CÂNCER DE PELE

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O que é Câncer

Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo. Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores (acúmulo de células cancerosas) ou neoplasias malignas. Por outro lado, um tumor benigno significa simplesmente uma massa localizada de células que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original, raramente constituindo um risco de vida.

Os diferentes tipos de câncer correspondem aos vários tipos de células do corpo. Por exemplo, existem diversos tipos de câncer de pele porque a pele é formada de mais de um tipo de célula. Se o câncer tem início em tecidos epiteliais como pele ou mucosas ele é denominado carcinoma. Se começa em tecidos conjuntivos como osso, músculo ou cartilagem é chamado de sarcoma. Outras características que diferenciam os diversos tipos de câncer entre si são a velocidade de multiplicação das células e a capacidade de invadir tecidos e órgãos vizinhos ou distantes (metástases).

Definição

O Câncer de Pele ocorre devido ao crescimento anormal e descontrolado das células que compõem a pele. Estas células se dispõem formando camadas e, dependendo da camada afetada, teremos os diferentes tipos de câncer. No Brasil,  a doença é responsável por 85 mil novos casos por ano. Dos tumores existentes, o câncer da pele é o mais freqüente.   O melanoma cutâneo é o tipo mais sério de câncer de pele.

Muitos casos poderiam ser evitados se as medidas de prevenção  fossem implementadas em tempo apropriado, permitindo assim uma chance de cura ao paciente. Mais do que um belo bronzeado, quem se expõe de forma exagerada ao sol corre o risco de ter câncer de pele. Embora muita gente não saiba, este é o tipo de câncer de maior incidência no Brasil. E a exposição ao sol, de maneira inadequada, de acordo com os especialistas, é o principal fator de risco.

Incidência

· Maior incidência em indivíduos de pele clara.

· Maior incidência em pessoas que costumam tomar banhos de sol prolongados entre as 10 e 15 horas.

· Embora a incidência seja alta, existem chances reais de se chegar até a 100% de cura, no caso de câncer de pele fase inicial.

· A exposição à radiação ultravioleta, é a principal responsável  pelo desenvolvimento do câncer de pele e pelo envelhecimento da epiderme.

Causas

· Exposição ao sol por um período prolongado de tempo

· Textura da pele e seu conteúdo de pigmento (pessoas de cor clara parecem desenvolver câncer da pele com mais freqüência do que aquelas com pela mais escura e grossa.

· Exposição à irradiação.

· Exposição a certos agentes químicos (arsênicos, nitratos, alcatrão e betume, óleos e parafinas).

· O câncer da pele pode desenvolver-se em cicatrizes de queimaduras graves, 20 a 40 anos mais tarde.

· Albinismo: pessoas com albinismo têm uma maior tendência de desenvolver o câncer de pele.

Ação dos raios UVB e UVA

A radiação solar é formada por raios UVB e UVA. Os UVB penetram até a epiderme, onde fica a maioria das células que dão origem ao câncer. Com o passar do tempo, os raios UVB modificam as estruturas das células, e é assim que se forma o mal.  Os UVB são mais intensos das 10 às 16 horas. Já os UVA penetram mais profundamente, e são responsáveis pelo envelhecimento, manchas e alergias na pele. Sua intensidade não varia durante o dia.

Os cuidados com a exposição solar devem ser adotados a qualquer hora, pois a radiação UVA (responsável pelo envelhecimento e pelo melanoma) atinge a Terra durante todo o dia. Já a radiação UVB (responsável pelos carcinomas e envelhecimento) incide de 10 às 15 horas. 

Protetor solar: Para uma total proteção, o protetor solar deve ser aplicado 15 minutos antes do começo da exposição, e 15 minutos depois de estar sob o sol.  Para atingir o FPS (fator de Proteçao Solar), apresentado no rótulo, o usuário deve aplicar em média 30g de protetor por todo o corpo. Fator de proteção:

· Pele branca   FPS 60

· Pele morena: FPS 30.

· Pele negra:    FPS 25.

Câncer e o bronzeamento artificial

Estudos e pesquisas científicas indicam que fazer bronzeamento artificial,  pode aumentar o risco de se desenvolver câncer de pele e melanoma ocular. O perigo torna-se ainda maior se,o  usuário da máquina também tiver o hábito de se expor aos raios solares.  Segundo as pesquisas, as pessoas que fazem parte do grupo de risco para o desenvolvimento das doenças, isto é, as que tenham pele clara, sardas, manchas ou histórico familiar de melanoma, devem evitar o bronzeamento artificial. 

Países europeus tentam fazer com que o nível máximo de radiação das maquinas para bronzeamento artificial, seja reduzido. Ainda não se tem dados conclusivos sobre o problema, já que o uso de bronzeamento artificial só passou a ser difundido na década de 90 e o câncer tem um período longo de desenvolvimento.  Atualmente, tanto nos países europeus como no Brasil, não existem regras de padronização para o uso da radiação ultravioleta nessas máquinas de bronzeamento artificial.

Fatores de risco

Cada tipo de câncer possui seus fatores de risco específicos. Os fatores de risco aumentam a probabilidade de se desenvolver a doença, mas não garante que ela venha a ocorrer. A radiação  ultravioleta é a principal responsável pelo desenvolvimento do câncer da pele. Essa radiação se concentra nos raios solares e nas cabines de bronzeamento artificial. A exposição excessiva e prolongada ao sol contribui não só  para o risco no desenvolvimento do câncer como também no envelhecimento precoce da pele.

· Exposição exagerada ao sol: principalmente nos primeiros 20 anos de vida.

· Exposição a câmaras de bronzeamento artificial.

· Exposição da pele ao sol sem protetor solar entre 10 e 15 horas.

· Cor da pele: quanto mais branca a pele, maior é o risco.

· Indivíduos que tem muitas "sardas" pelo corpo.

· Pessoas que possuem cicatrizes há muitos anos, as quais apresentam ulcerações freqüentes

· Pessoas ruivas.

· Pessoas "albinas".

· Pessoas com história pessoal de câncer de pele.  

· Pessoas com imunidade reduzida, por doença ou por medicamentos.

· Pessoas portadoras de algumas doenças que predispõem ao câncer de pele.

· Antecedentes familiares: quem tem casos da doença na família, deve ter mais cuidado.

· Número de sinais na pele: pessoas que têm um número grande de sinais deve redobrar a atenção.

Tipos

Já foram diagnosticados vários tipos de câncer de pele, porém existem 3 tipos básicos que são responsáveis por mais de 90% de todos os tipos de câncer de pele.

Carcinoma Basocelular (CBC): É o mais freqüente, porém  menos agressivo. Representa 80% dos casos e é mais comum após os 40 anos, em pessoas de pele clara. É rara a metástase para outros órgãos, mas a lesão pode se estender pela pele adentro até atingir partes moles e ossos. Costuma ocorrer com mais freqüência na face, pescoço e nas mãos, com a aparência de um nódulo (caroço) róseo, endurecido, de crescimento lento, porém progressivo. O CBC pode se apresentar como um tipo de casquinha que nunca cicatriza nem seca ou ainda uma mancha que cresce continuamente.

Carcinoma Espinocelular (CEC): É o segundo tipo mais freqüente. Neste tipo de câncer a ocorrência de metástase é comum, com o câncer aparecendo em outros órgãos, devido à disseminação através dos linfonodos (gânglios). Costuma ocorrer com mais freqüência na face, lábios, boca e nos lóbulos da orelha. Aparece como um nódulo eritematoso ou com o aspecto de uma lesão endurecida e descamativa, com o tempo forma uma úlcera (ferida) na sua superfície. O diagnóstico deve ser precoce e o tratamento imediato neste tipo de câncer, devido as metástases.

Melanoma Cutâneo: Melanoma cutâneo é um tumor de origem neuroectodérmica pouco comum.  Forma-se a partir dos melanócitos que por sua vez, migram da crista neural para toda a epiderme, durante a embriogênese. Em consequência desse fato, o tumor apresenta grande capacidade de metastatização, mesmo em fases iniciais. É o tipo menos freqüente, porém o mais agressivo e perigoso de todos, com as conseqüências e seqüelas mais devastadoras. Com alto poder de produzir metástase, pode levar à morte se não houver diagnóstico precoce.

Aproximadamente, metade  dos melanomas surge em associação com nevos preexistentes. Apresenta-se geralmente através de uma pinta de crescimento progressivo. Os locais mais comuns de melanoma são: pele do dorso, pernas, entre os artelhos e nos pés, face, couro cabeludo, unhas e dorso das mãos.  Há uma probabilidade maior dos melanomas ocorrerem nos locais menos pigmentados na raça negra: palmas das mãos, solas dos pés, áreas subungueais e membranas mucosas. Quando a mancha aparece na pele, pode ter uma coloração que varia do castanho-claro ao negro ou apresentar área com despigmentação. O local da lesão é acompanhado de coceira e descamação. Em casos de uma lesão pigmentada pré-existente, ocorre um aumento no tamanho, uma alteração na coloração e na forma da lesão, que passa a apresentar bordas irregulares. O  crescimento e alteração da forma da mancha são progressivos e se faz no sentido horizontal ou vertical. Na fase de crescimento horizontal (superficial), a doença invade a epiderme, podendo atingir ou não a derme papilar superior. No sentido vertical, o seu crescimento é acelerado através da espessura da pele, formando nódulos visíveis e palpáveis. Embora só represente 4% dos tipos de câncer de pele, o melanoma é o mais grave devido à sua alta possibilidade de metástase (proliferação de células cancerígenas para outras partes do corpo).

O Melanoma maligno pode ocorrer em 3 formas:

Melanoma Maligno Lentiginoso:

· Lesões pigmentadas de evolução lenta; ocorrem nas superfícies expostas da pele do indivíduo idoso.

· Surge inicialmente como uma lesão plana e corada; com o tempo, sofre alterações no tamanho e na cor.

Melanoma de Disseminação Superficial:

· Ocorre em qualquer local do corpo; geralmente afeta as pessoas de meia-idade.

· Tende a ser circular, sendo uma parte de seu contorno irregular.

· Apresenta  uma combinação de cores:  tons de bronzeado, marrom, preto misturado a cinzento, preto-azulado ou branco.

· Uma pequena área no interior da lesão pode ter uma coloração rosa, embaçada.

Melanoma Nodular:

· Nódulo esférico semelhante a uma amora preta com uma superfície relativamente regular e coloração preto azulada relativamente uniforme.

· Pode ser polipóide, com uma superfície regular de coloração rosa-acinzentada ou preta; em alguns casos pode se apresentar como uma placa irregular elevada. 

Sinais e sintomas

Sinais precoces:

· Crescimento na pele de uma lesão com uma aparência elevada e brilhante, translúcida, avermelhada, castanha, rósea ou multicolorida.

· Uma "pinta" preta ou acastanhada que muda sua cor para um tipo mais escuro,  a textura torna-se irregular nas suas bordas, e cresce de tamanho e consistência.

· Uma "mancha" ou ferida que continua a crescer apresentando coceira, crostas, erosões ou sangramento.

· Uma verruga  que muda de cor, aumenta ou torna-se elevada ou espessa, sangra ou coça constantemente.

· Melamona: sinal ou mancha enegrecida, de aparecimento súbito, ou sinal que mude de tamanho, tornando-se assimétrico, com as bordas irregulares e alteração na cor.

· Carcinoma Basocelular e Espinocelular: aparecimento de lesão na pele, que não cicatriza em até 30 dias.

Diagnóstico

· Anamnese

· Exame físico minucioso.

· Exame clínico.

· Exame dermatológico.

· Exames laboratoriais.

· Biópsia da lesão.

· Avaliação histológica.

· Dermatoscopia: método usado para diagnosticar lesões de pele, incluindo nevos e outras lesões benignas, carcinomas e o melanoma cutâneo. Através de um aparelho chamado Dermatoscópio o dermatologista pode ampliar a lesão a ser examinada em até 10 vezes. 

Os tumores não diagnosticados nas fases pré-invasivas evoluem comprometendo estruturas adjacentes e podem metastizar para linfonodos regionais ou órgãos à distância. Apesar da facilidade com que o diagnóstico de muitos tumores de câncer de pele, poderia ser feito, a maioria deles é diagnosticado quando o tumor apresenta dimensões superiores a 2cm.  As maiores causas para o atraso no diagnóstico são a evolução inicial com poucos e inespecíficos sintomas, ignorância dos pacientes sobre a doença e dificuldades de acesso ao sistema de saúde tanto público como através de convênios.

Metástases

Freqüentemente, as células tumorais penetram na corrente sanguínea e linfática; por esse caminho são levadas a outros setores do organismo. E aí, se instalam e proliferam. Formam-se então ninhos de células, que originam outras manifestações tumorais, as metástases, que  são  os tumores secundários. Essas manifestações secundárias, decorrentes de migração de células cancerosas, podem instalar-se em qualquer outro ponto do organismo. A análise do tipo de células que formam um tumor pode identificar se ele é primitivo ou se as células provêm de outro tumor.

Locais mais comuns de metástase:

· Cérebro.

· Fígado.

· Pulmão.

· Ossos.

Estadiamento do tumor

Pele

CID-O  C44.0, 2-9, C63.2

A prática de se dividir os casos de câncer em grupos, de acordo com os chamados estádios, surgiu do fato de que as taxas de sobrevida eram maiores para os casos nos quais a doença era localizada, do que para aqueles nos quais a doença tinha se estendido além do órgão de origem.  O estádio da doença, na ocasião do diagnóstico, pode ser um reflexo não somente da taxa de crescimento e extensão da neoplasia, mas também, do tipo de tumor e da relação tumor-hospedeiro.

 A classificação do tumor maligno tem como objetivos:

· Ajudar o médico no planejamento do tratamento.

· Dar alguma indicação do prognóstico.

· Ajudar na avaliação dos resultados de tratamento.

· Facilitar a troca de informação entre os centros de tratamento.

· Contribuir para a pesquisa contínua sobre o câncer humano.

O sistema de classificação TNM - Classificação of Malignant Tumours, desenvolvido pela American  Joint Committee on Cancer, é um método aceito e utilizado para classificação dos tumores.

· T  (tumor),  a extensão do tumor primário.

· N (linfonodo), a ausência ou presença e a extensão de metástase em linfonodos regionais.

· M (metástase), a ausência ou presença de metástase à distância.

A adição de números a estes três componentes indica a extensão da doença maligna. Por exemplo:

T0, T1, T2, T3, T4 / N0, N1, N2, N3 / M0, M1

Regras para classificação:

A classificação é aplicável somente para carcinomas. Deve haver confirmação histológica da doença e a divisão dos casos por tipo istológico.

Os procedimentos para avaliação das Categorias T, N e M são os seguintes:

· Categorias T:  Exame físico.

· Categorias N:  Exame físico, e diagnóstico por imagem.

· Categorias M:  Exame físico, e  diagnóstico por imagem.

Linfonodos regionais:

Os linfonodos regionais são aqueles referentes à localização primária do tumor.

Tumores unilaterais:

· Cabeça, pescoço: Linfonodos pré-auriculares, submandibulares, cervicais e supraclaviculares, todos homolaterais.

· Tórax: Linfonodos axilares, homolaterais.

· Membro superior: Linfonodos epitrocleares e axilares, homolaterias.

· Abdome, região lombar e nádegas: Linfonodos inguinais, homolaterais.

· Membro inferior: Linfonodos poplíteos e inguinais, homolaterais.

· Margem anal e pele peri-anal: Linfonodos inguinais, homolaterais.

Tumores nas zonas limítrofes entre as localizações acima: os linfonodos pertencentes às regiões em ambos os lados da zona limítrofe são considerados linfonodos regionais.

CÂNCER DE PELE
ESTÁDIOS	DESCRIÇÃO
Estádio  0	Carcinoma in situ; ausência de metástases em linfonodos regionais; ausência de metástases à distância.
Estádio  I	Tumor com 2 cm ou menos em sua maior dimensão; ausência de metástases em linfonodos regionais; ausência de metástases à distância.
Estádio  II	Tumor entre 2 cm e 5 cm em sua maior dimensão; ausência de metástases em linfonodos regionais; ausência de metástase à distância.
Estádio III	Tumor que invade as estruturas extradérmicas profundas como cartilagem, músculo esquelético ou osso; presença de metástase em linfonodos regionais;  ausência de metástase à distância.
Estádio  IV	Tumor de qualquer tamanho que pode ou não invadir as estruturas extradérmicas; pode apresentar ou não metástase em linfonodos regionais; mas apresenta metástase à distância.

Tratamento

Médico Especialista:  Dermatologista especializado em Oncologia e Cirurgião geral. Dependendo da sintomatologia e evolução da doença, outros especialistas e cirurgiões especialistas podem ser necessários.    

Objetivos: Reverter a evolução da doença, evitar as metástases e proporcionar a maior probabilidade de cura.

Existem algumas alternativas terapêuticas para o tratamento. Não é possível utilizar as mesmas alternativas para todos os casos. Fatores como o estado geral, nível de ansiedade  do paciente, características do tumor primário, estadiamento, recursos hospitalares e equipe multidisciplinar que vai tratar do paciente, têm peso considerável na decisão. Por causa de todas essas variáveis, a melhor opção terapêutica só pode ser definida em conjunto entre o paciente, seus familiares e o médico responsável.

A escolha do tratamento depende do tipo de câncer, da localização e tamanho do tumor, do estadiamento da doença, idade e condição clínica do paciente.

O tratamento do câncer de pele depende das seguintes condições:

· localização  do tumor;

· do tipo celular (localização e profundidade);

· tamanho do tumor:

· história de tratamento prévio;

· se o tumor é ou não invasivo;

· existência de gânglios metastáticos.

O tratamento do câncer de pele envolve as seguintes terapêuticas:

Tratamento cirúrgico.

Tratamento quimioterápico.

Tratamento hormonioterápico.

Tratamento radioterápico.

Tratamento paliativo.

O tratamento pode ser através dos seguintes procedimentos:

· Curetagem seguida de eletrodissecção

· Excisão cirúrgica.

· Criocirurgia.

· Crioterapia.

· Quimioterapia tópica.

· Bioquimioterapia.

· Imunoterapia

· Hormonioterapia.

· Terapêutica com raios X ou irradiação.

· Terapia fotodinâmica tópica.

· Pesquisa do linfonodo sentinela (melanoma cutâneo).

· Infusão de membro isolado (melanoma cutâneo).

· Vacinas celulares (melanoma cutâneo).

Obs:  Quando há metástase, o melanoma é incurável na maioria dos casos. Nessas situações específicas, a estratégia de tratamento para a doença avançada deve ter como objetivo  aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida do paciente.

Tratamento cirúrgico: Melanoma maligno: A abordagem cirúrgica para a lesão melanocítica é feita em duas etapas.

A primeira consiste em estabelecer o diagnóstico e obter o microestadiamento, ou seja, determinar a espessura do tumor e ter acesso a outros achados histopatológicos. Isso é feito através de uma excisão completa com 1-2 mm de margem. Pode ser feito por qualquer médico que saiba as técnicas básicas de cirurgia cutânea. Biópsia incisional, eventualmente, pode ser realizada em lesões de grande diâmetro, porém  pode resultar em falso microestadiamento por erro de amostragem. Nestes casos, deve-se biopsiar a parte mais espessa.  Após o diagnóstico de melanoma com espessura de 1 mm, deve-se estender a propedêutica para estadiar o paciente.

O segundo passo para as lesões que foram confirmadas como melanoma requer uma excisão mais extensa, permitindo a retirada de possível tumor residual. Isso diminui as taxas de recorrência e deve ser feito concomitantemente à pesquisa do linfonodo sentinela, quando indicado.

Linfonodo sentinela (LS): É  o primeiro linfonodo de drenagem na área entre o tumor primário e a cadeia linfática. Tal conceito é baseado na hipótese de que a drenagem linfática ocorre de maneira ordenada a partir do tumor primário para um primeiro linfonodo, o LS, e então para o resto da rede linfática. A biópsia do linfonodo sentinela é uma opção para pacientes com melanoma sem linfonodos clinicamente evidentes, que têm risco significativo para micrometástases. A biópsia do LS não deve ser indicada em pacientes cuja drenagem linfática pode ter sido alterada como em caso de cirurgia prévia no local. A técnica também não está indicada em pacientes previamente submetidos à ressecção alargada do tumor primário.

Linfocintilografia (LCG) pré-operatória fornece um valioso mapa para o cirurgião, já que a drenagem linfática é bastante imprevisível. Entre 6% e 58% dos melanomas  drenam para mais de uma cadeia linfonodal, dependendo  da localização do tumor. Muitas cadeias linfáticas têm mais de um LS; assim, a LCG é realizada a fim de identificar a cadeia com maior risco para lesões metastáticas e para identificar todos os LS em potencial. É capaz de mostrar também metástases em trânsito.

Cirurgia reparadora: A menos que o tumor seja grande e demande uma reconstrução cirúrgica maior, não haverá deformidade. Se o câncer for de grandes proporções, então será necessária uma cirurgia reparadora, para se obter um resultado mais satisfatório.  Na maioria dos casos, uma sutura simples é suficiente para  fechar o local de onde foi retirado o tumor.

Tratamento quimioterápico:  A quimioterapia é um tratamento sistêmico sendo as drogas transportadas na corrente sanguínea e estando aptas a atuar em qualquer sítio tumoral estando a célula cancerosa próxima ou à distância do tumor original. Pode ser sistêmico ou regional.  A quimioterapia não distingüe as células tumorais das normais.  A escolha do agente depende do crescimento da célula tumoral e da especificidade do medicamento para a fase do ciclo celular que a droga afeta. Os efeitos colaterais do tratamento dependem da droga e da dose utilizada.

A modalidade terapêutica baseada na infusão de drogas citotóxicas é ainda hoje a forma primária de abordagem do melanoma metastático. No entanto, apesar do uso difundido, infelizmente os resultados encontrados nesta abordagem são bastante decepcionantes na maioria dos casos.

O principal e mais ativo quimioterápico no tratamento do melanoma é representado pela Dacarbazina (DTIC) agente alquilante que, isoladamente, proporciona taxas de resposta de 14% a 20%, com duração mediana de resposta de 4 a 6 meses. Estudos clínicos mostram que somente 2% dos pacientes que recebem quimioterapia com DTIC isolado estarão vivos em 6 anos e a associação de drogas (Poliquimioterapia) não mostrou benefício adicional na taxa de sobrevida. A temozolamida, um metabólito ativo do DTIC que apresenta maior penetração no SNC, não mostrou ser melhor em estudos clínicos.

Bioquimioterapia:  Indicada também no melanoma estádio IV, a bioquimioterapia associa a quimioterapia clássica descrita acima, com drogas imunoterápicas – Interferon (IFN) e Interleucina 2 (IL2). Vários esquemas foram desenvolvidos na tentativa de aumentar as taxas de resposta e sobrevida encontradas com o uso isolado de quimioterápicos, mas apesar de maior taxa de resposta, a taxa de sobrevida manteve-se inalterada em vários estudos. Toxicidade significativamente alta, comum a todos os estudos de bioquimioterapia, exige que a realização do tratamento ocorra em centros especializados e capacitados com a utilização de protocolos rígidos de manejo de complicações. Outro fator complicador ao uso desse tratamento está relacionado com o custo bastante elevado, mesmo em países desenvolvidos.

Imunoterapia com células dentríticas: Nestes protocolos é coletado sangue do paciente, no qual, através de monócitos ou outros precursores, são geradas células que apresentam antígenos ou células dendríticas (DC). Estas são as células mais importantes do sistema imunológico porque são elas que “ensinam” aos linfócitos que antígenos devem ser reconhecidos e quais células devem ser destruídas. Então estas células são produzidas aos milhares in vitro, onde são pulsadas com antígenos tumorais, que podem ser lisados tumorais, corpos apoptóticos, peptídeos, DNA tumoral, etc. A seguir, são reinfundidas no paciente com o intuito de apresentarem ao sistema imunológico o tumor como algo que deva ser reconhecido e destruído.

Terapia Gênica e Antiangiogênica: Existem diversos protocolos iniciais que visam mudar o comportamento ou mesmo o genótipo tumoral através da manipulação de seu DNA genômico. A terapia antiangiogênica  também visa mudar o micro-ambiente tumoral, desencadeando uma diminuição do aporte de nutrientes e oxigênio ao tumor, o que favorece sua regressão ou interrupção de crescimento.

Terapia fotodinâmica Tópica: Terapia usada somente contra o carcinoma basocelular e carcinoma espinocelular em estágios iniciais. Método que consiste na aplicação de um creme à base de ácido aminolevulínico. A camada de creme exposta a uma luz vermelha deflagra sobre a pele uma série de reações químicas que causam a morte das células cancerosas. As primeiras 48 horas depois da aplicação é necessário proteger do sol a área da pele tratada. A recuperação dura de sete a dez dias, tempo necessário para que a vermelhidão e o inchaço desapareçam. Terapia não indicada para o tratamento do melanoma.

Tratamento paliativo: Nesse tipo de tratamento, o câncer está em estágio terminal e com metástases (estádio IV), ou em situações específicas em que o tumor é inoperável, o paciente está em estado crônico e sem possibilidades de terapêuticas curativas. O tratamento paliativo resume-se a medidas paliativas, para atenuar os sintomas e oferecer uma melhor condição de sobrevivência com uma qualidade de vida compatível com a dignidade humana.

Controle do paciente: O acompanhamento após o tratamento de câncer de células escamosas e do melanoma maligno deve ser feito pelo resto da vida do paciente, e a  palpação dos gânglios linfáticos adjacentes deve ser feito periodicamente. Exames periódicos após o tratamento:

· Palpação dos gânglios linfáticos adjacentes e das cadeias linfonodais suspeitas.

· Exames laboratoriais: hemograma, transaminases, fosfatase alcalina são inespecíficas, porém dosagem de LDH possui indicação por estar relacionada com o prognóstico.

Além disso, recomendam-se os exames abaixo nos pacientes com linfonodos acometidos, de acordo com o protocolo da instituição médica.

· RX do tórax.

· Tomografia Computadorizada abdominal.

· Ressonância Magnética de crânio.

· Ultra-sonografia abdominal.

· Tomografia Computadorizada abdominal.

Obs: Todos os pacientes com melanoma e parentes de primeiro grau, devem ser acompanhados por dermatologistas com dermatoscopias periódicas.

Existem hospitais especializados no Brasil em Oncologia Cutânea que dispõe de Protocolos de  Tratamento, para tumores de pele.

Prognóstico: A espessura e a presença de ulceração do tumor são os principais fatores prognósticos em pacientes com melanoma primário, sem acometimento linfonodal.   Pacientes com rastreamento e exérese eletiva do linfonodo sentinela, o fator mais significativo é a característica histológica do linfonodo biopsiado.

Se diagnosticadas metástases linfonodais, os fatores prognósticos principais passam a ser o número de linfonodos acometidos, a presença de macrometástases e ulceração da lesão.

Pacientes com metástases à distância que comprometem órgãos viscerais, possuem maior mortalidade do que aqueles com metástases em outros locais que não sejam vísceras, sendo que, entre os órgãos viscerais, o acometimento isolado dos pulmões, possui melhor prognóstico.

Níveis elevados de LDH sérico em doentes no estádio IV é um fator isolado, relacionado ao pior prognóstico.

Devido a falta de uma padronização para o tratamento do melanoma, muitos pacientes ainda evoluem com um prognóstico reservado, devido a uma conduta inicial do tratamento inadequada.

Prevenção

Para todo e qualquer tipo de câncer, o fator mais importante para o sucesso do tratamento é o diagnóstico precoce. Porém, mais importante ainda que um diagnóstico precoce é a prevenção. No caso de câncer de pele o diagnóstico precoce é que  determina a cura, que pode chegar a 100% em todos os tipos de câncer, inclusive o melanoma, o mais letal de todos.

A prevenção do câncer de pele deve abordar diversos aspectos, porém o mais importante é evitar a exposição aos raios ultravioletas, os quais são os principais causadores dos cânceres de pele. 

Medidas preventivas:

Cuidados com a pele desde cedo, diminuem as chances de se desenvolver a doença em quase 85%. Os cuidados com a exposição solar devem ser adotados a qualquer hora, pois a radiação UVA (responsável pelo envelhecimento e melanoma) atinge a Terra durante todo o dia. Enquanto a radiação UVB (responsável pelos carcinomas e envelhecimento) incide de 10 às 15h.

· As pessoas devem ser orientadas para procurar um dermatologista sempre que notar qualquer alteração na pele.

· Exame anual com dermatologista.

· Auto-exame na pele a cada seis meses, verificando possíveis anormalidades.

· Reconhecer os sinais precoces.

· Aplicar um creme ou loção protetora contra o sol, sempre que sua atividade exigir longos períodos de exposição.

· Uso de protetores e bloqueadores solar: usar com fator de proteção solar (FPS) acima de 15, com reaplicação a cada duas horas, e não dispensar chapéus ou camisetas como forma de proteção dos raios do sol.

· Evitar o bronzeamento artificial.

· Evitar ou diminuir a exposição solar das 10hs às 15hs, quando o sol é mais forte.

· Usar óculos com proteção a UVA e UVB para evitar catarata precoce.

· Durante a gravidez, evitar a exposição solar sem proteção.

· As roupas servem como protetores físicos bloqueando a radiação solar.

· Usar protetor labial, para proteger os lábios.

· Usar sombreiros contra o sol. Os de algodão ou lona  absorvem 50% dos raios UVA e UVB; os de nylon, só 5%.

· Ensinar as crianças a protegerem-se do sol desde cedo. 

Regra do sol para as crianças:

Bebês até 6 meses de idade:

· Não use filtro solar em bebês até 6 meses de idade. 

· Mantenha-os fora do sol. 

· Assegure-se de que há sombra total nos carrinhos e na cadeirinha do carro. 

· Quando sair à rua, use sempre sombrinhas para o sol.

Crianças acima de 6 meses ou mais:

· Evite o sol entre 10h e 16h, quando a radiação solar é mais intensa.

· Proteja a criança com chapéus e roupas. Um bom chapéu de sol deve proteger as orelhas, nariz e lábios.

· Aplique filtro solar com FPS  15 (Fator de Proteção Solar) ou mais em todo o corpo do seu filho.

· Reaplique o filtro solar a cada 2 horas, principalmente quando ele for à água ou transpirar muito.

· Alguns remédios fazem com que a  pele fique mais sensível ao sol. Quando o pediatra prescrever alguma medicação, pergunte se o sol deve ser evitado.

· Não se engane com os dias nublados. Os raios solares perigosos atravessam as nuvens e a neblina.

· Cuidado com a luz refletida. A luz do sol reflete na areia, na neve, no concreto e na água, atingindo a pele mesmo na sombra.

Auto-exame da pele: O objetivo do auto-exame é identificar sinais que podem se transformar em lesões  precursoras do câncer de pele. 

O auto-exame para detecção de sinais de lesões na pele, deve ser feito  em um local bem iluminado e com ajuda de um  espelho. O auto-exame envolve alguns gestos simples que permitem avaliar os sinais. A intenção não é aprender a diagnosticar o melanoma, mas verificar a tempo o aparecimento de alguma mancha ou mudança na pele que deva ser verificada por um dermatologista. O exame consiste em verificar alguns sinais nas seguintes regiões do corpo:

· rosto, sem esquecer de olhar as orelhas;

· o couro cabeludo, com ajuda de um secador de cabelo;

· palma e dorso das mãos, sem esquecer as unhas e o antebraço;

· cotovelos, braços e axilas;

· pescoço, colo e barriga; as mulheres devem olhar bem abaixo dos seios;

· de costas para um espelho de mão, examine nuca, ombros e costas;

· cintura, nádegas e parte posterior das coxas;

· pernas, sola e dorso dos pés, sem esquecer as unhas e a região genital (com a ajuda de um espelho).

Caso suspeite de algum sinal ou lesão suspeita, procure imediatamente um dermatologista.

Câncer de origem ocupacional

Um grande número de substâncias químicas usadas na indústria, constitui um fator de risco de câncer em trabalhadores de várias ocupações. Quando o trabalhador também é fumante, o risco torna-se ainda maior, pois o fumo interage com a capacidade cancerígena de muitas das substâncias. O câncer provocado por exposições ocupacionais geralmente atinge regiões do corpo que estão em contato direto com as substâncias cancerígenas, seja durante a fase de absorção (pele, aparelho respiratório) ou de excreção (aparelho urinário), o que explica a maior freqüência de câncer de pulmão, de pele e de bexiga nesse tipo de exposição.  A prevenção do câncer de origem ocupacional deve abranger:

· A remoção da substância cancerígena do local de trabalho.

· Controle da liberação de substâncias cancerígenas resultantes de processos industriais para a atmosfera.

· Controle da exposição de cada trabalhador e o uso rigoroso dos equipamentos de proteção individual (máscaras e roupas especiais).

· A boa ventilação do local de trabalho, para se evitar o excesso de produtos químicos no ambiente.

· O trabalho educativo, visando aumentar o conhecimento dos trabalhadores a respeito das substâncias com as quais trabalham, além dos riscos e cuidados que devem ser tomados ao se exporem a essas substâncias.

· A eficiência dos serviços de medicina do trabalho, com a realização de exames periódicos em todos os trabalhadores.

· A proibição do fumo nos ambientes de trabalho, porque a poluição tabagística ambiental potencializa as ações da maioria dessas substâncias.

SUBSTÂNCIAS TÓXICAS	LOCAIS PRIMÁRIOS DOS TUMORES
Nitrito de acrílico	Pulmão, cólon e próstata
Alumínio e seus compostos	Pulmão
Arsênico	Pulmão, pele e fígado
Asbesto	Pulmão, serosas, trato gastrointestinal e rim
Aminas aromáticas	Bexiga
Benzeno	Medula óssea (leucemia mielóide)
Benzidina	Bexiga
Berílio e seus compostos	Pulmão
Álcool isopropílico	Seios para-nasais
Borracha	Medula óssea e bexiga
Compostos de níquel	Pulmão e seios para-nasais
Pó de madeiras	Seios para-nasais
Radônio	Pulmão
Tinturas de cabelo	Bexiga
Material de pintura	Pulmão

Atualidades

Bronzeamento artificial: Estudos indicam que as câmaras de bronzeamento artificial podem provocar câncer de pele e envelhecimento precoce.

Bibliografia

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Dúvida de termos médicos e expressões consulte o Glossário geral.