CÂNCER  DE COLO DE ÚTERO

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O que é câncer

Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo.
Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores (acúmulo de células cancerosas) ou neoplasias malignas. Por outro lado, um tumor benigno significa simplesmente uma massa localizada de células que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original, raramente constituindo um risco de vida.

Os diferentes tipos de câncer correspondem aos vários tipos de células do corpo. Por exemplo, existem diversos tipos de câncer de pele porque a pele é formada de mais de um tipo de célula. Se o câncer tem início em tecidos epiteliais como pele ou mucosas ele é denominado carcinoma. Se começa em tecidos conjuntivos como osso, músculo ou cartilagem é chamado de sarcoma.  Outras características que diferenciam os diversos tipos de câncer entre si são a velocidade de multiplicação das células e a capacidade de invadir tecidos e órgãos vizinhos ou distantes (metástases).

Introdução

Câncer de colo de útero é um tumor maligno que ocorre no útero,  devido a um crescimento anormal e acelerado  de células cancerosas. No útero ocorrem dois tipos de câncer: o de colo (a porção inicial) e o do corpo do órgão (endométrio). O câncer de endométrio, mais raro, tem influência hormonal,  manifesta-se mais em mulheres obesas e naquelas que não tiveram filhos. Já o de colo do útero se deve, em cerca de 95% dos casos, a infecção pelo vírus HPV.

Quase sem sintomas nos estágios  iniciais, o câncer cervical ataca mais freqüentemente as mulheres com mais de 35 anos de idade.  É comum a negligência para com as moléstias do aparelho genital feminino. As próprias pacientes costumam ir adiando a consulta ao ginecologista, por descuido ou por medo. Sem dúvida é por essa razão que os números das estatísticas sobre o câncer no útero crescem de maneira alarmante no sentido de mortalidade, a cada dia que passa.

Incidência

· Mulheres infectadas pelo HPV, correm o risco maior de desenvolver o câncer de colo de útero.

· Cerca  de 30 a 70% dos carcinomas in situ não tratados evoluem para invasão metastática em 10 anos.

· Mais da metade das pacientes diagnosticadas  com câncer de colo do útero apresentam a doença em estágio avançado já na primeira consulta, dificultando o tratamento.

· As taxas de  incidência de câncer de colo do  útero são consideradas altas na América latina.

· Incidência maior em mulheres negras e descendentes.

· A atividade sexual precoce e a multiplicidade de parceiros sexuais parecem estar relacionadas com a incidência desse tipo de câncer. 

Fatores de risco

Cada tipo de câncer possui seus fatores de risco específicos. Os fatores de risco aumentam a probabilidade de se desenvolver a doença, mas não garante que ela venha a ocorrer.

· Atividade sexual antes dos 18 anos de idade.

· Baixas  condições socioeconômicos.

· Infecções viróticas e crônicas, assim como as erosões e feridas do colo constituem fatores significativos no surgimento do câncer de colo do útero.

· Portadoras do vírus HPV (o vírus HPV está presente  em 95% dos casos de câncer do colo do útero). A  presença desse vírus tem papel importante no desenvolvimento da displasia das células cervicais e na sua transformação em células cancerosas.

· Portadoras do vírus Herpes tipo II (HSV). A presença desse vírus tem papel importante no desenvolvimento da displasia das células cervicais e na sua transformação em células cancerosas.

· Poucos hábitos de higiene dos órgãos genitais.

· Uso prolongado de contraceptivos orais (durante vários anos).

· Vários parceiros sexuais.

· Vício de fumar: diretamente relacionado à quantidade de cigarros fumados. Existem comprovadamente  nos cigarros carcinógenos químicos.

Tipos

O câncer de colo de útero origina-se tanto do epitélio escamoso da ectocérvice como do epitélio escamoso colunar  do canal cervical. O carcinoma epidermóide representa 90% dos casos, e o adenocarcinoma, 10%.

Como se desenvolve o câncer de colo de útero

Os primeiros estágios detectados pelo exame Papanicolau, são alterações nas células do epitélio (o tecido epitelial recobre todas as superfícies internas e externas do corpo e é um dos quatro tipos de tecidos básicos no nosso organismo, juntamente com os tecidos conjuntivo, muscular e nervoso). Essas alterações são chamadas de uma lesão precursora de baixo grau, facilmente tratável, e com grande possibilidade de regredir. Mas uma parte menor delas, talvez 30% a 40%, evolui. Se a camada do epitélio for preenchida por células alteradas, ocorre uma lesão de alto grau, um estágio precursor do câncer, com poucas chances de regressão.

Evolução da doença

O início da doença é assintomático (sem sintomas)  e insidioso (lento). A mulher não sente nenhum sintoma que possa ser relevante. A hemorragia genital é quase imperceptível. Resume-se a pequenas perdas sanguíneas, sem qualquer relação com período menstrual e geralmente provocadas durante o coito (relação sexual) ou no esforço de evacuação. As perdas sanguíneas  se associam a um corrimento escuro e malcheiroso, ou a um corrimento rosado, característico de câncer do colo do útero, principalmente nos casos mais avançados. Dada sua pouca quantidade, custa a despertar suspeita por parte da mulher.

À medida que o câncer vai evoluindo, provoca a morte dos tecidos, que se infectam e exalam mau cheiro. No chamado carcinoma in situ, sendo o colo do útero uma região praticamente desprovida de sensibilidade dolorosa, há uma evolução praticamente sem sintomas. Com a progressão do tumor, ocorre invasão dos tecidos vizinhos, diminuindo as possibilidades de cura. 

Câncer do colo de útero e o HPV

Existe co-fatores que foram estudados e comprovados,  que aumentam o potencial de desenvolvimento do câncer do colo de útero, em mulheres infectadas pelo papilomavírus HPV:

· Mulheres que fumam vários cigarros por dia.

· Mulheres com HPV e também com o HIV (vírus da Aids).

· Mulheres com HPV e também com o HSV (vírus herpes tipo II).

· Número elevado de gestações.

· Uso prolongado de anticoncepcionais orais.

A presença de vírus HPV tipos 16, 18, 31, 33, 45, 58 têm alto risco de estar associados a lesões malignas. Portanto, papilomavírus de determinados tipos, deficiência imunológica e outros co-fatores, provavelmente, participam de forma combinada no processo de múltiplas etapas que é a oncogênese do câncer do colo de útero.

Sinais e sintomas

Não existem sintomas do carcinoma cervical em fase inicial. A mulher geralmente quando se queixa ao médico, o câncer já está instalado. Sinais do câncer em estágio inicial, geralmente é diagnosticado pelo exame de Papanicolau realizado pelo ginecologista, quando a mulher faz o exame ginecológico preventivo.

Sinais tardios: Esses sinais são notados pela mulher quando, infelizmente, o câncer já está localmente invasivo, isto é, o câncer já está instalado.

· Sangramento no início ou no fim da relação sexual.

· Dor durante a relação sexual, com a evolução do quadro, a dor é sentida em toda a região pélvica.

· Sangramento vaginal irregular: entre as menstruações (metrorragia) ou após a menopausa; inicialmente pode ser muito discreto, porém, à medida que a doença progride, o sangramento torna-se mais constante.

· Leucorréia (corrimento vaginal): aumenta de quantidade, inicialmente é rosado, depois torna-se escura e fétida devido à necrose e infecção da massa tumoral.

· Prurido genital devido ao estado crônico de irritação da vulva e da vagina.

· Aparecimento de eczemas e furúnculos, que se localizam sobretudo nos grandes lábios, face internadas coxas e nas regiões inguinais.

Com a evolução da doença  para outros órgãos podem ocorrer os seguintes sintomas:

Bexiga: Sintomas de cistite com micção freqüente e de pequeno volume, e a urina, às vezes, apresenta-se com pus. Se a lesão não for tratada, pode haver invasão da parede da bexiga, com a formação de uma fístula entre a vagina e a bexiga.

Reto: Quando o reto é alcançado, a paciente sente a princípio dificuldade para  evacuar. A seguir, surge o tenesmo (sensação de evacuação iminente), com eliminação de pequena quantidade de fezes, misturadas a muco e sangue. Conforme a lesão vai progredindo, as dores retais vão se tornando insuportáveis, culminando com a perfuração do reto.

Com a evolução do câncer existe uma dor forte no dorso e nas pernas. Posteriormente, ocorre uma anemia e emaciação intensas; ocasionalmente existe febre irregular devida à infecção secundária, à peritonite e a abscessos na massa ulcerada. A dor na região pélvica pode chegar a níveis insuportáveis. 

Diagnóstico

· Anamnese (história do paciente e familiar).

· Exame físico.

· Exame clínico.

· Exame ginecológico.

· Histeroscopia diagnóstica.

· Exames laboratoriais.

· Exame histopatológico.

· Exame de Papanicolau (coleta de material para exame na parte externa (ectocérvice) e interna (endocérvice)  do colo do colo do útero).

· Teste de Schiller.

· Colpocitologia, colposcopia e biópsia.

· Ultrassonografia pélvica.

· Exame proctológico é necessário dependendo da sintomatologia.

· Urografia excretora pode ser necessária dependendo da sintomatologia.

Obs:  As maiores causas para o atraso no diagnóstico do câncer da região genital feminina é a  ignorância das pacientes sobre a doença, tabus religiosos, medo da doença e dificuldades de acesso ao sistema de saúde  público.

Uma vez confirmado o diagnóstico de câncer, através da biópsia,  realiza-se exames para estabelecer o estadiamento, que consiste em saber o estágio de evolução, ou seja, se a doença está restrita  ou disseminada por outros órgãos e tecidos. O estadiamento diferencia a forma terapêutica e o prognóstico.

Os exames diagnósticos necessários para estabelecer se houve metástase e o estadiamento clínico (estágio da doença)  são os seguintes:

· Ultra-sonografia abdominal.

· Rx do tórax e abdômen.

· Tomografia computadorizada do abdômen e tórax.

· Ultrassonografia pélvica.

· Urografia excretora.

· Uretrocistoscopia.

· Colonoscopia.

· Retossigmoidoscopia

É importante lembrar que os exames complementares devem ser solicitados de acordo com o comportamento biológico do tumor, ou seja, o seu grau de invasão e os órgãos para os quais ele geralmente origina metástases, quando se procura avaliar a extensão da doença. Isso evita o excesso de exames desnecessários.

Metástases

Freqüentemente, as células tumorais penetram na corrente sanguínea e linfática; por esse caminho são levadas a outros setores do organismo. E aí se instalam e proliferam. Formam-se então ninhos de células, que originam outras manifestações tumorais, as metástases, que  são  os tumores secundários. Essas manifestações secundárias, decorrentes de migração de células cancerosas, podem instalar-se em qualquer outro ponto do organismo. A análise do tipo de células que formam um tumor pode identificar se ele é primitivo ou se as células provêm de outro tumor, isto é, se se trata de uma metástase.

Locais mais comuns de metástase:

· Bexiga.

· Intestino.

· Ovário.

· Pulmões.

· Reto.

· Trompas.

Estadiamento do tumor

Colo Uterino

CID-O  C53

A prática de se dividir os casos de câncer em grupos, de acordo com os chamados estádios, surgiu do fato de que as taxas de sobrevida eram maiores para os casos nos quais a doença era localizada, do que para aqueles nos quais a doença tinha se estendido além do órgão de origem.  O estádio da doença, na ocasião do diagnóstico, pode ser um reflexo não somente da taxa de crescimento e extensão da neoplasia, mas também, do tipo de tumor e da relação tumor-hospedeiro.

 A classificação do tumor maligno tem como objetivos:

· Ajudar o médico no planejamento do tratamento.

· Dar alguma indicação do prognóstico.

· Ajudar na avaliação dos resultados de tratamento.

· Facilitar a troca de informação entre os centros de tratamento.

· Contribuir para a pesquisa contínua sobre o câncer humano.

O sistema de classificação TNM - Classificação of Malignant Tumours, desenvolvido pela American  Joint Committee on Cancer, é um método aceito e utilizado para classificação dos tumores.

· T  (tumor),  a extensão do tumor primário.

· N (linfonodo), a ausência ou presença e a extensão de metástase em linfonodos regionais.

· M (metástase), a ausência ou presença de metástase à distância.

A adição de números a estes três componentes indica a extensão da doença maligna. Por exemplo:

T0, T1, T2, T3, T4 / N0, N1, N2, N3 / M0, M1

Regras para classificação:

Os procedimentos para avaliação das Categorias T, N e M são os seguintes:

· Categorias T:    Exame físico, cistoscopia e diagnóstico por imagem, incluindo a urografia.

· Categorias N:   Exame físico e diagnóstico por imagem, incluindo a urografia.

· Categorias M:   Exame físico e diagnóstico por imagem.

Obs: A  Cistoscopia não é exigida para carcinoma in situ (carcinoma pré-invasivo).

Regiões e subregiões anatômicas:

· Endocérvice.

· Exocérvice.

Linfonodos regionais:

Os linfonodos regionais são os paracervicais, parametriais, hipogástricos (ilíacos internos, obturadores), ilíacos comuns e externos, pré-sacrais e sacrais laterais.

CÂNCER DO COLO UTERINO
ESTÁDIOS	DESCRIÇÃO
Estádio  0	Carcinoma in situ (carcinoma pré-invasivo);  ausência de metástase em linfonodos regionais; ausência de metástase à distância.
Estádio  IA	Carcinoma invasivo: tumor limitado ao útero, diagnosticado somente por microscopia; ausência de metástase em linfonodos regionais; ausência de metástase à distância.
Estádio  IB	Tumor limitado ao útero, lesão clinicamente visível com mais de 4 cm em sua maior dimensão; ausência de metástase em linfonodos regionais; ausência de metástase à distância.
Estádio IIA	Tumor além do útero, sem invasão parametrial; ausência de metástase em linfonodos regionais; ausência de metástase à distância.
Estádio  IIB	Tumor além do útero, com invasão parametrial; ausência de metástase em linfonodos;  ausência de metástase à distância.
Estádio IIIA	Tumor além do útero, que compromete o terço inferior da vagina, sem extensão à parede pélvica; ausência de metástase em linfonodos regionais; ausência de metástase à distância.
Estádio IIIB	Tumor além do útero, que se estende à parede pélvica e/ou causa hidronefrose ou exclusão renal; presença de  metástase em linfonodo regional; ausência de metástase à distância.
Estádio  IV	Tumor de qualquer tamanho, que invade a mucosa vesical ou  retal, que se estende além da pélvis verdadeira; com presença ou ausência de metástases de linfonodos regionais, mas com metástase à distância em outros órgãos ou tecidos.

Tratamento

Médico especialista:  Ginecologista e Obstetra especializado em Oncologia. Dependendo da sintomatologia e evolução da doença, outros médicos e cirurgiões especialistas podem ser necessários.

Objetivos: Reverter a evolução da doença, evitar as metástases e proporcionar a maior probabilidade de cura.

O tratamento implementado depende do estádio (estágio ou fase) em que se encontra a doença. O médico responsável pelo paciente irá implementar o tratamento mais indicado, nesses casos nem sempre o cirúrgico é o de primeiro instância. Em alguns casos tenta-se o radioterápico para tentar diminuir o tamanho do tumor e depois entra com o cirúrgico, para só depois tentar o quimioterápico.

Tratamento cirúrgico.

Tratamento radioterápico.

Tratamento quimioterápico.

Tratamento paliativo.

Tratamento cirúrgico: Na maioria dos casos a Histerectomia, com a retirada dos anexos é indicada no tratamento cirúrgico. Caso ocorra metástases  nas regiões vizinhas, além da Histerectomia, pode ser necessários outras cirurgias mais abrangentes.

Complicações pós-operatório:

· Hemorragia.

· Infecção.

· TVP.

· Disfunção vesical.

· Tromboflebite.

Tratamento cirúrgico na gravidez:  O tratamento do câncer cervical na gestação é dependente, principalmente, do desejo da mulher ou do casal . O médico fornece as opções e a mulher ou o casal  faz a opção mais viável.   Uma dessas opções é o interrompimento da gravidez, para que a mulher possa fazer a cirurgia.  Essa decisão é exclusiva da mulher.  Em muitos casos a mulher opta pela continuação da  gravidez,  já que o feto na grande maioria dos casos, não é afetado pela doença. 

No caso de câncer em estádio IV, o tratamento é paliativo, com condutas individualizadas, tanto do ponto de vista do câncer, como da gestação. 

Todos os procedimentos devem ser rigorosamente esclarecidos à mulher, ao casal ou ao responsável pela doente. Todos os aspectos legais devem ser considerados.

Tratamento quimioterápico: A quimioterapia é um tratamento sistêmico sendo as drogas transportadas na corrente sanguínea e estando aptas a atuar em qualquer sítio tumoral estando a célula cancerosa próxima ou à distância do tumor original. Tratamento utilizado geralmente para redução do tumor, alívio dos sintomas e em alguns casos  para aumentar o tempo de vida da paciente. Pode ou não ser  associado com o tratamento radioterápico. Caso o tumor seja inoperável, a quimioterapia tem finalidade apenas paliativa. 

Tratamento radioterápico: Tratamento utilizado geralmente para redução do tumor, alívio dos sintomas e em alguns casos  para aumentar o tempo de vida da paciente. Pode ou não ser  associado com o tratamento  quimioterápico.  Caso o tumor seja inoperável, a radioterapia tem finalidade apenas paliativa.

Métodos de radioterapia:

· Terapia por radiação intra-operatória:  Essa técnica permite que a radiação seja aplicada diretamente na área afetada durante a cirurgia. Um feixe de elétrons é dirigido para o local desejado.  Essa irradiação sob visualização direta pode ser utilizada quando os linfonodos paraaórticos estão afetados ou para neoplasias não-ressecáveis (inoperáveis) ou parcialmente ressecáveis, isto é, o tumor é muito grande é não pode ser todo retirado.

· Irradiação interna (Intracavitária): A paciente recebe uma anestesia e é examinada, depois do que os aplicadores especialmente preparados são inseridos na cavidade endometrial e na vagina. Depois são feitas radiografia para verificar a relação exata do aplicador com a anatomia pélvica  normal e com o tumor. Apenas quando essa etapa foi concluída é que o oncologista especializado em radiação carrega os aplicadores com as quantidades predeterminadas de material radioativo. A paciente que sofre tratamento com radiação interna permanece isolada em um quarto especial até que a aplicação seja completada. A aplicação geralmente dura 24 a 72 horas. A paciente

Tratamento  paliativo:   Nesse tipo de tratamento, o câncer está em estágio terminal e com metástases (estádio IV), ou em situações específicas em que o tumor é inoperável, a paciente está em estado crônico e sem possibilidades de terapêuticas curativas. O tratamento paliativo resume-se a medidas paliativas, para atenuar os sintomas e oferecer uma melhor condição de sobrevivência com uma qualidade de vida compatível com a dignidade humana.

Prognóstico: Quando a paciente apresenta o câncer de colo de útero, apresentando metástase ou em estádio IV, o prognóstico da paciente é extremamente reservado, e a sobrevida drasticamente diminuída.

 O termo "cura" é difícil de definir, porque mais tarde ainda podem ocorrer recidivas  ou aparecimento de metástases, após longos períodos estacionários da doença.

Controle da paciente: Varia de acordo com o tratamento efetuado:

· Pacientes submetidas à histerectomia total abdominal do tipo I e II - revisão de 6 em 6 meses, durante 2 anos, seguindo-se de controle anual, até completar 5 anos, quando é dada a alta.

· Pacientes submetidas à histerectomia total abdominal do tipo III, com ou sem radioterapia complementar - revisão a cada 6 meses, durante 2 anos, e depois, anual até 5 anos, quando é dada alta.

· Pacientes submetidas à radioterapia - revisão em 3 meses, seguindo-se de controle a cada 6 meses, durante 2 anos. Posteriormente, revisão anual até completar 5 anos.

Recidivas

Deve-se ter um acompanhamento freqüente após  o tratamento, porque o risco de recidiva é de 35% depois do tratamento para o câncer cervical invasivo. Em geral, a recidiva ocorre dentro dos 2 primeiros anos. As recidivas são freqüentes no quarto superior da vagina, e a obstrução ureteral pode ser um sinal. Perda de peso, edema da perna e dor pélvica podem ser os primeiros sinais de obstrução linfática e metástase.

Prevenção

Para prevenir o câncer de colo de útero, o método preventivo mais correto é o exame ginecológico preventivo. O exame  é indolor, barato e eficaz. Pode ser realizado em clínicas e postos de saúde do governo sem a necessidade de uma infra-estrutura sofisticada. 

A mulher deve ser orientada quanto a necessidade de alguns cuidados antes de realizar o exame de Papanicolau:

· Evitar relações sexuais 36 horas antes do exame.

· Evitar o uso de duchas e medicamentos locais.

· Evitar  o uso de anticoncepcionais locais 48 horas anteriores ao exame.

· Não se submete ao exame a mulher que estiver menstruada.

A mulher deve ser orientada quando deve-se fazer o preventivo:

· Adolescentes que já mantiveram relação sexual, não importa a idade.

· Qualquer mulher independente da idade que tenha atividade sexual.

· Mulheres que fazem o preventivo regularmente, mas que apresentam período menstrual prolongado, sangramentos vaginais entre dois períodos menstruais.

· Mulheres que têm dor na região pélvica e apresentam corrimento escuro e com odor fétido.

· O exame deve ser feito  dez ou vinte dias após a menstruação, pois a presença de sangue pode alterar o resultado. O médico informará o tempo correto para a coleta de material, referente ao exame preventivo.

O uso da camisinha  por parte do parceiro, ajuda a mulher  a se prevenir de contrair o HPV, que é considerado um fator de risco para o câncer de colo de útero, e também para prevenir as várias DST, que podem ser adquiridas quando a mulher e a adolescente tem relação sexual sem a proteção da camisinha.

As mulheres e principalmente as adolescentes devem levar sempre na bolsa  algumas camisinhas para poderem estar sempre prevenidas. E sempre lembrando-se que para cada relação sexual deve-se fazer uso de uma camisinha. A mesma camisinha não pode ser usada mais de uma vez. Por isso sempre tenha um bom estoque na bolsa. Mulher prevenida vale por duas.

Bibliografia

BODINSKY, L.H. - Dietoterapia Princípios e Prática.  São Paulo: Atheneu, 1996.

BONASSA, E. M. A.; Santana, T. R. Enfermagem em terapêutica oncológica. 3. ed. São Paulo: Atheneu, 2005.

BRUNNER, Lílian S. & SUDDARTH, Dóris. Tratado de Enfermagem Médico Cirúrgica. Editora Guanabara Koogan, 2008.

Instituto Nacional de Câncer (Brasil). Ações de prevenção primária e secundária no controle do Câncer. In: Ações de Enfermagem para o controle do câncer: uma proposta de integração ensino-serviço. 3. ed. rev., atual e ampl. Rio de Janeiro, 2008.

______. A situação do câncer no Brasil. In: Ações de enfermagem para o controle do câncer: uma proposta de integração ensino-serviço. 3. ed. rev., atual. e ampl. Rio de Janeiro: INCA, 2008.

______. ABC do câncer: abordagens básicas para o controle do câncer. 2. ed. rev. e atual. Rio de Janeiro: INCA, 2012.

______. Instituto Ronald Mcdonald. Diagnóstico precoce do câncer na criança e adolescente. 2. ed. Rio de Janeiro: 2013.

______. TNM: classificação de tumores malignos. EISENBERG, A. L. A. (tradução). 6. ed. Rio de Janeiro: INCA, 2004.

JESUS, M.C.P.de.; &  DELLY, C.M.L.  Manuais de Procedimento de Enfermagem.

GORIN, Ilan. Sem Medo de Saber: a importância do diagnóstico precoce do câncer. Rio de Janeiro: Sextante, 2007.

HOFF, Paulo Marcelo Gehm; KATZ, Roger Chammas (Org.). Tratado de oncologia. Rio de Janeiro: Atheneu, 2013.

MALAGUTTI, William. Oncologia Pediátrica: uma abordagem multiprofissional. São Paulo: Martinari, 2011.

MOHALLEM, A.G. da C.; RODRIGUES, A. B. Enfermagem oncológica. Baueri, SP: Manole, 2007.

SANTOS, F. S. Cuidados Paliativos: discutindo a vida, a morte e o morrer. São Paulo: Atheneu, 2009.

Sites pesquisados:

<www.abcdasaude.com.br>

<www.abrale.org.br>

<www.cbc.org.br>

<www.drauziovarella.com.br>

<www.inca.gov.br>

<www.infomed.hpg.ig.com.br>

<www.msd-brazil.com>

<www.saude.gov.br>

<www.sbcp.org.br>

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Dúvidas de termos técnicos e expressões consulte o Glossário geral.