CÂNCER DE ESÔFAGO

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Introdução

Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo. Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores (acúmulo de células cancerosas) ou neoplasias malignas. Por outro lado, um tumor benigno significa simplesmente uma massa localizada de células que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original, raramente constituindo um risco de vida.

Os diferentes tipos de câncer correspondem aos vários tipos de células do corpo. Por exemplo, existem diversos tipos de câncer de pele porque a pele é formada de mais de um tipo de célula. Se o câncer tem início em tecidos epiteliais como pele ou mucosas ele é denominado carcinoma. Se começa em tecidos conjuntivos como osso, músculo ou cartilagem é chamado de sarcoma. Outras características que diferenciam os diversos tipos de câncer entre si são a velocidade de multiplicação das células e a capacidade de invadir tecidos e órgãos vizinhos ou distantes (metástases).

Definição

Câncer de Esôfago é um tumor maligno que ocorre no esôfago, devido a um crescimento anormal e acelerado  de células cancerosas. O câncer de esôfago está entre os tumores com crescimento mais rápido e, na maioria dos casos, quando diagnosticado, já começou o processo de disseminar células cancerosas para os gânglios linfáticos.  Existem vários linfonodos regionais vizinhos ao esôfago em toda a sua extensão, o que facilita a propagação do tumor através da rede linfática, invadindo a pleura, a traquéia, os brônquios, o pericárdio e a aorta, tornando a sua cura muito difícil.

Formas clínicas

O câncer do esôfago pode apresentar-se sob três formas principais:

· Vegetante: o tumor cresce no interior do órgão em forma de couve-flor, reduzindo seu diâmetro e, por isso, tornando precoces os sintomas para o paciente.

· Infiltrativa ou esfenosante: o tumor envolve todo o órgão, crescendo em forma de anel, o que  provoca também uma diminuição da luz do esôfago, mas os sintomas demoram mais a surgir; o tumor cresce lentamente, sem que o paciente perceba.

· Ulceração necrótica: forma-se uma ferida (úlcera) que pode chegar a romper a parede do esôfago e se abrir no mediastino, comprometendo os órgãos respiratórios e a aorta. É a mais freqüente  forma de apresentação.

Incidência

· 95% dos casos de câncer de esôfago é do tipo carcinoma epidermóide escamoso.

· A grande maioria dos casos acomete os indivíduos do sexo masculino.

· O terço médio do esôfago é o mais atingido.

Tipos

· Epidermóide.

· Adenocarcinoma.

Fatores de risco

Cada tipo de câncer possui seus fatores de risco específicos. Os fatores de risco aumentam a probabilidade de se desenvolver a doença, mas não garante que ela venha a ocorrer. As causas exatas do câncer do esôfago não são conhecidas. No entanto, estudos mostram que qualquer dos seguintes fatores  de risco, pode aumentar ou estão associados ao risco de desenvolvimento de câncer do esôfago:

· Tabagismo prolongado.

· Etilismo prolongado (alto consumo de bebidas alcóolicas).

· Consumo alto de alimentos condimentados.

· Ingestão de bebidas excessivamente quentes.

· Uso de cachimbos durante vários anos.

· Irritação crônica.

· Antecedentes pessoais: pacientes que tenham apresentado outros cânceres, na cabeça ou no pescoço, têm  aumento da probabilidade de desenvolver um segundo câncer na área da cabeça ou do pescoço, inclusive o câncer do esôfago.

· Desnutrição crônica.

· Usuários de medicamentos relaxantes do esfíncter esofágico inferior por longo tempo (mais de 5 anos).

Fatores predisponentes

Indivíduos que têm essas afecções possuem uma chance maior de desenvolverem câncer de esôfago.

· Esôfago de Barret.

· Síndrome de Plammer-Vinson (deficiência de ferro).

· Agentes infecciosos - HPV.

· Acalasia.

· Tílose (hiperceratose nas palmas das mãos e na planta dos pés).

· Refluxo gastroesofágico (DRGE).

Sinais e sintomas

O tumor maligno tem um crescimento lento, que  varia de 3 a 5 anos em média, desde as fases iniciais da doença, até as fases avançadas. O câncer de esôfago na sua fase inicial é insidioso e assintomático. Quando o paciente apresenta dificuldade para engolir e outros sintomas, o câncer já está em estado avançado.

Fase inicial:

· Disfagia: dificuldade cada vez  maior de deglutir (engolir). No início, apenas os alimentos sólidos constituem problema; a seguir, à medida que a tumoração progride e a obstrução se torna mais completa, até os líquidos passam com dificuldade para o estômago.

· Odinofagia (dor na deglutição).

· Sialorréia (aumento da salivação).

· Náuseas.

· Inapetência (falta de apetite).

· Perda progressiva de peso.

· Astenia  (fraqueza).

· Aparecimento de rouquidão.

Fase avançada: sintomas tardios.

· Dor subesternal.

· Soluço persistente.

· Dificuldade respiratória.

· Respiração fétida.

· Regurgitação de alimentos e saliva.

· Inapetência.

· Tosse.

· Emagrecimento acentuado devido a inanição.

· Grau grave de desnutrição.

· Rouquidão em avançada.

· Hematêmese.

Fase terminal:

· Forte mau hálito.

· Dificuldade respiratória acentuada.

· Quadro grave de inanição.

· Caquexia em estado terminal.

· Imunodeficiência.

· Quadro grave de hematêmese.

· Metástases avançadas.

· Coma.

Diagnóstico

Geralmente o diagnóstico do câncer de esôfago é tardio, porque a disfagia (dificuldade de deglutir) só ocorre quando mais de 60% da circunferência do órgão está infiltrada pelo tumor, e sua luz é reduzida para menos de 12mm de diâmetro.

· Anamnese (história do paciente).

· Exame físico.

· Exame clínico.

· Exames laboratoriais.

· EGD - Esofagogastroduodenoscopia com biópsia..

· RX de cabeça e pescoço.

· Biópsia da lesão.

· Esofagoscopia.

· USE - Ultra-sonografia endoscópica.

· Broncoscopia: realizada para lesões nos dois terços superiores do esôfago, a fim de determinar o comprometimento da traquéia e se a lesão pode ser removida.

Uma vez confirmado o diagnóstico de câncer, através da biópsia, realiza-se exames para estabelecer o estadiamento, que consiste em saber o estágio de evolução, ou seja, se a doença está restrita  ou disseminada por outros órgãos. O estadiamento diferencia a forma terapêutica e o prognóstico.

Exames complementares para estabelecer o estadiamento e detectar metástases à distância:

· RX do tórax: exame para detectar metástases pulmonares.

· RX da cabeça e pescoço para determinar comprometimento.

· Tomografia computadorizada de tórax e abdome.

· Mediastinoscopia: determina o comprometimento dos gânglios e de outras estruturas mediastínicas.

· Ultra-sonografia abdominal.

O câncer da porção inferior do esôfago pode ser devido ao adenocarcinoma de estômago, que se estende para cima, para dentro do esôfago.

É importante lembrar que os exames complementares devem ser solicitados de acordo com o comportamento biológico do tumor, ou seja, o seu grau de invasão e os órgãos para os quais ele origina metástases, quando se procura avaliar a extensão da doença. Isso evita o excesso de exames desnecessários.

Metástases

Freqüentemente, as células tumorais penetram na corrente sanguínea e linfática; por esse caminho são levadas a outros setores do organismo. E aí se instalam e proliferam. Formam-se então ninhos de células, que originam outras manifestações tumorais, as metástases, que  são  os tumores secundários. Essas manifestações secundárias, decorrentes de migração de células cancerosas, podem instalar-se em qualquer outro ponto do organismo. A análise do tipo de células que formam um tumor pode identificar se ele é primitivo ou se as células provêm de outro tumor. 

Locais mais comuns de metástase do câncer de esôfago:

· Cavidade bucal.

· Estômago.

· Laringe.

· Mediastino.

· Pulmão.

Estadiamento do tumor

Esôfago

CID-O C32.0, 1, 2, C10.1

A prática de se dividir os casos de câncer em grupos, de acordo com os chamados estádios, surgiu do fato de que as taxas de sobrevida eram maiores para os casos nos quais a doença era localizada, do que para aqueles nos quais a doença tinha se estendido além do órgão de origem.  O estádio da doença, na ocasião do diagnóstico, pode ser um reflexo não somente da taxa de crescimento e extensão da neoplasia, mas também, do tipo de tumor e da relação tumor-hospedeiro.

 A classificação do tumor maligno tem como objetivos:

· Ajudar o médico no planejamento do tratamento.

· Dar alguma indicação do prognóstico.

· Ajudar na avaliação dos resultados de tratamento.

· Facilitar a troca de informação entre os centros de tratamento.

· Contribuir para a pesquisa contínua sobre o câncer humano.

O sistema de classificação TNM - Classificação of Malignant Tumours, desenvolvido pela American  Joint Committee on Cancer, é um método aceito e utilizado para classificação dos tumores.

· T  (tumor),  a extensão do tumor primário.

· N (linfonodo), a ausência ou presença e a extensão de metástase em linfonodos regionais.

· M (metástase), a ausência ou presença de metástase à distância.

A adição de números a estes três componentes indica a extensão da doença maligna. Por exemplo:

T0, T1, T2, T3, T4 / N0, N1, N2, N3 / M0, M1

Regras para classificação:

Os procedimentos para avaliação das Categorias T, N e M no câncer de esôfago são as seguintes:

· Categorias T: Exame físico, e diagnóstico por imagem, endoscopia (inclusive broncoscopia) e/ou exploração cirúrgica.

· Categorias N: Exame físico, diagnóstico por imagem e/ou exploração cirúrgica.

· Categorias M: Exame físico, diagnóstico por imagem e/ou exploração cirúrgica.

Regiões e subregiões anatômicas:

 1. Esôfago cervical: começa na borda inferior da cartilagem cricóide e termina no estreito superior do tórax (incisura jugular), a aproximadamente 18 cm dos dentes incisivos superiores.

  2. Esôfago intratorácico:
   a) A porção torácica superior estende-se desde o estreito superior do tórax até o nível da bifurcação traqueal, a aproximadamente 24 cm dos dentes incisivos superiores.
    b) A porção torácica média é a metade proximal do esôfago entre a bifurcação traqueal e a junção esôfago-gástrica. O nível inferior está a aproximadamente 32 cm dos dentes incisivos superiores.
   c)A porção torácica inferior, com aproximadamente 8 cm de comprimento (inclui o esôfago abdominal), é a metade distal do esôfago entre a bifurcação traqueal e a junção gastro-esofágica. O nível inferior está a aproximadamente 40 cm dos dentes incisivos superiores.

Linfonodos regionais:

Os linfonodos regionais são, para o esôfago cervical, os linfonodos cervicais, incluindo os supraclaviculares, e, para o esôfago intratorácico, os mediastinais e perigástricos, excluindo os linfonodos celíacos.

CÂNCER DE ESÔFAGO
ESTÁDIO	DESCRIÇÃO
Estádio  0	Carcinoma in situ; ausência de metástases em linfonodos regionais; ausência de metástases à distância.
Estádio  I	Tumor que invade a lâmina própria ou a submucosa; ausência de metástases em linfonodos regionais; ausência de metástases à distância.
Estádio  IIA	Tumor que invade a muscular própria; ausência de metástases em linfonodos regionais; ausência de metástases à distância.
Estádio  IIB	Tumor que invade a muscular própria; apresenta metástase em linfonodos regionais; apresenta metástases à distância.
Estádio  III	Tumor que invade a adventícia; apresenta metástase em linfonodos regionais; ausência de metástases à distância.
Estádio  IV	Tumor de qualquer tamanho, que pode invadir ou não as estruturas adjacentes; pode apresentar ou não metástase em linfonodos regionais, mas apresenta metástase à distância.

Tratamento

Médico especialista: Gastroenterologista oncológico. Dependendo da evolução da doença e do acometimento de outros órgãos e áreas adjacentes, outros especialistas podem ser indicados para o tratamento.

Objetivo: Controlar a disseminação tumoral; elaborar um plano racional de tratamento.  

O tipo de tratamento a ser implementado depende de fatores importantes, tais como: o tamanho,  localização e extensão do tumor, o estadiamento clínico do câncer e as condições clínicas e físicas do paciente.

Tratamento cirúrgico.

Tratamento radioterápico.

Tratamento quimioterápico.

Tratamento alternativo.

Tratamento paliativo.

Tratamento cirúrgico: Esofagectomia: procedimento cirúrgico  que consiste na extirpação total ou parcial do esôfago. Esofagectomia trans-hiatal com anastomose do estômago ao esôfago cervical

Na presença de obstrução esofágica completa sem evidências clínicas de metástase sistêmica, a exérese cirúrgica do tumor com mobilização do estômago para substituir o esôfago tem sido o meio tradicional de aliviar a disfagia.

Os tumores da parte esofágica torácica inferior são mais acessíveis  à cirurgia que os tumores localizados em um ponto mais alto do esôfago, sendo a integridade do trato gastrointestinal mantida  através  da implantação  da parte inferior  do esôfago  dentro do estômago.

O tratamento cirúrgico de cânceres esofágicos ressecáveis resulta em taxas de sobrevida em 5 anos de 5% a 20%, havendo taxas mais altas em pacientes com cânceres em estádio mais inicial. A ressecção cirúrgica do esôfago apresenta uma taxa de  mortalidade relativamente alta por causa de infecção, complicações  pulmonares ou extravasamento através da anastomose.

Complicações pós- operatórias:

· Hemorragia.

· Pneumonia por aspiração.

· Extravasamento   através da anastomose.

· Infecção.

· Deiscência da sutura.

· Infecção da ferida cirúrgica.

· Sialorréia (salivação abundante).

· Dispnéia.

· Regurgitação.

· Deslocamento da SNG (sonda nasogástrica).

Tratamento radioterápico: É utilizado quando o tumor não pode ser completamente extirpado cirurgicamente. A radioterapia pode ser usada também para diminuir o tamanho do tumor, para controlar o crescimento, aliviar dores e sangramentos.

Tratamento quimioterápico:  A quimioterapia é um tratamento sistêmico sendo as drogas transportadas na corrente sanguínea e estando aptas a atuar em qualquer sítio tumoral estando a célula cancerosa próxima ou à distância do tumor original. A quimioterapia  não apresenta resultados satisfatórios eficazes para o câncer de esôfago, mas em associação com a radioterapia pode ser implementada.

Tratamento alternativo: Para pacientes com câncer em início ou aqueles que não sejam candidatos a cirurgia, existem outras  alternativas à cirurgia. Estas incluem:

· Terapia fotodinâmica: dá-se uma droga para tornar as células sensíveis à luz. Introduz-se, então, uma luz no esôfago. Os tecidos que a luz toca são queimados.  Usa-se a terapia fotodinâmica para tratar pacientes com esôfago de Barrett e alto risco para o desenvolvimento de câncer, e para abrir o tubo alimentar e melhorar a qualidade de vida em pessoas com câncer do esôfago avançado e inoperável.

· Fototerapia dinâmica combinada com cromoendoscopia e ressecção endoscópica da mucosa.

· Eletrocautério polar multipolar: introduz-se um fio elétrico no esôfago, o qual queima a displasia.

· Terapia com laser: as células de Barrett são queimadas com um laser introduzido no esôfago.

· Coagulação com plasma de argônio: um jato de gás argônio é liberado no esôfago, juntamente com uma corrente elétrica que queima a displasia. Esse método é usado para tratar pessoas com esôfago de Barrett sem alterações cancerosas.

Tratamento paliativo:  Nesse tipo de tratamento o câncer provavelmente está em estágio terminal (estádio IV) e com metástases pelo corpo. Infelizmente, o prognóstico é extremamente reservado.  O tratamento paliativo resume-se a medidas paliativas, para atenuar os sintomas e oferecer uma melhor condição de sobrevivência com uma qualidade de vida compatível com a dignidade humana. Nos casos de cuidados paliativos pode-se dispor das seguintes terapias paliativas:  

· Radioterapia com ou sem intubação e dilatação intraluminal.

· Braquiterapia intraluminal também pode ser paliativo para disfagia.

· Destruição ou eletrocoagulação do endoluminal do tumor com YAG laser.

· Quimioterapia tem proporcionado respostas parciais para pacientes com adenocarcinomas esofágicos distais metastáticos.

· Eletrocoagulação.

· Colocação de stent esofágico.

· Ablação por laser.

Prognóstico: No caso do câncer de esôfago o prognóstico não é muito bom, com uma taxa de cura de 5% a 20%. A mortalidade é desproporcionalmente alta, devido à localização mediastinal do esôfago, o que propicia a invasão precoce de estruturas nobres, e torna a ressecção cirúrgica completa, difícil ou em alguns casos impossível. Esse prognóstico, infelizmente,  também é decorrente do diagnóstico tardio da doença. A detecção precoce pode melhorar a chance de um bom resultado.

Controle do paciente: É importante que após o tratamento, o paciente seja acompanhado pelo médico. As avaliações regulares permitem a identificação precoce de alterações. As recomendações quanto à freqüência das consultas e exames de seguimento dependem da extensão da doença, do tratamento realizado e das condições do paciente.

Complicações 

As complicações a curto e a longo prazo do tratamento são as seguintes:

· Caquexia: perda de peso grave, resultante da ingestão inadequada de alimentos.

· Disseminação do tumor para outras áreas do corpo.

· Esofagite por radiação.

· Disfagia (dificuldade de deglutição).

· Invasão do brônquio direito, pelo tumor,  causando fístula esôfago-brônquica.

Prevenção

· Controle dos fatores de risco é importante na prevenção.

· Acompanhamento de pessoas que estão dentro do grupo de risco, pode levar a um diagnóstico precoce.

· Qualquer pessoa com dificuldade de deglutição deve ser encorajada a consultar imediatamente um médico.

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