LEUCEMIA

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Introdução

As Leucemias são distúrbios neoplásicos dos tecidos formadores do sangue (baço, sistema linfático e a medula óssea). Caracterizam-se pela proliferação disseminada, dentro da medula óssea e dos outros tecidos formadores do sangue, de precursores imaturos de algum tipo de leucócito.  Pode-se também definir a Leucemia, como uma proliferação neoplásica  (autônoma, descontrolada) de uma linhagem (clone) de células anormais do sistema hemopoético, que resulta em um maior ou menor derramamento destas células neoplásicas no sangue.

O processo leucêmico reduz drasticamente a produção dos principais constituintes do sangue normal, resultando em anemia e num aumento de suscetibilidade a infecção e hemorragia. As células leucêmicas podem infiltrar-se nos diferentes órgãos, criando tumores secundários, semelhantes às metástases dos demais. Nas leucemias, os glóbulos brancos  apresentam-se ora muito aumentados, ora em número normal ou mesmo diminuído.

Os principais sintomas da Leucemia decorrem do acúmulo dessas células anormais (não maduras ou primitivas, isto é, ainda não completamente desenvolvidas ou diferenciadas), na medula óssea, prejudicando ou impedindo a produção dos glóbulos vermelhos (causando anemia), dos glóbulos brancos (causando infecções) e das plaquetas (causando hemorragias). Depois de instalada, a doença progride rapidamente, exigindo com isso, que o tratamento seja iniciado logo após o diagnóstico e a classificação da Leucemia.

A Leucemia aguda é uma doença rapidamente progressiva que acomete as células primitivas ou blastos, no qual os elementos normais da medula óssea são substituídas por blastócitos imaturos ou indiferenciados. Quando a quantidade de perda da medula sã atinge um nível abaixo do necessário para manter os elementos do sangue periférico dentro do normal, haverá anemia, neutropenia e trombocitopenia. Infelizmente, um dos maiores sofrimentos de quem tem Leucemia aguda é que a doença aparece de repente, sem dar pistas aparentes e, por ter evolução rápida, necessita que o início do tratamento seja imediato.

A Leucemia crônica progride lentamente e permite o crescimento de um maior número de células mais desenvolvidas. Em geral, essas células mais maduras podem desempenhar algumas de suas funções normais.

A possibilidade de medir características específicas das células levou em seguida à subclassificação das principais categorias de leucemia. Essa divisão em categorias e subcategorias permite que o médico decida qual tipo de tratamento funciona melhor para o tipo de célula envolvido e qual a rapidez com a qual a donça pode se desenvolver.

O tipo de Leucemia mais freqüente na criança é a Leucemia Linfóide Aguda (LLA). Considerada uma doença sem cura definitiva até há alguns anos atrás. A Leucemia infantil é hoje completamente curável em mais de 70% dos casos. Medicamentos mais eficazes e avanços no diagnóstico melhoraram a qualidade de vida  e as chances de cura de muitas formas de Leucemia que afetam crianças.

Sinonímia

É uma doença também conhecida popularmente pelo nome de Câncer do sangue.

O sangue

O sangue é composto do plasma e células em suspensão. O plasma é formado por água na qual dissolvem-se várias substâncias químicas que incluem: proteínas, hormônios, minerais, vitaminas e anticorpos, inclusive aqueles produzidos nas nossas vacinações.

As células são os glóbulos vermelhos, plaquetas e os glóbulos brancos que se dividem em neutrófilos, eosinófilos, basófilos, monócitos e linfócitos.

Os glóbulos vermelhos significam quase 50% do volume do sangue, e são compostos por uma proteína chamada hemoglobina com a função de captar oxigênio nos pulmões e levá-lo aos tecidos.

As plaquetas são as células do sangue que auxiliam o organismo a controlar as hemorragias. Posteriormente, outros elementos da coagulação garantem a formação de um coágulo forte.

Os glóbulos brancos são compostos de várias células diferentes:

1. Os neutrófilos e monócitos são denominados fagócitos, porque ingerem as bactérias e fungos causando sua destruição, por essa razão, auxiliam na cura da maioria das infecções.

2. Os linfócitos têm como principal função a produção de imunidade, presentes em sua maioria no baço e nos gânglios e também em menor número no sangue periférico. Existem três tipos: os linfócitos T, B e os NK (Natural killer).

3. Eosinófilos e basófilos atuam principalmente nas respostas alérgicas.

A medula óssea é um tecido esponjoso onde ocorre a produção das células sangüíneas. Ela ocupa a parte central dos ossos. Todos os ossos são ativos na fabricação do sangue quando nascemos. No entanto, à medida que o tempo passa, a medula de alguns ossos, diminuem a produção de sangue, permanecendo nos adultos jovens, nos ossos da bacia, ombros, costelas e esterno.

O processo de formação do sangue é chamado de hematopoese. Um número de células chamadas indiferenciadas são denominadas células-tronco hematopoéticas, sendo responsáveis pela produção de sangue na medula óssea, transformando-se em todas as células do sangue. Esse processo é chamado diferenciação. Após esse processo as células diferenciadas citadas acima atingem a circulação sangüínea, a fim de exercer suas funções.

Incidência

· A Leucemia aguda é a malignidade mais comum em crianças, ocorrendo em cerca de 4 em cada 100.000.

· Atualmente, 70% das crianças com Leucemia podem ser completamente curadas.

· A Leucemia aguda é classificada segundo o tipo de célula atingida.

· Cerca de 85% dos casos pediátricos são de Leucemia Linfóide ou Linfoblástica  Aguda (LLA), os  restantes classificam-se principalmente como casos de Leucemia Mielóide Aguda (LMA).

· Os quadros clínicos de LLA e LMA são semelhantes, mas a reação do paciente é bem diferente.

· A taxa de cura da Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) em crianças fica em torno de 80%; nos adultos a chance de cura baixa para 40%.

· A taxa de cura da Leucemia  Mielóide Aguda (LMA)  em crianças, fica em torno de 60%, contra 30% nos adultos.

Causa

É desconhecida a causa exata da Leucemia Aguda. Em alguns casos, há suspeitas de causas ambientais, agentes infecciosos (especialmente viroses), exposição à radiação, predisposição a doenças hematológicas, exposição a drogas antineoplásicas, fatores genéticos e anormalidade cromossômicas.

Estudos científicos comprovaram que o uso de maconha pela mãe, no período da gestação, pode aumentar o risco em dez vezes, para o aparecimento de Leucemia não-linfocítica aguda (LNLA)  em lactentes.

Fisiopatologia

Na medula óssea, produzem-se as chamadas séries (elementos) do sangue:  os glóbulos brancos, responsáveis pela defesa do organismo; os glóbulos vermelhos, responsáveis por distribuir o oxigênio dos pulmões  para todo o corpo; e as plaquetas, que cuidam da coagulação do sangue.  A Leucemia tem como causa a reprodução desordenada de glóbulos brancos imperfeitos dentro da medula.  Os elementos defeituosos ocupam espaço demais e impedem a produção de outros compostos.    O baixo número de plaquetas, por exemplo, causa hemorragias nas gengivas, no nariz e nos olhos. Elas podem também acontecer  no aparelho  digestivo ou mesmo no cérebro.  Na pele, aparecem manchas roxas sem que o paciente tenha sofrido qualquer trauma que as justifique.   Já o baixo número de glóbulos vermelhos provoca anemia e, como conseqüência, fadiga, cansaço, indisposição. Enquanto isso, o número reduzido de glóbulos brancos saudáveis no organismo ocasiona uma série de infecções.

Classificação

Existem dois tipos básicos de Leucemia:

· Crônica: fase inicial sem sintomas e de desenvolvimento lento.

· Aguda: apresenta-se associada a sangramentos, fadiga, presença de  infecções e que apresenta rápida evolução.

A partir dessas duas categorias, aparecem diversos subgrupos, classificados em função do grau de diferenciação celular. Para cada um, existe indicação de tratamento específico e expectativa de resultados diferenciados.

A Leucemia  pode ser classificada em:

· Linfocítica.

· Granulocítica.

· Monocítica.

· Mielomonocítica.

As leucemias mais comuns que podem acometer adultos ou crianças são as seguintes:

Leucemia Linfóide Aguda (LLA). Afeta mais as crianças.

Leucemia Linfóide Crônica (LLC).

Leucemia Mielóide Aguda (LMA).

Leucemia Mielóide Crônica (LMC)

Sinais e sintomas

As manifestações dependem do tipo de leucemia (aguda ou crônica). Há sinais e sintomas decorrentes das linhagens hemopoéticas normais. Mas, geralmente os pacientes podem se queixar dos seguintes sintomas:

· Sangramentos (petéquias, hematomas); aparecimento de hematomas e sangramentos sem explicação.

· Dores ósseas (se houver infiltração subperiostal).

· Hepatoesplenomegalia (aumento do volume do fígado e baço).

· Cefaléia (dor de cabeça), que não passa com analgésicos comuns.

· Náuseas e vômitos.

· Paresias ou paralisias (infiltração do sistema nervoso central).

Na Leucemia crônica, em muitos casos, o diagnóstico de leucemia, decorre de exames de sangue, solicitados pelo médico devido a outros motivos. Muitos pacientes ainda não sentiram os sintomas da doença, propriamente dita.

Na Leucemia aguda, o início  dos sintomas  é abrupto, geralmente  ocorrendo dentro de poucas semanas. Os sintomas são produzidos pela proliferação e infiltração da medula óssea, e de outros órgãos por leucócitos imaturos do grupo linfocítico, granulocítico ou monocítico. As manifestações clínicas dependem do quanto a medula óssea foi comprometida, bem como da localização e extensão da infiltração extramedular.

Fase inicial:

· Grande tendência a equimoses (manchas roxas na pele).

· Fadiga excessiva.

· Mal-estar geral.

· Náusea.

· Vômitos.

· Visão dupla e dores de cabeça: comprometimento do SNC.

· Aparecimento de ínguas.

· Infecções recidivantes.

· Palidez, especialmente das membranas mucosas, devido à anemia decorrente da depressão da eritropoiese, da hemorragia e da hemólise.

· Febre persistente de causa desconhecida.

· Gânglios linfáticos e baço aumentados.

· Desconforto abdominal, causado pela invasão tecidual local.

· Palpitações.

· Dores nas pernas e nas articulações.

· Sangramentos.

· Epistaxe (sangramento nasal).

· Petéquias (pontos arroxeados ou violáceos na pele).

Fase inicial LLA (Leucemia Linfóide Aguda) em crianças: 

Nas crianças, os sintomas da LLA podem variar no tempo de duração, que oscila desde duas até semanas ou, mais raramente em meses.

· Febre baixa intermitente.

· Palidez devido a anemia in tensa.

· Desânimo.

· Irritabilidade

· Dores ósseas: crianças pequenas podem mancar ou se recusar a anda.

· Falta de apetite.

· Pequenos sangramentos.

· Petéquias (pontos arroxeados na pele).

· Mal-estar geral.

Fase aguda:

· Depressão acentuada.

· Dores nos ossos e articulações: causadas pela expansão medular no osso e pela gota da hiperuricemia.

· Linfadenopatia generalizada.

· Hepatomegalia (aumento do fígado).

· Esplenomegalia (aumento do baço).

· Sangramento das gengivas e  epistaxe (sangramento nasal).

· Disseminação de petéquias e equimoses.

· Hemorragias prolongadas após um procedimento cirúrgico causadas pela trombocitopenia (contagem plaquetária diminuída).

· Taquicardia, perda de peso, dispnéia aos esforços e intolerância ao calor são causadas pelo aumento do metabolismo.

· Infiltração leucêmica da pele: tendência dos tecidos leucêmicos de infiltrarem outros órgãos e tecidos.

· Hemorragia cerebral, paralisia dos nervos cranianos, aumento da pressão intracraniana, convulsões, visão dupla, dores de cabeça fortes, desorientação e coma podem ser causados por complicações neurológicas (as células leucêmicas costumam invadir o Sistema Nervoso Central, habitualmente em pacientes com longas remissões).

· Algias (dores) intensas:

Obs:  Nessa fase, provavelmente o paciente já está com o diagnóstico de leucemia, e o tratamento deve ser implementado o mais rápido possível.

Diagnóstico

· Anamnese bem detalhada.

· Exame físico geral: verificando com cuidado se o paciente apresenta palidez, febre, esplenomegalia, epistaxe, petéquias, equimoses, hemorragias conjuntivais e sangramentos gengivais.

· Exame clínico.

· Exames laboratoriais.

· Exame de sangue completo.

· Mielograma: exame da medula óssea. Exame feito sob anestesia local que consiste na aspiração da medula óssea. Os locais preferidos para aspiração são a parte posterior do osso ilíaco (bacia) e o esterno (parte superior do peito). 

· Biópsia do gânglio linfático.

· Raio X do tórax: para detectar acometimento dos gânglios do mediastino e pulmonar.

· Raios X do esqueleto: para detectar lesões ósseas.

· ECG - Eletrocardiograma.

· EEG - Eletroencefalograma.

· USG - Ultra-sonografia.

· TC - Tomografia Computadorizada.

· RM - Ressonância Magnética.

Obs: O médico e o pessoal de enfermagem devem dar apoio emocional ao paciente quando este é informado sobre o diagnóstico de Leucemia. De  preferência, o paciente deve estar acompanhado de algum familiar ou de um amigo, quando for receber os resultados dos exames. 

Estadiamento

O estadiamento clínico dos tumores, baseado no TNM, não se aplica a este tipo de neoplasia.

Tratamento

Médico especialista: Hemoterapeuta e Hematologista especializado em Oncologia. Dependendo da evolução da doença e do acometimento de outros órgãos, outros especialistas podem ser indicados para o tratamento.

Objetivo:  Restaurar a função normal da medula óssea o mais rapidamente possível e proporcionar  ao paciente uma vida mais longa e a mais normal possível.  Como geralmente, não se conhece a causa da leucemia, o tratamento tem o objetivo de destruir as células leucêmicas, para que a medula óssea volte a produzir células normais e também evitar que  a doença se multiplique pelo sistema nervoso central (cérebro e medula espinhal).

Existem poucas alternativas terapêuticas para o tratamento da Leucemia. Não é possível utilizar as mesmas alternativas para todos os casos. Fatores como o estado geral, idade, nível de ansiedade  do paciente, características das células leucêmicas, estágio da doença, recursos hospitalares e equipe multidisciplinar que vai tratar do paciente, têm peso considerável na decisão. Por causa de todas essas variáveis a melhor opção terapêutica só pode ser definida em conjunto entre o paciente, seus familiares e o médico responsável.

O tratamento inicial numa instituição médica especializada e com equipamentos especiais, que trata os pacientes leucêmicos com uma abordagem de equipe multidisciplinar, constitui a melhor promessa de uma remissão prolongada. Não há nenhum padrão universal aceito de terapia para o tratamento da Leucemia aguda, mas a maioria dos centros especializados seguem métodos semelhantes,  que empregam as mesmas drogas isoladamente ou em conjuntos.

· Tratamento poliquimioterápico, conjuntamente, com o controle das complicações infecciosas e hemorrágicas e prevenção ou o combate da doença no SNC.

· Transplante de medula óssea (casos específicos).

· Tratamento paliativo.

Tratamento quimioterápico:  O objetivo da quimioterapia é o de induzir a remissão das células leucêmicas (desaparecimento de todas as formas celulares anormais na medula óssea e no sangue periférico). As pesquisas atualmente continuam, visando a determinar os melhores métodos de induzir e manter o período estacionário com um mínimo de risco para o paciente. Componentes da terapia:

· Indução: curso da terapia que visa ao estacionamento da doença.

· Consolidação: período de quimioterapia intensiva começando após  o período estacionário da doença, a fim de reduzir ainda mais o número de células leucêmicas.

· Profilaxia do Sistema Nervoso Central: tratamento administrado no curso inicial da doença, para destruir células leucêmicas que se infiltraram no SNC. Em geral, consiste na irradiação craniana e metotrexato intratecal.

· Manutenção ou contaminação da terapia: para manter a doença em estágio estacionário e continuar reduzindo o número de células leucêmicas.

· Reindução ou reforço da terapia: para aumentar o tempo em que a doença fica estacionária.

· Terapia para recaída.

· Terapia para doença extramedular.

· Duas formas de terapia: transplante da medula óssea e imunoterapia, são métodos caros e são realizados em centros especializados. 

Os medicamentos quimioterápicos  costumam ser administrados em combinação e em esquemas de doses altas, para produzirem um maior dano nas células leucêmicas. O esquema de tratamento destina-se a agir sobre as células em diferentes fases do ciclo miótico. O cuidado de enfermagem no paciente com leucemia, principalmente a criança, submetida à quimioterapia, é a vigilância constante a procura de sinais dos efeitos tóxicos  e colaterais dos medicamentos. As modificações do esquema quimioterápico do paciente, se baseiam nos exames laboratoriais e físicos antes de cada série de tratamento.

· Antimetabólitos: competem com o metabólito natural, bloqueando a via para a síntese do DNA ou de outro constituinte celular, evitando assim, o crescimento celular.

· Agentes alquilantes: podem exercer seus efeitos anticancerosos por uma interação química direta com o DNA da célula.

· Antibióticos: inibem a síntese das proteínas celulares.

· Alcalóides vegetais: bloqueia o processo de divisão celular.

· Hormônios: suprimem  o crescimento dos linfócitos.

· L-asparaginase: uma enzima que desintegra a aspargina, um aminoácido geralmente necessário par o crescimento das células leucêmicas.

O pessoal de enfermagem deve antecipar que o paciente experimentará alguns desconfortos com a quimioterapia, porém deve-se evitar sugerir quais são esses desconfortos que podem ocorrer, uma vez que, psicologicamente, isso pode condicionar seu aparecimento.

Deve-se ficar atento aos sinais de comprometimento do SNC:

· alterações de comportamento; 

· alterações da personalidade;

· vômitos e náuseas persistentes;

· cefaléia constante;

· letargia;

· irritabilidade;

· tonteiras;

· ataxia;

· convulsões;

· alterações no estado de consciência;

· coma.

Se, depois da poliquimioterapia,  as pesquisas e exames comprovarem que ainda restam no organismo muitas células leucêmicas (doença residual), será necessário a continuação do tratamento para não haver recaída da doença. Nas etapas seguintes, o tratamento varia de acordo com o tipo de leucemia (linfóide ou mielóide), podendo durar mais de dois anos nas linfóides e menos de um ano nas mielóides. São três fases:

• Consolidação: consiste no tratamento intensivo com substâncias não empregadas anteriormente.
• Reindução: consiste na repetição dos medicamentos usados na fase de indução da remissão.
• Manutenção: o tratamento é mais brando e contínuo por vários meses ou anos.

Por ser uma poliquimioterapia agressiva, pode ser necessária a internação do paciente, nos casos de infecção decorrente da queda dos glóbulos brancos normais pelo próprio tratamento.

Atenção:  Quando os efeitos colaterais são intensos  ou quando houver sinais de toxicidade, geralmente indicam a necessidade de interromper temporariamente a quimioterapia ou de reduzir a dosagem.  Ficar alerta para os sintomas de hemorragia que podem surgir  como efeitos colaterais da terapia antileucêmica.

Transplante de medula óssea:  Para a terapia de alguns tipos de Leucemias como a Leucemia Mielóide Aguda, Leucemia Mielóide Crônica, Leucemia Linfóide Aguda e no  Mieloma Múltiplo e Linfomas, o transplante de medula pode ser indicado.  Ele consiste na substituição da medula doente por células normais de medula óssea. O objetivo do transplante é reconstituir a medula deficitária. 

Para que se realize um transplante de medula é necessário que haja uma total compatibilidade tecidual entre doador e receptor. Caso contrário, a medula será rejeitada. Esta compatibilidade tecidual é determinada por um conjunto de genes localizados no cromossoma 6. Por isso, devem ser iguais entre doador e receptor. Esta análise é realizada em testes laboratoriais específicos, a partir de amostras de sangue do doador e receptor, chamados de exames de histocompatibilidade

Existem dois tipos de transplante: O autólogo, que é feito a partir da coleta de células do sangue do próprio paciente. O transplante alogênico, é realizado com células da medula de um doador.    Nos dois casos, o objetivo é conseguir estocar células saudáveis para serem reimplantadas, depois que o paciente for submetido a uma carga  muito pesada de quimioterapia.   Quando a quimioterapia termina, as células armazenadas são devolvidas ao sangue. Elas vão ocupar novamente o espaço dentro da medula.

Quando os médicos indicam o transplante alogênico, a primeira medida é procurar pelo doador entre membros da família do paciente. Irmãos em geral, têm em torno de 25% e chances de serem compatíveis para esse tipo de procedimento.

Principais procedimentos:

Punção lombar: A medula espinhal é parte do sistema nervoso, que tem a forma de cordão, e por isso é chamada de cordão espinhal. A medula é forrada pelas meninges (três membranas). Entre as meninges circula um líquido claro denominado líquor. A punção lombar consiste na aspiração do líquor para exame citológico e também para injeção de quimioterapia com a finalidade de impedir o aparecimento (profilaxia) de células leucêmicas no SNC ou para destruí-las, quando existir doença (meningite leucêmica) nesse local. É feita na maioria das vezes com anestesia local e poucas vezes com anestesia geral. Nesse último caso, é indicado em crianças que não cooperam com o exame.

Mielograma: É um exame de grande importância para o diagnóstico (análise das células) e para a avaliação da resposta ao tratamento, indicando se, morfologicamente, essas células leucêmicas foram erradicadas da medula óssea (remissão completa medular). Esse exame é feito sob anestesia local e consiste na aspiração da medula óssea seguida da confecção de esfregaços em lâminas de vidro, para exame ao microscópio. Os locais preferidos para a aspiração são a parte posterior do osso ilíaco (bacia) e o esterno (parte superior do peito). Durante o tratamento são feitos vários mielogramas

Transfusões: Durante o tratamento, principalmente na fase inicial, os pacientes recebem, quase diariamente, transfusões de hemáceas e de plaquetas, enquanto a medula óssea não recuperar a hemopoese (produção e maturação das células do sangue) normal.

Cateter Venoso Central: Como o tratamento da Leucemia aguda pode alcançar até três anos de duração, e requer repetidas transfusões e internações, recomenda-se a implantação de um cateter de longa permanência em uma veia profunda, para facilitar a aplicação de medicamentos e derivados sanguíneos além das freqüentes coletas de sangue para exames, evitando com isso punções venosas repetidas e dolorosas.

Prognóstico:  Geralmente, o insucesso do tratamento para a Leucemia aguda, é  devido às complicações: infecção e hemorragia. Controlando  e prevenindo as complicações, os agentes quimioterápicos podem atuar com mais eficácia.

A rapidez com que os pacientes atingem a citorredução leucêmica tem significado prognóstico. Os pacientes que não estão em remissão completa no fim da terapia de indução têm um período de sobrevida mais curto, e mesmo se chegar a ser alcançada a remissão, eles têm um índice de recidiva posterior mais elevado.

No transplante de medula óssea os prognósticos em média são os seguintes:

· Leucemia Linfóide Aguda (LLA):  a sobrevida é de 51% em primeira remissão e 40% em segunda remissão, com transplante de medula óssea alogênico.

· Leucemia Mielóide Aguda (LMA): A sobrevida para a primeira remissão é de 56% e para a segunda remissão é de 38%.

Infelizmente, a primeira recaída após um estágio estacionário absoluto, pode ser considerada um mau prognóstico de uma maior sobrevivência.

A Leucemia aguda progride muito rapidamente; a morte pode ocorrer dentro de semanas ou meses, sem um tratamento agressivo. Por isso, a necessidade de um diagnóstico preciso e a implantação do tratamento o mais rápido possível.

Apesar de todo o conhecimento acumulado no decorrer das três últimas décadas, no presente espera-se que cerca de 65-75% das leucemias agudas do adulto entrem em remissão completa após o tratamento (quimioterapia intensa sozinha ou seguida de transplante de medula óssea). Destes, cerca de 40% continuarão em remissão prolongada após 3 anos de seguimento, o que vale dizer que, ainda hoje, a probabilidade de cura de um caso de leucemia aguda do adulto é de 25-30% apenas.

Complicações

A maioria das complicações são graves, que se não forem tratadas imediatamente, podem levar o paciente ao coma e ao óbito.

· Hemorragias geralmente causadas por trombocitopenia.

· Infecções: ocorrem com maior freqüência nos pulmões, nas vias gastrintestinais ou na pele.

· Comprometimento do SNC.

· Complicações testiculares.

· Complicações ósseas.

· Nefropatia por uratos.

· Anemia grave.

· Septicemia.

Tratamento de apoio: a implementação desse tratamento  é necessário para controlar as complicações:

· Transfusão de plaquetas compatíveis ou de plaquetas estocadas, quando ocorrer hemorragia.

· Transfusão de leucócitos: é usado com terapia de apoio na aplasia da medula óssea; essas transfusões, provenientes de doadores normais,  podem ajudar o paciente com neutropenia intensa durante a fase perigosa de sua doença até ocorrer uma boa regeneração da medula óssea.

· Redobrar os cuidados de enfermagem na hemoterapia.

· Realizar hemostásia quando necessário.

· Verificar e registrar sinais vitais.

· Antibioticoterapia:  prevenir e tratar as infecções, porque estas são as principais causas de morbidez e mortalidade associada à leucemia; a invasão da medula óssea pela linhagem de células leucêmicas impede a produção e maturação normal dos granulócitos. O organismo patogênico também costuma provir da flora do próprio paciente.

· Oxigenoterapia: quando necessário.

· Antipiréticos: controlar a temperatura a intervalos regulares; a febre constitui o principal sintoma de infecção.

· Prevenir e tratar  a infecção micótica.

· Isolamento e necessário para prevenção de infecções. Podem-se empregar métodos invertidos de isolamento: uma técnica de proteção que impede o contato  direto entre as pessoas e  o paciente, qualquer pessoa que dela se aproxime deve usar aventais e máscaras. Deve-se explicar ao paciente  e ao visitante o objetivo desta técnica.

· Prevenir as complicações infecciosas pelo controle da contaminação do meio ambiente; utilizar todas as medidas apropriadas para reduzir a contaminação ambiental quando não se dispõe de unidades especiais (isolamento protetor).

· Cuidados de enfermagem especiais e criteriosos com cateteres endovenosos, sondas, observando sempre as técnicas assépticas ao aplicar os cuidados.

· Estar alerta para os sintomas de hemorragia que podem ocorrer quando a contagem de plaquetas estiver diminuída ou que pode surgir como efeitos colaterais da terapia antileucêmica.

· Implementar cuidados específicos para tratar a mucosite.

· Observar eliminações gastrintestinais e urinárias em busca de sinais de hemorragia.

· Tentar evitar aplicação de medicamentos via IM (Intra-Muscular). 

· Não utilizar medicamentos derivados do AAS.

· Não heparinizar cateteres.

· Analgésicos é necessário para controlar a dor; no início analgésico com uma  analgesia mais suave, depois trocar para um narcótico mais potente se a condição do paciente assim exigir e suportar.

· Tranquilizantes, para aumentar os efeitos dos narcóticos, quando prescritos.

· Sedativos em alguns casos são necessários, quando prescrito.

· Medicação antiemética antes das refeições para minimizar as náuseas do paciente.

· Tratamento freqüente e especial da boca para remover  o sangue seco, combater o odor e aliviar a dor das ulcerações orais.

· Cuidar dos lábios limpando e lubrificando lábios e narinas para prevenir ressecamento e rachaduras.

· Dietoterapia específica. Estimular o apetite e a ingestão hídrica.

· Manter uma ingesta oral entre 3 a 4 litros por dia, para prevenir a precipitação de cristais de ácido úrico na urina; a superprodução de ácido úrico deve-se à enorme proliferação de células sanguíneas, e à destruição dessas pelos agentes antileucêmicos.

· Controlar líquidos ingeridos e eliminados.

· Repouso no leito quando estiver em tratamento.

· Caso o paciente esteja confinado ao leito e necessite de manipulação, execute a tarefa com o máximo cuidado pois pode ocorrer hemartrose, tornando muito doloroso qualquer movimento.

· Proteger o paciente contra as fontes infecciosas:  a família, os amigos e outros funcionários do hospital que estejam com qualquer tipo de infecção ou  gripe, não deve visitar ou cuidar do paciente.

Câncer de origem ocupacional

Um grande número de substâncias químicas usadas na indústria constitui um fator de risco de câncer em trabalhadores de várias ocupações. Quando o trabalhador também é fumante, o risco torna-se ainda maior, pois o fumo interage com a capacidade cancerígena de muitas das substâncias.

O câncer provocado por exposições ocupacionais geralmente atinge regiões do corpo que estão em contato direto com as substâncias cancerígenas, seja durante a fase de absorção (pele, aparelho respiratório) ou de excreção (aparelho urinário), o que explica a maior freqüência de câncer de pulmão, de pele e de bexiga nesse tipo de exposição.
A prevenção do câncer de origem ocupacional deve abranger:

· A remoção da substância cancerígena do local de trabalho.

· Controle da liberação de substâncias cancerígenas resultantes de processos industriais para a atmosfera.

· Controle da exposição de cada trabalhador e o uso rigoroso dos equipamentos de proteção individual (máscaras e roupas especiais).

· A boa ventilação do local de trabalho, para se evitar o excesso de produtos químicos no ambiente.

· O trabalho educativo, visando aumentar o conhecimento dos trabalhadores a respeito das substâncias com as quais trabalham, além dos riscos e cuidados que devem ser tomados ao se exporem a essas substâncias.

· A eficiência dos serviços de medicina do trabalho, com a realização de exames periódicos em todos os trabalhadores.

· A proibição do fumo nos ambientes de trabalho, porque a poluição tabagística ambiental potencializa as ações da maioria dessas substâncias.

SUBSTÂNCIAS TÓXICAS	LOCAIS PRIMÁRIOS DOS TUMORES
Nitrito de acrílico	Pulmão, cólon e próstata
Alumínio e seus compostos	Pulmão
Arsênico	Pulmão, pele e fígado
Asbesto	Pulmão, serosas, trato gastrointestinal e rim
Aminas aromáticas	Bexiga
Benzeno	Medula óssea (leucemia mielóide)
Benzidina	Bexiga
Berílio e seus compostos	Pulmão
Álcool isopropílico	Seios para-nasais
Borracha	Medula óssea e bexiga
Compostos de níquel	Pulmão e seios para-nasais
Pó de madeiras	Seios para-nasais
Radônio	Pulmão
Tinturas de cabelo	Bexiga
Material de pintura	Pulmão

Referência

BODINSKY, L.H. - Dietoterapia Princípios e Prática.  São Paulo: Atheneu, 1996.

BONASSA, E. M. A.; Santana, T. R. Enfermagem em terapêutica oncológica. 3. ed. São Paulo: Atheneu, 2005.

BRUNNER, Lílian S. & SUDDARTH, Dóris. Tratado de Enfermagem Médico Cirúrgica. Editora Guanabara Koogan, 2008.

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Dúvidas de termos técnicos e expressões consulte o Glossário geral.