CÂNCER DE FARINGE


Introdução

 

Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo. Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores (acúmulo de células cancerosas) ou neoplasias malignas. Por outro lado, um tumor benigno significa simplesmente uma massa localizada de células que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original, raramente constituindo um risco de vida. Os diferentes tipos de câncer correspondem aos vários tipos de células do corpo. Por exemplo, existem diversos tipos de câncer de pele porque a pele é formada de mais de um tipo de célula. Se o câncer tem início em tecidos epiteliais como pele ou mucosas ele é denominado carcinoma. Se começa em tecidos conjuntivos como osso, músculo ou cartilagem é chamado de sarcoma.  Outras características que diferenciam os diversos tipos de câncer entre si são a velocidade de multiplicação das células e a capacidade de invadir tecidos e órgãos vizinhos ou distantes (metástases).

 

Definição

Câncer de Faringe é um tumor maligno que ocorre nos tecidos da faringe,  devido a um crescimento anormal e acelerado  de células cancerosas. A faringe se divide em  nasofaringe (parte superior da garganta detrás do nariz), orofaringe (parte média da faringe) e a hipofaringe (parte inferior da faringe). A grande maioria dos carcinomas da faringe são de células escamosas.

 

Incidência

·         Mais freqüente em indivíduos do sexo masculino (2:1).

·         Esse tipo de câncer tem maior incidência a partir da quinta década de vida.

·         Aproximadamente, 85% dos indivíduos que apresentam câncer da cabeça ou do pescoço, são ou foram tabagistas ou alcoolistas inveterados.

Etiopatogenia

O tabaco é  considerado um fatores causais em cerca de 75% dos casos de Câncer de Faringe. Isso é decorrente do alcatrão que funciona como um potente agente cancerígeno. Outra das possíveis causas pode ser a ingestão excessiva e diária de álcool,  o qual contém altas concentrações de etanol, que diminui a secreção salivar com conseqüente aumento da concentração de carcinógenos.

 

Fatores de risco

Cada tipo de câncer possui seus fatores de risco específicos. Os fatores de risco aumentam a probabilidade de se desenvolver a doença, mas não garante que ela venha a ocorrer. Os fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de faringe são os seguintes:

·         O fumo: uma de suas substâncias, o alcatrão, que tem como um de seus componentes o benzopireno  é um potente agente  cancerígeno.

·         O álcool: é um có-carcinógeno, o qual contém altas concentrações de etanol, o  que diminui a secreção salivar com consequente aumento da concentração de carcinógenos .

·         A interação do fumo (tabaco) e do álcool, juntamente com a quantidade consumida e o tempo de exposição,  aumentam exponencialmente o risco da doença.

·         Estados de carência nutricional.

·         Condições de saúde bucal precária, são achados comuns entre os casos de Câncer de Faringe.

·         Infecção pelo vírus EBV (vírus de Epstein-Barr), causador da Mononucleose infecciosa, tem um certo papel no desenvolvimento do câncer de nasofaringe.

·         Inalação de compostos industriais durante vários anos.

 

Grupo de risco

Pertencem ao grupo de risco indivíduos que têm uma probabilidade maior de desenvolver a doença.

·         Tabagistas: indivíduos que fumam cigarros, diariamente durante vários anos.

·         Etilistas: indivíduos que ingerem bebida alcoólica, diariamente, drante vários anos.

·         Profissionais que trabalham com compostos industriais inalantes, durante vários anos.

 

Sinais e sintomas

O câncer de faringe evolui na fase inicial  de forma insidiosa e tardia, por isso a pobreza de diagnósticos nos estágios I e II. Geralmente, o paciente sente mais precocemente os sintomas na nasofaringe do que na hipofaringe e na orofaringe. Na grande maioria dos casos, quando o paciente procura o médico, ele se queixa dos seguintes sintomas:

 

·         Odinofagia (dor na deglutição).

·         Dispepsia frequente.

·         Sensação de quem tem algum caroço dentro da garganta.

·         Dor de garganta constante.

·         Ferida na boca que não cicatriza.

·         Presença de linfonodos aumentado no pescoço (pequenos nódulos)

·         Rouquidão da voz.

 

Obs: Quanto à distribuição anatômica a maior frequência dos casos de câncer na faringe é na orofaringe.  O tempo médio de queixa dos sintomas da doença, gira em torno de 15 meses.

 

Diagnóstico

·         Anamnese.

·         Exame físico.

·         Exame clínico.

·         Exames laboratoriais.

·         Laringoscopia com biópsia de área suspeita.

·         Broncoscopia com biópsia de área suspeita.

·         Esofagoscopia com biópsia de área suspeita.

·         Biópsia do linfonodo aumentado.

 

Uma vez confirmado o diagnóstico de câncer, através da laringoscopia direta ou indireta com biópsia,   realiza-se exames para estabelecer o estadiamento, que consiste em saber o estágio de evolução, ou seja, se a doença está restrita  ou disseminada por outros órgãos. O estadiamento diferencia a forma terapêutica e o prognóstico.

 

Na grande maioria dos casos, o diagnóstico da doença é feita quando o tumor já se encontra no estágio II, dificultando  bastante o tratamento. Geralmente, esse tipo de câncer se dissemina para os linfonodos do pescoço.

 

Os exames diagnósticos necessários para estabelecer se houve metástase e o estadiamento clínico:

·         Rx do  tórax e abdomen.

·         Tomografia Computadorizada da cabeça, pescoço e tórax.

 

É importante lembrar que os exames complementares devem ser solicitados de acordo com o comportamento biológico do tumor, ou seja, o seu grau de invasão e os órgãos para os quais ele geralmente origina metástases, quando se procura avaliar a extensão da doença. Isso evita o excesso de exames desnecessários.

 

Metástases

Freqüentemente, as células tumorais penetram na corrente sanguínea e linfática; por esse caminho são levadas a outros setores do organismo, onde se   instalam e proliferam. Formam-se então ninhos de células, que originam outras manifestações tumorais, as metástases, que  são  os tumores secundários. Essas manifestações secundárias, decorrentes de migração de células cancerosas, podem instalar-se em qualquer outro ponto do organismo. A análise do tipo de células que formam um tumor pode identificar se ele é primitivo ou se as células provêm de outro tumor.

Locais mais comuns de metástase do câncer de faringe:

·         Esôfago.

·         Pulmão.

·         Tireóide.

·         Traquéia.

Estadiamento do tumor

Faringe

(CID-O C01, C05.1, 2, C09, C10.0, 2, 3, C11-13)

A prática de se dividir os casos de câncer em grupos, de acordo com os chamados estádios, surgiu do fato de que as taxas de sobrevida eram maiores para os casos nos quais a doença era localizada, do que para aqueles nos quais a doença tinha se estendido além do órgão de origem.  O estádio da doença, na ocasião do diagnóstico, pode ser um reflexo não somente da taxa de crescimento e extensão da neoplasia, mas também do tipo de tumor e da relação tumor-hospedeiro.

 A classificação do tumor maligno tem como objetivos:

·         Ajudar o médico no planejamento do tratamento.

·         Dar alguma indicação do prognóstico.

·         Ajudar na avaliação dos resultados de tratamento.

·         Facilitar a troca de informação entre os centros de tratamento.

·         Contribuir para a pesquisa contínua sobre o câncer humano.

O sistema de classificação TNM - Classificação of Malignant Tumours, desenvolvido pela American  Joint Committee on Cancer, é um método aceito e utilizado para classificação dos tumores.

·         (tumor),  a extensão do tumor primário.

·         N (linfonodo), a ausência ou presença e a extensão de metástase em linfonodos regionais.

·         M (metástase), a ausência ou presença de metástase à distância.

A adição de números a estes três componentes indica a extensão da doença maligna. Por exemplo:

T0, T1, T2, T3, T4 / N0, N1, N2, N3 / M0, M1

Regras para classificação:

A classificação é aplicável somente para carcinomas. Deve haver confirmação histológica da doença. Os procedimentos para avaliação das Categorias T, N e M são os seguintes:

·         Categorias T: Exame físico, endoscopia e  diagnóstico por imagem.

·         Categorias N: Exame físico e diagnóstico por imagem.

·         Categorias M: Exame físico e diagnóstico por imagem.

Regiões e subregiões anatômicas:

Orofaringe (C01, C05.1, 2, C09.0, 1, 9, C10.0, 2, 3)

1. Parede anterior (área glosso-epiglótica)

·         Base da língua (posterior às papilas valadas ou terço posterior) (C01).

·         Valécula (C10.0).

2. Parede lateral (C10.2)

·         Amígdala (C09.9).

·         Fossa amigdaliana (C09.0) e pilar amigdaliano (faucial) (C09.1).

·         Prega glossopalatina (pilares amigdalianos) (C09.1).

3. Parede posterior (C10.3)

4. Parede superior

·         Superfície inferior do palato mole (C05.1).

·         Úvula (C05.2).

Nasofaringe (C11)

1. Parede póstero-superior: estende-se desde o nível da junção do palato duro com o palato mole até a base do crânio (C11.0, 1).

2. Parede lateral: incluindo a fossa de Rosenmüller (C11.2).

3. Parede inferior: consiste na superfície superior do palato mole (C11.3).

Hipofaringe (C12, 13)

1. Junção faringo-esofageana (região pós-cricóidea) (C13.0): estende-se desde o nível das cartilagens aritenóides e pregas de conexão até a borda inferior da cartilagem cricóide, formando, assim, a parede anterior da hipofaringe.

2. Seio piriforme (C12.9): estende-se da prega faringoepiglótica até o limite superior do esôfago. É delimitado lateralmente pela cartilagem tireóide e medialmente pela superfície da hipofaríngea da prega ariepiglótica (C13.1) e pelas cartilagens aritenóide e cricóide.

3. Parede posterior da faringe (C13.2): estende-se desde o nível superior do osso hióide (ou assoalho da valécula) até o nível da borda inferior da cartilagem cricóide e do ápice de um seio piriforme ao outro.

Linfonodos regionais:

Os linfonodos regionais são os cervicais.

 

ESTADIAMENTO  - REGIÃO DA OROFARINGE

ESTÁDIO  

DESCRIÇÃO

Estádio  0

Carcinoma in situ; ausência de metástases em linfonodos regionais; ausência de metástases à distância.

Estádio 1

Tumor confinado à nasofaringe; ausência de metástases em linfonodos regionais e ausência de metástases à distância.

Estádio  II

Tumor que se estende às partes moles; ausência de metástases em linfonodos regionais; ausência de metástases à distância.

Estádio III

Tumor que se estende à orofaringe e/ou cavidade nasal com ou sem extensão parafaríngea;  ausência de metástases em linfonodos regionais ou metástase unilateral em linfonodo(s), com 6 cm ou menos em sua maior dimensão, acima da fossa supra-clavicular; ausência de metástases à distância.

Estádio IVA

Tumor que invade qualquer das seguintes estruturas: laringe, músculos profundos/extrínsicos da língua (genioglosso, hioglosso, palatoglosso e estiloglosso), pterigóide medial, palato duro e mandíbula; presença de metástase em um único linfonodo homolateral, com mais de 3 cm, porém não mais de 6 cm em sua maior dimensão, ou em linfonodos homolaterais múltiplos, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimensão, ou em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimensão; ausência de metástases à distância.

Estádio  IVB

Tumor de qualquer tamanho que invade ou não qualquer das seguintes estruturas: músculo pterigóide lateral, lâminas pterigóides, nasofaringe lateral, base do crânio ou adjacentes a artéria carótida; apresentando metástases em mais de um linfonodo regional com qualquer tamanho; ausência de metástase à distância.

Estádio  IVC

Tumor de qualquer tamanho da orofaringe  apresentando ou não metástases em linfonodos regionais, mas apresenta metástase à distância.

 

 

ESTADIAMENTO  - REGIÃO DA HIPOFARINGE

ESTÁDIO  

DESCRIÇÃO

Estádio  0

Carcinoma in situ; ausência de metástases em linfonodos regionais; ausência de metástases à distância.

Estádio 1

Tumor confinado a uma sub-localização anatômica da hipofaringe com 2cm ou menos em sua maior dimensão; ausência de metástases em linfonodos regionais; ausência de metástases à distância.

Estádio  II

Tumor que invade mais de uma sub-localização anatômica da hipofaringe, ou uma localização anatômica adjacente, ou mede mais de 2 cm, porém não mais de 4 cm em sua maior dimensão, sem fixação da hemilaringe; ausência de metástases em linfonodos regionais; ausência de metástases à distância.

Estádio III

Tumor que invade mais de uma sub-localização anatômica da hipofaringe, ou uma localização anatômica adjacente, ou mede mais de 2 cm, porém não mais de 4 cm em sua maior dimensão, sem fixação da hemilaringe;  ausência ou presença de metástase em um único linfonodo homolateral, com 3 cm ou menos em sua maior dimensão; ausência de metástases à distância.

Estádio IVA

Tumor com mais de 2cm que invade qualquer uma das seguintes estruturas: cartilagem tireóide/cricóide, osso hióide, glândula tireóide, esôfago, compartimento central de partes moles; presença de metástase em um único linfonodo homolateral, com mais de 3 cm, porém não mais de 6 cm em sua maior dimensão, ou em linfonodos homolaterais múltiplos, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimensão, ou em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimensão; ausência de metástases à distância.

Estádio  IVB

Tumor de qualquer tamanho da hipofaringe, que invade a fáscia pré-vertebral, envolve artéria carótida ou invade estruturas mediastinais; apresentando metástases em mais de um linfonodo regional; ausência de metástase à distância.

Estádio  IVC

Tumor da hipofaringe  de qualquer tamanho, apresentando ou não metástases em linfonodos regionais, mas  apresenta metástase à distância.

 

 

ESTADIAMENTO  - REGIÃO DA NASOFARINGE

ESTÁDIO  

DESCRIÇÃO

Estádio  0

Carcinoma in situ; ausência de metástases em linfonodos regionais; ausência de metástases à distância.

Estádio 1

Tumor confinado a nasofaringe; ausência de metástases em linfonodos regionais; ausência de metástases à distância.

Estádio  IIA

Tumor que se estende à orofaringe e/ou cavidade nasal sem extensão parafaríngea ; ausência de metástases em linfonodos regionais; ausência de metástases à distância.

Estádio IIB

Tumor com extensão parafaríngea; ausência ou presença de metástase em um único linfonodo homolateral, com 3 cm ou menos em sua maior dimensão; ausência de metástases à distância.

Estádio III

Tumor que invade estruturas ósseas e/ou seios paranasais ;  ausência ou presença de metástase em um único linfonodo homolateral, com 3 cm ou menos em sua maior dimensão; ausência de metástases à distância.

Estádio IVA

Tumor com extensão intracraniana e/ou envolvimento de nervos cranianos, fossa infratemporal, hipofaringe, órbita ou espaço mastigador; metástase em um único linfonodo homolateral, com mais de 3 cm, porém não mais de 6 cm em sua maior dimensão, ou em linfonodos homolaterais múltiplos, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimensão, ou em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimensão; ausência de metástases à distância.

Estádio IVB

Tumor de qualquer tamanho da nasofaringe; apresentando metástase em linfonodo com mais de 6 cm em sua maior dimensão; ausência de metástases à distância.

Estádio IVC

Tumor de qualquer tamanho da orofaringe que apresenta ou não metástases em linfonodos regionais, mas que apresenta metástase à distância.

 

 

Tratamento

Médico especialista: Otorrinolaringologista oncologista e Cirurgião de cabeça e pescoço.  Dependendo da evolução da doença e do acometimento de outros órgãos e áreas adjacentes, outros especialistas podem ser indicados para o tratamento.

Objetivo: Controlar a disseminação tumoral e elaborar um plano racional de tratamento. 

A escolha do tratamento depende do tipo de câncer, da localização e tamanho do tumor, do estadiamento da doença, idade e condição clínica do paciente.

·         Tratamento quimioterápico.

·         Tratamento radioterápico.

·         Tratamento cirúrgico.

·         Tratamento paliativo.

 

Tratamento cirúrgico: O procedimento cirúrgico para o câncer de faringe, é reservado para os paciente nos estádios I e II, podendo alguns que se encontram no estádio III, terem essa indicação de tratamento. A cirurgia pode ser feita isoladamente ou associada à radioterapia no pós operatório.

 

Tratamento quimioterápico e radioterápico: Nos casos avançados (estádio III e IV), o tratamento na grande maioria dos casos, é associado com a quimioterapia e a radioterapia, mas depende muito do estado clínico de cada paciente, que frequentemente apresenta comorbidades clínicas pulmonares e hepáticas associadas.

 

Tratamento paliativo:  Nesse tipo de tratamento, o câncer está em estágio terminal e com metástases (estádio IV), ou em situações específicas em que o tumor é inoperável , o paciente está em estado crônico e sem possibilidades de terapêuticas curativas. O tratamento paliativo resume-se a medidas paliativas, para atenuar os sintomas e oferecer uma melhor condição de sobrevivência com uma qualidade de vida compatível com a dignidade humana.

 

Prognóstico: O diagnóstico tardio do carcinoma espinocelular da faringe, quando as neoplasias somente são diagnosticadas a partir do estádio II, reduzem consideravelmente a sobrevida e a qualidade de vida do paciente. A sobrevida do paciente é mais satisfatória quando o câncer é diagnosticado nos estádios iniciais (I e II), e depende fundamentalmente do tipo de terapêutica (tratamento)  a que vai ser submetido o paciente.  Na grande maioria dos casos, a sobrevida média dos pacientes com câncer da faringe estádio I e II é de 5 anos. 

Para os portadores de Câncer da Faringe nos estádios III e IV, o prognóstico é reservado, oscilando a sobrevida em menos de 2 anos.

 

Controle do paciente: É importante que após o tratamento o paciente seja acompanhado pelo médico. As avaliações regulares permitem a identificação precoce de alterações. As recomendações quanto à freqüência das consultas e exames de seguimento dependem da extensão da doença, do tratamento realizado e das condições do paciente.

 

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