanal.

·         Urografia excretora.

·         Cistoscopia.

 

É importante lembrar que os exames complementares devem ser solicitados de acordo com o comportamento biológico do tumor, ou seja, o seu grau de invasão e os órgãos para os quais ele origina metástases, quando se procura avaliar a extensão da doença. Isso evita o excesso de exames desnecessários.

 

Metástases

 

Freqüentemente, as células tumorais penetram na corrente sanguínea e linfática; por esse caminho são levadas a outros setores do organismo. E aí se instalam e proliferam. Formam-se então ninhos de células, que originam outras manifestações tumorais, as metástases, que  são  os tumores secundários. Essas manifestações secundárias, decorrentes de migração de células cancerosas, podem instalar-se em qualquer outro ponto do organismo. A análise do tipo de células que formam um tumor pode identificar se ele é primitivo ou se as células provêm de outro tumor, isto é, se se trata de uma metástase. Nesse tipo de câncer as metástases ocorrem entre 10 e 15% dos casos.

 

Locais mais comuns de metástase:

·         Bexiga.

·         Cérebro.

·         Fígado.

·         Períneo.

·         Pulmões.

·         Reto.

·         Uretra.

·         Vagina.

·         Vértebras.

·         Vulva.

 

Estadiamento do tumor

 

Canal Anal

CID-O  C21.1

 

O canal anal estende-se do reto até a pele perianal (até a junção com a pele pilosa). É limitado pela mucosa que recobre o esfíncter interno, incluindo o epitélio de transição e a linha pectínea. Tumores da margem anal (CID-O C44.5) são classificados como tumores de pele. 

A prática de se dividir os casos de câncer em grupos, de acordo com os chamados estádios, surgiu do fato de que as taxas de sobrevida eram maiores para os casos nos quais a doença era localizada, do que para aqueles nos quais a doença tinha se estendido além do órgão de origem.  O estádio da doença, na ocasião do diagnóstico, pode ser um reflexo não somente da taxa de crescimento e extensão da neoplasia, mas também, do tipo de tumor e da relação tumor-hospedeiro.

 

A classificação do tumor maligno tem como objetivos:

·         Ajudar o médico no planejamento do tratamento.

·         Dar alguma indicação do prognóstico.

·         Ajudar na avaliação dos resultados de tratamento.

·         Facilitar a troca de informação entre os centros de tratamento.

·         Contribuir para a pesquisa contínua sobre o câncer humano.

 

O sistema de classificação TNM - Classificação of Malignant Tumours, desenvolvido pela American  Joint Committee on Cancer, é um método aceito e utilizado para classificação dos tumores.

·         (tumor),  a extensão do tumor primário.

·         N (linfonodo), a ausência ou presença e a extensão de metástase em linfonodos regionais.

·         M (metástase), a ausência ou presença de metástase à distância.

 

A adição de números a estes três componentes indica a extensão da doença maligna. Por exemplo:

T0, T1, T2, T3, T4 / N0, N1, N2, N3 / M0, M1

 

Regras para classificação: A classificação é aplicável somente para carcinomas. Deve haver confirmação histológica da doença. Os procedimentos para avaliação das Categorias T, N e M são os seguintes:

·         Categorias T:    Exame físico, diagnóstico por imagem, endoscopia  e/ou exploração cirúrgica.

·         Categorias N:   Exame físico, diagnóstico por imagem e/ou exploração cirúrgica.

·         Categorias M:   Exame físico,  diagnóstico por imagem e/ou  exploração cirúrgica.

 

Linfonodos regionais: Os linfonodos regionais são os peri-retais, os ilíacos internos e os inguinais.

 

 

CÂNCER DE ÂNUS (canal anal)

ESTÁDIOS  

DESCRIÇÃO

Estádio  0

Carcinoma in situ; ausência de metástases em linfonodos regionais; ausência de metástases à distância.

Estádio  I

Tumor com 2 cm ou menos em sua maior dimensão; ausência de metástases em linfonodos regionais; ausência de metástases à distância.

Estádio II

Tumor com mais de 2 cm até 5 cm em sua maior dimensão; ausência de metástases em linfonodos regionais; ausência de metástases à distância.

Estádio  IIIA

Tumor de qualquer tamanho que pode ou não invadir órgãos  adjacentes, p. ex., vagina, uretra, bexiga; apresenta metástase em linfonodos peri-retais;  não apresenta metástases à distância.

Estádio IIIB

Tumor de qualquer tamanho que pode ou não invadir órgãos adjacentes, apresenta ou não metástase em linfonodos peri-retais e inguinais e/ou linfonodos ilíacos internos bilaterais e/ou inguinais bilaterais; não apresenta metástase à distância.

Estádio  IV

Tumor de qualquer tamanho que pode invadir ou não órgãos adjacentes; apresenta ou não metástases em linfonodos regionais; mas apresenta metástases à distância.

 

 

Tratamento

 

Médico especialista: Proctologista oncológico e Cirurgião geral.

Objetivos: Controlar a disseminação tumoral, diminuir os sintomas, aumentar a sobrevida e elaborar um plano racional de tratamento.

 

O tipo de tratamento a ser implementado depende de fatores importantes, tais como: o tamanho,  localização e extensão do tumor,  o estadiamento clínico do câncer e as condições clínicas do paciente.

 

ü  Tratamento cirúrgico.

ü  Tratamento quimioterápico.

ü  Tratamento radioterápico.

ü  Tratamentos complementares.

ü  Tratamento paliativo.

 

Tratamento cirúrgico: Antigamente o tratamento cirúrgico mais utilizado para o câncer anal era a amputação abdomino-perineal (AAP), que necessitava de colostomia definitiva. Com a associação da quimioterapia com a radioterapia (RT/QT) e o elevado índice de resposta positiva, as cirurgias mais radicais estão sendo usadas em casos mais específicos. O tratamento cirúrgico deve ser individualizado e adaptado às condições clínicas do paciente. Quando o tumor é pequeno, superficial e não compromete órgãos vizinhos, o cirurgião faz uma ressecção completa da lesão com margens cirúrgicas livres, isto é, retira-se o tumor e o tecido normal que envolve o tumor. Quando a doença se encontra em estágio mais avançado, o tumor é grande ou fixado a órgãos vizinhos, a cirurgia é mais ampla, necessitando fazer uma ressecção abdomino-perineal de reto. A ressecção abdominoperineal é um procedimento cirúrgico que consiste na retirada do ânus e do reto. Este procedimento requer uma colostomia definitiva. Isto implica em desviar o trânsito intestinal com uma abertura no abdome (estoma) para a passagem das fezes, que serão recolhidas por uma bolsa receptora. Nos casos de presença de metástases, algumas cirurgias podem ter apenas caráter paliativo, aliviando a dor, a estenose ou o sangramento

 

Tratamento quimioterápico: A quimioterapia é um tratamento sistêmico, em que as drogas são transportadas na corrente sanguínea, atingindo as células cancerosas em qualquer sítio tumoral. A quimioterapia deve fazer parte do tratamento sistêmico e deve diferenciar os pacientes de bom prognóstico daqueles pacientes de mau prognóstico, com recidiva ou com resposta insatisfatória aos primeiros ciclos de quimioterapia. No caso de câncer anal a quimioterapia associada à radioterapia (radioquimioterapia RT/QT), pode ser considerada  tratamento curativo nos doentes com doença localizada e nos estágios iniciais, principalmente, em relação ao carcinoma espinocelular anal (CEC).

 

Tratamento radioterápico: O objetivo da radioterapia é a destruição das células cancerosas, através da aplicação  de radiação controlada.  O tratamento é utilizado geralmente para redução do tumor, alívio dos sintomas e em alguns casos  para aumentar o tempo de vida do paciente. Pode ou não ser  associado com o tratamento  quimioterápico.  Caso o tumor seja inoperável, a radioterapia tem finalidade apenas paliativa. No caso de câncer anal a radioterapia associada à quimioterapia (radioquimioterapia RT/QT), pode ser tratamento curativo nos doentes com doença localizada e nos estágios iniciais, principalmente, em relação ao carcinoma espinocelular anal (CEC).

 

Obs: Em muitos casos o tratamento da quimioterapia associada a radioterapia (RT/QT), nos portadores de câncer anal apresenta  efeitos colaterais tóxicos, locais e sistêmicos importantes:

 

·         Mielossupressão.

·         Dificuldade de cicatrização.

·         Alterações da função esfincteriana.

·         Dermatite.

·         Fístula.

·         Mucosite.

 

Tratamento paliativo: Nesse tipo de tratamento, o câncer está em estágio terminal e com metástases (estádio IV), ou em situações específicas em que o tumor é inoperável, o paciente está em estado crônico e sem possibilidades de terapêuticas curativas. O tratamento paliativo resume-se a medidas paliativas, para atenuar os sintomas e oferecer uma melhor condição de sobrevivência com uma qualidade de vida compatível com a dignidade humana.

 

Prognóstico: Em todos os casos de câncer, o estádio da doença é fator prognóstico para aumento de sobrevivência.

A sobrevida dos pacientes após cinco anos varia de 65% a 70%.

Os tumores menores que 2 cm e os bem diferenciados têm melhor prognóstico.

As recidivas ocorrem entre 8% e 25%, mas são passíveis de tratamento com procedimentos operatórios.

Pacientes com metástases à distância, após tratamento cirúrgico radical, a sobrevida fica em torno de 18 meses, em média.  Pacientes com doença metastática na ocasião do diagnóstico, o prognóstico é extremamente  reservado.

 

Controle do paciente: É importante que após o tratamento o paciente seja acompanhado pelo médico. As avaliações regulares permitem a identificação precoce de alterações. As recomendações quanto à freqüência das consultas e exames de seguimento dependem da extensão da doença, do tratamento realizado e das condições do paciente.

 

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