CÂNCER DE ESTÔMAGO

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O que é Câncer

Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo.
Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores (acúmulo de células cancerosas) ou neoplasias malignas. Por outro lado, um tumor benigno significa simplesmente uma massa localizada de células que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original, raramente constituindo um risco de vida.

Os diferentes tipos de câncer correspondem aos vários tipos de células do corpo. Por exemplo, existem diversos tipos de câncer de pele porque a pele é formada de mais de um tipo de célula. Se o câncer tem início em tecidos epiteliais como pele ou mucosas ele é denominado carcinoma. Se começa em tecidos conjuntivos como osso, músculo ou cartilagem é chamado de sarcoma. Outras características que diferenciam os diversos tipos de câncer entre si são a velocidade de multiplicação das células e a capacidade de invadir tecidos e órgãos vizinhos ou distantes (metástases).

Definição

O câncer de estômago (também denominado câncer gástrico) é a doença em que células malignas são encontradas nos tecidos do estômago. O estômago é um dos órgãos mais atingidos por processos neoplásicos, ou seja, por crescimento celular anormal.

O estômago

O estômago é parte essencial do aparelho digestivo. Está localizado no abdômen e conecta a parte inferior do esôfago à parte mais proximal do intestino delgado. Quando o bolo alimentar entra no estômago suas paredes realizam um movimento chamado peristaltismo,  que visa misturar e empurrar o alimento pelo tubo digestivo. Ao mesmo tempo, glândulas localizadas na parede do órgão produzem o suco gástrico que é rico em ácido clorídrico. O suco gástrico é importante na digestão pois promove a liquefação do bolo alimentar sendo então este transportado ao intestino delgado onde o processo de digestão continua. Anatomicamente o estômago divide-se em três partes: o fundo gástrico, que é a porção mais proximal; o corpo, que é a porção intermediária e o antro que é a porção mais distal (distante).

Incidência

· Ocorrência maior na faixa etária acima dos 45 anos, com o pico de incidência, por volta dos 65 anos de idade.

· Incidência maior nos homens.

· O câncer de estômago tem uma alta taxa de mortalidade.

Fatores predisponentes

Muitos fatores parecem ter importância na predisposição  para o câncer de estômago, embora nenhum deles tenha alcançado total comprovação. Melhor definidas estão as lesões no estômago,  que podem predispor, a longo prazo, ao aparecimento do câncer:

· Acloridria

· Anemia perniciosa.

· Gastrite.

· Hereditariedade.

· Polipose.

· Úlcera gástrica.

Fatores de risco

Cada tipo de câncer possui seus fatores de risco específicos. Os fatores de risco aumentam a probabilidade de se desenvolver a doença, mas não garante que ela venha a ocorrer.

· Infecções gástricas pela bactéria do tipo Helicobacter pylori, é considerado um importante fator de risco para o câncer gástrico.

· Pessoas submetidas  a ressecções parciais de estômago apresentam um maior risco de desenvolver neoplasia no coto gástrico remanescente após 15 anos da cirurgia.

· Portadores de anemia perniciosa associada a um tipo de gastrite denominada gastrite atrófica, apresenta 10% de incidência de câncer gástrico.

· História familiar de câncer gástrico.

· Pessoas que fumam durante muitos anos.

· Pessoas que bebem  bebidas alcoólicas durante muitos anos.

· Dieta alimentar pobre em vitamina A e C, carnes e peixes, ou ainda com uma alto consumo de nitrato, alimentos defumados, enlatados, com corantes ou conservados no sal são fatores de risco para o aparecimento deste tipo de câncer.

Tipos

Os tumores do câncer de estômago se apresentam, predominantemente, sob a forma de três tipos histológicos: o adenocarcinoma, responsável por 95% dos tumores, o linfoma,  diagnosticado em cerca de 3% dos casos, e o leiomiossarcoma. O câncer gástrico, sempre do tipo carcinoma, divide-se em três tipos:

Infiltrante: O tipo infiltrante se estende amplamente através de todas as camadas da parede gástrica, até o ponto de invadi-las por completo. A ulceração da mucosa é mínima; em determinados casos nem existe. A infiltração chega a acarretar uma diminuição intensa na capacidade do estômago. Um carcinoma infiltrante na região do piloro (anel muscular que liga o estômago ao intestino), ao se desenvolver, pode causar seu estreitamento e obstrução, prejudicando o trânsito do bolo alimentar. Nesse tipo, a propagação pelos vasos linfáticos é bastante rápida.

Ulcerante: O câncer gástrico mostra um aspecto benigno quando visto a olho nu. Quando muito, apresenta uma pequena região de engrossamento e infiltração. Na maioria dos casos, somente uma análise microscópica revelará a presença de células cancerosas.

Vegetante: O câncer de estômago mostra-se sob a forma de uma grande massa de tecido maligno, que cresce para o interior do órgão.  Pode atingir grandes proporções e seu aspecto lembra o de uma enorme couve-flor.

Sinais e sintomas

De maneira geral, a enfermidade manifesta-se  de maneira insidiosa, pegando desprevenidos os doentes e mesmo os médicos. Os sintomas iniciais, particularmente úteis para um diagnóstico precoce, não existem, ou se apresentam com a mesma sintomatologia de uma úlcera gástrica ou gastrite. Apenas quando o tumor atingiu uma certa extensão é que surgem os distúrbios que convencem o paciente a consultar o médico.

Sintomas iniciais:

· Sensação de peso ou queimação na "boca do estômago", mesmo após a ingestão de pequenas quantidades de alimentos.

· Plenitude gástrica e dispepsia com mais de 4 semanas de duração.

· Perda progressiva do apetite.

· Emagrecimento acentuado.

· Rejeição a certos alimentos, como carne e os ovos.

· Náuseas.

· Vômitos aquosos que depois se tornam alimentares e, mais raramente, sanguíneos.

Sintomas tardios: A dor constitui um sintoma tardia de modo geral induzida pela alimentação e aliviada pelos vômitos. A dor geralmente ocorre na região superior do abdômen (epigástrio).

· Perda ponderal acentuada (perda de peso).

· Inapetência.

· Anemia por deficiência de ferro.

· Presença de massa palpável no abdome.

· Hepatomegalia ( aumento do tamanho do fígado).

· Astenia intensa (fraqueza).

· Constipação intestinal.

· Fezes endurecidas em alguns casos. 

Estágio avançado:

· Presença de massa epigástrica palpável.

· Hepatomegalia (aumento do tamanho do fígado).

· Presença de linfonodos (íngua) na região supraclavicular esquerda (região inferior do pescoço).

· Presença de nódulos periumbilicais.

· Disfagia (dificuldade na deglutição).

· Vômitos pós-alimentares.

· Hematêmese (vômito com sangue): devido ao sangramento digestivo.

· Melena (presença de sangue nas fezes): as fezes se apresentam de coloração escura com aspecto de borra de café.

· Anemia por deficiência de ferro, causada pela perda sanguínea crônica nas fezes.

· Obstrução do trânsito alimentar (caso grave).

Diagnóstico

· Anamnese

· Exame físico.

· Exame clínico.

· Exames laboratoriais.

· Exames bioquímicos para marcadores tumorais (CEA, CA19-9, CA72-4): são substâncias produzidas pelo tumor e que podem ser dosadas no sangue periférico.

· Pesquisa de sangue  oculto nas fezes.

· Endoscopia digestiva alta, com biópsia: exame que permite a avaliação visual da lesão, a realização de biópsias e a avaliação citológica da mesma.

· Radiografia contrastada do esôfago   e estômago (EED): radiografias são retiradas após o paciente deglutir uma solução com bário (contraste). O contraste possibilita avaliar alterações no interior do órgão examinado permitindo determinar a localização e a extensão da lesão bem como a presença de obstrução.

Pacientes com queixas digestivas crônicas, perda de peso e presença de massa epigástrica palpável, têm como diagnóstico mais provável tumor maligno de estômago.

Uma vez confirmado o diagnóstico de câncer, através da biópsia, realiza-se exames para estabelecer o estadiamento, que consiste em saber o estágio de evolução, ou seja, se a doença está restrita  ou disseminada por outros órgãos. O estadiamento diferencia a forma terapêutica e o prognóstico.

Os exames diagnósticos necessários para estabelecer se houve metástase e o estadiamento clínico:

· Ultra-sonografia abdominal: através desse exame é possível avaliar o comprometimento do tumor na parede gástrica, a propagação a estruturas adjacentes e os linfonodos.

· Tomografia computadorizada do abdômen e tórax.

· Laparoscopia (cirurgia): através desse procedimento pode-se avaliar a disseminação peritoneal e a invasão de órgãos vizinhos.

· Endoscopia digestiva alta.

Obs:  A avaliação definitiva da extensão da doença intra-abdominal, inclusive do comprometimento linfático, só pode ser efetuada através do inventário da cavidade abdominal, durante o ato cirúrgico, e do exame anátomopatológico do material ressecado.

É importante lembrar que os exames complementares devem ser solicitados de acordo com o comportamento biológico do tumor, ou seja, o seu grau de invasão e os órgãos para os quais ele geralmente origina metástases, quando se procura avaliar a extensão da doença. Isso evita o excesso de exames desnecessários.

Metástases

Freqüentemente, as células tumorais penetram na corrente sanguínea e linfática; por esse caminho são levadas a outros setores do organismo. E aí se instalam e proliferam. Formam-se então ninhos de células, que originam outras manifestações tumorais, as metástases, que  são  os tumores secundários. Essas manifestações secundárias, decorrentes de migração de células cancerosas, podem instalar-se em qualquer outro ponto do organismo. A análise do tipo de células que formam um tumor pode identificar se ele é primitivo ou se as células provêm de outro tumor.

O câncer gástrico invade órgãos vizinhos por via direta, mas também se dissemina por via linfática e sangüínea, sendo que a disseminação por via sangüínea é verificada nas fases avançadas da doença. A disseminação peritoneal e a invasão de órgãos vizinhos podem ser avaliadas através da laparoscopia. Esta deve ser sempre realizada quando o seu resultado puder alterar o estadiamento clínico e, conseqüentemente a indicação cirúrgica. A avaliação definitiva da extensão da doença intra-abdominal, inclusive do comprometimento  linfático, só pode ser efetuada através da avaliação da cavidade abdominal, durante  o ato cirúrgico, e do exame anátomo-patológico do material ressecado.

Locais mais comuns de metástase:

· Duodeno.

· Esôfago.

· Fígado.

· Pâncreas.

· Pulmão.

Estadiamento do tumor

Estômago

CID-O  C16

A prática de se dividir os casos de câncer em grupos, de acordo com os chamados estádios, surgiu do fato de que as taxas de sobrevida eram maiores para os casos nos quais a doença era localizada, do que para aqueles nos quais a doença tinha se estendido além do órgão de origem.  O estádio da doença, na ocasião do diagnóstico, pode ser um reflexo não somente da taxa de crescimento e extensão da neoplasia, mas também, do tipo de tumor e da relação tumor-hospedeiro.

 A classificação do tumor maligno tem como objetivos:

· Ajudar o médico no planejamento do tratamento.

· Dar alguma indicação do prognóstico.

· Ajudar na avaliação dos resultados de tratamento.

· Facilitar a troca de informação entre os centros de tratamento.

· Contribuir para a pesquisa contínua sobre o câncer humano.

O sistema de classificação TNM - Classificação of Malignant Tumours, desenvolvido pela American  Joint Committee on Cancer, é um método aceito e utilizado para classificação dos tumores.

· T  (tumor),  a extensão do tumor primário.

· N (linfonodo), a ausência ou presença e a extensão de metástase em linfonodos regionais.

· M (metástase), a ausência ou presença de metástase à distância.

A adição de números a estes três componentes indica a extensão da doença maligna. Por exemplo:

T0, T1, T2, T3, T4 / N0, N1, N2, N3 / M0, M1

Regras para classificação:

Os procedimentos para avaliação das Categorias T, N e M são os seguintes:

· Categorias T:  Exame físico, diagnóstico por imagem, endoscopia, e/ou exploração cirúrgica.

· Categorias N:  Exame físico, diagnóstico por imagem e/ou exploração cirúrgica.

· Categorias M:  Exame físico, diagnóstico por imagem e/ou exploração cirúrgica.

Regiões e subregiões anatômicas:

· Cárdia.

· Fundo.

· Corpo.

· Antro e piloro.

Linfonodos regionais:

Os linfonodos regionais são os perigástricos ao longo da pequena e grande curvaturas e os localizados ao longo das artérias gástrica esquerda, hepática comum, esplênica e celíaca, e os linfonodos hepato-duodenais.  O envolvimento de outros linfonodos intra-abdominais tais como os retropancreáticos, mesentéricos e para-aórticos é classificado como metástase à distância.

Estruturas adjacentes:

As estruturas adjacentes do estômago são o baço, cólon transverso, fígado, diafragma, pâncreas, parede abdominal, supra-renal, rim, intestino delgado e retroperitôneo.

CÂNCER DE ESTÔMAGO
ESTÁDIOS	DESCRIÇÃO
Estádio  0	Carcinoma in situ; tumor intra-epitelial sem invasão da lâmina própria; ausência de metástases em linfonodos regionais; ausência de metástases à distância.
Estádio  IA	Tumor que invade a lâmina própria ou submucosa; ausência de metástases em linfonodos regionais; ausência de metástases à distância.
Estádio  IB	Tumor que invade a muscular própria ou a subserosa, mas sem a perfuração do peritônio visceral; presença de metástases em 1 a 6 linfonodos regionais; ausência de metástases à distância.
Estádio  II	Tumor que invade a serosa (peritônio visceral) sem invadir as estruturas adjacentes; presença de metástase em 7 a 15 linfonodos regionais; ausência de metástase à distância.
Estádio III	Tumor que invade as estruturas adjacentes; presença de metástase em 7 a 15 linfonodos regionais;  ausência de metástase à distância.
Estádio  IV	Tumor que invade as estruturas adjacentes; presença de metástase em mais de 15 linfonodos regionais; presença de metástase à distância.

Tratamento

Médico especialista: Gastroenterologista oncológico e Cirurgião gastro.

Objetivo: Reverter a evolução da doença, evitar as metástases e proporcionar a maior probabilidade de cura.

O tipo de tratamento a ser implementado depende de fatores importantes, tais como: o tamanho,  localização e extensão do tumor, o estadiamento clínico do câncer e as condições clínicas do paciente.

Tratamento cirúrgico.

Tratamento quimioterápico.

Tratamento radioterápico.

Tratamento paliativo.

Tratamento cirúrgico: O tratamento do adenocarcinoma gástrico é cirúrgico.  Laparotomia exploratória, e após a confirmação da malignidade do tumor, através da  biópsia por congelação, é realizada a gastrectomia total ou parcial e linfadenectomia loco-regional.

Gastrectomia: O tratamento cirúrgico, quando indicado, é o único método capaz de oferecer a possibilidade de cura. A cirurgia é denominada Gastrectomia e envolve a retirada de parte ou todo o estômago. Nos tumores gástricos localizados na porção inferior do órgão (antro) realiza-se a gastrectomia subtotal preservando-se o terço proximal do estômago. Para tumores de corpo ou fundo gástricos está indicada a gastrectomia total. Para reestabelecer o trânsito alimentar o cirurgião conecta o remanescente gástrico (gastrectomias subtotais) ou o esôfago ao intestino delgado (gastrectomia total).

Quando ocorre invasão do tumor também para o esôfago, é feita dependendo do estágio da invasão no esôfago a esofagectomia transmediastinal. A maioria dos pacientes com doença avançada (invasão da serosa ou doença linfonodal) submetidos à ressecção curativa desenvolve recidiva locorregional quando a doença progride. Na metade destes pacientes, a recidiva inicial está restrita aos linfonodos e ao peritônio regional.

Linfadenectomia regional: cirurgia que consiste na retirada de todos os linfonodos que drenam a região do tumor. Essa cirurgia é recomendada pela capacidade do câncer de estômago  de  acometer gânglios linfáticos próximos. 

Tratamento quimioterápico: A quimioterapia é um tratamento sistêmico sendo as drogas transportadas na corrente sanguínea e estando aptas a atuar em qualquer sítio tumoral estando a célula cancerosa próxima ou à distância do tumor original. O papel da quimioterapia por um tempo mais prolongado vem sendo avaliado com vistas ao controle das metástases à distância, principalmente no fígado, nos pulmões e nos ossos, que ocorrem no restante dos pacientes em que a doença evolui.

Tratamento paliativo:   Nesse tipo de tratamento, o câncer está em estágio terminal e com metástases (estádio IV), o paciente está em estado crônico e sem possibilidades de terapêuticas curativas. O tratamento paliativo resume-se a medidas paliativas, para atenuar os sintomas e oferecer uma melhor condição de sobrevivência com uma qualidade de vida compatível com a dignidade humana. A quimioterapia e a radioterapia na maioria dos casos deve ser evitada, quando o paciente é submetido a cirurgia com ressecção paliativa, devido aos efeitos colaterais importantes e intensos, que podem causar mais transtornos ao paciente, que já se encontra em uma fase clinicamente bem delicada. O prognóstico do paciente é  reservado.

O apoio emocional, medidas de conforto e informação, mais atenção e carinho por parte do pessoal de enfermagem são auxílios fundamentais para o paciente e sua família.

Prognóstico:  O prognóstico do câncer de estômago depende fundamentalmente do diagnóstico precoce. Pacientes com doença avançada submetidos a cirurgia curativa, a  sobrevida em 5 anos é de menos de 30% dos casos.

A recidiva, isto é, o aparecimento do tumor no  coto gástrico isolado não são comuns, havendo na maioria dos casos doença locorregional associada. Pacientes com boas condições clínicas, podem obter benefício com uma nova ressecção. Nesses casos específicos, a cirurgia é mais extensa e arriscada.

Câncer de estômago avançado e com metástases (disseminação para outros órgãos) o prognóstico é reservado, com uma sobrevida geralmente, de meses a partir do diagnóstico. A quimioterapia e a radioterapia podem entrar como tratamento paliativo.

Controle do paciente: É importante que após o tratamento o paciente seja acompanhado pelo médico. As avaliações regulares permitem a identificação precoce de alterações. As recomendações quanto à freqüência das consultas e exames de seguimento dependem da extensão da doença, do tratamento realizado e das condições do paciente.  Os exames mais freqüentes para controle do paciente após o tratamento são os seguintes:

· TC - Tomografia Computadorizada do tórax e abdomen  total.

· US - Ultra-sonografia abdominal.

· Endoscopia digestiva alta.

· Exames de sangue específicos.

· Exames bioquímicos.

Nos pacientes submetidos a gastrectomia total, a reposição de B12 na dose de 1.000mg a cada dois meses é obrigatória para prevenir a anemia megaloblástica.

Pacientes submetidos a ressecções alargadas não devem ter  o controle dietético negligenciado, pois são freqüentes os distúrbios alimentares.

Recidivas

O risco de recidivas é maior nos dois primeiros anos, sendo justificada avaliação clínica a cada três meses neste período. Radiografia de tórax e dosagem do DLH estão indicadas a cada seis meses. Recomenda-se uma TC de abdome total anualmente, nos cinco primeiros anos, aos pacientes com doença avançada, mas submetidos a cirurgia curativa. A ultra-sonografia pode ser uma alternativa, mas é menos sensível.

Pacientes submetidos a gastrectomia subtotal devem fazer a endoscopia digestiva alta anualmente, para avaliação de recidiva no coto gástrico. Aos pacientes submetidos à ressecção paliativa, solicita-se exames conforme a sintomatologia, exceto se estiverem em protocolos específicos.

Câncer de origem ocupacional

Um grande número de substâncias químicas e tóxicas usadas na indústria constitui um fator de risco de câncer em trabalhadores de várias ocupações. Quando o trabalhador também é fumante, o risco torna-se ainda maior, pois o fumo interage com a capacidade cancerígena de muitas das substâncias. O câncer provocado por exposições ocupacionais geralmente atinge regiões do corpo que estão em contato direto com as substâncias cancerígenas, seja durante a fase de absorção (pele, aparelho respiratório) ou de excreção (aparelho urinário), o que explica a maior freqüência de câncer de pulmão, de pele e de bexiga nesse tipo de exposição.
A prevenção do câncer de origem ocupacional deve abranger:

· A remoção da substância cancerígena do local de trabalho.

· Controle da liberação de substâncias cancerígenas resultantes de processos industriais para a atmosfera.

· Controle da exposição de cada trabalhador e o uso rigoroso dos equipamentos de proteção individual (máscaras e roupas especiais).

· A boa ventilação do local de trabalho, para se evitar o excesso de produtos químicos no ambiente.

· O trabalho educativo, visando aumentar o conhecimento dos trabalhadores a respeito das substâncias com as quais trabalham, além dos riscos e cuidados que devem ser tomados ao se exporem a essas substâncias.

· A eficiência dos serviços de medicina do trabalho, com a realização de exames periódicos em todos os trabalhadores.

· A proibição do fumo nos ambientes de trabalho, porque a poluição tabagística ambiental potencializa as ações da maioria dessas substâncias.

SUBSTÂNCIAS TÓXICAS	LOCAIS PRIMÁRIOS DOS TUMORES
Nitrito de acrílico	Pulmão, cólon e próstata
Alumínio e seus compostos	Pulmão
Arsênico	Pulmão, pele e fígado
Asbesto	Pulmão, serosas, trato gastrointestinal e rim
Aminas aromáticas	Bexiga
Benzeno	Medula óssea (leucemia mielóide)
Benzidina	Bexiga
Berílio e seus compostos	Pulmão
Álcool isopropílico	Seios para-nasais
Borracha	Medula óssea e bexiga
Compostos de níquel	Pulmão e seios para-nasais
Pó de madeiras	Seios para-nasais
Radônio	Pulmão
Tinturas de cabelo	Bexiga
Material de pintura	Pulmão

Bibliografia

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Dúvidas de termos técnicos e expressões consulte o Glossário geral.