CÂNCER DA BEXIGA


O que é Câncer

Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo. Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores (acúmulo de células cancerosas) ou neoplasias malignas. Por outro lado, um tumor benigno significa simplesmente, uma massa localizada de células que se multiplicam vagarosamente, e se assemelham ao seu tecido original, raramente constituindo um risco de vida. Os diferentes tipos de câncer correspondem aos vários tipos de células do corpo. Por exemplo, existem diversos tipos de câncer de pele, porque a pele é formada de mais de um tipo de célula. Se o câncer tem início em tecidos epiteliais como pele ou mucosas ele é denominado carcinoma. Se começa em tecidos conjuntivos como osso, músculo ou cartilagem é chamado de sarcoma. Outras características que diferenciam os diversos tipos de câncer entre si, são a velocidade de multiplicação das células, e a capacidade de invadir tecidos e órgãos vizinhos ou distantes (metástases).

Definição

Câncer de Bexiga  é um tumor maligno que ocorre na bexiga, devido a um crescimento anormal e acelerado  de células cancerosas dentro do órgão. Os tumores  malignos de bexiga são responsáveis por um número relativamente grande de mortes.

Incidência

·         Maior incidência em indivíduos do sexo masculino.

·        A incidência da doença aumenta com a idade, geralmente após os 60 anos, e é raro antes dos 40 anos.

Fatores de risco

Cada tipo de câncer possui seus fatores de risco específicos. Os fatores de risco aumentam a probabilidade de se desenvolver a doença, mas não garante que ela venha a ocorrer. No caso específico do câncer de bexiga, os maiores fatores de riscos são os seguintes:

 

·       Fumo: O tabagismo é o principal fator de risco isolado e a causa subjacente de pelo menos metade de todos os casos novos.

·       Exposição prolongada a enzimas aromáticas ou a seus metabólitos - geralmente corantes fabricados pela indústria química e utilizados por outras indústrias.

·      Pode existir uma relação causal entre o uso excessivo de café e o consumo de quantidades excessivas de analgésicos e o câncer vesical.

·      Esquistossomose vesical: a irritação crônica que ocorre na esquistos-somíase (uma infecção parasitária)

·     Metástases secundárias da próstata, cólon, reto (nos homens) e do trato ginecológico inferior (nas mulheres).

Classificação

Câncer superficial da bexiga. Na sua apresentação inicial, o câncer de bexiga é superficial em aproximadamente 70% dos casos, e o restante é invasivo. Os pacientes que apresentam tumores superficiais menos diferenciados, grandes, múltiplos ou associados a carcinoma in situ em outras áreas da mucosa vesical são os que correm o maior risco de recorrência e de desenvolvimento de câncer invasivo. Pode considerar-se que esses pacientes apresentam risco de desenvolvimento de câncer, em toda a superfície urotelial. A existência de câncer in situ pode ter duração variável.

Câncer invasivo de bexiga: Os pacientes portadores de carcinoma invasivo de bexiga apresentam, via de regra, doença agressiva.

Os pacientes com câncer de bexiga superficial recidivam 50% a 75%, no primeiro ano após a ressecção endoscópica, e entre 10% a 20% vão apresentar progressão da doença. Os tumores superficiais podem variar na sua agressividade biológica, desde um comportamento benigno, comuns aos tumores bem diferenciados, até agressivo como os carcinomas anaplásicos

Os carcinomas invasivos são tumores mais indiferenciados do que os carcinomas superficiais. O padrão de crescimento tumoral sólido ou nodular tem pior prognóstico do que o papilar. À histologia, a infiltração tentacular da muscular (pequenos nichos da neoplasia) favorece mais a metástase do que a infiltração em bloco. No diagnóstico inicial, a metade destes pacientes apresentam micrometástases à distância, indetectáveis por meios diagnósticos, hoje disponíveis. Quando submetidos à cistectomia radical, pelo menos 50% destes pacientes vão apresentar doença sistêmica em dois anos.

Sinais e sintomas

·         Hematúria  (presença de sangue na urina).

·         Disúria (micção dolorosa e/ou dificuldade de urinar)

·         Freqüência para urinar.

·         Urgência (desejo imperioso ou urgente de urinar).

·         Dor no flanco.

·         Calafrios.

·         Febre.

·         Dor pélvica ou lombar que vai aumentando de intensidade, conforme o aumento da doença.

    Obs: Os sintomas iniciais do câncer da bexiga podem ser idênticos aos de uma infecção vesical (cistite), ou os dois problemas podem ocorrer simultaneamente. O câncer da bexiga pode ser suspeitado quando os sintomas não desaparecem com o tratamento da infecção.

 

 

Diagnóstico

·         Anamnese.

·         Exame físico.

·         Exame clínico.

·         Exames laboratoriais.

·         Estudos enzimáticos.

·         Exame de urina específicos.

·         Cistouretroscopia: exame que serve para visualização e biópsia da lesão.

·         Pielografia retrógrada: serve para definir a presença/ausência de patologia do trato urinário superior.

·         Cistografia ou a Urografia intravenosa: (radiografias realizadas após a injeção de um contraste) pode revelar uma irregularidade no contorno da parede da bexiga, sugerindo a possibilidade de um tumor.

Uma vez confirmado o diagnóstico de câncer, através da biópsia, realiza-se exames para estabelecer o estadiamento, que consiste em saber o estágio de evolução, ou seja, se a doença está restrita  ou disseminada por outros órgãos. O estadiamento diferencia a forma terapêutica e o prognóstico.

Exames complementares para estabelecer o estadiamento e detectar metástases à distância:

·         RX do tórax: exame para detectar metástases pulmonares.

·         Tomografia computadorizada de tórax e abdome.

·         Ultra-sonografia abdominal.

·         Cintilografia óssea.

·        Pielografia retrógrada: exame para detectar presença de metástases do trato urinário superior.

 

 É importante lembrar que os exames complementares devem ser solicitados de acordo com o comportamento biológico do tumor, ou seja, o seu grau de invasão e os órgãos para os quais ele origina metástases, quando se procura avaliar a extensão da doença. Isso evita o excesso de exames desnecessários.

Metástases

Freqüentemente, as células tumorais penetram na corrente sanguínea e linfática; por esse caminho são levadas a outros setores do organismo. E aí se instalam e proliferam. Formam-se então ninhos de células, que originam outras manifestações tumorais, as metástases, que  são  os tumores secundários. Essas manifestações secundárias, decorrentes de migração de células cancerosas, podem instalar-se em qualquer outro ponto do organismo. A análise do tipo de células que formam um tumor pode identificar se ele é primitivo ou se as células provêm de outro tumor.

Locais mais comuns de metástase:

 

·         Fígado.

·         Ossos.

·         Pele.

·         Pulmão.

·         Rim.

 

As metástases hepática (fígado), óssea e visceral apresentam pior evolução clínica, que a metástase linfática, de pele e de pulmão. Da mesma forma, influenciam negativamente o prognóstico.

Estadiamento do tumor

Bexiga

CID-O  C00, C02 - C06

A prática de se dividir os casos de câncer em grupos, de acordo com os chamados estádios, surgiu do fato de que as taxas de sobrevida eram maiores para os casos nos quais a doença era localizada, do que para aqueles nos quais a doença tinha se estendido além do órgão de origem.  O estádio da doença, na ocasião do diagnóstico, pode ser um reflexo não somente da taxa de crescimento e extensão da neoplasia, mas também, do tipo de tumor e da relação tumor-hospedeiro.

 A classificação do tumor maligno tem como objetivos:

·         Ajudar o médico no planejamento do tratamento.

·         Dar alguma indicação do prognóstico.

·         Ajudar na avaliação dos resultados de tratamento.

·         Facilitar a troca de informação entre os centros de tratamento.

·         Contribuir para a pesquisa contínua sobre o câncer humano.

 

O sistema de classificação TNM - Classificação of Malignant Tumours, desenvolvido pela American  Joint Committee on Cancer, é um método aceito e utilizado para classificação dos tumores.

 

·         (tumor),  a extensão do tumor primário.

·         N (linfonodo), a ausência ou presença e a extensão de metástase em linfonodos regionais.

·         M (metástase), a ausência ou presença de metástase à distância.

A adição de números a estes três componentes indica a extensão da doença maligna. Quanto maior a numeração, mais avançado está o câncer. Por exemplo:

T0, T1, T2, T3, T4 / N0, N1, N2, N3 / M0, M1

Regras para classificação:

O estágio clínico do carcinoma da bexiga é determinado pela profundidade da invasão do tumor dentro da parede vesical. A classificação é aplicável somente para carcinomas. O papiloma é excluído. Deve haver confirmação histológica ou citológica da doençaOs procedimentos para avaliação das Categorias T, N e M são os seguintes:

·         Categorias T: Exame físico, diagnóstico por imagem e endoscopia.

·         Categorias N: Exame físico e diagnóstico por imagem.

·         Categorias M: Exame físico e diagnóstico por imagem.

Linfonodos regionais:

Os linfonodos regionais são os da pélvis verdadeira, que são, essencialmente, os linfonodos pélvicos situados abaixo da bifurcação das artérias ilíacas comuns.

 

ESTADIAMENTO  - CÂNCER DA BEXIGA

ESTÁDIOS  

DESCRIÇÃO

Estádio  0A

Carcinoma papilífero não invasivo; ausência de metástase em linfonodos regionais; ausência de metástase à distância

Estádio  0IS

Carcinoma in situ: "tumor plano"; ausência de metástase em linfonodos regionais;  ausência de metástase à distância

Estádio  I

Tumor que invade o tecido conjuntivo sub-epitelial; ausência de metástase em linfonodos regionais;  ausência de metástase à distância

Estádio  II

Tumor que invade a musculatura superficial (metade interna) ou a musculatura profunda (metade externa); ausência de metástase em linfonodos regionais; Ausência de metástase à distância

Estádio  III

Tumor que invade tecido perivesical microscopicamente ou macroscopicamente (massa extravesical);  ausência de metástase em linfonodos regionais;  ausência de metástase à distância

Estádio  IV

Tumor de qualquer tamanho que invade ou tumor que invade qualquer uma das seguintes estruturas: próstata, útero, vagina, parede pélvica ou parede abdominal; apresenta metástase em um único linfonodo ou em múltiplo linfonodos de qualquer tamanho; apresenta metástase à distância

 

Pacientes que estão enquadrados no estádio IV, têm um prognóstico desfavorável, devido aos sintomas intensos do tumor da bexiga, e as metástases  de órgãos pélvicos, como também de órgãos à distância.  A Cistectomia radical ou a radioterapia é geralmente desfavorável, nesses pacientes.

Tratamento

Médico especialista: Urologista especializado em oncologia e cirurgião oncológico. Dependendo da evolução da doença e do acometimento de outros órgãos e áreas adjacentes, outros especialistas podem ser indicados para o tratamento.

Objetivo: Reverter a evolução da doença, evitar as metástases e proporcionar a maior probabilidade de cura.

ü  Tratamento cirúrgico.

ü  Tratamento quimioterápico.

ü  Tratamento radioterápico.

ü  Tratamento paliativo.

Tratamento cirúrgico:  Existem várias opções cirúrgicas para o tratamento do câncer de bexiga:

Cistectomia (retirada da bexiga) ou cistectomia radical para os tumores invasivos e pouco diferenciados; esses procedimentos requerem desvio urinário, isto é, a urina é desviada para fora da bexiga, de modo a sair por uma nova via.

·      Cistectomia radical no homem: retirada da bexiga, do peritônio pélvico, da próstata, das vesículas seminais e da uretra, com dissecção ganglionar regional.

·      Cistectomia radical na mulher: retirada da bexiga, do peritônio pélvico, da uretra, do útero, dos ligamentos largos, da vagina das trompas, dos ovários e linfadenectomia regional (gânglios ilíacos e pélvicos).

·   Ureteroileostomia cutânea: Reconstrução do trato urinário, pela neobexiga ou pelo reservatório urinário continente.

·     Ressecção transuretral (TUR): procedimento cirúrgico indicado em casos selecionados.

·      Cistectomia parcial: procedimento cirúrgico indicado em casos selecionados.

Técnicas de reconstrução, que modelam reservatórios de armazenamento de baixa pressão à partir do tecido reconfigurado do intestino delgado e grosso, eliminam a necessidade de dispositivos externos de drenagem e, em alguns pacientes homens, permitem a micção pela uretra.

Tratamento quimioterápico.  A quimioterapia é um tratamento sistêmico sendo as drogas transportadas na corrente sanguínea e estando aptas a atuar em qualquer sítio tumoral estando a célula cancerosa próxima ou à distância do tumor original. A quimioterapia pode ser administrada antes da Cistectomia, após a Cistectomia ou em combinação com radioterapia de raio externo, para melhorar o controle do tumor local, prevenir as metástases distantes ou permitir a preservação da bexiga.

Tratamento radioterápico:   Geralmente a radioterapia é utilizada associada com a quimioterapia.

Tratamento paliativo:  Nesse tipo de tratamento, o câncer está em estágio terminal e com metástases (estádio IV), ou em situações específicas em que o tumor é inoperável, o paciente está em estado crônico e sem possibilidades de terapêuticas curativas. O tratamento paliativo resume-se a medidas paliativas, para atenuar os sintomas e oferecer uma melhor condição de sobrevivência com uma qualidade de vida compatível com a dignidade humana. O apoio emocional, medidas de conforto e informação, mais atenção e carinho por parte do pessoal de enfermagem são auxílios fundamentais para o paciente e sua família.

Prognóstico:  Os principais fatores prognósticos no carcinoma de bexiga são a profundidade da invasão dentro da parede vesical e o grau de diferenciação do tumor. O paciente é geralmente considerado incurável, se ocorreu extensão macroscópica do tumor, além da parede da bexiga; nesse caso, modalidades coadjuvantes, tipo radioterapia e quimioterapia, podem servir como paliativos.

Quando o paciente apresenta tumor localmente avançado, com invasão das vísceras pélvicas ou metástases nos nódulos linfáticos, ou em sítios distantes, a sobrevida de 5 anos não é comum, porém, ainda é possível obter considerável alívio paliativo dos sintomas.  

Pacientes que estão enquadrados no estádio IV, têm um prognóstico desfavorável, devido aos sintomas intensos do tumor da bexiga, e as metástases  de órgãos pélvicos, como também de órgãos à distância.  A Cistectomia radical ou a radioterapia é geralmente desfavorável, nesses pacientes.

Controle do paciente: É importante que após o tratamento o paciente seja acompanhado pelo médico. As avaliações regulares permitem a identificação precoce de alterações. As recomendações quanto à freqüência das consultas e exames de seguimento dependem da extensão da doença, do tratamento realizado e das condições do paciente.

Câncer de origem ocupacional

Um grande número de substâncias químicas usadas na indústria constitui um fator de risco de câncer em trabalhadores de várias ocupações. Quando o trabalhador também é fumante, o risco torna-se ainda maior, pois o fumo interage com a capacidade cancerígena de muitas das substâncias.

Geralmente, o câncer provocado por exposições ocupacionais, atinge regiões do corpo que estão em contato direto com as substâncias cancerígenas, seja durante a fase de absorção (pele, aparelho respiratório), ou de excreção (aparelho urinário), o que explica a maior freqüência de câncer de pulmão, de pele, rins e de bexiga nesse tipo de exposição.  A prevenção do câncer de origem ocupacional deve abranger:

·         A remoção da substância cancerígena do local de trabalho.

·         Controle da liberação de substâncias cancerígenas resultantes de processos industriais para a atmosfera.

·         Controle da exposição de cada trabalhador e o uso rigoroso dos equipamentos de proteção individual (máscaras e roupas especiais).

·         A boa ventilação do local de trabalho, para se evitar o excesso de produtos químicos no ambiente.

·         O trabalho educativo, visando aumentar o conhecimento dos trabalhadores a respeito das substâncias com as quais trabalham, além dos riscos e cuidados que devem ser tomados ao se exporem a essas substâncias.

·         A eficiência dos serviços de medicina do trabalho, com a realização de exames periódicos em todos os trabalhadores.

·         A proibição do fumo nos ambientes de trabalho, porque a poluição tabagística ambiental potencializa as ações da maioria dessas substâncias.

 

SUBSTÂNCIAS TÓXICAS

LOCAIS PRIMÁRIOS

DOS TUMORES

Nitrito de acrílico

Pulmão, cólon e próstata

Alumínio e seus compostos

Pulmão

Arsênico

Pulmão, pele e fígado

Asbesto

Pulmão, serosas, trato gastrointestinal e rim

Aminas aromáticas

Bexiga

Benzeno

Medula óssea (leucemia mielóide)

Benzidina

Bexiga

Berílio e seus compostos

Pulmão

Álcool isopropílico

Seios para-nasais

Borracha

Medula óssea e bexiga

Compostos de níquel

Pulmão e seios para-nasais

Pó de madeiras

Seios para-nasais

Radônio

Pulmão

Tinturas de cabelo

Bexiga

Material de pintura

Pulmão

 

 

Bibliografia

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Dúvidas de termos técnicos e expressões, consulte o Glossário geral.