CÂNCER DE LÍNGUA

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O que é Câncer

Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo. Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores (acúmulo de células cancerosas) ou neoplasias malignas. Por outro lado, um tumor benigno significa simplesmente uma massa localizada de células que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original, raramente constituindo um risco de vida.

Os diferentes tipos de câncer correspondem aos vários tipos de células do corpo. Por exemplo, existem diversos tipos de câncer de pele porque a pele é formada de mais de um tipo de célula. Se o câncer tem início em tecidos epiteliais como pele ou mucosas ele é denominado carcinoma. Se começa em tecidos conjuntivos como osso, músculo ou cartilagem é chamado de sarcoma. Outras características que diferenciam os diversos tipos de câncer entre si são a velocidade de multiplicação das células e a capacidade de invadir tecidos e órgãos vizinhos ou distantes (metástases).

Definição

Câncer de Língua é um tumor maligno que ocorre na língua, devido a um crescimento anormal e acelerado  de células cancerosas. Dos tumores do andar inferior da boca 97% são causados por carcinomas espinocelulares. O restante é composto por adenocarcinomas de glândulas salivares, sarcomas e melanomas.  Geralmente, as lesões são ulceradas ou nodulares, de crescimento progressivo com tendência a crescer em direção às estruturas subjacentes e indolor nas fases iniciais, causando uma série de sintomas conseqüentes à invasão de estruturas adjacentes. Na língua os locais mais atingidos (75%) são as porções laterais e os 2/3 anteriores. Apresenta-se com metástases ganglionares em 40% dos casos. A lesão inicial pode assumir a forma de uma placa branca (leucoplasia) ou avermelhada (eritroplasia), ulceração endurecida e dolorosa, ou apresentar-se como lesão vegetante, ulcerada ou não. Os carcinomas espinocelulares nestas localizações (língua e soalho da boca), apresentam uma infiltração significativa, o que justifica a necessidade de amplas margens de ressecção. O carcinoma verrucoso é variante do carcinoma espinocelular.

Incidência

· Incidência maior em homens  na faixa etária acima de 45 anos.

· Mais comum em indivíduos alcoólatras e fumantes.

· Incidência maior em indivíduos que têm uma higiene bucal precária.

Fatores de risco

Cada tipo de câncer possui seus fatores de risco específicos. Os fatores de risco aumentam a probabilidade de se desenvolver a doença, mas não garante que ela venha a ocorrer. Os fatores considerados de risco para o desenvolvimento do câncer de língua são os seguintes:

· Tabagismo.

· Alcoolismo.

· Pessoas que ingerem líquidos muito quentes, com freqüência.

· Uso de piercing: além de colocar em risco a saúde bucal, o piercing na língua pode provocar problemas de deglutição, lesar nervos, veias e prejudicar a fala. Em alguns casos o aparato do piercing, pode causar uma lesão crônica, que pode evoluir para uma lesão pré-cancerosa e, eventualmente, se transformar em uma lesão maligna ou cancerosa.

Evolução dos tumores de língua e assoalho bucal

As lesões iniciais são pobres em sintomas. Ocasionalmente, um pouco de ardor ou dor local chamam a atenção, outras vezes são descobertas casualmente pelo doente ou durante tratamento odontológico. À medida que as lesões crescem, passam a ser dolorosas quando da movimentação da língua e assoalho. Esta dor local pode ter uma projeção reflexa no ouvido do mesmo lado.  A ampliação da área invadida pelo tumor vai diminuindo a mobilidade da língua, tornando-se cada vez mais difícil os movimentos de mastigação e deglutição. A necrose periférica da lesão e sua infecção secundária produzem um hálito fétido. Todos estes fatores vão levando o paciente, a uma desnutrição progressiva, que pode evoluir até a caquexia. Gânglios linfáticos metastáticos são de aparecimento precoce, e se não tratados, evoluem, comprometendo grandes vasos e ulcerando na pele cervical. Hemorragias cataclísmicas são comuns nas fases avançadas, oriundas da lesão primária ou das metástases cervicais.

Sinais e sintomas

· Úlcera  ou um espessamento sobre a superfície ântero-inferior ou nas faces laterais da língua que não cicatriza em três semanas.

· Aparecimento de manchas esbranquiçadas sobre a língua, que inicialmente são indolores.

· Dor ou hipersensibilidade da língua ao ingerir alimentos quentes ou muito condimentados

· Limitação do movimento da língua.

No caso de invasão do tumor para estruturas vizinhas, podem ocorrer os seguintes sintomas:

· Sialorréia (salivação excessiva).

· Saliva sanguinolenta (saliva com sangue).

· Fala arrastada devido ao tamanho do tumor e comprometimeto de estruturas adjacentes.

· Trismo (contração dos músculos da mastigação).

· Dor ao deglutir (engolir) líquidos.

· Dor de garganta constante.

Caso o câncer de língua não seja tratado, pode resultar em:

· Incapacidade de deglutir, devido à dor e ao tamanho do tumor.

· Otoalgia (dor de ouvido).

· Odontalgia (dor nos dentes).

· Dor na face.

· Ulceração da pele onde está o tumor.

· Incapacidade de comer.

· Incapacidade de dormir (devido a dor latejante e contínua).

· Metástases dos gânglios linfáticos cervicais.

· Hemorragia avançada.

· Enfraquecimento geral.

· Emagrecimento acentuado.

Diagnóstico

· Anamnese (história do paciente).

· Exame físico.

· Exame clínico.

· Exames laboratoriais.

· Biópsia incisional da lesão na língua com anestesia local.

· RX do tórax.

Uma vez confirmado o diagnóstico de câncer, através da biópsia, realiza-se exames para estabelecer o estadiamento, que consiste em saber o estágio de evolução, ou seja, se a doença está restrita  ou disseminada por outros órgãos. O estadiamento diferencia a forma terapêutica e o prognóstico.

Exames complementares para estabelecer o estadiamento e detectar metástases à distância:

· RX do tórax: exame para detectar metástases pulmonares.

· RX da cabeça e pescoço para determinar comprometimentos na região.

· Tomografia computadorizada.

· Ressonância magnética cerebral e abdominal.

· Cintilografia óssea: exame para detectar metástases ósseas.

· Endoscopia alta (caso seja possível).

É importante lembrar que os exames complementares devem ser solicitados de acordo com o comportamento biológico do tumor, ou seja, o seu grau de invasão e os órgãos para os quais ele origina metástases, quando se procura avaliar a extensão da doença. Isso evita o excesso de exames desnecessários.

Estadiamento do tumor

Cavidade bucal: C02-C06

A prática de se dividir os casos de câncer em grupos, de acordo com os chamados estádios, surgiu do fato de que as taxas de sobrevida eram maiores para os casos nos quais a doença era localizada, do que para aqueles nos quais a doença tinha se estendido além do órgão de origem.  O estádio da doença, na ocasião do diagnóstico, pode ser um reflexo não somente da taxa de crescimento e extensão da neoplasia, mas também, do tipo de tumor e da relação tumor-hospedeiro.

 A classificação do tumor maligno tem como objetivos:

· Ajudar o médico no planejamento do tratamento.

· Dar alguma indicação do prognóstico.

· Ajudar na avaliação dos resultados de tratamento.

· Facilitar a troca de informação entre os centros de tratamento.

· Contribuir para a pesquisa contínua sobre o câncer humano.

O sistema de classificação TNM - Classificação of Malignant Tumours, desenvolvido pela American  Joint Committee on Cancer, é um método aceito e utilizado para classificação dos tumores.

· T  (tumor),  a extensão do tumor primário.

· N (linfonodo), a ausência ou presença e a extensão de metástase em linfonodos regionais.

· M (metástase), a ausência ou presença de metástase à distância.

A adição de números a estes três componentes indica a extensão da doença maligna. Quanto maior a numeração, mais avançado está o câncer. Por exemplo:

T0, T1, T2, T3, T4 / N0, N1, N2, N3 / M0, M1

Regras para classificação:

A classificação é aplicável somente para carcinomas da mucosa (o vermelhão) dos lábios e da cavidade oral, incluindo os das glândulas salivares menores. Deve haver confirmação histológica da doença.

Os procedimentos para avaliação das Categorias T, N e M são os seguintes:

· Categorias T: Exame físico  e diagnóstico por imagem.

· Categorias N: Exame físico e diagnóstico por imagem.

· Categorias M: Exame físico e diagnóstico por imagem.

Regiões e sub-regiões anatômicas:

Cavidade bucal (C02-C06)

· Mucosa bucal: Mucosa dos lábio superior e inferior; mucosa da bochecha (mucosa jugal); áreas retromolares; sulcos buco-alveolares superior e  inferior (vestíbulo da boca).

· Gengiva e alvéolos superiores (rebordo alveolar superior).

· Gengiva e alvéolos inferiores (rebordo alveolar inferior).

· Palato duro.

· Língua: superfície dorsal e bordas anteriores às papilas valadas; superfície inferior.

· Assoalho da boca.

Linfonodos regionais:

Os linfonodos regionais são os cervicais.

CÂNCER DA CAVIDADE BUCAL
ESTÁDIO	DESCRIÇÃO
Estádio 0	Carcinoma in situ; ausência de metástases em linfonodos regionais; ausência de metástases à distância.
Estádio  I	Tumor com 2cm ou menos em sua maior dimensão; ausência de metástases em linfonodos regionais; ausência de metástases à distância.
Estádio  II	Tumor com mais de 2cm e até 4cm em sua maior dimensão; ausência de metástases em linfonodos regionais; ausência de metástases à distância.
Estádio  III	Tumor com mais de 4cm em sua maior dimensão; presença de metástase em um único linfonodo homolateral, com 3cm ou menos em sua maior dimensão; ausência de metástase à distância.
Estádio IVA	Tumor de qualquer tamanho ou tumor que invade as estruturas adjacentes; presença de metástase em um único linfonodo homolateral, com mais de 3 cm e até 6 cm em sua maior dimensão, ou em linfonodos homolaterais múltiplos, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimensão, ou em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimensão; ausência de metástase à distância.
Estádio IVB	Tumor de qualquer tamanho ou tumor que invade as estruturas adjacentes; presença de metástase em linfonodos com mais de 6 cm em sua maior dimensão; ausência de metástase à distância.
Estádio  IVC	Tumor de qualquer tamanho ou tumor que invade as estruturas adjacentes; apresenta metástases em  linfonodos regionais;  presença de metástase à distância.

Tratamento

Médico especialista: Otorrinolaringologista oncologista e Cirurgião de cabeça e pescoço. Dependendo da evolução da doença e do acometimento de outros órgãos e áreas adjacentes, outros especialistas podem ser indicados para o tratamento.

Objetivos:  Extirpar todo o tecido comprometido pelo câncer, tentar uma melhor manutenção da competência oral em termos de fala, mastigação e retenção de saliva. Aumentar a sobrevida do paciente.

Equipe multidisciplinar para avaliação do planejamento do tratamento,  modalidade terapêuticas utilizadas e fase de reabilitação.

Existem algumas alternativas terapêuticas para o tratamento. Não é possível utilizar as mesmas alternativas para todos os casos. Fatores como o estado geral, nível de ansiedade  do paciente, características do tumor primário, recursos hospitalares e equipe multidisciplinar que vai tratar do paciente, têm peso considerável na decisão. Por causa de todas essas variáveis, a melhor opção terapêutica só pode ser definida em conjunto entre o paciente, seus familiares e o médico responsável.

· Tratamento cirúrgico.

· Tratamento radioterápico.

· Tratamento quimioterápico.

· Tratamento paliativo.

Tratamento cirúrgico:   Quando a decisão inclui tratamento cirúrgico, o procedimento deve ser radical, com amplas margens de segurança.

Dependendo da localização e do estadiamento do tumor, o cirurgião pode recorrer dos seguintes procedimentos cirúrgicos:

· Hemiglossectomia: procedimento cirúrgico que consiste em retirada de parte da língua. Quando a lesão é pequena, especialmente se localizada na ponta da língua, a excisão cirúrgica é feita devido a sua eficácia e por produzir um distúrbio funcional mínimo.

· Glossectomia: procedimento cirúrgico que consiste na retirada total da língua. É considerado um procedimento mutilante. Em alguns casos, pode-se fazer profilaticamente a linfadenectomia cervical, pois uma alta porcentagem de cânceres linguais costuma metastizar.

Comunicação: Fornecer bloco e lápis, giz e quadro de giz, um sistema de sinais (piscar de olhos ou movimentos manuais), para que o paciente possa exprimir suas necessidades e pensamentos. Observar atentamente para possíveis indicações de suas necessidades, que podem ser comunicadas de outras maneiras.

Respeitar o desejo do paciente de privacidade durante os tratamentos, mudanças de curativos e refeições.

Prevenir os visitantes sobre o aspecto  do paciente (cirurgia com ressecção ampla envolvendo a mandíbula), para que suas expressões não lhe causem transtorno.

Providenciar a aeração freqüente do quarto e utilizar desodorantes para prevenir cheiros desagradáveis.

Cirurgia plástica reparadora: A cirurgia plástica reparadora tem sido uma alternativa para a correção das deformidades faciais, no entanto devido à amplitude e especificidade anatômica das áreas a serem reparadas, muitas vezes estes retalhos ou enxertos utilizados passam a desempenhar uma função somente de "preenchimento" ou recobrimento das referidas áreas, sem obtenção da necessária reparação estética da região.

Outra alternativa empregada pelos cirurgiões para a  reabilitação facial é a confecção de próteses externas, que visam preencher e remodelar o aspecto facial ressecado ou deformado.  Através  das próteses faciais o paciente que teve seqüelas faciais causadas pelos tumores, tem uma reabilitação tanto funcional como estética muito superior, melhorando a auto-estima e conseqüentemente, a qualidade de vida desses pacientes.

Tratamento radioterápico: Tratamento utilizado geralmente para redução do tumor, alívio dos sintomas e em alguns casos  para aumentar o tempo de vida da paciente. Pode ou não ser  associado com o tratamento quimioterápico.  A radiação é utilizada para tratar os tumores ressecáveis,  tumor que tenha se disseminado para os linfonodos regionais e pélvicos e recidivas localizadas de difícil acesso através de cirurgia.

A radioterapia pós operatória é indicada para os casos com margens cirúrgicas exíguas ou comprometidas, linfonodos histologicamente positivos, embolização vascular neoplásica, infiltração perineural e em todos os casos de tumores dos estadios clínicos III e IV.

A braquiterapia em altas taxas de dose (“high dose”) é um método de tratamento radioterápico  que apresenta as vantagens de rapidez na aplicação e a não necessidade de internação hospitalar. Restaurações e exodontias devem ser feitas previamente à radioterapia. Durante o tratamento é fundamental que o paciente mantenha rigoroso cuidado dentário, incluindo a aplicação de flúor.

Para o tratamento de casos avançados pode-se associar radioterapia convencional e quimioterapia sistêmica.

Caso o tumor seja inoperável, a radioterapia tem finalidade apenas paliativa. Controle loco-regional da doença. Esse método terapêutico é utilizado nas lesões mais extensas.

Efeitos colaterais: O tratamento radioterápico para o câncer de língua pode se associar as seguintes complicações:

· Xerostomia.

· Cáries de irradiação.

· Osteoradionecrose.

Tratamento quimioterápico:   A quimioterapia é um tratamento sistêmico sendo as drogas transportadas na corrente sanguínea e estando aptas a atuar em qualquer sítio tumoral estando a célula cancerosa próxima ou à distância do tumor original. Tratamento utilizado em casos avançados ou como terapêutica paliativa. A quimioterapia sistêmica somente deve ser considerada uma opção para os casos não tratáveis por cirurgia ou radioterapia com intenção curativa.

Tratamento paliativo:  Nesse tipo de tratamento, o câncer está em estágio terminal e com metástases (estádio IV), ou em situações específicas em que o tumor é inoperável , o paciente está em estado crônico e sem possibilidades de terapêuticas curativas. O tratamento paliativo resume-se a medidas paliativas, para atenuar os sintomas e oferecer uma melhor condição de sobrevivência com uma qualidade de vida compatível com a dignidade humana.

Devido a cirurgia e suas conseqüências, o paciente deve ter um tratamento complementar com um fisioterapeuta, fonoaudiólogo e psicólogo.

Quando existe linfonodomegalia metástica (aumento dos gânglios), indica-se o esvaziamento cervical do lado afetado, sendo o prognóstico do caso bastante reservado. 

Pacientes sem condições clínicas para tratamento cirúrgico, portadores de tumores irressecáveis (metástases cervicais fixas) ou que não aceitam tratamento cirúrgico, podem ser tratados por radioterapia.

Prognóstico: Nos casos avançados de câncer de língua, o tratamento quimioterápico é o mais indicado, com o objetivo de reduzir o tumor, para que possa ser tentada uma cirurgia ou radioterapia. O prognóstico nestes casos é reservado.

Controle do paciente: É importante que após o tratamento o paciente seja acompanhado pelo médico. As avaliações regulares permitem a identificação precoce de alterações. As recomendações quanto à freqüência das consultas e exames de seguimento dependem da extensão da doença, do tratamento realizado e das condições do paciente.

O uso rotineiro de Endoscopia tríplice (laringoscopia direta, esofagoscopia e broncoscopia) deve ser realizada particularmente, nos pacientes com tumores iniciais (Estadio clínico I e II)

As avaliações regulares permitem a identificação precoce de alterações. As recomendações quanto à freqüência das consultas e exames de seguimento dependem da extensão da doença, do tratamento realizado e das condições do paciente.

Prevenção

Para todo e qualquer tipo de câncer, o fator mais importante para o sucesso do tratamento é o diagnóstico precoce. Porém, mais importante ainda que um diagnóstico precoce é a prevenção. Para que se possa prevenir ou identificar precocemente o câncer de língua, deve-se utilizar das seguintes medidas preventivas:

· Promover a higiene bucal.

· Consulta odontológica de controle a cada ano.

· Comparecer ao odontologista (dentista) regularmente, para avaliação  e tratamento dentário, caso haja necessidade.

· Comparecer imediatamente a um otorrinolaringologista,  caso note qualquer lesão nos lábios, boca ou região peribucal (região ao redor da boca).

· Manutenção de uma dieta saudável, rica em vegetais e frutas.

· Tentar evitar se possível, a ingestão de líquidos extremamente quentes. No caso de câncer de boca, língua e lábio, essa prevenção é importante.

· Evitar fumar cigarros e cachimbos. No caso de câncer de boca, língua e lábio, essa prevenção é importante.

· Realizar auto-exame da boca regularmente.

Auto-exame da cavidade bucal:

O objetivo do auto-exame é identificar lesões  precursoras da cavidade bucal.  O auto-exame para detecção de lesão bucal, deve ser feito  em um local bem iluminado e diante do espelho. Devem ser observados sinais  na região peribucal e dentro da boca, tais como: 

· Mudança na cor da pele  e mucosas.

· Endurecimentos, caroços.

· Feridas.

· Inchações.

· Áreas dormentes.

· Dentes quebrados ou amolecidos.

· Úlcera rasa, indolor e avermelhada.

· Incline a cabeça para trás, abrindo a boca o máximo possível, e examine o palato (céu da boca), apalpando-o com  o dedo indicador; depois observe o fundo da garganta.

· Ponha a língua para fora e observe sua parte de cima, faça  o mesmo com  a língua levantada; em seguida, desloque a língua para a esquerda, para observar esse lado e, depois, para o direito.

· Estique a língua para fora, segurando-a com um pedaço de gaze, e a apalpe com os dedos para tentar identificar qualquer  alteração.

Caso suspeite de alguma lesão, procure imediatamente um médico.

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Dúvidas de termos técnicos e expressões consulte o Glossário geral.