CÂNCER DE RIM

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O que é Câncer 

Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo. Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores (acúmulo de células cancerosas) ou neoplasias malignas. Por outro lado, um tumor benigno significa simplesmente uma massa localizada de células que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original, raramente constituindo um risco de vida.

Os diferentes tipos de câncer correspondem aos vários tipos de células do corpo. Por exemplo, existem diversos tipos de câncer de pele porque a pele é formada de mais de um tipo de célula. Se o câncer tem início em tecidos epiteliais como pele ou mucosas ele é denominado carcinoma. Se começa em tecidos conjuntivos como osso, músculo ou cartilagem é chamado de sarcoma. Outras características que diferenciam os diversos tipos de câncer entre si são a velocidade de multiplicação das células e a capacidade de invadir tecidos e órgãos vizinhos ou distantes (metástases).

Definição

Câncer de Rim ou Câncer Renal  é um tumor maligno que ocorre no rim, devido a um crescimento anormal e acelerado  de células cancerosas dentro do órgão. Os tumores  malignos são responsáveis por um número relativamente grande de mortes.

A grande maioria dos tumores malignos dos rins, cerca de 75%, são os chamados hipernefromas. Esses tumores ocorrem geralmente em pessoas entre os 50 e 70 anos de idade e podem se formar em qualquer parte do rim, mas comumente se localizam numa das extremidades do órgão. Formam uma massa esférica de tamanho variável que muitas vezes, destrói o rim. Sua presença é eventualmente assinalada pelo aparecimento de sangue na urina (hematúria), dor na região lombar e, quando o tumor é bastante volumoso, por um abaulamento de toda a região abdominal. A hematúria é um sinal importante, presente em quase todos os casos. Como todos os cânceres, o hipernefroma quase sempre tende a produzir metástases que afetam geralmente os pulmões, ossos, fígado, supra-renais e cérebro.

Incidência

· A grande maioria dos tumores renais são considerados malignos.

· Quase todos os tumores sólidos do rim são cancerosos.

· Muitos dos tumores renais não produzem sintomas e são descobertos no exame físico de rotina como uma massa abdominal.

· O câncer renal acomete mais os homens, numa proporção 2:1.

· 1/3 dos tumores malignos renais são de origem metastática, isto é, são originados de outro câncer.

· Incidência aumenta após os 40 anos de idade, sendo mais frequente após os 60 anos.

Causas

Muito pouco se conhece sobre as causas do câncer renal, mas suspeita-se que alguns fatores, podem contribuir para desencadear o processo da gênese do câncer renal.

· Pacientes que realizam diálise crônica, podem desenvolver lesões císticas, que podem dar origem ao câncer renal.

· Portadores de uma doença hereditária chamada Von Hippel-Lindau, têm maior chance de desenvolverem o câncer renal.

· Estudos científicos e estatísticos indicam que o uso prolongado de analgésicos (durante anos, todos os dias), pode contribuir para o aparecimento do câncer renal.

· O tabagismo contribui para a gênese de tumores do sistema coletor urinário.

· Mulheres obesas,  tem um risco de desenvolver câncer renal 3,5% maior, se comparado com a população geral.

Fatores de risco

Cada tipo de câncer possui seus fatores de risco específicos. Os fatores de risco aumentam a probabilidade de se desenvolver a doença, mas não garante que ela venha a ocorrer. No caso específico de câncer renal, os fatores de riscos podem ser os seguintes:

· História na família de vários casos de câncer no rim.

· Portador de insuficiência renal com doença policística.

· Indivíduo que fuma mais de uma carteira de cigarros por dia (as substâncias encontradas no cigarro  podem contribuir para a genêse do câncer renal).

· Exposição ocupacional por vários anos, a substâncias químicas industriais, como produtos de petróleo, metais pesados e asbesto.

· Obesidade.

Atenção: Não necessariamente, pessoas com parentes de primeiro grau com câncer renal, portadores de insuficiência renal e doença policística ou pessoas tabagistas vão ter câncer de rim. Estudos e estatísticas sugerem que pessoas com esse perfil ou antecedentes, têm uma probabilidade um pouco maior de desenvolver o câncer renal.

O que os médicos defendem é que pessoas que estão incluídas nos fatores de risco, devem se prevenir, fazendo exames de ultra-som regularmente para avaliar os rins, e exames da urina para detectar quaisquer alterações, principalmente hematúria (sangue na urina).  Tumores renais também podem ser detectados em outros exames de imagem como Tomografia computadorizada   e Ressonância magnética.

Sinais e sintomas

Geralmente, o câncer renal na sua fase inicial, é assintomático, isto é, não produz sintomas, por isso quando o paciente procura o médico,  o câncer provavelmente, está em um estádio (fase) mais avançado ou já possui doença metastática.

Sintomas clássicos que a maioria dos pacientes apresentam:

· Dor lombar persistente.

· Presença de massa palpável no flanco.

· Presença de hematúria (urina com sangue): a urina pode está apenas escurecida, com rajadas de sangue ou em casos mais graves, o  paciente urina sangue. Essa hematúria depende do estádio do câncer e da sua localização.

Obs:  A presença de sangue na urina é o sintoma inicial mais comum.

Outros sintomas:

· Febre baixa.

· Anemia.

· Perda de peso.

· Hipertensão arterial: a pressão arterial pode aumentar porque o suprimento inadequado de sangue a uma parte ou a todo o rim desencadeia a liberação de mensageiros químicos que elevam a pressão arterial.

· Astenia (cansaço)

· Sintomas gastrintestinais: podem ser devidos à ação reflexa ou invasão dos órgãos intraperitoneais.

Em alguns casos, as manifestações metastáticas em muitos pacientes podem ser os primeiros sinais do câncer renal.

· Fraqueza.

· Anemia.

· Dor lombar persistente a vários tratamentos.

· Emagrecimento sem um motivo evidente.

· Presença de tumoração no abdômen.

· Fratura de um osso sem causa aparente.

· Febre de causa não conhecida.

· Hematúria (presença de sangue na urina).

Diagnóstico

· Anamnese (história do paciente).

· Exame físico.

· Exame clínico.

· Exames laboratoriais.

· RX simples de abdômen: visualiza o aumento do rim.

· Pielografia

· Urografia excretora.

· Exame citoscópico.

· Determinação da atividade da desidrogenase láctica urinária: esta enzima pode estar elevada no carcinoma do rim.

· Ultrassonografia: pode ajudar na diferenciação entre cisto renal e tumor renal.

· Angiograma renal.

Obs:  Muitos tumores malignos renais são descobertos através de exames tipo ultrassom, tomografia computadorizada e ressonância magnética, quando estes são realizados por outros pedidos diagnósticos.

O médico deve ficar atento a história do paciente quando este relata que a urina está com presença de sangue (hematúria). A hematúria indolor, isto é, quando o paciente urina sangue, mas não se queixa de dor ao urinar,  pode indicar na maioria dos casos neoplasia no trato urinário.

Uma vez confirmado o diagnóstico de câncer, através da biópsia, realiza-se exames para estabelecer o estadiamento, que consiste em saber o estágio de evolução, ou seja, se a doença está restrita  ou disseminada por outros órgãos. O estadiamento diferencia a forma terapêutica e o prognóstico.

Os exames diagnósticos necessários para estabelecer se houve metástase e o estadiamento clínico (estágio da doença)  são os seguintes:

· Ultrassonografia abdominal.

· Ultrassonografia pélvica.

· Tomografia computadorizada do abdômen e tórax.

· Prova de função hepática: avalia metástase no fígado.

· RX do tórax em PA e perfil: serve para detectar metástase pulmonar.

· Exames laboratoriais e bioquímicos específicos.

· Urografia excretora.

· Ressonância magnética cerebral.

· Cintilografia óssea.

É importante lembrar que os exames complementares devem ser solicitados de acordo com o comportamento biológico do tumor, ou seja, o seu grau de invasão e os órgãos para os quais ele geralmente origina metástases, quando se procura avaliar a extensão da doença. Esses cuidados evitam o excesso de exames desnecessários.

Metástases

Freqüentemente, as células tumorais penetram na corrente sanguínea e linfática; por esse caminho são levadas a outros setores do organismo. E aí se instalam e proliferam. Formam-se então ninhos de células, que originam outras manifestações tumorais, as metástases, que  são  os tumores secundários. Essas manifestações secundárias, decorrentes de migração de células cancerosas, podem instalar-se em qualquer outro ponto do organismo. A análise do tipo de células que formam um tumor pode identificar se ele é primitivo ou se as células provêm de outro tumor, isto é, se se trata de uma metástase. As células cancerosas  do rim podem se difundir a outros pontos do corpo por via hemática e linfática.

Locais mais comuns de metástases:

· Bexiga.

· Cérebro.

· Fígado.

· Gânglios linfáticos regionais.

· Ossos longos.

· Pulmão.

· Supra-renais.

Estadiamento do tumor

Rim

CID-O C64

A prática de se dividir os casos de câncer em grupos, de acordo com os chamados estádios, surgiu do fato de que as taxas de sobrevida eram maiores para os casos nos quais a doença era localizada, do que para aqueles nos quais a doença tinha se estendido além do órgão de origem.  O estádio da doença, na ocasião do diagnóstico, pode ser um reflexo não somente da taxa de crescimento e extensão da neoplasia, mas também, do tipo de tumor e da relação tumor-hospedeiro.

 A classificação do tumor maligno tem como objetivos:

· Ajudar o médico no planejamento do tratamento.

· Dar alguma indicação do prognóstico.

· Ajudar na avaliação dos resultados de tratamento.

· Facilitar a troca de informação entre os centros de tratamento.

· Contribuir para a pesquisa contínua sobre o câncer humano.

O sistema de classificação TNM - Classificação of Malignant Tumours, desenvolvido pela American  Joint Committee on Cancer, é um método aceito e utilizado para classificação dos tumores.

· T  (tumor),  a extensão do tumor primário.

· N (linfonodo), a ausência ou presença e a extensão de metástase em linfonodos regionais.

· M (metástase), a ausência ou presença de metástase à distância.

A adição de números a estes três componentes indica a extensão da doença maligna. Por exemplo:

T0, T1, T2, T3, T4 / N0, N1, N2, N3 / M0, M1

Regras para classificação:

Os procedimentos para avaliação das Categorias T, N e M são os seguintes:

· Categorias T: Exame físico e diagnóstico por imagem.

· Categorias N: Exame físico e diagnóstico por imagem.

· Categorias M: Exame físico e diagnóstico por imagem.

Linfonodos regionais:

Os linfonodos regionais são os hilares, os para-aórticos abdominais e os paracavais.

CÂNCER DE RIM
ESTÁDIOS	DESCRIÇÃO
Estádio  I	Tumor menor que 7cm, limitado ao rim; ausência de metástases em linfonodos regionais; ausência de metástases à distância.
Estádio  II	Tumor maior que 7cm, limitado ao rim; ausência de metástases em linfonodos regionais; ausência de metástases à distância.
Estádio  III	Tumor maior que 7cm, que se estende e  compromete as grandes veias renais, invade as supra-renais ou os tecidos peri-renais; presença de metástase em um único linfonodo regional; ausência de metástase à distância.
Estádio  IV	Tumor que invade além do rim regiões adjacentes; apresenta metástases em mais de um linfonodo regional; apresenta  metástase à distância.

Tratamento

Médico especialista: Nefrologista e Cirurgião geral.  Dependendo da evolução da doença e do acometimento de outros órgãos outros especialistas podem ser indicados para o tratamento.

Objetivos: Reverter a evolução da doença, evitar as metástases e proporcionar a maior probabilidade de cura.

A eficácia do tratamento do câncer do rim depende basicamente do estágio de evolução do tumor, tamanho do tumor e em que fase foi diagnosticado.  A possibilidade de cura depende de um diagnóstico precoce e a cirurgia torna-se ineficaz quando a doença está num estádio ou numa fase muito avançada.

Tratamento cirúrgico.

Tratamento quimioterápico.

Tratamento radioterápico.

Tratamento paliativo.

Tratamento cirúrgico:  Dependendo da localização e do estadiamento do tumor, o cirurgião pode recorrer dos seguintes procedimentos cirúrgicos:

· Nefrectomia radical:  Cirurgia que consiste na extirpação cirúrgica do rim afetado.  O diagnóstico definitivo e o estadiamento do tumor,  só podem ser estabelecidos após a cirurgia e a realização do exame  anátomo-patológico da peça de nefrectomia. A realização da nefrectomia nos casos de doença metastáticas deve se restringir quando se tem a presença de sintomas relativos ao tumor, metástase única ressecável ou em pacientes candidatos a protocolos de Bioquimioterapia.

· Nefrectomia parcial:  Cirurgia indicada para pacientes com tumores bilaterais ou câncer de um único rim funcional. Nesses pacientes a cirurgia poupadora de néfron pode ser considerada. Os resultados favoráveis têm sido conseguidos em pacientes com pequenos tumores localizados e um rim contralateral normal.

· Embolização da artéria renal: Nos pacientes com carcinoma renal metástico, a artéria renal pode ser ocluída para impedir o suprimento sanguíneo para o tumor, com o objetivo de matar as células tumorais. Vários dias depois do término do estudo angiográfico, um cateter é avançado para dentro da artéria renal e substâncias embolizantes são injetadas dentro da artéria e conduzidas com o fluxo sanguíneo arterial para ocluir mecanicamente os vasos tumorais. O procedimento também pode diminuir o número de células tumorais que penetram na circulação venosa durante a manipulação cirúrgica.

Complicaçöes pós-operatória:

· Hemorragia.

· Insuficiência renal aguda.

· Infecção da ferida operatória.

· Atelectasia pós-operatória.

· Embolia pulmonar.

· Iléo paralítico.

Tratamento quimioterápico:  A quimioterapia é um tratamento sistêmico sendo as drogas transportadas na corrente sanguínea e estando aptas a atuar em qualquer sítio tumoral estando a célula cancerosa próxima ou à distância do tumor original. Pode ser sistêmico ou regional. O agente quimioterápico é injetado em pacientes com tumores de rim solitário ou com neoplasias inoperáveis. O tratamento sistêmico com quimioterapia, não possui resultados satisfatórios, sendo que os níveis de resposta estão entre 10 a 20%, nos casos de doença metastática.

Tratamento radioterápico:   A radioterapia pode ser utilizada caso o tumor seja radiossensível, ou como medida paliativa para os pacientes com tumor inoperável. No caso de doença metastática, a radioterapia possui papel principal para abordagem paliativa como controle da dor e desobstrutiva.

Tratamento medicamentoso: O tratamento do câncer através do aumento da capacidade do sistema imune para destruir o câncer faz com que alguns tumores diminuam de tamanho e prolonga a sobrevida de alguns indivíduos. Uma dessas terapias, a qual utiliza a interleucina2, foi aprovada para o tratamento dos tumores renais. Diversas combinações da interleucina-2 com outros agentes biológicos encontram-se sob investigação.

Tratamento paliativo:  Nesse tipo de tratamento, o câncer está em estágio terminal e com metástases (estádio IV), ou em situações específicas em que o tumor é inoperável, o paciente está em estado crônico e sem possibilidades de terapêuticas curativas. O tratamento paliativo resume-se a medidas paliativas, para atenuar os sintomas e oferecer uma melhor condição de sobrevivência com uma qualidade de vida compatível com a dignidade humana.

O apoio emocional, medidas de conforto e informação, mais atenção e carinho por parte do pessoal de enfermagem são auxílios fundamentais para o paciente e sua família na fase terminal.

Prognóstico:  O prognóstico quanto à   sobrevida depende muito do estadiamento tumoral  e da extensão anatômica do tumor. Tumores menores do que 4,5 a 5,5 parecem formar um grupo de melhor prognóstico.

Quando o câncer não se propagou além do rim, a remoção cirúrgica do rim afetado (nefrectomia) e dos linfonodos indicam uma boa probabilidade de cura.

Cerca de 20% dos pacientes no momento do diagnóstico  de Câncer renal já se apresentam com doença metastática ou no estádio IV. Infelizmente, para esses pacientes o prognóstico é reservado.

Geralmente, 1/3 dos pacientes com doença ressecável terão recidiva durante o período de seguimento.

Metástases pulmonares ocorrem frequentemente dentro de três anos após a cirurgia.

Portadores de cancer renal com  comprometimento adrenal  quando do diagnóstico, a sobrevida em média é de 26 meses.

Pacientes com linfonodos envolvidos, quase sempre, apresentam prognóstico sombrio e menos de 1/3 deles sobrevivem cinco anos. Mas o  valor prognóstico da linfadenectomia é controverso.

A perda de peso, anemia, anorexia, fadiga e diminuição da capacidade física, apesar do tratamento, podem ser fatores prognósticos negativos que influenciam na sobrevida do portador de câncer renal, independente do estadio tumoral.

O achado de desidrogenase lática sérica (DHL) 1,5 vezes ou mais acima do normal e/ou a presença de hipercalcemia, além de hemoglobina sérica inferior aos valores normais, são importantes fatores prognósticos que influenciam negativamente para a sobrevida do paciente.

O carcinoma renal apresenta risco de recidiva e metástases à distância depois de muito tempo após o tratamento cirúrgico, por vezes, mesmo após 15 anos. 

O termo "cura" é difícil de definir, porque mais tarde, ainda podem ocorrer recidivas ou o surgimento de metástases, após longos períodos estacionários da doença.

Seqüelas

· Recidivas (o câncer aparecer na mesma região, ou no outro rim).

· Metástases (aparecimento de lesões cancerosas em outras partes do corpo).

· Hemodiálise permanente: paciente passa a depender da hemodiálise, para sobreviver, durante o resto de sua vida, caso ocorra câncer nos dois rins.

No caso do câncer renal, as metástases são mais comuns, porque o sangue que passa e é filtrado nos rins,   pode levar na corrente sanguínea, células cancerosas do tumor para qualquer outra região do corpo.  Por isso a necessidade de fazer investigações diagnósticas precisas através de exames de imagem e laboratoriais, para tentar detectar doenças metastáticas o mais precocemente possível. Pacientes com história de câncer de rim, devem regularmente fazer avaliações  diagnósticas, para tentar detectar tumores malignos precoce, em outras regiões do corpo.

Prevenção

Para todo e qualquer tipo de câncer, o fator mais importante para o sucesso do tratamento é o diagnóstico precoce. Porém, mais importante ainda que um diagnóstico precoce é a prevenção.  Quanto mais precoce a detecção do câncer renal, melhor é o tratamento e a chance de sobrevida pode aumentar.

· Submeter-se a exames médicos anualmente. 

· Diminuir ou evitar o consumo de álcool.

· Depois dos 50 anos, se possível, deve-se fazer ultrassom em toda a área abdominal e especialmente dos rins, pelo menos anualmente.

· Evitar o sedentarismo: pratique atividade física cinco vezes por semana por pelo menos 30 minutos. As caminhadas, principalmente pela manhã, são mais saudáveis. A poluição é bem menor.

· Parar de fumar:  o cigarro é considerado um fator de risco para o câncer renal e todos os outros tipos de câncer. Evitar locais repletos de fumaça de cigarro, nesse caso específico, você pode ser enquadrado na categoria de fumante passivo.

· Consumir uma dieta rica em fibras e pobre em gorduras, além de preventiva, também é a melhor maneira de manter um peso adequado. Pessoas obesas, principalmente mulheres, têm uma incidência de até 3,5 de desenvolver câncer de rim, em comparação com a população em geral.

· Diminuir a exposição a toxinas ambientais.

· Evitar a exposição a substâncias cancerígenas.

· Evitar a depressão e o estresse.

Câncer de origem ocupacional

Um grande número de substâncias químicas usadas na indústria constitui um fator de risco de câncer em trabalhadores de várias ocupações. Quando o trabalhador também é fumante, o risco torna-se ainda maior, pois o fumo interage com a capacidade cancerígena de muitas das substâncias.

O câncer provocado por exposições ocupacionais geralmente atinge regiões do corpo que estão em contato direto com as substâncias cancerígenas, seja durante a fase de absorção (pele, aparelho respiratório) ou de excreção (aparelho urinário), o que explica a maior freqüência de câncer de pulmão, de pele, rins e de bexiga nesse tipo de exposição.  A prevenção do câncer de origem ocupacional deve abranger:

· A remoção da substância cancerígena do local de trabalho.

· Controle da liberação de substâncias cancerígenas resultantes de processos industriais para a atmosfera.

· Controle da exposição de cada trabalhador e o uso rigoroso dos equipamentos de proteção individual (máscaras e roupas especiais).

· Uma boa ventilação do local de trabalho para evitar o excesso de produtos químicos no ambiente.

· O trabalho educativo, visando aumentar o conhecimento dos trabalhadores a respeito das substâncias com as quais trabalham, além dos riscos e cuidados que devem ser tomados ao se exporem a essas substâncias.

· A eficiência dos serviços de medicina do trabalho, com a realização de exames periódicos em todos os trabalhadores.

· A proibição do fumo nos ambientes de trabalho, porque a poluição tabagística ambiental potencializa as ações da maioria dessas substâncias.

SUBSTÂNCIAS TÓXICAS	LOCAIS PRIMÁRIOS DOS TUMORES
Nitrito de acrílico	Pulmão, cólon e próstata
Alumínio e seus compostos	Pulmão
Arsênico	Pulmão, pele e fígado
Asbesto	Pulmão, serosas, trato gastrointestinal e rim
Aminas aromáticas	Bexiga
Benzeno	Medula óssea (leucemia mielóide)
Benzidina	Bexiga
Berílio e seus compostos	Pulmão
Álcool isopropílico	Seios para-nasais
Borracha	Medula óssea e bexiga
Compostos de níquel	Pulmão e seios para-nasais
Pó de madeiras	Seios para-nasais
Radônio	Pulmão
Tinturas de cabelo	Bexiga
Material de pintura	Pulmão

Referências

BODINSKY, L.H. - Dietoterapia Princípios e Prática.  São Paulo: Atheneu, 1996.

BONASSA, E. M. A.; Santana, T. R. Enfermagem em terapêutica oncológica. 3. ed. São Paulo: Atheneu, 2005.

BRUNNER, Lílian S. & SUDDARTH, Dóris. Tratado de Enfermagem Médico Cirúrgica. Editora Guanabara Koogan, 2008.

Instituto Nacional de Câncer (Brasil). Ações de prevenção primária e secundária no controle do Câncer. In: Ações de Enfermagem para o controle do câncer: uma proposta de integração ensino-serviço. 3. ed. rev., atual e ampl. Rio de Janeiro, 2008.

______. A situação do câncer no Brasil. In: Ações de enfermagem para o controle do câncer: uma proposta de integração ensino-serviço. 3. ed. rev., atual. e ampl. Rio de Janeiro: INCA, 2008.

______. ABC do câncer: abordagens básicas para o controle do câncer. 2. ed. rev. e atual. Rio de Janeiro: INCA, 2012.

______. Instituto Ronald Mcdonald. Diagnóstico precoce do câncer na criança e adolescente. 2. ed. Rio de Janeiro: 2013.

______. TNM: classificação de tumores malignos. EISENBERG, A. L. A. (tradução). 6. ed. Rio de Janeiro: INCA, 2004.

JESUS, M.C.P.de.; &  DELLY, C.M.L.  Manuais de Procedimento de Enfermagem.

GORIN, Ilan. Sem Medo de Saber: a importância do diagnóstico precoce do câncer. Rio de Janeiro: Sextante, 2007.

HOFF, Paulo Marcelo Gehm; KATZ, Roger Chammas (Org.). Tratado de oncologia. Rio de Janeiro: Atheneu, 2013.

MALAGUTTI, William. Oncologia Pediátrica: uma abordagem multiprofissional. São Paulo: Martinari, 2011.

MOHALLEM, A.G. da C.; RODRIGUES, A. B. Enfermagem oncológica. Baueri, SP: Manole, 2007.

SANTOS, F. S. Cuidados Paliativos: discutindo a vida, a morte e o morrer. São Paulo: Atheneu, 2009.

Sites pesquisados:

<www.abcdasaude.com.br>

<www.abrale.org.br>

<www.cbc.org.br>

<www.drauziovarella.com.br>

<www.inca.gov.br>

<www.infomed.hpg.ig.com.br>

<www.msd-brazil.com>

<www.saude.gov.br>

<www.sbcp.org.br>

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Dúvidas de termos técnicos e expressões consulte o Glossário geral.

Maiores informações sobre o Tumor de Wilms, consulte o menu de Doenças Oncológicas.