CÂNCER DE VIAS BILIARES

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O que é Câncer

Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo. Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores (acúmulo de células cancerosas) ou neoplasias malignas. Por outro lado, um tumor benigno significa simplesmente uma massa localizada de células que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original, raramente constituindo um risco de vida.

Os diferentes tipos de câncer correspondem aos vários tipos de células do corpo. Por exemplo, existem diversos tipos de câncer de pele porque a pele é formada de mais de um tipo de célula. Se o câncer tem início em tecidos epiteliais como pele ou mucosas ele é denominado carcinoma. Se começa em tecidos conjuntivos como osso, músculo ou cartilagem é chamado de sarcoma. Outras características que diferenciam os diversos tipos de câncer entre si são a velocidade de multiplicação das células e a capacidade de invadir tecidos e órgãos vizinhos ou distantes (metástases).

Introdução

Câncer de vias biliares é um tumor maligno que ocorre nos canais ou ductos biliares,  devido a um crescimento anormal e acelerado  de células cancerosas.  A massa maligna obstrui os ductos que levam a bile do fígado para o intestino delgado. O colangiocarcinoma é um tipo raro de neoplasia maligna das vias biliares.

Este tipo de tumor normalmente é pequeno, desenvolve-se lentamente e cresce assintomático nos canais biliares até que estes sejam obstruídos, o que ocasiona o aparecimento dos sintomas: icterícia, fezes claras e urina escura, e a inapetência que gera um emagrecimento. O colangiocarcinoma está associado a mau prognóstico e a altos níveis de morbimortalidade, mesmo após tratamento cirúrgico. Geralmente, quando o diagnóstico é feito já apresenta metástases, as possibilidades de tratamento são poucas e ineficazes, na grande maioria dos casos.

Sinonímia

O Câncer de vias biliares também é conhecido pelos seguintes  nomes:

· Carcinoma de vias biliares.

· Colangiocarcinoma.

· Tumor de Klatskin.

Incidência

· A  faixa etária varia entre os 50 aos 70 anos.

· Predomínio um pouco maior em indivíduos do sexo masculino. 

· Mais de 95% dos casos de carcinomas de vias biliares são adenocarcinomas.

· O tumor maligno das vias biliares causa muitas metástases.

Causas

Os carcinomas de vias biliares têm sido relacionados a uma série de fatores etiológicos:

· Colelitíase (hepatolitíase).

· Colangite esclerosante.

· Colite ulcerativa (exceto a Doença de Crohn).

· Anomalias císticas do ducto biliar.

· Thorothast (dióxido de tório, usado como radiocontraste).

· Infestação por Clonorchis sinensis.

A associação de colecistolitíase com os colangiocarcinomas, ainda não está bem estabelecida.

Fatores de risco

São patologias, distúrbios ou situações que podem ao longo do tempo contribuir para o aparecimento desse tipo de câncer:

· A Hepatolitíase: cerca de 4 a 7% dos pacientes com hepatolitíase desenvolvem o colangiocarcinoma. Esta associação pode decorrer devido a longa irritação crônica pelos cálculos intra-hepáticos, a estase biliar e a infecção bacteriana.

· Colangite proliferativa crônica.

· Colangite esclerosante.

· Uso de pílulas anticoncepcionais por um longo tempo.

· Uso de substâncias: metildopa, isoniazida e bifenil policlorados.

· Inalação de asbesto.

· Dioxinas, conhecida como agente laranja.

· Portadores de Tifo fecal têm um maior risco de desenvolver um colangiocarcinoma

Classificação

O colangiocarcinoma apresenta-se geralmente como um adenocarcinoma esclerosante, podendo estender-se desde o parênquima hepático até as vias biliares distais. Os tumores malignos de vias biliares podem ser classificados da seguinte forma:

· Tumores de vias biliares superiores (55%); o terço superior, inclui os carcinomas entre a superfície inferior do fígado e o ducto cístico.

· Tumores de vias biliares médias (15%); terço médio incluem  as lesões entre o ducto cístico e a borda superior do pâncreas.

· Tumores de vias biliares inferiores (20%); incluem as lesões localizadas entre a borda superior do pâncreas e a ampola.

Localização

As localizações mais comuns do câncer de vias biliares são as seguintes:

· Ducto biliar. 

· Ducto hepático.

· Confluência dos ductos  biliares hepáticos.

· Ducto cístico.

Sinais e sintomas

Geralmente, os pacientes se queixam do aparecimento gradativo de icterícia, isto é, olhos e pele de cor amarelada. Com o tempo outros sintomas vão surgindo:

· Dor abdominal na parte superior direita, podendo estender-se para as costas. A dor vai  evoluindo com o tempo.

· Perda de peso.

· Inapetência (perda de apetite).

· Prurido (coceira) pelo corpo.

· Fezes claras evoluindo para a cor de argila.

· Icterícia progressiva.

· Febre (alguns casos).

· Calafrios.

· Presença do Sinal de Murphy (dor à palpação em inspiração profunda).

Casos graves:

· Ascite.

· Esplenomegalia (aumento do volume do baço).

· Dor abdominal intensa, que não cessa com analgésicos.

· Presença de icterícia obstrutiva.

O aparecimento desses sintomas indica um estado avançado da doença, com a invasão da veia porta, resultando em um mau prognóstico.

Diagnóstico

· Anamnese completa.

· Exame físico.

· Exame clínico.

· Exames laboratoriais. Os testes de função hepática, elevada e a bilirrubina elevada mostram função anormal.

· Verificar marcadores tumorais: CEA, CA50 e CA19-9.  Nos casos de colangiocarcinoma esses níveis estão elevados.

· Ultra-sonografia abdominal: detecta lesão nodular.

· Tomografia Abdominal Computadorizada: exame  que detecta a lesão nodular.

· Biópsia do trato biliar dirigida por tomografia computadorizada.

· Citologia biliar (exame das células encontradas em uma amostra de bile).

· Ressonância Magnética.

· Colangio-ressonância.

· Colangiografia: PTCA ou CTP (colangiograma transhepático percutâneo) ou CPRE ou ERCP (colangiopancreatografia endoscópica retrógrada)

· Angiografia ou a angio-ressonância: exames de imagem que servem para delinear o crescimento do tumor para dentro de um vaso principal, geralmente a veia porta.

· Biópsia de aspiração percutânea com agulha fina.

· Citologia da bile obtida por punção percutânea ou endoscópica.

Geralmente, os exames de colangiografia, colangio-ressonância, angiografia e angio-ressonância, são  feitos depois de constatado o diagnóstico de dilatação das vias biliares intra-hepáticas. Em casos de icterícia obstrutiva, essa possibilidade diagnóstica de colangiocarcinoma deve ser verificada.

Uma vez confirmado o diagnóstico de câncer, através da biópsia  realizam-se exames para estabelecer o estadiamento, que consiste em saber o estágio de evolução, ou seja, se a doença está restrita  ou disseminada por outros órgãos. O estadiamento diferencia a forma terapêutica e o prognóstico. Os exames diagnósticos necessários para estabelecer se houve metástases e o estadiamento clínico (estágio da doença)  são os seguintes:

· Tomografia computadorizada do abdômen e tórax.

· Ressonância magnética.

· Ultra-sonografia abdominal e pélvica.

· Ultra-sonografia endorretais.

· Raio X de abdome e tórax.

O diagnóstico por métodos não invasivos permite um estadiamento preciso do tumor além da seleção correta de pacientes com indicação cirúrgica.

É importante lembrar que os exames complementares devem ser solicitados de acordo com o comportamento biológico do tumor, ou seja, o seu grau de invasão e os órgãos para os quais ele geralmente origina metástases, quando se procura avaliar a extensão da doença. Isso evita o excesso de exames desnecessários.

Estadiamento do tumor

Câncer de vias biliares

A prática de se dividir os casos de câncer em grupos, de acordo com os chamados estádios, surgiu do fato de que as taxas de sobrevida eram maiores para os casos nos quais a doença era localizada, do que para aqueles nos quais a doença tinha se estendido além do órgão de origem.  O estádio da doença, na ocasião do diagnóstico, pode ser um reflexo não somente da taxa de crescimento e extensão da neoplasia, mas também, do tipo de tumor e da relação tumor-hospedeiro.

 A classificação do tumor maligno tem como objetivos:

· Ajudar o médico no planejamento do tratamento.

· Dar alguma indicação do prognóstico.

· Ajudar na avaliação dos resultados de tratamento.

· Facilitar a troca de informação entre os centros de tratamento.

· Contribuir para a pesquisa contínua sobre o câncer humano.

O sistema de classificação TNM - Classificação of Malignant Tumours, desenvolvido pela American  Joint Committee on Cancer, é um método aceito e utilizado para classificação dos tumores.

· T  (tumor),  a extensão do tumor primário.

· N (linfonodo), a ausência ou presença e a extensão de metástase em linfonodos regionais.

· M (metástase), a ausência ou presença de metástase à distância.

A adição de números a estes três componentes indica a extensão da doença maligna. Quanto maior a numeração, mais avançado está o câncer. Por exemplo:

T0, T1, T2, T3, T4 / N0, N1, N2, N3 / M0, M1

COLANGIOCARCINOMAS
ESTÁDIO	DESCRIÇÃO
Estádio 0	Carcinoma in situ; ausência de metástases em linfonodos regionais; ausência de metástases à distância.
Estádio  I	Tumor limitado à camada mucosa ou muscular; sem envolvimento ganglionar; ausência de metástases à distância.
Estádio  II	Tumor invadindo tecido periductal; sem envolvimento ganglionar; ausência de metástases à distância.
Estádio  III	Tumor limitado à camada mucosa ou muscular e/ou invadindo tecido periductal; presença de metástase em linfonodos regionais; ausência de metástase à distância.
Estádio IVA	Tumor invadindo estruturas adjacentes; presença ou não de metástase em linfonodos regionais; ausência de metástase à distância.
Estádio IVB	Tumor de qualquer tamanho e/ou tumor que invade as estruturas adjacentes; com ou não acometimento de linfonodos regionais, mas,  que apresenta metástase à distância.

Metástase

Freqüentemente, as células tumorais penetram na corrente sanguínea e linfática; por esse caminho são levadas a outros setores do organismo. E aí se instalam e proliferam. Formam-se então ninhos de células, que originam outras manifestações tumorais, as metástases, que  são  os tumores secundários. Essas manifestações secundárias, decorrentes de migração de células cancerosas, podem instalar-se em qualquer outro ponto do organismo. A análise do tipo de células que formam um tumor pode identificar se ele é primitivo ou se as células provêm de outro tumor, isto é, se se trata de uma metástase.

Locais mais comuns de metástases:

· Cérebro.

· Fígado.

· Linfonodos.

· Ossos.

· Peritônio.

· Pulmões.

· Rins.

Estudos indicam que as metástases linfonodais  decorrentes do tumor  de vias biliares médio, se distribuem de forma mais difusa, acometendo os nódulos próximos à artéria mesentérica superior ou da região para-aórtica.  Metástases  linfonodais nos tumores de 1/3 distal encontram-se predominantemente ao redor da cabeça do pâncreas, enquanto as metástases linfonodais decorrentes do tumor de vias biliares superior   se encontram ao longo da artéria hepática, predominando sobre as metástase retropancreáticas.

Tratamento

Médico especialista: Gastroenterologista especializado em Oncologia e Cirurgião gastro.

Objetivo: Reverter a evolução da doença e a obstrução resultante, evitar e/ou tratar as metástases e proporcionar a maior probabilidade de uma cura.

O tipo de tratamento a ser implementado depende de fatores importantes, tais como: o tamanho,  localização e extensão do tumor, o estadiamento clínico do câncer e as condições clínicas do paciente.

Tratamento cirúrgico.

Tratamento quimioterápico.

Tratamento radioterápico.

Tratamento paliativo.

Tratamento cirúrgico: É indicado na fase inicial da doença. O melhor tratamento cirúrgico é aquele que consegue a completa ressecção tumoral com margens cirúrgicas livres e a ausência de linfonodos locais comprometidos. Quando não existe a possibilidade de ressecção cirúrgica são utilizados outros métodos de desobstrução dos canais biliares, para melhorar a qualidade de vida do paciente. Achado de metástases hepáticas bilobares ou em outros órgãos afastam a possibilidade de um ressecção curativa. 

Contraindicação cirúrgica:

· Lesões bilobares extensas do parênquima hepático.

· Acometimento da artéria hepática comum.

· Acometimento da veia porta ou de estruturas vasculares adjacentes.

Tratamento quimioterápico: A quimioterapia é um tratamento sistêmico sendo as drogas transportadas na corrente sanguínea e estando aptas a atuar em qualquer sítio tumoral estando a célula cancerosa próxima ou à distância do tumor original. A quimioterapia tem pouco efeito no tratamento do colangiocarcinoma. Esse tipo de tratamento pode ser utilizado em casos avançados ou como terapêutica paliativa.

Tratamento radioterápico: Em alguns casos pode ser benéfica, mas, geralmente tem pouco efeito nesse tipo de câncer.

Outras terapias: TPD (terapia fotodinâmica) estudos em andamento evidenciam um efeito promissor no colangiocarcinoma não ressecável.

Tratamento paliativo:   A colocação de stents na via biliar por endoscopia, a drenagem percutânea transepática e o uso de bypass bilioentérico são medidas paliativas que têm o objetivo de aliviar a icterícia e/ou colangite e também melhorar o estado clínico do paciente. Quando é implementado o tratamento paliativo, o câncer está em estágio terminal e com metástases (estádio IV), ou em situações específicas em que o tumor é inoperável, o paciente está em estado crônico e sem possibilidades de terapêuticas curativas. O tratamento paliativo resume-se a medidas paliativas, para atenuar os sintomas e oferecer uma melhor condição de sobrevivência com uma qualidade de vida compatível com a dignidade humana.

Prognóstico:  Algumas situações ou sinais indicam um pior prognóstico em relação à sobrevida do paciente:

· presença de icterícia obstrutiva;

· nível de albumina sérico < 35 g/L;

· presença de metástases linfonodais;

· presença de mutação do gene p53;

· necessidade de ressecções hepáticas extensas e/ou vasculares;

· localização proximal ao ducto biliar.

Cerca de 30% a 40% dos pacientes, em que foi possível a ressecção completa do tumor com margens cirúrgicas livres, permite uma sobrevida de pelo menos cinco anos.

O melhor tratamento para este tipo de câncer é o cirúrgico, mas ressecções amplas aumentam a morbimortalidade hospitalar.

Com descompressão biliar pode-se ter uma sobrevida de dois a três anos, mesmo sem remover totalmente o tumor.

Os Colangiocarcinomas que metastatizam para o fígado têm um prognóstico mais reservado, dependendo do estágio do tumor. 

Pacientes que apresentam metástases o prognóstico é mais reservado.

Apesar de todos os avanços diagnósticos e terapêuticos, a sobrevida em 5 anos ainda se encontra entre 7% a 30% dos pacientes.

Para que o paciente tenha melhores possibilidades de cura, o diagnóstico desse tipo de câncer deve ser feito o mais precocemente possível.

Controle do paciente: É importante que após o tratamento o paciente seja acompanhado pelo médico. As avaliações regulares permitem a identificação precoce de alterações. As recomendações quanto à freqüência das consultas e exames de seguimento dependem da extensão da doença, do tratamento realizado e das condições do paciente.

Complicações

· A disseminação do tumor para outros órgãos pode causar complicações sérias.

· A obstrução biliar é uma complicação grave, nos colangiocarcinoma não-ressecável.

Prevenção

Não existe prevenção para este tipo de câncer.

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Dúvidas de expressões e termos técnicos consulte o Glossário geral.

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