CÂNCER DE FÍGADO

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Introdução

Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo. Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores (acúmulo de células cancerosas) ou neoplasias malignas. Por outro lado, um tumor benigno significa simplesmente uma massa localizada de células que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original, raramente constituindo um risco de vida.

Os diferentes tipos de câncer correspondem aos vários tipos de células do corpo. Por exemplo, existem diversos tipos de câncer de pele porque a pele é formada de mais de um tipo de célula. Se o câncer tem início em tecidos epiteliais como pele ou mucosas ele é denominado carcinoma. Se começa em tecidos conjuntivos como osso, músculo ou cartilagem é chamado de sarcoma.  Outras características que diferenciam os diversos tipos de câncer entre si são a velocidade de multiplicação das células e a capacidade de invadir tecidos e órgãos vizinhos ou distantes (metástases).

Definição

Câncer de Fígado é um tumor maligno que ocorre no fígado,  devido a um crescimento anormal e acelerado  de células cancerosas. Os tumores malignos hepáticos podem ser primários ou secundários: os primários são originados do próprio parênquima hepático, enquanto os secundários são originados de metástases de tumores localizados em outros órgãos.  A disseminação pode ser por via linfática e/ou sanguínea. Devido à sua rica irrigação sanguínea, o fígado é um dos órgãos em que mais apresenta metástases.

Sinonímia

O câncer de fígado pode ser conhecido também pelos seguintes nomes:

· Carcinoma hepatocelular.

· Hepatocarcinoma.

Incidência

· Maior incidência em indivíduos do sexo masculino.

· O colangiocarcinoma (tumor que acomete os ductos biliares dentro do fígado) é responsável por 5% dos casos de tumor primário do fígado e ocorre geralmente entre os 60 e 70 anos de idade.

Fatores de riscos

Cada tipo de câncer possui seus fatores de risco específicos. Os fatores de risco aumentam a probabilidade de se desenvolver a doença, mas não garante que ela venha a ocorrer.

· Cirrose hepática.

· Cirrose de Laennec do alcoólatra (micronodular): cirrose associada ao alcoolismo.

· Infecção crônica pelo vírus da hepatite B: o risco tumoral pode ser de 30 a 100 vezes maior nos indivíduos infectados cronicamente pelo vírus B.

· Infecção crônica pelo vírus da hepatite C.

· Esquistossomose.

· Aflatoxina: substância cancerígena   potente produzida por um fungo chamado Aspergillus flavus. A aflatoxina pode contaminar cereais,  grãos e alimentos que ficam armazenados em locais inadequados e úmidos. O risco de contaminação é alto quando as condições de armazenamento são em áreas tropicais ou subtropicais

· Anabolizantes em altas doses e por um longo período pode estar associado à hepatocarcinomas com características especiais.

· Doenças metabólicas: Hemocromatose e Tirosinemia. Essas doenças podem influenciar na carcinogênese.

· Exposição  a determinadas toxinas químicas: cloreto de vinila, arsênico.

· Fumo durante anos combinado ao uso do álcool contínuo.

Obs:  Ainda não se comprovou a associação do câncer de fígado com o uso de hormônios e pílulas anticoncepcionais.

Tipos de câncer hepático

· Carcinoma hepatocelular.

· Carcinoma colangiocelular.

· Carcinoma hepatocelular e colangiocelular combinados.

Sinais e sintomas

O Câncer de Fígado na fase inicial é assintomático. Geralmente, o paciente não sente manifestações clínicas da doença. Os sintomas são quase inespecíficos. Quando o paciente sente os sintomas e procura o médico, a doença  na maioria dos casos já se encontra numa fase avançada.

Fase inicial:

· Perda ponderal (perda de peso).

· Em alguns casos, pacientes se queixam de inapetência.

· Fadiga (cansaço).

· Mal-estar.

· Náuseas.

· Perda do vigor e da força.

· Anemia.

· Dor fraca contínua no quadrante superior direito, epigástrio ou nas costas.

· Pequenos distúrbios gastrintestinais.

Fase avançada:

· Dor abdominal no quadrante superior direito do abdome.

· Aparecimento de icterícia (coloração amarelada da pele, mucosas e esclerótica).  A icterícia está presente apenas quando os dutos biliares maiores estão obstruídos pela pressão dos nódulos malignos no hilo do fígado.

· Ascite (líquido dentro da barriga). A ascite resulta da obstrução  dos nódulos na veia porta ou quando o tecido tumoral é semeado na cavidade peritoneal.

· Dilatação dos vasos sanguíneos na parede abdominal (aparecimento de veias na barriga, tipo varizes).

· Hepatomegalia (aumento  do volume do fígado).

· Esplenomegalia (aumento do volume do baço).

· Eritema palmar (vermelhidão nas mãos).

· Tremores das mãos.

· Febre.

· Edema.

· Prurido intenso (em alguns casos).

· Aumento progressivo da fadiga.

Caso gravíssimo: Ruptura espontânea do tumor, caracterizada por dor súbita no hipocôndrio direito de forte intensidade, seguida de choque hipovolêmico por sangramento intra-abdominal. Risco de vida para o paciente que pode evoluir para o óbito.

Diagnóstico

· Anamnese.

· Exame físico.

· Exame clínico.

· Exames laboratoriais.

· Dosagem de alfa-feto-proteína: substância secretada pelo fígado durante o período fetal e que após o nascimento não é mais produzida; os tumores malignos hepáticos podem produzir essa substância que é detectada no exame de sangue específico. O nível sérico da alfa-proteína, que serve como um marcador tumoral, está anormalmente elevado em 30 a 40% dos pacientes com câncer hepático.

· Exames bioquímicos.

· Tomografia Computadorizada do abdômen.

· Ressonância Nuclear Magnética.

· Ultrassonografia abdominal.

· Rx do tórax.

· Cintigrafia hepática.

· Angiografia hepática seletiva.

· Arteriografia.

· Colecistografia.

· Colangiografia.

· Exames de função hepática.

· Biópsia hepática: esse exame deve ser solicitado em casos selecionados, devido ao alto risco de sangramento e peritonite biliar. A disseminação local ou sistêmica do tumor devido à biópsia com agulha ou biópsia com agulha fina pode acontecer, porém é rara.

Obs: Geralmente, o câncer de fígado entre os sintomas e o diagnóstico positivo tem pouco tempo de evolução, isto é, o paciente apresenta uma doença geralmente muito avançada quando do diagnóstico positivo, com um tempo de evolução da sintomatologia muito curto. O tempo que o tumor leva para duplicar o volume de massa tumoral é muito curto em comparação com outros tumores, sendo em média de 4 meses no hepatocarcinoma.

Uma vez confirmado o diagnóstico de câncer, através da biópsia, realiza-se exames para estabelecer o estadiamento, que consiste em saber o estágio de evolução, ou seja, se a doença está restrita ou disseminada por outros órgãos. O estadiamento diferencia a forma terapêutica e o prognóstico.

Exames complementares para estabelecer o estadiamento e detectar metástases à distância:

· RX do tórax: exame para detectar metástases pulmonares.

· Tomografia computadorizada do crânio.

· Ressonância magnética cerebral.

· Ultrassonografia abdominal.

· Cintilografia óssea.

· Videolaparoscópia: procedimento cirúrgico que pode servir para biópsia, avaliação da extensão da doença no fígado, avaliar a presença ou ausência de disseminação peritoneal e pode também ajudar na definição da terapêutica adotada para tratar a doença.

É importante lembrar que os exames complementares devem ser solicitados de acordo com o comportamento biológico do tumor, ou seja, o seu grau de invasão e os órgãos para os quais ele origina metástases, quando se procura avaliar a extensão da doença. Isso evita o excesso de exames desnecessários.

Metástases

Freqüentemente, as células tumorais penetram na corrente sanguínea e linfática; por esse caminho são levadas a outros setores do organismo. E aí se instalam e proliferam. Formam-se então ninhos de células, que originam outras manifestações tumorais, as metástases, que  são  os tumores secundários. Essas manifestações secundárias, decorrentes de migração de células cancerosas, podem instalar-se em qualquer outro ponto do organismo. A análise do tipo de células que formam um tumor pode identificar se ele é primitivo ou se as células provêm de outro tumor, isto é, se se trata de uma metástase.  

As metástases a partir de outros locais primários são encontradas no fígado em cerca de metade de todos os casos de câncer avançado. O câncer de fígado também pode invadir órgãos vizinhos por via direta, mas também se dissemina por via linfática e sangüínea, sendo que a disseminação por via sangüínea é verificada nas fases avançadas da doença. A disseminação peritoneal e a invasão de órgãos vizinhos podem ser avaliadas através da laparoscopia. Esta deve ser sempre realizada quando o seu resultado puder alterar o estadiamento clínico e, conseqüentemente a indicação cirúrgica. A avaliação definitiva da extensão da doença intra-abdominal, inclusive do comprometimento  linfático, só pode ser efetuada através da avaliação da cavidade abdominal, durante  o ato cirúrgico, e do exame anátomo-patológico do material ressecado.

Locais mais comuns de metástase:

· Baço.

· Coração.

· Estômago.

· Glândulas supra-renais.

· Linfonodos regionais.

· Pulmão.

· Pâncreas.

· Ossos.

· Rins.

Estadiamento do tumor

Fígado

CID-O  C22

A prática de se dividir os casos de câncer em grupos, de acordo com os chamados estádios, surgiu do fato de que as taxas de sobrevida eram maiores para os casos nos quais a doença era localizada, do que para aqueles nos quais a doença tinha se estendido além do órgão de origem.  O estádio da doença, na ocasião do diagnóstico, pode ser um reflexo não somente da taxa de crescimento e extensão da neoplasia, mas também, do tipo de tumor e da relação tumor-hospedeiro.

 A classificação do tumor maligno tem como objetivos:

· Ajudar o médico no planejamento do tratamento.

· Dar alguma indicação do prognóstico.

· Ajudar na avaliação dos resultados de tratamento.

· Facilitar a troca de informação entre os centros de tratamento.

· Contribuir para a pesquisa contínua sobre o câncer humano.

O sistema de classificação TNM - Classificação of Malignant Tumours, desenvolvido pela American  Joint Committee on Cancer, é um método aceito e utilizado para classificação dos tumores.

· T  (tumor),  a extensão do tumor primário.

· N (linfonodo), a ausência ou presença e a extensão de metástase em linfonodos regionais.

· M (metástase), a ausência ou presença de metástase à distância.

A adição de números a estes três componentes indica a extensão da doença maligna. Por exemplo:

T0, T1, T2, T3, T4 / N0, N1, N2, N3 / M0, M1

Regras para classificação:

Os procedimentos para avaliação das Categorias T, N e M são os seguintes:

· Categorias T:    Exame físico, diagnóstico por imagem e/ou exploração cirúrgica.

· Categorias N:   Exame físico, diagnóstico por imagem e/ou exploração cirurgica.

· Categorias M:   Exame físico,  diagnóstico por imagem e exploração cirurgica.

Regiões e subregiões anatômicas:

· Fígado (C22.0).

· Via biliar intra-hepática  (C22.1).

Linfonodos regionais:

Os linfonodos regionais são os hilares, hepáticos (situados ao longo da artéria hepática), peri-portais (situados ao longo da veia porta) e aqueles situados ao longo da veia cava inferior abdominal acima da veia renal (exceto os nódulos frênicos inferiores).

CÂNCER DE FÍGADO
ESTÁDIOS	DESCRIÇÃO
Estádio 0	Carcinoma in situ; ausência de metástase em linfonodos regionais; ausência de metástase à distância.
Estádio  I	Tumor único com 2 cm ou menos em sua maior dimensão, sem invasão vascular; ausência de metástase em linfonodos regionais; ausência de metástase à distância.
Estádio  II	Tumor único com 2cm ou menos, em sua maior dimensão, com invasão vascular; ausência de metástase em linfonodos regionais; ausência de metástase à distância.
Estádio  IIIA	Tumor único ou múltiplos com 2cm ou menos, em sua maior dimensão, com invasão vascular, limitados a um lobo; com  ou sem metástase em linfonodos regionais; ausência de metástase à distância.
Estádio IIIB	Múltiplos tumores limitados a um lobo, qualquer um com mais de 2 cm em sua maior dimensão, com ou sem invasão  vascular; com ou sem metástase em linfonodos regionais; ausência de metástase à distância.
Estádio  IVA	Tumor de qualquer tamanho em mais de um lobo, e/ou tumor envolvendo um ramo importante da veia porta ou hepática; com ou sem metástase em linfonodos regionais; ausência de metástase à distância.
Estádio  IVB	Tumor de qualquer tamanho em mais de um lobo, e/ou tumor envolvendo um ramo importante da veia porta ou hepática; com ou sem metástase em linfonodos regionais; mas com metástase à distância.

Tratamento

Médico especialista: Hepatologista, Gastroenterologista oncológico e Cirurgião geral.

Objetivos: Controlar a disseminação tumoral, diminuir os sintomas, aumentar a sobrevida e elaborar um plano racional de tratamento. 

O tipo de tratamento a ser implementado depende de fatores importantes, tais como: o tamanho,  localização e extensão do tumor,  o estadiamento clínico do câncer, a reserva funcional hepática e as condições clínicas do paciente.

Tratamento cirúrgico.

Tratamento quimioterápico.

Tratamento radioterápico.

Tratamentos complementares.

Tratamento paliativo.

Tratamento cirúrgico: Lobectomia (retirada de um lobo do fígado): A ressecção cirúrgica é o tratamento de escolha quando o hepatocarcinoma está confinado a um lobo do fígado e a função do restante do órgão é considerada adequada para a recuperação pós-operatória.  O fígado tem a capacidade de se regenerar, o que ajuda na recuperação funcional do órgão, após a cirurgia.

Criocirurgia (crioablação): Procedimento cirúrgico durante a laparotomia aberta, que consiste em destruir os tumores pelo uso de nitrogênio líquido a -196°C. Dois ou três ciclos de congelamento-descongelamento são administrados para provocar a destruição tecidual durante a cirurgia. A eficácia da criocirurgia ainda está sendo avaliada, com as indicações e resultados exigindo pesquisa adicional. 

Transplante de fígado:  A retirada do fígado e sua substituição por outro de um doador saudável é uma das tentativas para tratar o câncer hepático.  Uma das complicações graves é a recidiva. A recidiva da malignidade hepática primária depois do transplante ainda está em torno de 70 a 85%, e com freqüência logo após a recidiva, a sobrevida do paciente diminui drasticamente. Alguns estudos justificam que a metástase e a recidiva sejam estimuladas pela imunossupressão necessária para evitar a rejeição. 

Tratamento quimioterápico: A quimioterapia é um tratamento sistêmico sendo as drogas transportadas na corrente sanguínea e estando aptas a atuar em qualquer sítio tumoral estando a célula cancerosa próxima ou à distância do tumor original.  No caso do câncer de fígado também pode ser administrada diretamente na circulação hepática colocando-se um cateter na artéria hepática através de punção per cutânea auxiliadas por técnicas de  angiografia ou por colocação cirúrgica. O tratamento por quimioterapia está indicado quando têm tumores hepáticos acometendo os dois lados do fígado, tumores volumosos que invadem vasos que irrigam e drenam o fígado e quando apresentam-se metástase.

Tratamento radioterápico: A radioterapia tem um alcance limitado no tratamento do hepatocarcinoma, devido a baixa tolerância do parênquima hepático à radiação. Sua indicação se restringe à diminuição de tumores volumosos para depois serem submetidos à ressecção cirúrgica ou outro tratamento combinado.  A radioterapia externa não mostra resultados satisfatórios. Os métodos de  fornecimento de radiação interna inclui:

· Injeção EV de anticorpos que estão marcados com isótopos radioativos e que atacam especificamente os antígenos associados ao tumor.

· Inserção percutânea de uma fonte de alta intensidade para a terapia de radiação intersticial. Sua finalidade é liberar a radiação diretamente para as células tumorais.

O paciente com câncer de fígado pode receber quimioterapia ou radioterapia em um esforço para aliviar os sintomas e pode ir para casa, enquanto ainda está  recebendo uma ou ambas as terapias. O paciente também pode ser liberado para casa com um sistema de drenagem biliar instalado.  O paciente e a família recebem instruções de como devem cuidar do equipamento. Geralmente, nestes casos, a presença de um profissional de enfermagem ou de uma empresa de Home Care para dar os cuidados de assistência ao paciente em casa, deve ser cuidadosamente analisado.

Tratamento alternativos ou complementares:

· Drenagem biliar percutânea: A drenagem biliar percutânea ou transepática é usada para desviar os dutos biliares obstruídos por tumores hepáticos, pancreáticos ou de dutos biliares em pacientes com tumores inoperáveis ou naqueles considerados como portadores de riscos cirúrgicos ruins. Esse procedimento serve para restabelecer a drenagem biliar, aliviar a pressão e a dor decorrente do acúmulo de bile atrás da obstrução e diminuir o prurido e a icterícia.

· Hipertemia a laser: É empregada para tratar as metástases hepáticas. O calor é dirigido para tumores através de inúmeros métodos, de modo a provocar a necrose dos tumores, enquanto poupa os tecidos normais.

· Imunoterapia: Tratamento ainda sob pesquisa. Só através de protocolos.

· Embolização arterial transcateter:  Procedimento que consiste na interrupção do fluxo sanguíneo arterial para pequenos tumores através da injeção de agentes embólicos e/ou quimioterápicos com pequenas partículas dentro da artéria que irriga o tumor. A isquemia e a necrose do tumor sobrevêm.

· Injeção de álcool: Procedimento usado para múltiplas lesões pequenas. Consiste em uma injeção de álcool orientada por ultra-som que provoca a desidratação das células tumorais e necrose do tumor.

Tratamento paliativo: Nesse tipo de tratamento, o câncer está em estágio terminal e com metástases (estádio IV), ou em situações específicas em que o tumor é inoperável, o paciente está em estado crônico e sem possibilidades de terapêuticas curativas. O tratamento paliativo resume-se a medidas paliativas, para atenuar os sintomas e oferecer uma melhor condição de sobrevivência com uma qualidade de vida compatível com a dignidade humana.

Prognóstico:  O tempo de vida após o diagnóstico de um paciente com o hepatocarcinoma clinicamente detectável é extremamente curto. Isso ocorre porque, quando o paciente procura o médico, o câncer geralmente, já está no estádio IIIA ou IIIB ou inoperável (estádio IV). A radioterapia e  a quimioterapia podem prolongar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida do paciente por reduzir a dor e o desconforto, mas seu principal efeito é paliativo. Assim considerando, o índice de incidência passa a ser equivalente ao de mortalidade.

Controle do paciente: É importante que após o tratamento o paciente seja acompanhado pelo médico. As avaliações regulares permitem a identificação precoce de alterações. As recomendações quanto à freqüência das consultas e exames de seguimento dependem da extensão da doença, do tratamento realizado e das condições do paciente.

Prevenção

Não existem exames para prevenir o câncer de fígado. Existem  exames preventivos para indivíduos que estão dentro do grupo de fatores de risco, para tentar detectar precocemente o hepatocarcinoma. 

Pacientes que apresentam algum dos fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de fígado devem ser seguidos com atenção especial para a chance de detecção precoce do tumor na sua fase inicial e assintomática, o que melhora as chances de cura.  

Os exames de ultrassonografia abdominal e dosagem de alfa-feto-proteína sérica podem ajudar no diagnóstico precoce desses tumores em pacientes cirróticos, portadores de hepatites B e C e aqueles com doenças crônicas do fígado.

Câncer de origem ocupacional

Um grande número de substâncias químicas usadas na indústria constitui um fator de risco de câncer em trabalhadores de várias ocupações. Quando o trabalhador também é fumante, o risco torna-se ainda maior, pois o fumo interage com a capacidade cancerígena de muitas das substâncias.

O câncer provocado por exposições ocupacionais geralmente atinge regiões do corpo que estão em contato direto com as substâncias cancerígenas, seja durante a fase de absorção (pele, aparelho respiratório) ou de excreção (aparelho urinário), o que explica a maior freqüência de câncer de pulmão, de pele e de bexiga nesse tipo de exposição.

A prevenção do câncer de origem ocupacional deve abranger:

· A remoção da substância cancerígena do local de trabalho.

· Controle da liberação de substâncias cancerígenas resultantes de processos industriais para a atmosfera.

· Controle da exposição de cada trabalhador e o uso rigoroso dos equipamentos de proteção individual (máscaras e roupas especiais).

· A boa ventilação do local de trabalho, para se evitar o excesso de produtos químicos no ambiente.

· O trabalho educativo, visando aumentar o conhecimento dos trabalhadores a respeito das substâncias com as quais trabalham, além dos riscos e cuidados que devem ser tomados ao se exporem a essas substâncias.

· A eficiência dos serviços de medicina do trabalho, com a realização de exames periódicos em todos os trabalhadores.

· A proibição do fumo nos ambientes de trabalho, porque a poluição tabagística ambiental potencializa as ações da maioria dessas substâncias.

SUBSTÂNCIAS TÓXICAS	LOCAIS PRIMÁRIOS DOS TUMORES
Nitrito de acrílico	Pulmão, cólon e próstata
Alumínio e seus compostos	Pulmão
Arsênico	Pulmão, pele e fígado
Asbesto	Pulmão, serosas, trato gastrointestinal e rim
Aminas aromáticas	Bexiga
Benzeno	Medula óssea (leucemia mielóide)
Benzidina	Bexiga
Berílio e seus compostos	Pulmão
Álcool isopropílico	Seios para-nasais
Borracha	Medula óssea e bexiga
Compostos de níquel	Pulmão e seios para-nasais
Pó de madeiras	Seios para-nasais
Radônio	Pulmão
Tinturas de cabelo	Bexiga
Material de pintura	Pulmão

Bibliografia

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Dúvidas de termos técnicos e expressões consulte o Glossário geral.