CÂNCER DE PÂNCREAS

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Introdução

Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo. Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores (acúmulo de células cancerosas) ou neoplasias malignas. Por outro lado, um tumor benigno significa simplesmente uma massa localizada de células que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original, raramente constituindo um risco de vida.

Os diferentes tipos de câncer correspondem aos vários tipos de células do corpo. Por exemplo, existem diversos tipos de câncer de pele porque a pele é formada de mais de um tipo de célula. Se o câncer tem início em tecidos epiteliais como pele ou mucosas ele é denominado carcinoma. Se começa em tecidos conjuntivos como osso, músculo ou cartilagem é chamado de sarcoma. Outras características que diferenciam os diversos tipos de câncer entre si são a velocidade de multiplicação das células e a capacidade de invadir tecidos e órgãos vizinhos ou distantes (metástases).

Definição

O Câncer de Pâncreas é um tumor maligno que ocorre no pâncreas, devido a um crescimento anormal e acelerado  de células cancerosas. A  taxa de mortalidade do câncer de pâncreas é alta, pois é considerada uma doença de difícil diagnóstico, e extremamente agressiva. Tumores da cabeça do pâncreas são aqueles originados à direita da borda esquerda da veia mesentérica superior; tumores do corpo do pâncreas são aqueles  originados entre a borda esquerda da veia mesentérica superior  e a borda esquerda da aorta e os tumores da cauda do pâncreas são aqueles originados entre a borda esquerda da aorta e o hilo esplênico. Devido a alguns aspectos clínicos os tumores malignos do pâncreas e das vias biliares (vesícula e canais que conduzem a bile) são considerados conjuntamente.

Incidência

· O risco de desenvolver o câncer de pâncreas aumenta após os 55 anos de idade, sendo mais comum a partir dos 70 anos de idade.

· Maior incidência no sexo masculino.

· O diagnóstico para este tipo de câncer, na grande maioria é feito já na fase avançada da doença.

Fatores de risco

Cada tipo de câncer possui seus fatores de risco específicos. Os fatores de risco aumentam a probabilidade de se desenvolver a doença, mas não garante que ela venha a ocorrer.

· Tabagismo: os fumantes têm três vezes mais chances de desenvolver a doença do que os não fumantes.

· Dietas ricas em gorduras e dietas pobres em frutas e vegetais.

· Uso de bebidas alcoólicas, durante vários anos.

· Exposição a compostos químicos, como solventes e petróleo, durante longo tempo.

· Exposição a certos produtos químicos, usados em fábricas de borracha ou automativas.

· Obesidade: o excesso de gordura dos obesos aumenta o risco do indivíduo desenvolver a doença.

· Histórico familiar de câncer.

Uma pequena minoria dos indivíduos com esses fatores de risco têm uma probabilidade um pouco maior de desenvolver a doença. Evitar os fatores de risco, pode diminuir o risco da doença, em algumas situações.

Grupo de risco

· Portadores de pancreatite crônica, de longa duração.

· Portadores de Diabetes mellitus.

· Pessoas que foram submetidas a cirurgias de úlcera no estômago ou duodeno.

· Indivíduos que sofreram colecistectomia (retirada cirúrgica da vesícula biliar).

Estudos confirmam que pessoas que estão incluídas nesses grupos de risco, têm uma probabilidade um pouco maior de desenvolver câncer de pâncreas, portanto, esses pessoas devem ficar atentas aos sintomas da doença e recomenda-se também a realização de exames regularmente.

Localização

Na maioria das vezes, o câncer  se localiza na cabeça do pâncreas, parte mais volumosa da glândula, próxima ao duodeno. Tal localização conduz facilmente à obstrução das vias biliares. Já os tumores do corpo e da cauda do pâncreas, se desenvolvem por longo tempo, sem que se produzam manifestações. Quando os sintomas se manifestam,  já decorreram meses de sua implantação.

Sinais e sintomas

Na fase inicial  o Câncer de Pâncreas é  assintomático, por isso que, quando as manifestações clínicas surgem, o  estágio da doença já está avançado e geralmente com metástases. Entre os primeiros sintomas até chegar ao diagnóstico, o tempo pode ser de 5 a 10 meses. As manifestações clínicas dependem da região onde está localizado o tumor:

O sintoma mais comum da fase inicial do Câncer de Pâncreas é a dor abdominal fraca, mas como esse tipo de dor, é um acontecimento comum e sem importância na grande maioria dos casos, essa manifestação só começa a preocupar a pessoa, quando a dor aumenta de intensidade, e quando aparecem os outros sintomas e sinais de evolução da doença.

Sinais iniciais:

· Inapetência (perda de apetite).

· Perda de peso.

· Mal-estar geral.

· Fraqueza.

· Náuseas.

· Diarréia.

· Tontura.

Cabeça do pâncreas:

· Icterícia: é causada pela obstrução biliar.

· Pele e os olhos assumem coloração amareladas.

· Urina escura.

· Fezes claras.

Tumores de ilhotas pancreáticas:

Desenvolvimento de Diabetes Mellitus, em virtude de alteração provocada no funcionamento da glândula em relação à produção de insulina.

Estágio avançado:

· Dor com intensidade variada, que se localiza no abdômen superior, que se irradia para a região das costas, resistente aos analgésicos.

· Aumento do nível da glicose no sangue, causado pela deficiência na produção de insulina.

· Prurido intenso.

· Icterícia.

Características da dor

Ocorre dor intermitente, de ligeira a intensa, vaga, epigástrica ou vertebral, na maioria das vezes agravada pela alimentação ou associada a plenitude pós-prandial e inchação.

· Dor no quadrante superior direito, sugere comprometimento da cabeça do pâncreas.

· Dor no quadrante superior esquerdo, sugere comprometimento do corpo ou da cauda do pâncreas.

· A dor em geral se irradia para as costas ou se localiza exclusivamente nas costas.

· A dor costuma ser mais intensa à noite, agravada pela posição deitada e aliviada ao ficar com as pernas encolhidas ou ao andar encurvado.

Obs:  A dor piora após a alimentação, fazendo com que a pessoa não queira comer, ou quando a pessoa se deita na posição dorsal, isto é, de costas.

Diagnóstico

· Anamnese.

· Exame físico.

· Exame clínico.

· Exames laboratoriais.

· Biópsia: método contraditório pois envolve riscos e complicações.

· Ultra-sonografia abdominal.

· Tomografia Computadorizada: produz imagens detalhadas dos órgãos intra-abdominais, ajuda no estadiamento e no tratamento.

· Ressonância Magnética das vias biliares e da região do pâncreas.

· Colangiopancreatografia  Retrógrada Endoscópica (CPRE): A colangiografia endoscópica é realizada através da introdução bucal de um aparelho (endoscópio) que vai até o duodeno para injetar contraste dentro da via biliar e dos ductos pancreáticos. Dessa forma obtém-se um RX que mostra locais obstruídos que correspondem ao tumor.  Esse exame ajuda a diagnosticar anormalidades do sistema canalicular, identificar processos patológicos e obter informação secretória direta, assim como células para o exame histológico.

Obs:  Deve-se diferenciar a icterícia devida a obstrução biliar (decorrente de um cálculo no colédoco) da icterícia devida a metástase hepáticas. No caso do câncer de pâncreas, a lesão maligna em geral só chega a ser diagnosticada depois de produzirem metástases.

Uma vez confirmado o diagnóstico de câncer, através da biópsia, realiza-se exames para estabelecer o estadiamento, que consiste em saber o estágio de evolução, ou seja, se a doença está restrita  ou disseminada por outros órgãos. O estadiamento diferencia a forma terapêutica e o prognóstico.

Os exames diagnósticos necessários para estabelecer se houve metástases e o estadiamento clínico:

· Tomografia computadorizada do abdômen e tórax.

· Ressonância magnética.

· Cintilografia óssea.

É importante lembrar que os exames complementares devem ser solicitados de acordo com o comportamento biológico do tumor, ou seja, o seu grau de invasão e os órgãos para os quais ele geralmente origina metástases, quando se procura avaliar a extensão da doença. Isso evita o excesso de exames desnecessários.

Metástase

Freqüentemente, as células tumorais penetram na corrente sanguínea e linfática; por esse caminho são levadas a outros setores do organismo. E aí, se instalam e proliferam. Formam-se então ninhos de células, que originam outras manifestações tumorais, as metástases, que  são  os tumores secundários. Essas manifestações secundárias, decorrentes de migração de células cancerosas, podem instalar-se em qualquer outro ponto do organismo. A análise do tipo de células que formam um tumor pode identificar se ele é primitivo ou se as células provêm de outro tumor, isto é, se se trata de uma metástase.

Locais mais comuns de metástases:

· Fígado.

· Pulmão.

· Estômago.

· Duodeno.

· Ossos.

Estadiamento do tumor

Pâncreas

CID-O  C25

A prática de se dividir os casos de câncer em grupos, de acordo com os chamados estádios, surgiu do fato de que as taxas de sobrevida eram maiores para os casos nos quais a doença era localizada, do que para aqueles nos quais a doença tinha se estendido além do órgão de origem.  O estádio da doença, na ocasião do diagnóstico, pode ser um reflexo não somente da taxa de crescimento e extensão da neoplasia, mas também, do tipo de tumor e da relação tumor-hospedeiro.

 A classificação do tumor maligno tem como objetivos:

· Ajudar o médico no planejamento do tratamento.

· Dar alguma indicação do prognóstico.

· Ajudar na avaliação dos resultados de tratamento.

· Facilitar a troca de informação entre os centros de tratamento.

· Contribuir para a pesquisa contínua sobre o câncer humano.

O sistema de classificação TNM - Classificação of Malignant Tumours, desenvolvido pela American  Joint Committee on Cancer, é um método aceito e utilizado para classificação dos tumores.

· T  (tumor),  a extensão do tumor primário.

· N (linfonodo), a ausência ou presença e a extensão de metástase em linfonodos regionais.

· M (metástase), a ausência ou presença de metástase à distância.

A adição de números a estes três componentes indica a extensão da doença maligna. Por exemplo:

T0, T1, T2, T3, T4 / N0, N1, N2, N3 / M0, M1

Regras para classificação:

A classificação é aplicável somente para carcinoma do pâncreas exócrino. Deve haver confirmação histológica ou citológica da doença. Os procedimentos para avaliação das Categorias T, N e M são os seguintes:

· Categorias T:  Exame físico, diagnóstico por imagem e/ou exploração cirúrgica.

· Categorias N:  Exame físico, diagnóstico por imagem e/ou exploração cirúrgica.

· Categorias M:  Exame físico, diagnóstico por imagem e/ou exploração cirúrgica.

Regiões e subregiões anatômicas:

· Cabeça.

· Corpo.

· Cauda.

Linfonodos regionais:

Os linfonodos regionais são  os peripancreáticos que podem ser subdivididos em:  superiores, inferiores, anteriores, posteriores, esplênicos e celíacos.

CÂNCER DE PÂNCREAS
ESTÁDIOS	DESCRIÇÃO
Estádio  0	Carcinoma in situ; ausência de metástases em linfonodos regionais; ausência de metástases à distância.
Estádio  IA	Tumor limitado ao pâncreas, com 2 cm ou menos em sua maior dimensão; ausência de metástases em linfonodos regionais; ausência de metástases à distância.
Estádio  IB	Tumor limitado ao pâncreas, com mais de 2cm em sua maior dimensão; ausência de metástases em linfonodos regionais;  ausência de metástases à distância.
Estádio  IIA	Tumor que se estende além do pâncreas, mas sem envolvimento do plexo celíaco ou artéria mesentérica superior; ausência de metástases em linfonodos regionais;  ausência de metástase à distância.
Estádio IIB	Tumor de qualquer tamanho, que pode ou não se estender além do pâncreas, mas sem envolvimento do plexo celíaco ou artéria mesentérica superior; apresentando metástase em linfonodos regionais;  ausência de metástase à distância.
Estádio III	Tumor de qualquer tamanho, que pode ou não se estender além do pâncreas, mas, que envolve o plexo celíaco ou artérias mesentéricas superior; pode ou não apresentar metástases em linfonodos regionais; ausência de metástases à distância.
Estádio  IV	Tumor de qualquer tamanho, que pode ou não se estender além do pâncreas, que pode ou não envolver o plexo celíaco ou artérias mesentéricas superior; pode ou não apresentar metástases em linfonodos regionais; mas apresenta metástases à distância.

Tratamento

Médico especialista:  Gastroenterologista e Cirurgião gástrico. Dependendo da evolução da doença e do acometimento de outros órgãos, outros especialistas podem ser indicados para o tratamento do Câncer do Pâncreas, entre eles o endocrinologista.

Objetivos: Controlar a disseminação tumoral e elaborar um plano racional de tratamento  

Existem várias alternativas terapêuticas para o tratamento do Câncer de Pâncreas. Não é possível utilizar as mesmas alternativas para todos os casos. Fatores como o estado geral, nível de ansiedade  do paciente, características do tumor primário, recursos hospitalares e equipe multidisciplinar que vai tratar do paciente, têm peso considerável na decisão. Por causa de toda essas variáveis, a melhor opção terapêutica só pode ser definida em conjunto entre o paciente, seus familiares e o médico responsável.

A escolha do tratamento depende do tipo de câncer, da localização e tamanho do tumor, do estadiamento da doença, idade e condição clínica do paciente.

Tratamento cirúrgico.

Tratamento quimioterápico.

Tratamento radioterápico.

Tratamento paliativo.

Tratamento cirúrgico: Nos casos cirúrgicos, o tratamento mais indicado é a ressecção, dependendo do estágio do tumor.

Gastroduodenopancreatectomia (Ressecção de Whipple): retirada da cabeça (e as vezes do colo) do pâncreas; remoção da parte do estômago adjacente, da porção distal do colédoco e do duodeno. Se não se pode realizar o procedimento de Whipple, a icterícia pode ser aliviada desviando a bile da vesícula para dentro do jejuno (colecistojejunoistomia). Se o duodeno foi invadido, pode-se realizar uma gastrojejunostomia para contornar a obstrução duodenal.

Pancreatectomia: Para o câncer do corpo e da cauda do pâncreas, a Pancreatectomia distal e esplenectomia (retirada do baço) constituem os procedimentos mais comumente utilizados.  Pancreatectomia total: ressecção em bloco do colédoco, estômago, duodeno, pâncreas e baço.

Tratamento quimioterápico:  A quimioterapia é um tratamento sistêmico sendo as drogas transportadas na corrente sanguínea e estando aptas a atuar em qualquer sítio tumoral estando a célula cancerosa próxima ou à distância do tumor original. Tratamento utilizado geralmente para redução do tumor, alívio dos sintomas e em alguns casos  para aumentar o tempo de vida do paciente. Pode ou não ser  associado com o tratamento radioterápico. Caso o tumor seja inoperável, a radioterapia tem finalidade apenas paliativa. 

Tratamento radioterápico: Tratamento utilizado geralmente para redução do tumor, alívio dos sintomas e em alguns casos  para aumentar o tempo de vida do paciente. Pode ou não ser  associado com o tratamento quimioterápico.  Caso o tumor seja inoperável, a radioterapia tem finalidade apenas paliativa.

Tratamento  paliativo: Nesse tipo de tratamento, o câncer está em estágio terminal e com metástases (estádio IV), ou em situações específicas em que o tumor é inoperável, o paciente está em estado crônico e sem possibilidades de terapêuticas curativas. O tratamento paliativo resume-se a medidas paliativas, para atenuar os sintomas e oferecer uma melhor condição de sobrevivência com uma qualidade de vida compatível com a dignidade humana.

O apoio emocional, medidas de conforto e informação, mais atenção e carinho por parte do pessoal de enfermagem são auxílios fundamentais para o paciente e sua família.

Prognóstico: No caso específico de Câncer de Pâncreas a sobrevida do portador, em relação a outros tipos de cânceres, é bem menor. Isso ocorre, devido ao diagnóstico tardio da doença.  Quando o diagnóstico é confirmado juntamente com o estadiamento, geralmente, a  doença já apresenta metástases envolvendo outros órgãos importantes. Nesses casos, infelizmente,  o prognóstico é reservado.

Controle do paciente: É importante que após o tratamento o paciente seja acompanhado pelo médico. As avaliações regulares permitem a identificação precoce de alterações. As recomendações quanto à freqüência das consultas e exames de seguimento dependem da extensão da doença, do tratamento realizado e das condições do paciente.

Apoio psicológico

Apoio e suporte  psicológico e psicossocial são necessários para todos os pacientes com câncer. O apoio psicológico e o estado emocional do paciente são importantes para o sucesso do tratamento, pois a depressão é um dos sintomas que influenciam negativamente no tratamento do câncer.

· Explicar a natureza, os desconfortos e as limitações de atividade associadas aos procedimentos diagnósticos e aos tratamentos.

· Evitar conversar sobre expectativa de vida em termos de tempo; dê esperança de que a terapia seja eficaz e possa prolongar a vida.

· Encorajar a paciente a verbalizar seus sentimentos e suas angústias a respeito da doença. 

· Encorajar e incentivar a paciente para que ele continue o tratamento até o fim. Esse apoio é necessário para ajudar a paciente a mobilizar suas defesas para suportar os distúrbios fisiológicos e emocionais.

· O apoio psicológico também é necessário para a possibilidade de alterações na aparência física, o  paciente deve ser ajudado a superar esse problema.

· Promover um sentimento de independência e de suficiência, dentro das limitações do paciente.

· Encorajar a família a participar dos cuidados do paciente.

· No caso de alopecia (queda de cabelos), devido a quimioterapia,  a família pode obter lenços, bonés, perucas ou gorros; deve-se informar ao paciente  que o cabelo tornará a crescer, quando terminar a terapia, mas em alguns casos pode vir de tipo e cor diferentes.

· Bondade, interesse, consideração e sinceridade para com o paciente e os seus familiares ajudam a consolá-los

· Criar uma atmosfera confortável para as visitas da família ao paciente.

Reduzindo a ansiedade: Uma atmosfera tranqüila, sem ameaças, é fornecida de forma que o paciente possa expressar medos, preocupações e, possivelmente, raiva com o diagnóstico e o prognóstico. A enfermeira encoraja a família nos seus esforços  de apoiar o paciente, oferecendo segurança e medidas positivas de apoio. A enfermeira também orienta o paciente  sobre quaisquer procedimentos e tratamentos, de forma que ele saiba o que esperar.

Terapias alternativas

A grande maioria das terapias alternativas tratam dos fatores emocionais do paciente e não dos problemas físicos. No caso do câncer, essas terapias têm como objetivo principal minimizar  os efeitos negativos do estresse e da depressão causadas pela doença, sobre a saúde do paciente.

· Aromaterapia.

· Florais.

· Massoterapia.

· Meditação.

· Musicoterapia.

· Prática da Ioga.

· Reflexologia.

· Relaxamento.

Através dessas terapias o paciente aprende a relaxar.  O relaxamento é uma prática que pode ser usada quando se passa por algum evento estressante ou como algo preventivo.  Especificamente em relação ao câncer, a quimioterapia, radioterapia e o processo cirúrgico, são procedimentos extremamente agressivos ao organismo, essas terapias alternativas podem com certeza trazer equilíbrio emocional para o paciente.

O estresse e o câncer

O estresse é uma resposta não específica do organismo a algum tipo de pressão. Situações que causam estresse são chamadas de estressores, e é importante saber que os agentes estressores não são os mesmos para indivíduos diferentes. Os estressores mais comuns estão relacionados a eventos como perda de um ente querido, acidentes, doenças, brigas, divórcios, perda de emprego, provas, problemas financeiros e tráfego. O estresse pode afetar a  saúde de maneiras bastante expressivas e causar dores de cabeça, insônia, úlcera, pressão alta e infartos. Quando dura muito tempo, o estresse se torna crônico e vai suprimindo o funcionamento do sistema imune, ou seja: o corpo vai ficando menos resistente a doenças. A resposta do corpo ao estresse inclui uma série de mudanças fisiológicas que se iniciam em reação a alguma ameaça, preparando o corpo para a ação. 

Alguns indivíduos nem precisam de um evento específico para que a resposta ao estresse seja ativada, pois já vivem nesse estado cronicamente, com músculos tensos, insônia, ritmo cardíaco acelerado, ansiedade e desconforto no estômago.  O  estresse prejudica o funcionamento do sistema imune e diminui o número de células T, cuja função é identificar um agente estranho (por exemplo, uma célula cancerosa) para que ele possa ser atacado.

Infelizmente, o estresse é uma constante no dia-a-dia da grande maioria das pessoas, mas há maneiras inteligentes de conviver com ele e diminuir os riscos causados por esse mal. Relaxamento e meditação são algumas das maneiras inteligentes de minimizar os efeitos negativos do estresse sobre o organismo.

Dor e o  câncer

A dor é um sintoma comumente apresentado por pacientes com câncer avançado, sendo que, para a sua abordagem, o médico deve estar familiarizado com os aspectos etiológicos e fisiopatológicos da dor, com a farmacologia dos analgésicos e medicamentos co-adjuvantes a serem empregados, e com os métodos e técnicas disponíveis para obter-se a analgesia.

O tratamento da dor crônica, que é o tipo de dor mais comum no paciente com câncer, tem como principal objetivo a prevenção da mesma. Por isto, a administração dos medicamentos deve preceder, e não suceder, o episódio doloroso. As doses devem ser administradas a intervalos  regulares de tempo, os quais são estipulados de acordo com o período de duração da ação analgésica dos medicamentos utilizados.

É importante que a dor seja classificada em leve, moderada ou acentuada, pois o tratamento de cada modalidade deve ser individualizado. Nos pacientes com câncer, a dependência ou a tolerância a um narcótico não deve ser considerada como um problema relevante, devendo-se sim, utilizar-se a dose necessária da medicação para alcançar-se a analgesia, ajustando-a de acordo com a necessidade do paciente, não existindo, portanto, uma dose terapêutica máxima a ser aplicada.

Princípios básicos para o  controle da dor:

· Avaliação multidisciplinar e multifatorial completa em relação a causa da dor.

· Tratamento precoce em todos os estadios (estágios) da doença.

· O controle da dor é parte integrante da assistência médica ao paciente com câncer.

· O paciente deverá ser avaliado e reavaliado sob aspecto álgico, sempre que achar necessário.

· A relação médico-paciente-família deve ser baseada em confiança mútua.

· A princípio, sempre acreditar que o paciente que sofre dor, realmente sente dor.

Os medicamentos adjuvantes no controle da dor do câncer incluem medicamentos que tratam os efeitos adversos dos analgésicos (anti-eméticos, laxantes), intensificam o alívio da dor (corticosteróides) e tratam os distúrbios psicológicos coexistentes (ansiolíticos, antidepressivos e sedativos). Ressalta-se que o alívio da dor requer uma abordagem global do paciente, ou seja, física, psicológica, espiritual, social e afetiva.

Prevenção

Não há forma conhecida de  evitar ou detectar precocemente o câncer de pâncreas com exames de rotina.  Evitando alguns fatores de risco, pode-se tentar diminuir o risco da doença.

Bibliografia

BODINSKY, L.H. - Dietoterapia Princípios e Prática.  São Paulo: Atheneu, 1996.

BONASSA, E. M. A.; Santana, T. R. Enfermagem em terapêutica oncológica. 3. ed. São Paulo: Atheneu, 2005.

BRUNNER, Lílian S. & SUDDARTH, Dóris. Tratado de Enfermagem Médico Cirúrgica. Editora Guanabara Koogan, 2008.

Instituto Nacional de Câncer (Brasil). Ações de prevenção primária e secundária no controle do Câncer. In: Ações de Enfermagem para o controle do câncer: uma proposta de integração ensino-serviço. 3. ed. rev., atual e ampl. Rio de Janeiro, 2008.

______. A situação do câncer no Brasil. In: Ações de enfermagem para o controle do câncer: uma proposta de integração ensino-serviço. 3. ed. rev., atual. e ampl. Rio de Janeiro: INCA, 2008.

______. ABC do câncer: abordagens básicas para o controle do câncer. 2. ed. rev. e atual. Rio de Janeiro: INCA, 2012.

______. Instituto Ronald Mcdonald. Diagnóstico precoce do câncer na criança e adolescente. 2. ed. Rio de Janeiro: 2013.

______. TNM: classificação de tumores malignos. EISENBERG, A. L. A. (tradução). 6. ed. Rio de Janeiro: INCA, 2004.

JESUS, M.C.P.de.; &  DELLY, C.M.L.  Manuais de Procedimento de Enfermagem.

GORIN, Ilan. Sem Medo de Saber: a importância do diagnóstico precoce do câncer. Rio de Janeiro: Sextante, 2007.

HOFF, Paulo Marcelo Gehm; KATZ, Roger Chammas (Org.). Tratado de oncologia. Rio de Janeiro: Atheneu, 2013.

MALAGUTTI, William. Oncologia Pediátrica: uma abordagem multiprofissional. São Paulo: Martinari, 2011.

MOHALLEM, A.G. da C.; RODRIGUES, A. B. Enfermagem oncológica. Baueri, SP: Manole, 2007.

SANTOS, F. S. Cuidados Paliativos: discutindo a vida, a morte e o morrer. São Paulo: Atheneu, 2009.

Sites pesquisados:

<www.abcdasaude.com.br>

<www.abrale.org.br>

<www.cbc.org.br>

<www.drauziovarella.com.br>

<www.inca.gov.br>

<www.infomed.hpg.ig.com.br>

<www.msd-brazil.com>

<www.saude.gov.br>

<www.sbcp.org.br>

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Dúvidas de termos técnicos e expressões consulte o Glossário geral.