CÂNCER DE OLHO

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O que é Câncer 

Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo. Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores (acúmulo de células cancerosas) ou neoplasias malignas. Por outro lado, um tumor benigno significa simplesmente uma massa localizada de células que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original, raramente constituindo um risco de vida.

Os diferentes tipos de câncer correspondem aos vários tipos de células do corpo. Por exemplo, existem diversos tipos de câncer de pele porque a pele é formada de mais de um tipo de célula. Se o câncer tem início em tecidos epiteliais como pele ou mucosas ele é denominado carcinoma. Se começa em tecidos conjuntivos como osso, músculo ou cartilagem é chamado de sarcoma. Outras características que diferenciam os diversos tipos de câncer entre si são a velocidade de multiplicação das células e a capacidade de invadir tecidos e órgãos vizinhos ou distantes (metástases).

Definição

A neoplasia maligna intra-ocular é um tumor maligno que ocorre dentro do olho, devido a um crescimento anormal e acelerado  de células cancerosas no interior do olho. Em muitos casos, pode levar à perda do globo ocular, podendo também causar a morte do paciente.  O tratamento precoce salva a vida do paciente e, em muitos casos, preserva a visão. Os tumores podem surgir na superfície do olho, dentro do olho ou nas pálpebras. Os três tumores malignos oculares  encontrados com mais frequência são: carcinoma da conjuntiva, o melanoma de coróide e o retinoblastoma.

Incidência

· Geralmente, a neoplasia ocular mais frequente em adultos é de origem metastática.

· A incidência das metástases uveais varia de 0,7 a 12% dos pacientes com tumores pulmonares malignos.

· Aproximadamente 22% de todas as metástases intra-oculares em homens e mulheres assim como 44% das metástases intra-oculares em homens são secundárias a tumores pulmonares malignos.

· Os melanomas malignos de coróide são descritos como sendo os tumores malignos intraoculares mais comuns em adultos.

· A úvea é o principal local de metástases, devido a sua rica rede vascular e a coróide é geralmente o local mais acometido.

· O retinoblastoma é um tumor maligno congênito encontrado em crianças.

Causas

A maioria dos tumores malignos intraocular são de origem metastática, isto é, são originários de cancêres de outra região do organismo.

Tipos

Os tipos mais frequentes de neoplasia maligna intraocular são os seguintes:

Carcinoma da conjuntiva: O carcinoma espinocelular é um tumor comum na conjuntiva bulbar. Ele aparece mais freqüentemente no limbo (região de transição entre a esclera e a córnea). Raramente acontece de aparecer na conjuntiva palpebral ou, isoladamente, no epitélio corneano. O aspecto deste tumor é, freqüentemente, o de uma placa, ou um nódulo que surge, portanto, na transição esclerocorneal, sempre na área que as pálpebras não cobrem, e que, em razão disto, pode ser rápida e facilmente notado pela portador. Tem como características o aparecimento precoce, crescimento e invasão lenta, também é considerado pouco agressivo. Nos casos avançados de carcinoma da conjuntiva, associa-se a dor ocular e periocular severa, geralmente relacionadas ao glaucoma ou necrose tumoral. As metástases são considerada raras e o tratamento  cirúrgico é eficaz.

Melanoma maligno da coróide: Tumor da membrana coróide do olho (camada situada entre a membrana externa e a retina). O melanoma é o tipo de tumor ocular mais comum. Cursa com uma fase inicial de tempo prolongado e assintomática.  O tumor provoca uma mancha no campo visual, onde ele descola a retina. O olho pode ser o primeiro local do tumor, ou o câncer pode ter disseminado de uma outra parte do corpo para o olho.  Geralmente, quando é diagnosticado já produziu metástases. O diagnóstico é feito pelo exame oftalmológico de fundo de olho, o qual frequentemente mostra uma massa pigmentada associada a áreas de deslocamento retiniano. É um tipo de tumor que não responde nem a radioterapia e nem a quimioterapia, restando o tratamento cirúrgico, para a sua extirpação, que exige a enucleaçao do globo ocular.

Retinoblastoma:  O Retinoblastoma é um tumor primário da neurorretina, manifestando-se por diversos padrões clínicos, segundo seu estádio evolutivo. Em aproximadamente 30% dos casos é bilateral (aparece nos dois olhos), e 10% dos pacientes apresentam história familiar da doença. Nestes pacientes, o Retinoblastoma resulta de uma mutação germinativa autossômica dominante, ou seja, é do tipo hereditário. O Retinoblastoma surge logo após o nascimento ou nos três primeiros anos de vida. É  extremamente agressivo e evolui rapidamente. Pode levar à perda do globo ocular, podendo também causar a morte do paciente.  O tratamento precoce salva a vida do paciente e, em muitos casos, preserva a visão.

Sinais e sintomas

Na grande maioria dos casos o tumor maligno intra-ocular, na sua fase inicial não produz sintomas. Os sintomas vão surgindo à medida que o tumor cresce e vai expandido-se e invadindo  os tecidos adjacentes. Geralmente, os pacientes portadores de neoplasia intra-ocular se queixam inicialmente da baixa acuidade visual e dor dentro do olho. Esses sintomas ocorrem devido a propagação do tumor até a mácula ou deslocamento seroso da retina. Dependendo da localização e tamanho do tumor intra-ocular podem ocorrer as seguintes manifestações clínicas:

· Embasamento visual.

· Perda da visão gradativa.

· Perda súbita da acuidade visual.

· Aparecimento de uma mancha no campo visual.

· A cor da íris pode mudar, em alguns tipos de tumor. 

· Sensação de corpo estranho no olho.

· Diminuição dos movimentos do olho afetado.

· Dor no olho.

· Secreção muco-purulenta.

· Edema periorbital.

· Diplopia.

· Oftalmoplegia.

· Glaucoma.

· Fotopsia.

· Exoftalmia.

· Papiledema.

· Midríase.

· Hiperemia conjuntival (olho avermelhado).

· Hiperemia palpebral (pálpebra avermelhada).

· Proptose.

· Descolamento de retina.

· Descolamento de coróide.

Diagnóstico

· Anamnese. Investigar caso de câncer no paciente. Em muitos casos a neoplasia ocular é originária de metástases, principalmente, mama (mulher)  e pulmão (homem).

· Exame físico.

· Exame clínico.

· Exame oftalmológico completo.

· Exames laboratoriais.

· AFG - Angiofluoresceínografia.

· BUS - Biomicroscopia ultra-sônica: .A biomicroscopia ultra-sônica é um exame que apresenta os mesmos princípios da ultra-sonografia convencional exceto pela freqüência das ondas acústicas, significativamente maior (40-100 MHz), o que proporciona resolução microscópica e a avaliação do segmento anterior, corpo ciliar, retina e coróide periféricas. É útil na avaliação de tumores retro-irianos e do corpo ciliar, em geral não abordáveis à oftalmoscopia indireta e biomicroscopia, na determinação do limite anterior dos tumores de coróide periféricos, bem como na diferenciação entre cistos e tumores sólidos do segmento anterior.

· USG - Ultra-sonografia ocular ou ecografia (modo A e B): exame serve para identificar tumores intra-oculares. O método baseia-se no registro da propagação e reflexão das ondas sonoras através dos tecidos. O registro em uma dimensão, modo A, informa o grau de refletividade interna do tumor, ou seja, a sua solidez. O registro em duas dimensões, modo B, adiciona informações como dimensão, espessura, formato e posição da lesão.

· TC - Tomografia computadorizada do crânio e da órbita: exame que serve para avaliar a extensao dos tumores para os tecidos adjacentes.  Avalia também o comprometimento do SNC.

· RNM - Ressonância Magnética.

· Biópsia intra-ocular: A biópsia de um tumor intra-ocular não está indicada, em geral, como procedimento inicial, particularmente se o diagnóstico pode ser efetuado com exames não invasivos. Se indicada, pode a biópsia ser realizada por dois métodos principais: biópsia aspirativa com agulha fina (BAAF) e biópsia incisional.

Uma vez confirmado o diagnóstico de câncer,  realiza-se exames para estabelecer o estadiamento, que consiste em saber o estágio de evolução, ou seja, se a doença está restrita  ou disseminada por outros órgãos (metástase). O estadiamento diferencia a forma terapêutica e o prognóstico.

Os exames diagnósticos necessários para estabelecer se houve metástases e o estadiamento clínico (estágio da doença)  são os seguintes:

· Tomografia computadorizada do cérebro e da órbita: exame serve para avaliar a extensão do tumor e detectar possíveis calcificações.

· Ressonância magnética: permite verificar com precisão se há comprometimento do nervo ótico.

· Cintilografia óssea: exame que serve para detectar metástases ósseas.

· Ultra-sonografia abdominal.

· Exame do LCR (líquido cefalorraquidiano).

· Mielograma.

· Provas de função hepática e renal.

É importante lembrar que os exames complementares, devem ser solicitados de acordo com o comportamento biológico do tumor, ou seja, o seu grau de invasão e os órgãos para os quais ele geralmente origina metástases, quando se procura avaliar a extensão da doença. Isso evita o excesso de exames desnecessários.

Metástases

Freqüentemente, as células tumorais penetram na corrente sanguínea e linfática; por esse caminho são levadas a outros setores do organismo. E aí se instalam e proliferam. Formam-se então ninhos de células, que originam outras manifestações tumorais, as metástases, que  são  os tumores secundários. Essas manifestações secundárias, decorrentes de migração de células cancerosas, podem instalar-se em qualquer outro ponto do organismo. A análise do tipo de células que formam um tumor pode identificar se ele é primitivo ou se as células provêm de outro tumor, isto é, se se trata de uma metástase. As células cancerosas  podem se difundir a outros pontos do corpo por via  hemática e linfática.

O tumor metastático para o olho e anexos ocorre em cerca de 4% a 12% de todos os tipos de câncer que em geral cursam com doença avançada. Quando a neoplasia ocular é de origem metastática, a úvea é o principal local de metástases, devido a sua rica rede vascular e a coróide é geralmente o local mais acometido.  A apresentação clínica de metástase ocular está geralmente relacionada com carcinoma, sendo o de mama o de maior incidência na mulher e o pulmonar no homem. O fator determinante mais importante que orienta para diagnóstico de tumor metástico é a história positiva de câncer em qualquer parte do corpo antes do aparecimento de lesão ocular.

Locais mais comuns de metástase:

· Cérebro.

· Mama.

· Pulmão.

· Fígado.

Tratamento

Médico especialista:  Oftalmologista especializado em Oncologia, Cirurgião de cabeça ou pescoço e Cirurgião oftálmico. Dependendo da sintomatologia,  evolução da doença e do acometimento de outros órgãos e tecidos, outros especialistas podem ser indicados para o tratamento.

Objetivos:  Controlar a disseminação tumoral; elaborar um plano racional de tratamento; tentar preservar a visão. 

O tratamento para a neoplasia ocular depende da localização, do tamanho, do tipo histológico, das condições clínicas do paciente, da idade, e das condições do olho contralateral. O tratamento para a neoplasia ocular do paciente com metástase depende da localização do tumor primário e lesão ocular, tipo de células e condições gerais do paciente. O tratamento é instituído conforme o caso e consiste basicamente em quimioterapia, radioterapia externa ou em placa, hormonioterapia, podendo haver uma combinação de métodos ou simples observação clínica do paciente em intervalos regulares.

Tratamento cirúrgico.

Tratamento quimioterápico.

Tratamento radioterápico.

Tratamento paliativo.

Tratamento cirúrgico:  A enucleação (retirada cirúrgica do globo ocular) é um dos procedimentos cirúrgicos usados nos casos de neoplasia ocular primária ou metastática.

Carcinoma da conjuntiva: O tratamento de escolha é a retirada completa do tumor, sendo o limbo o local em que a margem de corte precisa ser aumentada. O tratamento crioterápico da ferida cirúrgica ajuda a dificultar a recidiva. 

Melanoma de coróide: O tratamento dos melanomas de coróide inclui a observação, a radioterapia, a cirurgia e a laserterapia. Para acompanhamento do crescimento tumoral, há necessidade de documentação e medida do tamanho desses tumores. Melanomas pequenos podem ser tratados a laser ou por radioterapia. A remoção cirúrgica do olho pode ser necessária para impedir a disseminação do tumor para o cérebro ou outros órgãos. 

Tratamento quimioterápico: A quimioterapia é indicada para metástases sistêmicas sem a presença de metástases coroidais. Geralmente é ineficaz e menos responsiva do que radioterapia.

Tratamento radioterápico:  A radioterapia está indicada nos casos de metástases uveais múltiplas ou únicas resistentes à quimioterapia, ou quando os tumores sistêmicos e de coróide são progressivos. A radioterapia pode ser realizada com feixe externo ou com placa, esta denominada braquiterapia.

Tratamento paliativo: Nesse tipo de tratamento, o câncer está em estágio terminal e com metástases, ou em situações específicas em que o tumor é inoperável, o paciente está em estado crônico e sem possibilidades de terapêuticas curativas. O tratamento paliativo resume-se a medidas paliativas, para atenuar os sintomas e oferecer uma melhor condição de sobrevivência com uma qualidade de vida compatível com a dignidade humana.

Prognóstico:   Melanoma coróide: O prognóstico basicamente depende do tamanho da lesão no momento do diagnóstico, se houve metástase e do potencial para o tumor específico se disseminar ou crescer rapidamente. O prognóstico apresenta uma mortalidade de até 50%, no prazo de cinco anos. O aparecimento de metástases é uniformemente letal.  Devido ao prognóstico reservado, o tratamento da neoplasia ocular metastática, seja por radioterapia ou quimioterapia, na maior parte das vezes torna-se apenas paliativo.

Mulheres com câncer avançado de mama com a disseminação (metástase)  da neoplasia para globo ocular é considerado um item de mau prognóstico, pois freqüentemente está associada à metástase para sistema nervoso central. Pacientes com carcinoma de mama disseminado, estádio IV, devem fazer uma  avaliação oftalmológica. A precocidade do diagnóstico de neoplasia ocular metatástica  proporciona melhor qualidade de vida. Em geral, o câncer de mama disseminado tem maior probabilidade de metástase para coróide, mesmo em pacientes assintomáticas. A metástase para coróide com freqüência acompanha a disseminação pulmonar e pode ocorrer antes ou durante a disseminação para o sistema nervoso central (SNC). Nesses casos particulares o prognóstico é extremamente reservado.

Controle do paciente: É importante que após o tratamento, o paciente seja acompanhado pelo médico. As avaliações regulares permitem a identificação precoce de alterações. As recomendações quanto à freqüência das consultas e exames de seguimento, dependem da extensão da doença, do tratamento realizado e das condições do paciente. 

Prevenção

Não existe prevenção para o câncer intra-ocular.

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