CÂNCER DE TESTÍCULO

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O que é Câncer 

Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo. Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores (acúmulo de células cancerosas) ou neoplasias malignas. Por outro lado, um tumor benigno significa simplesmente uma massa localizada de células que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original, raramente constituindo um risco de vida.

Os diferentes tipos de câncer correspondem aos vários tipos de células do corpo. Por exemplo, existem diversos tipos de câncer de pele porque a pele é formada de mais de um tipo de célula. Se o câncer tem início em tecidos epiteliais como pele ou mucosas ele é denominado carcinoma. Se começa em tecidos conjuntivos como osso, músculo ou cartilagem é chamado de sarcoma. Outras características que diferenciam os diversos tipos de câncer entre si são a velocidade de multiplicação das células e a capacidade de invadir tecidos e órgãos vizinhos ou distantes (metástases).

Definição

Câncer de Testículo é um tumor maligno que ocorre no testículo, devido a um crescimento anormal e acelerado  de células cancerosas. O câncer do testículo não é muito freqüente, mas infelizmente, tem uma incidência maior em pessoas jovens em idade reprodutiva. Os tumores sólidos do câncer de testículo é um dos tumores malignos mais curáveis, quando a metástase não está presente. O câncer de testículo é facilmente curado quando detectado precocemente, antes de atingir os nódulos linfáticos.

Incidência

· Mais comum em homens de 20 a 40 anos de idade, mas pode ocorrer em homem de qualquer idade.

· Incidência maior em homens brancos em comparação aos negros.

· O risco de câncer testicular é triplicado nos homens com qualquer tipo de testículo retraído.

· A incidência deste tipo de câncer é de 3 a 5 casos para cada grupo de 100.000 homens.

Causas

A causa dos tumores testiculares é desconhecida, mas a criptorquidia (testículo que não desce para a bolsa escrotal), as infecções e os fatores genéticos e endócrinos parecem desempenhar uma função em seu desenvolvimento.

Fatores de risco

Cada tipo de câncer possui seus fatores de risco específicos. Os fatores de risco aumentam a probabilidade de se desenvolver a doença, mas não garante que ela venha a ocorrer. Os principais fatores para o desenvolvimento de câncer de testículo são os seguintes:

· Idade.

· Histórico familiar.

· Alterações genéticas: homens que nasceram com Disgenesia Gonodal ou com a Síndrome de Klinefelter (alteração na determinação genética do sexo) podem ter o risco aumentado para câncer de testículo.

· Atrofias testiculares sem causa conhecida ou adquiridas (vírus da caxumba, por exemplo) conferem um maior risco aos seus portadores.

· Homens infertéis ou subférteis (fertilidade comprometida).

· Raça.

· Homens com história de câncer em um dos testículos, têm maior probabilidade de desenvolver tumor no outro testículo. A média fica entre 2 e 5%.

· Homens com história clínica de criptorquidia (testículo que não desce para a bolsa escrotal), apresentam um maior risco de desenvolver a doença.

· Lesões e traumas fortes na bolsa escrotal.

Obs: Recomenda-se aos homens com fatores de risco  para câncer de testículo, que estes  sejam avaliados anualmente por seu médico e, dependendo da situação semestralmente.

AIDS e o Câncer de testículo

Pacientes aidéticos ou soropositivos tem uma incidência de tumores germinativos do testículo muito superior a da população normal. Atualmente à admissão na maioria dos protocolos de pesquisa, os pacientes com tumores testiculares são submetidos à pesquisa sorológica para o HIV. Esta é uma situação de importância, tendo implicações terapêuticas.

No portador de tumores seminomatosos com indicação de radioterapia profilática, deve-se avaliar os benefícios do tratamento versus o risco de mielossupressão radioinduzida. Outra vezes, a instituição de quimioterapia precoce que embora também mielossupressiva pode ser fundamental ao evitar uma terapia de resgate com um número de ciclos maior.

Classificação

O câncer de testículo é classificado como:

Tumores germinativos: O câncer de testículo origina-se das células germinativas dos testículos (seminomas, teratocarcinomas, coriocarcinomas, carcinomas do saco-vitelino e carcinomas embrionários). Os tumores germinativos se subdividem em:

1.  Tumores seminomatosos:  São tumores mais frequentes e apresentam um comportamento menos agressivo do que os não-seminomatosos. Os seminomas em geral não produzem os marcadores empregados na prática clínica. Respondem bem à radioterapia. Existem três tipos básicos de seminomas:

· Clássico.

· Anaplásico.

· Espermatocítico.

2.  Tumores não-seminomatosos:  Os tumores não-seminomatosos equivalem a cerca de 40% das neoplasias germinativas do testículo e tem vários subtipos histológicos. Apresentam uma grande agressividade e uma velocidade de duplicação celular maior do que os seminomatosos, podendo dobrar de volume em 30 dias. Na grande maioria dos casos deve ser feito cirurgicamente a linfadenectomia retroperitonial, nos pacientes que apresentam esse tipo de tumor.  Os tipos mais comuns de tumores não seminomatosos são:

· Tumores mistos.

· Carcinoma embrionário.

· Teratoma maduro.

· Teratocarcinoma.

· Coriocarcinoma.

· Yolk-Sack tumors (tumores do seio endodérmico).

Tumores não-germinativos: Originam-se do epitélio (tumores das células de Leydig ou tumores das células de Sertoli);

Obs: Cerca de 95% de todos os cânceres  de testículo são germinativos, com cerca de 40% destes,  sendo seminomatosos. Os seminomatosos tendem a permanecer localizados e são menos agressivos, enquanto os tumores não-seminomatosos exibem crescimento rápido.

Sinais e sintomas

O sintoma mais comum relacionado a descoberta do câncer de testículo é o aparecimento  de um nódulo duro, geralmente indolor, podendo ser comparado ao tamanho de uma ervilha. Massas escrotais não aderentes ao testículo não são suspeitas de câncer. Na  grande maioria é o próprio homem que percebe o nódulo na região.

Sintomas na fase inicial:

· Aumento indolor dos testículos (edema, endurecimento, nódulo).

· Peso na bolsa escrotal.

· Sensação de peso na área inguinal ou parte inferior do abdome.

· Dor nos testículos (ocorre se o paciente tem epidimite ou se houve sangramento para dentro do tumor).

· Sensibilidade acima do normal nos mamilos masculinos.

· Ginecomastia (aumento das mamas) devido a elaboração de gonadotropinas coriônicas pelo tumor testicular. O aparecimento da ginecomastia é um indicador de um prognóstico grave.

Sintomas de metástases:

· Massa supraclavicular esquerda ou abdominal.

· Tosse (metástase pulmonar).

· Dor abdominal.

· Perda de peso.

· Fraqueza geral.

· Dor nas costas.

· Sangue na urina (metástase na bexiga e rins).

· Comprometimento da função renal (metástase nos rins e obstrução dos ureteres).

· Náuseas e vômitos (doença avançada decorrente de compressão duodenal).

· Inchaço das pernas (metástase com compressão  de veia cava inferior).

· Paraplegias (paralisias): metástases ósseas na coluna.

Diagnóstico

· Anamnese.

· Exame físico.

· Exame clínico.

· Exames laboratoriais.

· Medição dos marcadores tumorais.

· Medição das gonadotrofinas coriônicas urinárias: serve de guia para avaliar a extensão da doença e para planejar a terapêutica. No caso do câncer testicular as gonadotrofinas podem estar elevadas.

· Urografia endovenosa: exame serve para detectar qualquer desvio ureteral provocado por uma massa tumoral.

· Linfagiografia: exame que serve para avaliar a extensão da disseminação do tumor para o sistema linfático.

· TC - Tomografia Computadorizada do abdome, tórax e pelve.

Marcadores tumorais:  Os marcadores tumorais são substâncias químicas produzidas pelas células germinativas tumorais e dosadas no sangue. São produzidos pela maior parte dos tumores não-seminomatosos e em apenas 8 a 13% dos tumores seminomatosos. Os marcados empregados em tumores testiculares na prática diária são três:

· ß-HCG: Gonadotrofina coriônica humana fração beta, (derivado do sincício trofoblasto)

· AFP: Alfa-feto-proteína - derivado do citotrofoblasto

· DHL: Desidrogenase láctica

Tem extrema utilidade como indicadores da presença de doença (sempre que estão aumentados no sangue significam que há doença em atividade). Porém pode existir doença em atividade sem produção de marcadores. São muito úteis no monitoramento do tratamento da doença. Uma diminuição ou normalização dos valores significa que o tratamento está tendo resultado satisfatório. Uma elevação dos níveis sanguíneos, pode anteceder em até 6 meses a recorrência da doença, permitindo o início do tratamento precocemente ao aparecimento das metástases. No diagnóstico inicial, quanto maiores os níveis dos marcadores, pior pode ser o prognóstico dos pacientes.

Obs:  Na fase inicial o câncer de testículo pode ser confundido com as seguintes doenças da região inguino-escrotal: hérnias, varicoceles, hidroceles e orquiepididimites.

O aumento do testículo sem dor é um  achado diagnóstico significante.

Todo homem com massa tumorosa abdominal, sob investigação, deve ter examinado o escroto e afastada a hipótese de metástases abdominais (retroperitoniais) originadas de um tumor testicular.

Uma vez confirmado o diagnóstico de câncer, através da biópsia, realiza-se exames para estabelecer o estadiamento, que consiste em saber o estágio de evolução, ou seja, se a doença está restrita  ou disseminada por outros órgãos. O estadiamento diferencia a forma terapêutica e o prognóstico.

Os exames diagnósticos necessários para estabelecer se houve metástase e o estadiamento clínico (estágio da doença)  são os seguintes:

· Ultra-sonografia abdominal: através desse exame é possível avaliar o comprometimento do tumor,  a propagação a estruturas adjacentes e os linfonodos.

· RX do tórax: serve para identificar metástases pulmonares ou mediastinais.

· Tomografia computadorizada do abdomen, tórax e pelve.

· Linfagiografia: exame que serve para avaliar a extensão da disseminação do tumor para o sistema linfático.

· Exames sorológicos e bioquímicos.

É importante lembrar que os exames complementares devem ser solicitados de acordo com o comportamento biológico do tumor, ou seja, o seu grau de invasão e os órgãos para os quais ele geralmente origina metástases, quando se procura avaliar a extensão da doença. Isso evita o excesso de exames desnecessários.

Metástases

As metástases no organismo podem ocorrer devido à disseminação das células cancerosas do tumor, pelos gânglios da virilha.  Os tumores testiculares tendem a gerar metástase precocemente, disseminando-se a partir do testículo para os linfonodos no retroperitônio e daí espalhando-se para outros órgãos à distância.

Locais mais comuns de metástase:

· Cérebro.

· Fígado.

· Mediastino.

· Ossos.

· Pelve.

· Pulmão.

· Retroperitônio (região intra-abdominal, próximo aos rins e a coluna vertebral).

Obs:  Em 10%  dos casos iniciais, a metástase pulmonar pode anteceder a retroperitonial.

Estadiamento do tumor

Testículo

CID - O C62

A prática de se dividir os casos de câncer em grupos, de acordo com os chamados estádios, surgiu do fato de que as taxas de sobrevida eram maiores para os casos nos quais a doença era localizada, do que para aqueles nos quais a doença tinha se estendido além do órgão de origem.  O estádio da doença, na ocasião do diagnóstico, pode ser um reflexo não somente da taxa de crescimento e extensão da neoplasia, mas também, do tipo de tumor e da relação tumor-hospedeiro.

 A classificação do tumor maligno tem como objetivos:

· Ajudar o médico no planejamento do tratamento.

· Dar alguma indicação do prognóstico.

· Ajudar na avaliação dos resultados de tratamento.

· Facilitar a troca de informação entre os centros de tratamento.

· Contribuir para a pesquisa contínua sobre o câncer humano.

O sistema de classificação TNM - Classificação of Malignant Tumours, desenvolvido pela American  Joint Committee on Cancer, é um método aceito e utilizado para classificação dos tumores.

· T  (tumor),  a extensão do tumor primário.

· N (linfonodo), a ausência ou presença e a extensão de metástase em linfonodos regionais.

· M (metástase), a ausência ou presença de metástase à distância.

A adição de números a estes três componentes indica a extensão da doença maligna. Por exemplo:

T0, T1, T2, T3, T4 / N0, N1, N2, N3 / M0, M1

Regras para classificação:

Os procedimentos para avaliação das Categorias T, N e M são os seguintes:

· Categorias T:    Exame físico e diagnóstico por imagem.

· Categorias N:   Exame físico e diagnóstico por imagem.

· Categorias M:   Exame físico, diagnóstico por imagem e exames bioquímicos.

Linfonodos regionais:

Os linfonodos regionais são os  para-aórticos abdominais (periaórticos), os pré-aórticos, os intercavo-aórticos, os pré-cavais, os paracavais, os retrocavais e os retro-aórticos. Os linfonodos ao longo da veia espermática devem ser considerados regionais.  A lateralidade não afeta a classificação N.  Os linfonodos intrapélvicos e os inguinais serão considerados regionais após cirurgia por via escrotal ou inguinal.

CÂNCER DE TESTÍCULO
ESTÁDIO	DESCRIÇÃO
Estádio 0	Carcinoma in situ; ausência de metástase em linfonodos regionais; ausência de metástase à distância.
Estádio  I	Tumor limitado ao testículo e epidídimo sem invasão, vascular/linfática; o tumor pode invadir a túnica albugínea, mas não a túnica vaginalis; ausência de metástase em linfonodos regionais; ausência de metástase à distância.
Estádio  II	Tumor limitado ao testículo e epidídimo com invasão vascular/linfática, ou tumor que se estende através da túnica albugínea com envolvimento da túnica vaginalis; presença de metástase e massa linfonodal com 2cm ou menos em sua maior dimensão;  ausência de metástase à distância.
Estádio  III	Tumor  no testíiculo que invade o cordão espermático com ou sem invasão vascular/linfática; presença de metástase em massa de linfonodos com 2 cm ou menos em sua maior dimensão e 5 ou menos linfonodos positivos, mas nenhum com mais de 2 cm em sua maior dimensão;  ausência de metástase à distância.
Estadio IIIA	Tumor de qualquer tamanho apresentando metástase em massa linfonodal com mais de 2cm até 5 cm em sua maior dimensão ou linfonodos múltiplos; metástase à distância.
Estádio IIIB	Tumor de qualquer tamanho apresentando metástase em massa linfonodal com mais de 2 cm até 5 cm em sua maior dimensão ou linfonodos múltiplos; metastase em linfonodos não regionais ou metástase pulmonar.
Estádio  IV	Tumor no testículo de qualquer tamanho que invade o escroto com ou sem invasão vascular/linfática; presença de metástases em massa de linfonodos com mais de 5cm em sua maior  dimensão; presença de metástase à distância para outras localizações, ou evidência de extensão tumoral extranodal.

Tratamento

Médico especialista: Urologista e Cirurgião Urologista Oncológico. Dependendo da evolução da doença e do acometimento de outros órgãos, outros especialistas podem ser indicados para o tratamento do Câncer de testículo.

Objetivos: Controlar a disseminação tumoral e  elaborar um plano racional de tratamento. 

O tipo de tratamento a ser implementado depende de fatores importantes, tais como: o tamanho,  localização e extensão do tumor, o estadiamento clínico do câncer e as condições clínicas e físicas do paciente.

Tratamento cirúrgico.

Tratamento radioterápico.

Tratamento quimioterápico.

Tratamento paliativo.

Atenção:  Dependendo do tipo de tratamento a que vai se submeter o paciente, pelo risco de infertilidade prolongada ou definitiva, nos candidatos à quimioterapia deve-se inicialmente, coletar e estocar esperma em bancos de sêmen.

Tratamento cirúrgico: Orquiectomia: retirada cirúrgica de um ou dos dois testículos e do cordão espermático até o anel inguinal interno.

Linfadenectomia retroperitonial: essa cirurgia pode ser necessária para fins diagnósticos para poder avaliar se os linfonodos retroperitoniais estão ou não comprometidos pela doença ou para fins  terapêuticos.

Dependendo da disseminação do tumor pode também ser necessário a ressecção   dos gânglios linfáticos ilíacos e lombares.

Obs:  A retirada de ambos os testículos (castração) torna o paciente estéril e com falta de hormônios masculinos. Caso o outro testículo não tenha nenhuma anormalidade a função sexual ou reprodutiva do paciente, não será afetada.

Tratamento radioterápico: A radioterapia é usada  na maioria  dos casos de neoplasia testiculares.  A irradiação pós-operatória dos linfonodos, desde o diafragma até a região ilíaca, é usada no tratamento de tumores seminomatosos, e somente é feita no lado afetado. O outro testículo é protegido contra a radiação  para preservar  a fertilidade.  Os tumores seminomatosos respondem bem à radioterapia, tanto para finalidade terapêutica como para profilática, o que faz com que nos casos de doença metástatica mínima e nos doentes com estádio I de alto risco para metástases, essa terapia seja empregada com êxito. 20% dos pacientes com tumores seminomatosos estádio I têm metástases retroperitoniais microscópicas, nesses casos particulares justifica-se o emprego de radioterapia retroperitonial profilática, com baixas doses. A radiação também é utilizada para pacientes que não respondem à quimioterapia ou para os quais a cirurgia de linfonodos não é recomendada. Esse tipo de terapia pode ser curativa ou paliativa.

Tratamento quimioterápico: A quimioterapia é um tratamento sistêmico sendo as drogas transportadas na corrente sanguínea e estando aptas a atuar em qualquer sítio tumoral estando a célula cancerosa próxima ou à distância do tumor original. A quimioterapia deve fazer parte do tratamento sistêmico e deve diferenciar os pacientes de bom prognóstico daqueles pacientes de mau prognóstico, com recidiva ou com resposta insatisfatória aos primeiros ciclos de quimioterapia.  A ocorrência de violação escrotal  nos casos de estádios iniciais (I, Ia, Ib)  requer a cirurgia de  hemiescrotectomia mais a quimioterapia. Nos casos avançados a quimioterapia sistêmica é suficiente. Nos casos em que se esgotaram todas as alternativas de quimioterapia e há persistência de resíduo  tumoral mesmo com marcadores positivos a cirurgia é considerada uma medida heróica e o prognóstico é sombrio para esse paciente.

Efeitos  tóxicos da quimioterapia:  Náuseas, vômitos, diarréia, leucopenia, trombocitopenia, erupções cutâneas e queda de cabelo.

Tratamento paliativo: Nesse tipo de tratamento, o câncer está em estágio terminal e com metástases (estádio III b ou IV), ou em situações específicas em que o tumor é inoperável, o paciente está em estado crônico e sem possibilidades de terapêuticas curativas. O tratamento paliativo resume-se a medidas paliativas, para atenuar os sintomas e oferecer uma melhor condição de sobrevivência com uma qualidade de vida compatível com a dignidade humana.

Prognóstico: Os pacientes que possuem marcadores muito elevados, metástases viscerais extra-pulmonares ou tumores extra-gonadais são de mau prognóstico, requerendo uma terapia mais agressiva, consequentemente com mais efeitos colaterais mais intensos. 

Em geral, pacientes com tumores seminomatosos, com níveis de marcadores pouco elevados e com metástases pulmonares exclusivas têm melhor resposta ao tratamento. 

Os pacientes de prognóstico bom ou intermediário têm em média de 60 a 80% de possibilidade de cura, enquanto que os de mau prognóstico tem em torno de 30%.

Complicações

As complicações a curto e a longo prazo do tratamento do câncer de testículo são as seguintes:

· Ejaculação retrógrada (tratamento cirúrgico).

· Infertilidade prolongada (tratamento quimioterápico).

· Infertilidade definitiva (tratamento cirúrgico).

· Enterite acttínica (tratamento radioterápico).

· Alto risco para Sarcoma retroperitonial na área irradiada.

· Distúrbios eréteis (tratamento quimioterápico).

· Dislipedemias com aterosclerose (tratamento quimioterápico).

· Coronariopatia obstrutiva (tratamento quimioterápico).

· Fenômeno de Raynaud (tratamento quimioterápico).

Prevenção

Auto-exame dos testículos mensalmente são eficientes na detecção precoce dos câncer do testículo. A maioria dos tumores é palpável e pode ser facilmente identificada pelo auto-exame. O auto-exame dos testículos deve ser realizado mensalmente, sempre após um banho quente. O calor relaxa o escroto e facilita a observação de anormalidades.

Como deve ser feito corretamente o auto-exame dos testículos:

1 - De pé, em frente ao espelho, verifique a existência de alterações em alto relevo na pele do escroto.

2 - Examine cada testículo com as duas mãos. Posicione o testículo entre os dedos indicador, médio e o polegar. Revolva o testículo entre os dedos; você não deve sentir dor ao realizar o exame. Não se assuste se um dos testículos parecer ligeiramente maior que o outro, isto é normal.

3 - Ache o epidídimo - pequeno canal localizado atrás do testículo e que coleta e carrega o esperma. Se você se familiarizar com esta estrutura, não confundirá o epidídimo com uma massa suspeita. Os tumores malignos são freqüentemente localizados lateralmente aos testículos, mas também podem ser encontrados na porção ventral.

Caso você palpe qualquer massa no testículo ou na região próxima, que não tenha sido verificada anteriormente, procure imediatamente um médico, de preferência um urologista.

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Dúvidas de termos técnicos e expressões consulte o Glossário geral.