CÂNCER  DA TIREÓIDE


O que é câncer

Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo. Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores (acúmulo de células cancerosas) ou neoplasias malignas. Por outro lado, um tumor benigno significa simplesmente uma massa localizada de células que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original, raramente constituindo um risco de vida. Os diferentes tipos de câncer correspondem aos vários tipos de células do corpo. Por exemplo, existem diversos tipos de câncer de pele porque a pele é formada de mais de um tipo de célula. Se o câncer tem início em tecidos epiteliais como pele ou mucosas ele é denominado carcinoma. Se começa em tecidos conjuntivos como osso, músculo ou cartilagem é chamado de sarcoma.  Outras características que diferenciam os diversos tipos de câncer entre si são a velocidade de multiplicação das células e a capacidade de invadir tecidos e órgãos vizinhos ou distantes (metástases).

Definição

Câncer de Tireóide é um tumor maligno que ocorre na tireóide, devido a um crescimento anormal e acelerado  de células cancerosas. O Câncer da tireóide é a neoplasia maligna mais comum do sistema endócrino, afetando mais frequentemente as mulheres do que os homens. A glândula tireóide também pode ser sede de outros tipos de neoplasias primárias, como sarcomas, linfomas, carcinoma epidermóide e teratomas; além de ser local de metástases de outros tumores malignos, particularmente aqueles originados  nos pulmões, mamas e rins. Os tumores malignos da tireóide são provenientes de dois grupos celulares, de origens embriológicas distintas. As células C, neuroendócrinas, produtoras de calcitonina, cujo tumor é o carcinoma medular, e as células foliculares produtoras de T4 e tireoglobulina que originam os tumores bem diferenciados (papílifero e folicular) e os indiferenciados.

Incidência

·          Incidência maior nas mulheres do que nos homens. A incidência aumenta com a idade.

·         Mais freqüente na raça branca do que na raça negra.

·         Parece bem estabelecido que existe uma associação entre a irradiação externa da cabeça e do pescoço na infância e o aparecimento posterior de carcinoma da tireóide.

·         Câncer da tireóide é a neoplasia mais comum do sistema endócrino.

·         O carcinoma papilífero é o tumor tireoidiano mais freqüente, responsável por cerca de 80% dos casos de câncer da tireóide.

Tipos

Os  tipos de câncer que afeta a tireóide, são os seguintes.

 

Tipos mais freqüentes:

·         Câncer papilar da tireóide:   afeta mais freqüentemente  mulheres e crianças.

·         Câncer folicular da tireóide: muito raro antes dos 30 anos.

 

Tipos mais raros:

·         Câncer medular da tireóide: pode ocorrer por si próprio ou em famílias, associado a anormalidades de outras glândulas endócrinas ou ao esqueleto.

·         Linfoma da tireóide: geralmente afeta os idosos e pode ser acompanhado por evidências da doença em outras partes do corpo.

·         Câncer anaplásico: afeta também os idosos.

 

As pessoas que têm esses tipos raros de câncer da tireóide têm um prognóstico menos otimista, porque o câncer é muito mais  agressivo e se dissemina com mais facilidade, enquanto o tratamento é  mais difícil podendo incluir a quimioterapia e/ou radioterapia.

 

Carcinomas bem diferenciados: Carcinoma papilífero: Tumor tireoidiano mais freqüente; 3 vezes mais comum em mulheres que em homens; tem um pico entre a 3ª  e  4ª   década de vida. Apresenta-se  como um nódulo tireoidiano palpável com uma consistência firme ou cística, mas nem sempre notado pelo paciente. Poucos apresentam sinais ou sintomas de malignidade. Em 10% dos casos há extensão extratireoidiana suspeitada pela dor cervical, disfonia, dispnéia ou hemoptise. As metástases a distância ocorrem entre 1% e 10% dos casos, principalmente para os pulmões e ossos. Nas crianças, o carcinoma papilífero tem um alto índice de metástases regionais e a distância.  30% dos paciente apresentam recidivas locais, regionais e a distância, mas a mortalidade é considerada baixa.

 

Carcinoma folicular: É responsável por menos de 10% dos tumores malignos da tireóide; muito raro em crianças e o pico de incidência é em idade um pouco mais elevada; mais comum em mulheres. Uma variante histológica importante é o carcinoma de células de Hürthle, em que predominam as células do mesmo nome, ou células oxifílicas. A média de idade dos portadores deste tipo de câncer é de 55 anos. Metástase regionais são raras, e a distância para pulmões, ossos, cérebro, ocorrem em 20 % dos casos. Apresenta-se como uma massa tireoidiana assintomática ao invés de nódulos.

 

Carcinomas indiferenciados:  O carcinoma indiferenciado ou anaplásico geralmente ocorre por uma indiferenciação de outros tumores de longa duração. Incidência em pacientes com mais de 60 anos e com freqüência um pouco maior nas mulheres. Mais da metade dos pacientes tem história de longa duração de bócio, que repentinamente alterou seu padrão de crescimento. O tumor é de crescimento muito rápido, com compressão importante, disfagia, dispnéia, tosse, rouquidão, dor. O tumor geralmente é muito volumoso e fixo no pescoço. Metástases cervicais e a distância estão presentes,  em quase metade dos pacientes.

 

Sinais e sintomas

O primeiro sinal de câncer da tireóide que o paciente consegue sentir é um nódulo indolor no pescoço, na glândula tireoidiana ou próximo a ela. Em muitos casos, quando a pessoa percebe o nódulo  o câncer já se disseminou para os nódulos linfáticos vizinhos. Muitos cânceres de tireóide são detectados pelo exame de ultra-som, quando o médico solicita o exame por outras suspeitas de distúrbios da tireóide ou quando o paciente apresenta bócio (aumento do volume da tireóide). Os sintomas nos casos avançados variam conforme o tipo de apresentação do câncer da tireóide.

 

Casos avançados:

·         Aumento gradativo do nódulo no pescoço

·         Dor cervical.

·         Disfonia.

·         Disfagia (dificuldade para engolir ou deglutir).

·         Dispnéia.

·         Rouquidão.

·         Tosse.

·         Hemoptise (vômito com sangue).

 

Diagnóstico

·         Anamnese.

·         Exame físico.

·         Exame clínico.

·         Exames laboratoriais.

·         Dosagem sérica de T3, T4 e TSH.

·         Dosagem sérica de calcitonina (exame de exceção)

·         Ultra-sonografia da  glândula tireóide.

·         Rx da cabeça e pescoço.

·         RX  simples do tórax.

·         Laringoscopia indireta (para estabelecer a mobilidade das cordas vocais).

·         Cintilografia tireoidiana (se há suspeita de nódulo hiperfuncionante)

·         Punção aspirativa por agulha fina  (PAAF) para exame patológico.

 

Obs:  Os carcinomas indiferenciados de pequenas células devem ser cuidadosamente distinguidos dos linfomas, por meio de exames de imuno-histoquímica.

 

Desde que o diagnóstico e o tratamento tenham sido implementados na fase inicial da doença, as pessoas podem ter uma sobrevida normal.  

 

Uma vez confirmado o diagnóstico de câncer, através da biópsia,   realiza-se exames para estabelecer o estadiamento, que consiste em saber o estágio de evolução, ou seja, se a doença está restrita  ou disseminada por outros órgãos e tecidos. O estadiamento diferencia a forma terapêutica e o prognóstico.

 

Os exames diagnósticos necessários para estabelecer o estadiamento:

·         Ultra-sonografia abdominal.

·         Tomografia computadorizada de   tórax ou de mediastino (se há suspeita de acometimento intratorácico).

·         Laringoscopia indireta (para estabelecer a mobilidade das cordas vocais).

·         Cintilografia tireoidiana (suspeita de nódulo hiperfuncionante).

·         Cintilografia de corpo inteiro (suspeita de metástases)

 

É importante lembrar que os exames complementares devem ser solicitados de acordo com o comportamento biológico do tumor, ou seja, o seu grau de invasão e os órgãos para os quais ele geralmente origina metástases, quando se procura avaliar a extensão da doença. Isso evita o excesso de exames desnecessários.

 

Metástases

Freqüentemente, as células tumorais penetram na corrente sanguínea e linfática; por esse caminho são levadas a outros setores do organismo. E aí se instalam e proliferam. Formam-se então ninhos de células, que originam outras manifestações tumorais, as metástases, que  são  os tumores secundários. Essas manifestações secundárias, decorrentes de migração de células cancerosas, podem instalar-se em qualquer outro ponto do organismo. A análise do tipo de células que formam um tumor pode identificar se ele é primitivo ou se as células provêm de outro tumor, isto é, se se trata de uma metástase.

 

Locais mais comuns de metástase:

·         Cérebro.

·         Fígado.

·         Pulmões.

·         Ossos.

Estadiamento do tumor

CID-O C73

A prática de se dividir os casos de câncer em grupos, de acordo com os chamados estádios, surgiu do fato de que as taxas de sobrevida eram maiores para os casos nos quais a doença era localizada, do que para aqueles nos quais a doença tinha se estendido além do órgão de origem.  O estádio da doença, na ocasião do diagnóstico, pode ser um reflexo não somente da taxa de crescimento e extensão da neoplasia, mas também, do tipo de tumor e da relação tumor-hospedeiro.

 A classificação do tumor maligno tem como objetivos:

·         Ajudar o médico no planejamento do tratamento.

·         Dar alguma indicação do prognóstico.

·         Ajudar na avaliação dos resultados de tratamento.

·         Facilitar a troca de informação entre os centros de tratamento.

·         Contribuir para a pesquisa contínua sobre o câncer humano.

O sistema de classificação TNM - Classificação of Malignant Tumours, desenvolvido pela American  Joint Committee on Cancer, é um método aceito e utilizado para classificação dos tumores.

·         (tumor),  a extensão do tumor primário.

·         N (linfonodo), a ausência ou presença e a extensão de metástase em linfonodos regionais.

·         M (metástase), a ausência ou presença de metástase à distância.

A adição de números a estes três componentes indica a extensão da doença maligna. Por exemplo:

T0, T1, T2, T3, T4 / N0, N1, N2, N3 / M0, M1

Regras para classificação:

A classificação é aplicável apenas para carcinomas. deve haver confirmação microscópica da doença e divisão dos casos por tipo histológico.

Os procedimentos para avaliação das Categorias T, N e M são os seguintes:

·         Categorias T:   Exame físico, endoscopia e diagnóstico por imagem.

·         Categorias N:   Exame físico e diagnóstico por imagem.

·         Categorias M:   Exame físico e diagnóstico por imagem.

Linfonodos regionais:

Os linfonodos regionais são os cervicais e os mediastinais superiores.

 

 

CÂNCER DE TIREÓIDE

CARCINOMA PAPILÍFERO, FOLICULAR E MEDULAR

ESTÁDIOS

DESCRIÇÃO

Estádio  I

Tumor com 2cm ou menos em sua maior dimensão, limitado à tireóide;  ausência de metástase em linfonodos regionais; ausência de metástase à distância.

Estádio  II

Tumor com mais de 2cm até 4cm em sua maior dimensão, limitado à tireóide; ausência de metástase em linfonodos regionais; ausência de metástase à distância.

Estádio  III

Tumor até 4cm em sua maior dimensão, limitado à tireóide, ou qualquer tumor com extensão extratireoidiana mínima (p.ex., extensão ao músculo esterno-tiroideano ou partes moles peri-tiroidianas); ausência ou presença de metástase no nível VI (linfonodos pré-traqueal e para-traqueal, incluindo pré-laríngeo e o de Delphian); mas não apresenta metástase à distância.

Estádio IVA

Tumor de qualquer tamanho que se estende  além da cápsula da tiróide e invade qualquer uma das seguintes estruturas: tecido subcutâneo mole, laringe, traquéia, esôfago, nervo laríngeo recurrente; podendo ou não apresentar metástase  em outro linfonodo cervical unilateral, bilateral ou contralateral, ou em linfonodo mediastinal superior; mas não apresenta metástase à distância.

Estádio  IVB

Tumor de qualquer tamanho que invade fáscia pré-vertebral, vasos mediastinais ou adjacente artéria carótida; podendo apresentar ou não metástase em linfonodos; mas não apresenta metástase à distância.

Estádio IVC

Tumor de qualquer tamanho intra ou com extensão extratireoidiana; que pode ou não apresentar metástases em linfonodos; mas apresenta metástase à distância.

 

 

Obs:  Todos os casos de câncer de tireóide tipo anaplásicos/indiferenciados são estádio IV.

·         Estádio IVA: Carcinomas anaplásico intratiroidiano (tumor limitado à tireóide): considerado cirurgicamente ressecável.

·         Estádio IVB: Carcinoma anaplásico extratiroidiano (tumor que se estende além da cápsula da tireóide): considerado cirurgicamente irressecável.

 

Tratamento

Médico especialista:  Otorrinolaringologista e Cirurgião de cabeça e pescoço especializado em Oncologia. Dependendo da sintomatologia e evolução da doença, outros médicos e cirurgiões especialistas podem ser necessários:

·         Endocrinologista.

·         Radioterapeuta.

·         Cirurgião vascular.

Objetivo: Reverter a evolução da doença, evitar as metástases e proporcionar a maior probabilidade de cura.

O tratamento dos tumores malignos da glândula tireóide varia com o tipo histológico e o estadiamento clínico do tumor.  O médico responsável pelo paciente irá implementar o tratamento mais indicado.

Tratamento cirúrgico.

Tratamento radioterápico.

Tratamento quimioterápico.

Tratamento paliativo.

Tratamento cirúrgico: O câncer da tireóide é geralmente tratado com a remoção completa ou parcial da glândula tireoidiana. O iodo radioativo é freqüentemente usado na pós-cirurgia para matar as células remanescentes. A determinação dos grupos de risco, nos casos de tumores diferenciados, facilita a seleção de pacientes para  a cirurgia radical  ou parcial da tireóide.

 

Tireoidectomia total ou parcial: Cirurgia que consiste na retirada cirúrgica total ou parcial  da glândula tireóide.  Quaisquer nódulos linfáticos afetados pela doença são removidos nesta etapa da cirurgia.

 

Lobectomia total: Retirada de todo o lobo de modo extracapsular normalmente acompanhada de istmectomia. Cirurgia utilizada quando se encontra apenas um foco de câncer. Dependendo do caso, alguns cirurgiões optam por essa modalidade cirúrgica.

 

Obs: Em alguns casos, durante a cirurgia de tireoidectomia um pedaço da tireóide é submetido ao exame de congelação pelo patologista ainda no período intra-operatório. As cadeias linfáticas de risco devem ser cuidadosamente inspecionadas na cirurgia e se algum gânglio suspeito é encontrado, o mesmo é ressecado e submetido à biópsia de congelação. Caso seja positivo para doença metastática, realiza-se o esvaziamento cervical que pode ser o mais seletivo e conservador possível. Dependendo do resultado a cirurgia pode ser muito mais extensa.

 

Traqueostomia: cirurgia que pode ser necessária em tumores agressivos e difícil tratamento.

 

Complicações pós-operatória:

·         Lesão definitiva do nervo laríngeo recorrente.

·         Hipoparatireoidismo definitivo.

·         Hemorragia.

·         Infecções.

 

A reposição de hormônio tiroidiano deve ser feita, sendo o indivíduo mantido sob seguimento clínico, cujo intervalo varia com as suas condições clínicas gerais e é feito de acordo com o seu diagnóstico.

 

Tratamento radioterápico:  Tratamento utilizado geralmente para redução do tumor, alívio dos sintomas e em alguns casos  para aumentar o tempo de vida do paciente. Em casos de tumores invasivos, menos diferenciados, e que não há captação de iodo pós-operatório, pode-se empregar radioterapia externa.   Geralmente, em 90% dos casos de cirurgia para a retirada de tireóide por motivos de câncer, é necessário que o paciente se submeta a radioiodoterapia.

 

Radioiodoterapia: O iodo radioativo (iodo-131) é usado em alguns casos, na pós-cirurgia para destruir as células cancerosas remanescentes e para diagnóstico de metástases regionais e a distância. A remoção completa da tireóide facilita o emprego do iodo radioativo, pois diminui a captação do iodo radioativo pelos tecidos tireóideos remanescentes. O iodo  radioativo é administrado na forma líquida ou em comprimidos, no hospital.    O tempo depende da dose administrada, do volume e quantidade de metástases  e das condições clínicas do paciente. O paciente pode permanecer de 24 a 72 horas no hospital, em um quarto especial separado dos outros pacientes para evitar a contaminação pela radioatividade. O iodo radioativo é administrado entre três a quatro semanas após o ato cirúrgico .

 

Tratamento quimioterápico:  A quimioterapia é um tratamento sistêmico sendo as drogas transportadas na corrente sanguínea e estando aptas a atuar em qualquer sítio tumoral estando a célula cancerosa próxima ou à distância do tumor original. Tratamento utilizado geralmente para redução do tumor, alívio dos sintomas e em alguns casos  para aumentar o tempo de vida do paciente.  No caso do câncer da tireóide, devido à fisiologia da glândula tireóide,  alguns centros especializados não indicam a quimioterapia.

Tratamento  paliativo:   Nesse tipo de tratamento, o câncer está em estágio terminal e com metástases (estádio IV), ou em situações específicas em que o tumor é inoperável, o paciente está em estado crônico e sem possibilidades de terapêuticas curativas. O tratamento paliativo resume-se a medidas paliativas, para atenuar os sintomas e oferecer uma melhor condição de sobrevivência com uma qualidade de vida compatível com a dignidade humana.

O apoio emocional, medidas de conforto e informação, mais atenção e carinho por parte do pessoal de enfermagem são auxílios fundamentais para o paciente e sua família.

Prognóstico:   O prognóstico é mais favorável em pacientes com menos de 45 anos. O tamanho do tumor também adquire importância nos pacientes mais idosos, porém, não tem valor de mau prognóstico nos pacientes mais jovens.

Os casos de carcinomas diferenciados de baixo risco têm excelente resultado com o tratamento conservador, sendo que apenas 10% dos pacientes apresentam recidiva tumoral, em décadas sem a doença, e 2% podem vir a falecer do tumor tireoidiano. Os carcinomas diferenciados de alto risco geralmente, têm uma média de sobrevida de 10 anos.

Os carcinomas indiferenciados (anaplásicos) têm um prognóstico ruim, sendo que o óbito, geralmente é conseqüente de doença incontrolável no pescoço, com invasão de estruturas nobres. A morte, infelizmente  ocorre pouco tempo após o diagnóstico de câncer. Quase todos os pacientes morrem, a maioria de sufocamento devido ao tamanho do tumor, em 6 a 8 meses, com média de 3 meses. Praticamente todos vão a óbito em 1 ano.

O termo "cura" é difícil de definir, porque mais tarde ainda podem ocorrer recidivas  ou aparecimento de metástases, após longos períodos estacionários da doença.

Controle do paciente: Os cânceres papilar e folicular, assim como a glândula tireoidiana normal, produzem uma substância chamada tireoglobulina. A glândula tireoidiana secreta esta substância somente na presença do TSH, mas este não é o caso quando se trata de câncer da tireóide. Assim, não se detecta o TSH na corrente sangüínea porque ele foi suprimido pelo tratamento com tiroxina. 

Qualquer tireoglobulina no sangue deve ser proveniente de uma recidiva do câncer no pescoço ou do câncer que se disseminou por outras partes do corpo (secundários ou metástases). A tireoglobulina é portanto conhecida como uma "marcadora de tumor". Se um paciente que estiver tomando as doses apropriadas de tiroxina apresentar uma elevação da taxa de tireoglobulina, o especialista pode pedir que seja feito um exame (scan) de todo o corpo com iodo radioativo para identificar o local da recidiva do tumor ou suas metástases.

O exame (cintilografia com radioisótopos)  é feito entre 24 e 48 horas após a administração de uma dose oral de iodo-131, quatro semanas depois do paciente ter parado de tomar tiroxina ou após as injeções de TSH. Qualquer tumor encontrado pode ser tratado com doses altas de iodo radioativo.

 

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