CÂNCER DE OVÁRIO


Introdução

Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo. Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores (acúmulo de células cancerosas) ou neoplasias malignas. Por outro lado, um tumor benigno significa simplesmente uma massa localizada de células que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original, raramente constituindo um risco de vida. Os diferentes tipos de câncer correspondem aos vários tipos de células do corpo. Por exemplo, existem diversos tipos de câncer de pele porque a pele é formada de mais de um tipo de célula. Se o câncer tem início em tecidos epiteliais como pele ou mucosas ele é denominado carcinoma. Se começa em tecidos conjuntivos como osso, músculo ou cartilagem é chamado de sarcoma.  Outras características que diferenciam os diversos tipos de câncer entre si são a velocidade de multiplicação das células e a capacidade de invadir tecidos e órgãos vizinhos ou distantes (metástases).

Definição

Câncer de Ovário é um tumor maligno que ocorre no ovário, devido a um crescimento anormal e acelerado  de células cancerosas. O câncer de ovário é o câncer ginecológico mais difícil de ser diagnosticado e um dos mais letais. O câncer de ovário tem o seu desenvolvimento silencioso  e geralmente é assintomático na fase inicial.  Algumas vezes os cânceres mostram características tipicamente malignas, enquanto que em outros casos se disfarçam sob aspecto de um tumor maligno.  No caso de o tumor apresentar-se com características malignas, aparece como massas sólidas que ocupam na pélvis e lugar do ovário, deslocando o útero. Quando são bilaterais e de grande tamanho, ultrapassam a pélvis, localizando-se na cavidade abdominal.

Freqüentemente, observa-se a disseminação peritoneal do tumor, encontrando-se sobre o peritônio uma série de nódulos verrucosos de diversos tamanhos, geralmente acompanhados de ascite (barriga-d'água). Quando os sintomas se apresentam, na grande maioria dos casos a doença já está em um estágio avançado e com metástases. O câncer de ovário  é o câncer ginecológico de maior letalidade, embora seja muito menos freqüente que o câncer de colo de útero.

Sinonímia

O câncer de ovário também é conhecido pelo nome de carcinoma de ovário.

Incidência

·         É o tipo de neoplasia genital que causa mais mortes entre as mulheres.

·         Tipo de câncer que ocorre nas mulheres acima de 40 anos de idade.

·         Incidência maior na faixa  etária entre os 50 e 60 anos de idade.

·         Cerca de 75% dos cânceres ovarianos apresentam metástases no momento do diagnóstico: cerca de 60% desses já se disseminaram para além da pelve.

·         Maior incidência em mulheres da raça branca.

·         Taxa de  sobrevida após cinco anos, estatísticas indicam menos de 20%.

Tipos

Os ovários contêm diversos tipos de células, cada uma podendo dar origem a um tipo diferente de câncer. Já foram identificados pelo menos 15 tipos diferentes de tumores malignos no ovário emais devem ser identificados nos próximos anos. Os tumores malignos dos ovários mais comuns são os derivados do tecido epitelial. Podem ser inativos ou funcionantes. Entre os inativos encontram-se os tumores cilioepiteliais, os tumores císticos epiteliais, alguns disgerminomas, os mesonefromas (inclusão no ovário de células renais) e os teratomas. Os tumores funcionantes malignos são os tumores das células da granulosa e os hipernefromas ou tumores de "restos ad-renais".

Fatores de risco

Cada tipo de câncer possui seus fatores de risco específicos. Os fatores de risco aumentam a probabilidade de se desenvolver a doença, mas não garante que ela venha a ocorrer.

·         Nuliparidade (mulher que não teve filhos)

·         Infertilidade.

·         Anovulação.

·         Mulheres que abortam espontaneamente.

·         Mulheres que têm problemas de fertilidade, e que fizeram uso de drogas para a fertilização, tornam ainda mais provável o desenvolvimento do tumor maligno de ovário.

·         Mulheres que começaram a menstruar antes dos 12 anos de idade e que não tiveram filhos.

·         Após a menopausa.

·         Mulheres que tiveram câncer de mama.

·         Mulheres que já tiveram ou estão com câncer de intestino.

·         Mulheres com antecedentes familiares de casos de câncer de ovário.

·         Fator genético.

·         Idade avançada: quanto maior a idade, maior o risco. A idade é um fator de risco muito importante, não só para os tumores de ovários, mas também para outros tipos de câncer.

·         Uso de talco na região perineal pode aumentar o risco.

·         Tratamento de reposição hormonal durante muitos anos pode aumentar o risco do desenvolvimento de câncer de ovário.

·         Irradiação.

·         História familiar.

Obs: A presença de cistos no ovário, bastante  comum entre as  mulheres, não deve ser motivo para pânico. O perigo só existe quando eles são maiores que 10 cm  e possuem áreas sólidas e líquidas. Nesse caso, quando detectado o cisto, a cirurgia é o tratamento indicado.

Fatores protetores

·         Paridade (mulheres que tiveram mais de um filho), principalmente antes dos 30 anos

·         Lactação (mulheres que amamentaram por mais de  1 ano).

·         Uso de contraceptivos orais durante anos.

Câncer de ovário e  a Síndrome dos Ovários Policísticos

O câncer de ovário não tem relação com o aparecimento de cistos benignos no ovário ou com a Síndrome dos Ovários Policísticos. A síndrome de origem hormonal, atinge cerca de 10% das mulheres em idade reprodutiva e tem sintomas bem definidos: irregularidade menstrual, aumento dos pelos no corpo, pele bem mais oleosa e aumento da concentração de gordura  corporal. O tratamento é abase de hormônios e mudança no estilo de vida para que a paciente seja mais saudável.

Sinais e sintomas

O câncer de ovário em sua fase inicial é assintomático, isto é, não causa sintomas.  A maioria da sintomatologia é inespecífica, e pode confundir-se com várias outras enfermidades benignas (não cancerosas) e câncer de outros órgãos. Mas muitas pacientes, se queixam que sentem  uma dor leve na região abdominal inferior, durante vários meses ou anos, que incomoda pouco. Depois essa dor leve, vai aumentando lentamente e se concentrando mais na região do útero, como se fosse uma dor de cólica menstrual só que constante. Com o tempo a paciente começa também a se queixar que a sua barriga está aumentando de volume como se tivesse líquido dentro, está inchada, emagrecendo sem motivo, se sente cansada  e a dor pélvica começa a incomodar bastante. 

·         Aumento do perímetro abdominal devido ao acúmulo de líquido.

·         Pressão pélvica.

·         Dor pélvica.

·         Dor abdominal.

·         Dor nas costas.

·         Dor nas pernas.

·         Dor na mama.

·         Desconforto abdominal.

·         Flatulência (gases).

·         Dispepsia (azia).

·         Alterações nos hábitos intestinais.

·         Alterações no fluxo urinário.

·         Sintomas de incontinência urinária.

·         Dispareunia.

·         Refluxo gastrointestinal.

·         Refluxo pós-prandial.

·         Menstruação irregular.

·         Tensão pré-menstrual (TPM) crescente.

·         Menorragia (aumento do fluxo menstrual).

·         Menopausa precoce.

Fase avançada:

·         Dor forte nas pernas.

·         Dor forte nas costas.

·         Dor abdominal de intensidade moderada a grave.

·         Sangramento vaginal.

·         Corrimento vaginal intenso.

·         Pressão pélvica forte.

·         Crescimento do abdômen devido à ascite (acúmulo de líquido no abdômen).

·         Emagrecimento.

·         Dispnéia: devido à metástase pulmonar.

·         Queda do estado geral da paciente.

Obs: Estudos indicam que dentre os vários sintomas apresentados, quatro destes  apresentados na mulher por mais de três semanas, devem ser bem avaliados e investigados pelo ginecologista: inchaço abdominal ou distensão, dor abdominal ou pélvica constante, alterações  digestivas e alterações urinárias.

Diagnóstico

·         Anamnese.

·         Exame físico.

·         Exame clínico.

·         Exame ginecológico com citologia cervical.

·         Exames laboratoriais.

·         Teste para dosagem dos marcadores tumorais, principalmente o  CA-125.

·         Exame de Papanicolaou: a maioria dos casos de câncer de ovário detectados pelo teste de Papanicolaou, já estão em estado avançado e com metástases à distância.

·         Ultra-sonografia transvaginal.

·         Ultra-sonografia pélvica.

·         Tomografia computadorizada do abdômen e região pélvica.

·         RX do tórax.

A descoberta tardia da doença está relacionada à sua alta letalidade. A grande maioria das mulheres quando chegam ao consultório já chUma longa história de disfunção ovariana e sintomas gastrointesgam geralmente nos estágios 3 e 4 da doença. Sinais vagos persistentes e não diagnosticados devem servir de alerta, para a realização de exames diagnósticos de detecção de câncer ovariano.

Um ovário palpável em uma mulher que entrou na menopausa deve ser investigado imediatamente, porque os ovários normalmente se tornam menores e menos palpáveis, depois da menopausa.

Obs:  As maiores causas para o atraso no diagnóstico do câncer da região genital feminina é a  ignorância das pacientes sobre a doença, tabus religiosos, medo da doença e dificuldades de acesso ao sistema de saúde  público.

Uma vez confirmado o diagnóstico de câncer, através da biópsia, realiza-se exames para estabelecer o estadiamento, que consiste em saber o estágio de evolução, ou seja, se a doença está restrita  ou disseminada por outros órgãos e tecidos. O estadiamento diferencia a forma terapêutica e o prognóstico.

Os exames diagnósticos necessários para estabelecer se houve metástases:

·         Ultra-sonografia abdominal.

·         Tomografia computadorizada do abdômen e tórax.

·         Ultra-sonografia pélvica.

·         Urografia.

·         Retossigmoidoscopia.

É importante lembrar que os exames complementares devem ser solicitados de acordo com o comportamento biológico do tumor, ou seja, o seu grau de invasão e os órgãos para os quais ele geralmente origina metástases, quando se procura avaliar a extensão da doença. Isso evita o excesso de exames desnecessários.

Metástases

Freqüentemente, as células tumorais penetram na corrente sanguínea e linfática; por esse caminho são levadas a outros setores do organismo. E aí se instalam e proliferam. Formam-se então ninhos de células, que originam outras manifestações tumorais, as metástases, que  são  os tumores secundários. Essas manifestações secundárias, decorrentes de migração de células cancerosas, podem instalar-se em qualquer outro ponto do organismo. A análise do tipo de células que formam um tumor pode identificar se ele é primitivo ou se as células provêm de outro tumor.

Locais mais comuns de metástase do câncer de ovário:

·         Bexiga.

·         Fígado.

·         Intestino.

·         Pulmões.

·         Rins.

·         Trompas.

·         Útero.

Marcador tumoral

O CA-125 é um marcador tumoral detectado em exame de sangue para o câncer de ovário.  As concentrações do CA-125 servem para a avaliação da terapêutica em relação  à resposta clínica do  organismo e a eficácia do tratamento implementado. 

Estadiamento do tumor

Ovário

CID-O  C56

A prática de se dividir os casos de câncer em grupos, de acordo com os chamados estádios, surgiu do fato de que as taxas de sobrevida eram maiores para os casos nos quais a doença era localizada, do que para aqueles nos quais a doença tinha se estendido além do órgão de origem.  O estádio da doença, na ocasião do diagnóstico, pode ser um reflexo não somente da taxa de crescimento e extensão da neoplasia, mas também, do tipo de tumor e da relação tumor-hospedeiro.

 A classificação do tumor maligno tem como objetivos:

·         Ajudar o médico no planejamento do tratamento.

·         Dar alguma indicação do prognóstico.

·         Ajudar na avaliação dos resultados de tratamento.

·         Facilitar a troca de informação entre os centros de tratamento.

·         Contribuir para a pesquisa contínua sobre o câncer humano.

O sistema de classificação TNM - Classificação of Malignant Tumours, desenvolvido pela American  Joint Committee on Cancer, é um método aceito e utilizado para classificação dos tumores.

·         (tumor),  a extensão do tumor primário.

·         N (linfonodo), a ausência ou presença e a extensão de metástase em linfonodos regionais.

·         M (metástase), a ausência ou presença de metástase à distância.

A adição de números a estes três componentes indica a extensão da doença maligna. Por exemplo:

T0, T1, T2, T3, T4 / N0, N1, N2, N3 / M0, M1

Regras para classificação:

A classificação é aplicável para os tumores estroma-epiteliais superficiais malignos, incluindo aqueles de malignidade limítrofe ou de baixo potencial de malignidade. Deve haver confirmação histológica da doença e divisão dos casos por tipo histológico.

Os procedimentos para avaliação das Categorias T, N e M são os seguintes:

·         Categorias T:   Exame físico, diagnóstico por imagem, laparoscopia e/ou exploração cirúrgica.

·         Categorias N:   Exame físico, diagnóstico por imagem, laparoscopia e/ou exploração cirúrgica.

·         Categorias M:   Exame físico, diagnóstico por imagem, laparoscopia e/ou exploração cirúrgica.

Obs:  Os estádios do TNM têm por base a classificação clínica e/ou patológica.

Linfonodos regionais:

Os linfonodos regionais são os  hipogástricos (obturadores), ilíacos comuns e externos,  sacrais laterais, para-aórticos e inguinais.
 

 

ESTADIAMENTO  - CÂNCER DE OVÁRIO

ESTÁDIOS

DESCRIÇÃO

Estádio I

Tumor limitado aos ovários; ausência de metástase em linfonodos regionais; ausência de metástase à distância.

Estádio  IA

Tumor limitado a um ovário; cápsula intacta; sem tumor na superfície ovariana; sem células malignas em líquido ascítico ou em lavados peritoneais; ausência de metástase em linfonodos regionais; ausência de metástase à distância.

Estádio  IB

Tumor limitado a ambos os ovários cápsulas intactas, sem tumor nas superfícies ovarianas; sem células malignas em líquido ascítico ou em lavados peritoneais; ausência de metástase em linfonodos regionais; ausência de metástase à distância.

Estádio  IC

Tumor limitado a um ou ambos os ovários, com qualquer um dos seguintes achados: cápsula rompida, tumor na superfície ovariana, células malignas em líquido ascítico ou em lavados peritoneais; ausência de metástase em linfonodos regionais; ausência de metástase à distância.

Estádio II

Tumor que envolve um ou ambos os ovários, com extensão pélvica; ausência de metástase em linfonodos regionais; ausência de metástase à distância.

Estádio IIA

Tumor ovariano com extensão e/ou implantes no útero e/ou trompa(s); sem células malignas em líquido ascítico ou em lavados peritoneais; ausência de metástase em linfonodos regionais; ausência de metástase à distância.

Estádio IIB

Tumor ovariano com extensão para outros tecidos pélvicos; sem células malignas em líquido ascítico ou em lavados peritoneais;  ausência de metástase em linfonodos regionais; ausência de metástase à distância.

Estádio  IIC

Tumor ovariano com extensão pélvica, com células malignas em líquido ascítico ou em lavados peritoneais; ausência de metástase em linfonodos regionais;  ausência de metástase à distância.

Estádio III

Tumor que envolve um ou ambos os  ovários com metástase peritoneal fora da pélvis, confirmada microscopicamente; ausência de metástase em linfonodos regionais; ausência de metástase à distância.

Estádio IIIA

Tumor ovariano com metástase peritoneal microscópica, além da pélvis; ausência de metástase em linfonodos regionais; ausência de metástase à distância.

Estádio IIIB

Tumor ovariano com metástase macroscópica, além da pélvis, com 2cm ou menos em sua maior dimensão; ausência de   metástase em linfonodos regionais; ausência de metástase à distância.

Estádio IIIC

Tumor ovariano com metástase peritoneal, além da pélvis, com mais de 2 cm em sua maior dimensão; apresentando  metástase em linfonodos regionais; ausência de metástase à distância.

Estádio  IV

Tumor ovariano de qualquer tamanho, que invade ou não a pélvis, apresentando ou não metástase em linfonodos regionais, mas com presença de metástase à distância (exclui metástase peritoneal) em outros órgãos ou tecidos.

 

 

 

Tratamento

 

Médico especialista:  Ginecologista e Obstetra especializado em Oncologia. Dependendo da sintomatologia e evolução da doença, outros médicos e cirurgiões especialistas podem ser necessários.

Objetivos: Reverter a evolução da doença, evitar as metástases e proporcionar a maior probabilidade de cura.

Tratamento: Existem algumas alternativas terapêuticas para o tratamento. Não é possível utilizar as mesmas alternativas para todos os casos.  Basicamente, a escolha do tratamento depende do tipo de câncer, da localização e tamanho do tumor, do estadiamento da doença, idade e condição clínica da paciente.  Por causa de todas essas variáveis, a melhor opção terapêutica só pode ser definida em conjunto entre a paciente, seus familiares e o médico responsável.

Tratamento cirúrgico.

Tratamento radioterápico.

Tratamento quimioterápico.

Tratamento de hormonioterapia.

Tratamento de imunoterapia.

Tratamento paliativo.

Tratamento cirúrgico: A retirada cirúrgica constitui o tratamento de escolha. O estadiamento do tumor é importante para direcionar o tratamento. Uma histerectomia abdominal com retiradas das tubas de Falópio, ovários e do omento (salpingo-ooforectomia bilateral e omentectomia) geralmente é necessária. 

Se a doença for detectada no início, especialmente nas mulheres mais jovens, é possível remover somente o ovário afetado. A procriação, quando desejada, é encorajada num futuro próximo. Depois do nascimento, a reexploração cirúrgica pode ser efetuada, e o ovário restante pode ser retirado. Quando ambos os ovários estão envolvidos, a cirurgia é efetuada, seguindo-se a quimioterapia.

 

Tratamento quimioterápico A quimioterapia é um tratamento sistêmico sendo as drogas transportadas na corrente sanguínea e estando aptas a atuar em qualquer sítio tumoral estando a célula cancerosa próxima ou à distância do tumor original. Tratamento utilizado geralmente para redução do tumor, alívio dos sintomas e em alguns casos  para aumentar o tempo de vida da paciente. Pode ou não ser  associado com o tratamento radioterápico. Caso o tumor seja inoperável, a quimioterapia tem finalidade apenas paliativa. 

 

A quimioterapia freqüentemente sucede à cirurgia. A cisplatina é freqüentemente utilizada no tratamento quimioterápico do câncer de ovário, quer isoladamente, quer em combinação com outros agentes, e em aplicações intraperitoneais.  A quimioterapia intra-abdominal com cisplatina pode vir a ser uma modalidade promissora de tratamento.

 

A terapia lipossomal, administração da quimioterapia em um lipossoma, permite a mais elevada dose possível de quimioterapia para o tumor-alvo com uma redução dos efeitos adversos. Os lipossomas são usados como  transportadores da substância, porque eles são atóxicos, biodegradáveis, facilmente disponíveis e relativamente baratos. Essa quimioterapia encapsulada permite a duração de ação aumentada e o melhor direcionamento.  Esses medicamentos são administrados por enfermeiras de oncologia como uma infusão intravenosa lenta durante 60 a 90 minutos.

 

Tratamento radioterápico:  Tratamento utilizado geralmente para redução do tumor, alívio dos sintomas e em alguns casos  para aumentar o tempo de vida da paciente. Pode ou não ser  associado com o tratamento  quimioterápico.  Caso o tumor seja inoperável, a radioterapia tem finalidade apenas paliativa.  A radioterapia em casos de câncer de ovário depende  do tipo de câncer de ovário apresentado pela paciente.

Tratamento  paliativo  Nesse tipo de tratamento, o câncer está em estágio terminal e com metástases (estádio IV), ou em situações específicas em que o tumor é inoperável, a paciente está em estado crônico e sem possibilidades de terapêuticas curativas. O tratamento paliativo resume-se a medidas paliativas, para atenuar os sintomas e oferecer uma melhor condição de sobrevivência com uma qualidade de vida compatível com a dignidade humana.

O apoio emocional, medidas de conforto e informação, mais atenção e carinho por parte do pessoal de enfermagem são auxílios fundamentais para o paciente e sua família.

Prognóstico:  Quase 90% das pacientes vivem mais de cinco anos, quando o câncer é detectado precocemente, mas a detecção precoce do câncer de ovário, não é comum.

Infelizmente, quase 70% das mulheres no momento do diagnóstico de câncer de ovário,  estão com a doença no estádio III ou IV.

As pacientes acima de 60 anos, têm uma sobrevida menor do que as pacientes mais jovens.

O prognóstico ainda é reservado  em mulheres com a doença em estado avançado ou recorrente.

A grande maioria das mulheres com cancer de ovário apresentam recidiva pós-tratamento quimioterápico.

 

Controle da paciente: É importante que após o tratamento a paciente seja acompanhada pelo médico. As avaliações regulares permitem a identificação precoce de alterações. As recomendações quanto à freqüência das consultas e exames de seguimento dependem da extensão da doença, do tratamento realizado e das condições da paciente. Os exames de seguimento mais comuns são os exames de sangue para marcadores tumorais,  Raio-X de tórax, ultra-sonografia abdominal,  pélvica e transvaginal. Os marcadores tumorais são medidos através do sangue, e são substâncias que estão aumentadas quando há tumores em atividade.

Prevenção

Para todo e qualquer tipo de câncer, o fator mais importante para o sucesso do tratamento é o diagnóstico precoce.   

As mulheres devem estar atentas aos fatores de risco e consultar regularmente o seu médico, principalmente as mulheres acima do  50 anos. 

O exame ginecológico preventivo chamado  Papanicolaou, não detecta o câncer de ovário, já que é específico para detectar o câncer do colo do útero. Mas, quando esse exame detecta o câncer de ovário, a doença está em estágio avançado e provavelmente já se alastrou (metástase) no organismo.

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