CÂNCER DE TIREÓIDE
O que é câncer
Câncer é o nome dado a um
conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado
(maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se
(metástase) para outras regiões do corpo. Dividindo-se rapidamente, estas
células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a
formação de tumores (acúmulo de células cancerosas) ou neoplasias malignas.
Por outro lado, um tumor benigno significa simplesmente uma massa localizada
de células que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original,
raramente constituindo um risco de vida.
Os diferentes tipos de câncer correspondem aos vários
tipos de células do corpo. Por exemplo, existem diversos tipos de câncer de
pele porque a pele é formada de mais de um tipo de célula. Se o câncer tem início
em tecidos epiteliais como pele ou mucosas ele é denominado carcinoma. Se
começa em tecidos conjuntivos como osso, músculo ou cartilagem é chamado de
sarcoma. Outras características que diferenciam os diversos tipos de
câncer entre si são a velocidade de multiplicação das células e a capacidade
de invadir tecidos e órgãos vizinhos ou distantes (metástases).
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Definição
Câncer de Tireóide é um tumor maligno que ocorre
na tireóide, devido a um crescimento anormal e acelerado de células
cancerosas. O Câncer da tireóide é a neoplasia maligna mais comum do sistema
endócrino, afetando mais frequentemente as mulheres do que os homens. A
glândula tireóide também pode ser sede de outros tipos de neoplasias primárias,
como sarcomas, linfomas, carcinoma epidermóide e teratomas; além de ser local de metástases de outros tumores malignos,
particularmente aqueles originados nos pulmões, mamas e rins.
Os tumores malignos da tireóide são provenientes
de dois grupos celulares, de origens embriológicas distintas. As células C,
neuroendócrinas, produtoras de calcitonina, cujo tumor é o carcinoma medular, e
as células foliculares produtoras de T4 e tireoglobulina que originam os
tumores bem diferenciados (papílifero e folicular) e os indiferenciados.
Incidência
·
Incidência maior nas mulheres do que nos
homens. A incidência aumenta com a idade.
·
Mais freqüente na raça branca do que na raça
negra.
·
Parece bem estabelecido que existe
uma associação entre a irradiação externa da cabeça e do pescoço na infância e
o aparecimento posterior de carcinoma da tireóide.
·
Câncer da tireóide é a neoplasia mais comum do
sistema endócrino.
·
O carcinoma papilífero é o tumor tireoidiano
mais freqüente, responsável por cerca de 80% dos casos de câncer da tireóide.
Tipos
Os tipos de câncer que afeta a tireóide, são os
seguintes.
Tipos mais freqüentes:
·
Câncer papilar da tireóide: afeta
mais freqüentemente mulheres e crianças.
·
Câncer folicular da tireóide: muito raro antes
dos 30 anos.
Tipos mais raros:
·
Câncer medular da tireóide: pode ocorrer por si
próprio ou em famílias, associado a anormalidades de outras glândulas
endócrinas ou ao esqueleto.
·
Linfoma da tireóide: geralmente afeta os idosos
e pode ser acompanhado por evidências da doença em outras partes do corpo.
·
Câncer anaplásico: afeta também os idosos.
As pessoas que têm esses tipos raros de câncer da
tireóide têm um prognóstico menos otimista, porque o câncer é muito mais
agressivo e se dissemina com mais facilidade, enquanto o tratamento é
mais difícil podendo incluir a quimioterapia e/ou radioterapia.
Carcinomas bem diferenciados: Carcinoma
papilífero: Tumor tireoidiano mais freqüente; 3 vezes
mais comum em mulheres que em homens; tem um pico entre a 3ª e
4ª década de vida. Apresenta-se como um nódulo tireoidiano
palpável com uma consistência firme ou cística, mas nem sempre notado pelo
paciente. Poucos apresentam sinais ou sintomas de malignidade. Em 10% dos casos
há extensão extratireoidiana suspeitada pela dor cervical, disfonia, dispnéia
ou hemoptise. As metástases a distância ocorrem entre
1% e 10% dos casos, principalmente para os pulmões e ossos. Nas crianças, o
carcinoma papilífero tem um alto índice de metástases regionais e a
distância. 30% dos paciente apresentam recidivas
locais, regionais e a distância, mas a mortalidade é considerada baixa.
Carcinoma folicular: É responsável por menos de 10% dos
tumores malignos da tireóide; muito raro em crianças e o pico de incidência é
em idade um pouco mais elevada; mais comum em mulheres. Uma variante
histológica importante é o carcinoma de células de Hürthle, em que predominam
as células do mesmo nome, ou células oxifílicas. A média de idade dos
portadores deste tipo de câncer é de 55 anos. Metástase
regionais são raras, e a distância para pulmões, ossos, cérebro, ocorrem
em 20 % dos casos. Apresenta-se como uma massa tireoidiana assintomática ao
invés de nódulos.
Carcinomas indiferenciados: O carcinoma
indiferenciado ou anaplásico geralmente ocorre por uma indiferenciação de
outros tumores de longa duração. Incidência em pacientes com mais de 60 anos e
com freqüência um pouco maior nas mulheres. Mais da metade dos pacientes tem
história de longa duração de bócio, que repentinamente alterou seu padrão de
crescimento. O tumor é de crescimento muito rápido, com compressão importante,
disfagia, dispnéia, tosse, rouquidão, dor. O tumor geralmente é muito volumoso
e fixo no pescoço. Metástases cervicais e a distância estão
presentes, em quase metade dos pacientes.
Sinais e sintomas
O primeiro sinal de câncer da tireóide que o paciente
consegue sentir é um nódulo indolor no pescoço, na glândula
tireoidiana ou próximo a ela. Em muitos casos, quando a pessoa percebe o
nódulo o câncer já se disseminou para os nódulos linfáticos vizinhos. Muitos
cânceres de tireóide são detectados pelo exame de ultra-som,
quando o médico solicita o exame por outras suspeitas de distúrbios da tireóide
ou quando o paciente apresenta bócio (aumento do volume da tireóide). Os
sintomas nos casos avançados variam conforme o tipo de apresentação do câncer
da tireóide.
Casos avançados:
·
Aumento gradativo do nódulo no pescoço
·
Dor cervical.
·
Disfonia.
·
Disfagia (dificuldade para engolir ou deglutir).
·
Dispnéia.
·
Rouquidão.
·
Tosse.
·
Hemoptise (vômito com sangue).
Diagnóstico
·
Anamnese.
·
Exame físico.
·
Exame clínico.
·
Exames laboratoriais.
·
Dosagem sérica de T3, T4 e TSH.
·
Dosagem sérica de calcitonina (exame de exceção)
·
Ultra-sonografia da glândula tireóide.
·
Rx da cabeça e pescoço.
·
RX simples do tórax.
·
Laringoscopia indireta (para estabelecer a
mobilidade das cordas vocais).
·
Cintilografia tireoidiana (se há suspeita de
nódulo hiperfuncionante)
·
Punção aspirativa por agulha fina (PAAF)
para exame patológico.
Obs: Os carcinomas indiferenciados de
pequenas células devem ser cuidadosamente distinguidos dos linfomas, por meio
de exames de imuno-histoquímica.
Desde que o diagnóstico e o tratamento tenham sido
implementados na fase inicial da doença, as pessoas podem ter uma sobrevida
normal.
Uma vez confirmado o diagnóstico de câncer, através da
biópsia, realiza-se exames para estabelecer o estadiamento, que consiste em
saber o estágio de evolução, ou seja, se a doença está restrita ou
disseminada por outros órgãos e tecidos. O estadiamento diferencia a forma
terapêutica e o prognóstico.
Os exames diagnósticos necessários para estabelecer o
estadiamento:
·
Ultra-sonografia abdominal.
·
Tomografia computadorizada de tórax
ou de mediastino (se há suspeita de acometimento intratorácico).
·
Laringoscopia indireta (para estabelecer a
mobilidade das cordas vocais).
·
Cintilografia tireoidiana (suspeita de nódulo
hiperfuncionante).
·
Cintilografia de corpo inteiro (suspeita de
metástases)
É importante lembrar que os exames complementares devem
ser solicitados de acordo com o comportamento biológico do tumor, ou seja, o
seu grau de invasão e os órgãos para os quais ele geralmente origina
metástases, quando se procura avaliar a extensão da doença. Isso evita o
excesso de exames desnecessários.
Metástases
Freqüentemente, as células tumorais penetram na
corrente sanguínea e linfática; por esse caminho são levadas a outros setores
do organismo. E aí se instalam e proliferam. Formam-se então ninhos de células,
que originam outras manifestações tumorais, as metástases, que são
os tumores secundários. Essas manifestações secundárias, decorrentes de
migração de células cancerosas, podem instalar-se em qualquer outro ponto do
organismo. A análise do tipo de células que formam um tumor pode identificar se
ele é primitivo ou se as células provêm de outro tumor, isto é, se se trata de uma metástase.
Locais mais comuns de metástase:
·
Cérebro.
·
Fígado.
·
Pulmões.
·
Ossos.
Estadiamento do
tumor
CID-O C73
A prática de se dividir os casos de câncer em
grupos, de acordo com os chamados estádios, surgiu do fato de que as taxas de
sobrevida eram maiores para os casos nos quais a doença era localizada, do que
para aqueles nos quais a doença tinha se estendido além do órgão de
origem. O estádio da doença, na ocasião do diagnóstico, pode ser um
reflexo não somente da taxa de crescimento e extensão da neoplasia, mas também,
do tipo de tumor e da relação tumor-hospedeiro.
A classificação do tumor maligno tem como
objetivos:
·
Ajudar o médico no planejamento do tratamento.
·
Dar alguma indicação do prognóstico.
·
Ajudar na avaliação dos resultados de
tratamento.
·
Facilitar a troca de informação entre os centros
de tratamento.
·
Contribuir para a pesquisa contínua sobre o
câncer humano.
O sistema de classificação TNM - Classificação of
Malignant Tumours, desenvolvido pela American Joint Committee on
Cancer, é um método aceito e utilizado para classificação dos tumores.
·
T (tumor), a extensão do
tumor primário.
·
N (linfonodo), a ausência ou presença e a
extensão de metástase em linfonodos regionais.
·
M (metástase), a ausência ou presença de
metástase à distância.
A adição de números a estes três componentes
indica a extensão da doença maligna. Por exemplo:
T0, T1, T2, T3, T4 / N0, N1, N2, N3 / M0, M1
Regras para classificação:
A classificação é aplicável apenas para
carcinomas. deve haver confirmação microscópica da
doença e divisão dos casos por tipo histológico.
Os procedimentos para avaliação das Categorias T,
N e M são os seguintes:
·
Categorias T: Exame físico,
endoscopia e diagnóstico por imagem.
·
Categorias N: Exame físico e
diagnóstico por imagem.
·
Categorias M: Exame físico e
diagnóstico por imagem.
Linfonodos regionais:
Os linfonodos regionais são os cervicais e os
mediastinais superiores.
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CÂNCER DE TIREÓIDE
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CARCINOMA PAPILÍFERO, FOLICULAR E MEDULAR
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ESTÁDIOS
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DESCRIÇÃO
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Estádio I
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Tumor com 2cm ou menos
em sua maior dimensão, limitado à tireóide; ausência de metástase em
linfonodos regionais; ausência de metástase à distância.
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Estádio II
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Tumor com mais de 2cm
até 4cm em sua maior dimensão, limitado à tireóide; ausência de metástase em
linfonodos regionais; ausência de metástase à distância.
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Estádio III
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Tumor até 4cm em sua
maior dimensão, limitado à tireóide, ou qualquer tumor com extensão
extratireoidiana mínima (p.ex., extensão ao músculo esterno-tiroideano ou
partes moles peri-tiroidianas); ausência ou presença de metástase no nível VI
(linfonodos pré-traqueal e para-traqueal, incluindo pré-laríngeo e o de
Delphian); mas não apresenta metástase à distância.
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Estádio IVA
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Tumor de qualquer tamanho que se estende além da
cápsula da tiróide e invade qualquer uma das seguintes estruturas: tecido
subcutâneo mole, laringe, traquéia, esôfago, nervo laríngeo recurrente; podendo
ou não apresentar metástase em outro linfonodo cervical unilateral,
bilateral ou contralateral, ou em linfonodo mediastinal superior; mas não
apresenta metástase à distância.
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Estádio IVB
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Tumor de qualquer tamanho que invade fáscia
pré-vertebral, vasos mediastinais ou adjacente artéria carótida; podendo
apresentar ou não metástase em linfonodos; mas
não apresenta metástase à distância.
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Estádio IVC
|
Tumor de qualquer tamanho intra ou com extensão
extratireoidiana; que pode ou não apresentar metástases em linfonodos; mas
apresenta metástase à distância.
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Obs:
Todos os casos de câncer de tireóide tipo anaplásicos/indiferenciados são
estádio IV.
·
Estádio IVA: Carcinomas anaplásico intratiroidiano
(tumor limitado à tireóide): considerado cirurgicamente ressecável.
·
Estádio IVB: Carcinoma anaplásico
extratiroidiano (tumor que se estende além da cápsula da tireóide): considerado
cirurgicamente irressecável.
Tratamento
Médico
especialista: Otorrinolaringologista e Cirurgião de cabeça e pescoço
especializado em Oncologia. Dependendo da sintomatologia e evolução da doença,
outros médicos e cirurgiões especialistas podem ser necessários:
·
Endocrinologista.
·
Radioterapeuta.
·
Cirurgião vascular.
Objetivo: Reverter a
evolução da doença, evitar as metástases e proporcionar a maior probabilidade
de cura.
O tratamento dos
tumores malignos da glândula tireóide varia com o tipo histológico e o
estadiamento clínico do tumor. O médico responsável pelo paciente irá implementar o tratamento mais indicado.
Tratamento cirúrgico.
Tratamento radioterápico.
Tratamento quimioterápico.
Tratamento paliativo.
Tratamento cirúrgico: O câncer da tireóide é
geralmente tratado com a remoção completa ou parcial da glândula tireoidiana. O
iodo radioativo é freqüentemente usado na pós-cirurgia para matar as células
remanescentes. A determinação dos grupos de risco, nos casos de tumores
diferenciados, facilita a seleção de pacientes para a cirurgia
radical ou parcial da tireóide.
Tireoidectomia total ou parcial: Cirurgia que consiste
na retirada cirúrgica total ou parcial da glândula tireóide.
Quaisquer nódulos linfáticos afetados pela doença são removidos nesta etapa da
cirurgia.
Lobectomia total: Retirada de todo o lobo de modo
extracapsular normalmente acompanhada de istmectomia. Cirurgia utilizada quando
se encontra apenas um foco de câncer. Dependendo do caso, alguns cirurgiões
optam por essa modalidade cirúrgica.
Obs: Em alguns casos, durante a cirurgia de
tireoidectomia um pedaço da tireóide é submetido ao exame de congelação pelo
patologista ainda no período intra-operatório. As
cadeias linfáticas de risco devem ser cuidadosamente inspecionadas na cirurgia
e se algum gânglio suspeito é encontrado, o mesmo é ressecado e submetido à
biópsia de congelação. Caso seja positivo para doença metastática, realiza-se o
esvaziamento cervical que pode ser o mais seletivo e conservador possível.
Dependendo do resultado a cirurgia pode ser muito mais extensa.
Traqueostomia: cirurgia que pode ser necessária em
tumores agressivos e difícil tratamento.
Complicações pós-operatória:
·
Lesão definitiva do nervo laríngeo recorrente.
·
Hipoparatireoidismo definitivo.
·
Hemorragia.
·
Infecções.
A reposição de hormônio tiroidiano deve ser feita,
sendo o indivíduo mantido sob seguimento clínico, cujo
intervalo varia com as suas condições clínicas gerais e é feito de acordo com o
seu diagnóstico.
Tratamento radioterápico: Tratamento
utilizado geralmente para redução do tumor, alívio dos sintomas e em alguns
casos para aumentar o tempo de vida do paciente. Em casos de tumores
invasivos, menos diferenciados, e que não há captação de iodo pós-operatório,
pode-se empregar radioterapia externa. Geralmente, em 90% dos casos
de cirurgia para a retirada de tireóide por motivos de câncer, é necessário que
o paciente se submeta a radioiodoterapia.
Radioiodoterapia: O iodo radioativo (iodo-131) é usado
em alguns casos, na pós-cirurgia para destruir as células cancerosas
remanescentes e para diagnóstico de metástases regionais e a distância. A
remoção completa da tireóide facilita o emprego do iodo radioativo, pois
diminui a captação do iodo radioativo pelos tecidos tireóideos remanescentes. O
iodo radioativo é administrado na forma líquida ou em comprimidos, no
hospital. O tempo depende da dose administrada, do volume e
quantidade de metástases e das condições clínicas do paciente. O paciente
pode permanecer de 24 a 72 horas no hospital, em um quarto especial separado
dos outros pacientes para evitar a contaminação pela radioatividade. O iodo
radioativo é administrado entre três a quatro semanas após o ato cirúrgico .
Tratamento quimioterápico: A
quimioterapia é um tratamento sistêmico sendo as drogas
transportadas na corrente sanguínea e estando aptas a atuar em qualquer
sítio tumoral estando a célula cancerosa próxima ou à distância do tumor
original. Tratamento utilizado geralmente para redução do tumor, alívio dos
sintomas e em alguns casos para aumentar o tempo de vida do
paciente. No caso do câncer da tireóide, devido à fisiologia da glândula
tireóide, alguns centros especializados não indicam a quimioterapia.
Tratamento paliativo: Nesse
tipo de tratamento, o câncer está em estágio terminal e com metástases (estádio
IV), ou em situações específicas em que o tumor é inoperável, o paciente está
em estado crônico e sem possibilidades de terapêuticas curativas. O tratamento
paliativo resume-se a medidas paliativas, para atenuar os sintomas e oferecer
uma melhor condição de sobrevivência com uma qualidade de vida compatível com a
dignidade humana.
O apoio emocional, medidas de conforto e
informação, mais atenção e carinho por parte do pessoal de enfermagem são
auxílios fundamentais para o paciente e sua família.
Prognóstico:
O prognóstico é mais favorável em pacientes com menos de 45 anos. O tamanho do
tumor também adquire importância nos pacientes mais idosos, porém, não tem
valor de mau prognóstico nos pacientes mais jovens.
Os casos de carcinomas diferenciados de baixo
risco têm excelente resultado com o tratamento conservador, sendo que apenas
10% dos pacientes apresentam recidiva tumoral, em décadas sem a doença, e 2%
podem vir a falecer do tumor tireoidiano. Os carcinomas diferenciados de alto
risco geralmente, têm uma média de sobrevida de 10
anos.
Os carcinomas indiferenciados (anaplásicos) têm
um prognóstico ruim, sendo que o óbito, geralmente é conseqüente de doença
incontrolável no pescoço, com invasão de estruturas nobres. A morte, infelizmente
ocorre pouco tempo após o diagnóstico de câncer. Quase todos os pacientes
morrem, a maioria de sufocamento devido ao tamanho do tumor, em 6 a 8 meses,
com média de 3 meses. Praticamente todos vão a óbito
em 1 ano.
O termo "cura" é difícil de definir,
porque mais tarde ainda podem ocorrer recidivas ou aparecimento de
metástases, após longos períodos estacionários da doença.
Controle do paciente: Os cânceres papilar
e folicular, assim como a glândula tireoidiana normal, produzem uma substância
chamada tireoglobulina. A glândula tireoidiana secreta esta substância somente
na presença do TSH, mas este não é o caso quando se trata de câncer da
tireóide. Assim, não se detecta o TSH na corrente sangüínea porque ele foi
suprimido pelo tratamento com tiroxina.
Qualquer tireoglobulina no sangue deve ser
proveniente de uma recidiva do câncer no pescoço ou do câncer que se disseminou
por outras partes do corpo (secundários ou metástases). A tireoglobulina é portanto conhecida como uma "marcadora de tumor".
Se um paciente que estiver tomando as doses apropriadas de tiroxina apresentar
uma elevação da taxa de tireoglobulina, o especialista pode pedir que seja feito um exame (scan) de todo o corpo com iodo
radioativo para identificar o local da recidiva do tumor ou suas metástases.
O exame (cintilografia com
radioisótopos) é feito entre 24 e 48 horas após a administração de uma
dose oral de iodo-131, quatro semanas depois do paciente ter
parado de tomar tiroxina ou após as injeções de TSH. Qualquer tumor encontrado
pode ser tratado com doses altas de iodo radioativo.
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Dúvidas de
termos técnicos e expressões consulte o Glossário geral.