LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA


O que é Câncer

Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo. Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores (acúmulo de células cancerosas) ou neoplasias malignas. Por outro lado, um tumor benigno significa simplesmente uma massa localizada de células que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original, raramente constituindo um risco de vida. Os diferentes tipos de câncer correspondem aos vários tipos de células do corpo. Por exemplo, existem diversos tipos de câncer de pele porque a pele é formada de mais de um tipo de célula. Se o câncer tem início em tecidos epiteliais como pele ou mucosas ele é denominado carcinoma. Se começa em tecidos conjuntivos como osso, músculo ou cartilagem é chamado de sarcoma. Outras características que diferenciam os diversos tipos de câncer entre si são a velocidade de multiplicação das células e a capacidade de invadir tecidos e órgãos vizinhos ou distantes (metástases).

 Leucemia

As Leucemias são distúrbios neoplásicos dos tecidos formadores do sangue (baço, sistema linfático e a medula óssea). Caracterizam-se pela proliferação disseminada, dentro da medula óssea e dos outros tecidos formadores do sangue, de precursores imaturos de algum tipo de leucócito.  O processo leucêmico reduz drasticamente a produção dos principais constituintes do sangue normal, resultando em anemia e num aumento de suscetibilidade a infecção e hemorragia. As células leucêmicas podem infiltrar-se nos diferentes órgãos, criando tumores secundários, semelhantes às metástases dos demais. Nas leucemias, os glóbulos brancos  apresentam-se ora muito aumentados, ora em número normal ou mesmo diminuído.

 

Os principais sintomas da Leucemia decorrem do acúmulo dessas células anormais (não maduras ou primitivas, isto é, ainda não completamente desenvolvidas ou diferenciadas), na medula óssea, prejudicando ou impedindo a produção dos glóbulos vermelhos (causando anemia), dos glóbulos brancos (causando infecções) e das plaquetas (causando hemorragias). Depois de instalada, a doença progride rapidamente, exigindo com isso, que o tratamento seja iniciado logo após o diagnóstico e a classificação da Leucemia.

A Leucemia aguda é uma doença rapidamente progressiva que acomete as células primitivas ou blastos, no qual os elementos normais da medula óssea são substituídas por blastócitos imaturos ou indiferenciados. Quando a quantidade de perda da medula sã atinge um nível abaixo do necessário para manter os elementos do sangue periférico dentro do normal, haverá anemia, neutropenia e trombocitopenia. Infelizmente, um dos maiores sofrimentos de quem tem Leucemia aguda é que a doença aparece de repente, sem dar pistas aparentes e, por ter evolução rápida, necessita que o início do tratamento seja imediato.

A Leucemia crônica progride lentamente, e permite o crescimento de um maior número de células mais desenvolvidas. Em geral, essas células mais maduras podem desempenhar algumas de suas funções normais.

A possibilidade de medir características específicas das células levou em seguida à subclassificação das principais categorias de leucemia. Essa divisão em categorias e subcategorias permite que o médico decida qual tipo de tratamento funciona melhor para o tipo de célula envolvido e qual a rapidez com a qual a doença pode se desenvolver.

·         Leucemia Linfóide Aguda (LLA).  

·         Leucemia Mielóide Aguda (LMA).

·          Leucemia Linfóide Crônica (LLC).

·         Leucemia Mielóide Crônica (LMC).

Essa divisão em categorias e subcategorias, permite que o médico decida qual tipo de tratamento, funciona melhor para o tipo de célula envolvido, e qual a rapidez com a qual a doença pode se desenvolver.

Prevalência dos quatro tipos de leucemia:

·         Leucemia Linfóide Aguda é a mais comum em crianças pequenas. Ela também afeta adultos, principalmente, aqueles com mais de 65 anos.

·         Leucemia Mielóide Aguda  ocorre mais em adultos do que em crianças.

·         Leucemia Linfóide Crônica  afeta mais adultos acima de 55 anos de idade. Algumas vezes, ocorre em adultos jovens, mas quase nunca nas crianças.

·         Leucemia Mielóide Crônica  ocorre principalmente em adultos. Um número muito pequeno de crianças é afetado.

Definição

A Leucemia Linfóide Aguda (LLA) é uma neoplasia primária maligna  do sistema hematopoiético, que tem como característica a alteração do crescimento e da proliferação das células linfóides dentro da medula óssea, resultando num acúmulo de células jovens indiferenciadas, denominadas blastos. A Leucemia Linfóide Aguda  resulta em um dano genético adquirido (não herdado) no DNA de um grupo de células na medula óssea. Essas células comprometidas substituem as células da medula óssea normal.  A LLA leva a uma diminuição da produção das células sanguíneas normais.  É uma doença de evolução rápida, podendo levar o portador ao óbito, caso o diagnóstico e o tratamento não sejam implementados a tempo ou não ocorra o tratamento.

Sinonímia

A Leucemia Linfóide Aguda também pode ser chamada de:

·         Leucemia Linfoblástica Aguda.

O sangue

O sangue humano é constituído por um líquido amarelado, o plasma, e por três tipos de elementos celulares, genericamente chamados de elementos figurados  do sangue: hemácias (células vermelhas), leucócitos (células brancas) e plaquetas (fragmentos celulares também conhecidos como trombócitos). Cerca de 55% do volume do sangue é devido ao plasma, sendo o restante  devido às células. No corpo de uma pessoas de aproximadamente 70 kg há cerca de 5,6 litros de sangue.

Plasma sanguíneo: No plasma sanguíneo, a água é responsável por 92% de seu peso, sendo o restante devido à presença de proteínas (albumina, globulinas etc.), sais e substâncias diversas, tais como nutrientes, gases, excreções e hormônios.  Um grupo importante de proteínas do plasma são as gamaglobulinas, que constituem os anticorpos, substâncias que protegem o organismo  dos agentes infecciosos. Outra proteína importante do plasma sanguíneo é o fibrinogênio. Se ocorre um ferimento, o fibrinogênio se transforma em uma proteína  fibrosa, a fibrina, cujas moléculas se entrelaçam  e formam um tampão na área  ferida. As hemácias, retidas na malha de fibrina, formam o coágulo, que impede a perda de sangue.  O líquido que sobra depois de o sangue coagular é chamado soro sanguíneo.

Hemácias:  São também conhecidas por glóbulos vermelhos ou eritrócitos, são células especializadas no transporte de gás oxigênio. Há cerca de 5 milhões de hemácias por milímetro cúbico de sangue  em um homem, e 4,5 milhões por milímetro cúbico de sangue em uma mulher. Cada pessoa possui, em média, cerca de 30 trilhões de hemácias em sua circulação. As hemácias são produzidas no interior dos ossos, a partir de células da medula óssea vermelha, denominadas eritroblastos. À medida que amadurecem, os eritroblastos produzem hemoglobina, proteína de cor vermelha que contém ferro.

Uma vez repleto de hemoglobina, o eritroblasto elimina o núcleo e assume sua forma discóide típica, transformando-se no eritrócito (hemácia). Através dos vasos que irrigam a medula óssea, os eritrócitos maduros entram na circulação sanguínea. Uma hemácia permanece cerca de 120 dias em circulação. Ao fim desse período, perde sua capacidade funcional e é fagocitada e digerida por células do fígado ou do baço. Calcula-se que, em apenas um segundo, cerca de 2,4 milhões de hemácias sejam destruídas em nosso corpo. A mesma quantidade é liberada, pela medula dos ossos, para  substituir as hemácias removidas da circulação.

Leucócitos: Os leucócitos ou glóbulos brancos são células especializadas na defesa do organismo; combatem vírus, bactérias e outros agentes invasores que penetrem em nosso corpo. Em condições normais, há entre 5 e 10 mil leucócitos por milímetro cúbico de sangue. Os leucócitos são produzidos na medula dos ossos e podem ser de cinco tipos básicos: neutrófilos, basófilos, acidófilos, linfócitos e monócitos. Os neutrófilos  têm a função de fagocitose; os basófilos têm como função a regulação da coagulação; os acidófilos são responsáveis pela reações alérgicas; os linfócitos têm como função a produção de anticorpos e destruição de células estranhas: os monócitos originam os macrófagos.

Plaquetas:  As plaquetas  ou trombócitos são fragmentos esféricos ou achatados de células chamadas megacariócitos, formadas originalmente na medula óssea. Há em média, 300 mil plaquetas por milímetro cúbico de sangue humano. As plaquetas participam ativamente do processo de coagulação  do sangue. Quando há um ferimento, plaquetas presentes a região lesada liberam fatores de coagulação, que levam à formação de um coágulo. Diversos fatores de coagulação já foram identificados, mas o mecanismo completo da coagulação do sangue ainda não foi totalmente esclarecido.

 Um dos fatores de coagulação liberados pelas plaquetas é a enzima tromboplastina-quinase, que atua na transformação da protrombina (proteína presente no sangue) em trombina. A trombina, por sua vez, atua enzimaticamente na transformação do fibrinogênio (outra proteína sanguínea) em fibrina.  As moléculas de fibrina se entrelaçam e formam uma rede que retém hemácias, o coágulo, que veda o ferimento. Algumas das enzimas envolvidas no processo de coagulação precisam estar associadas a íons de cálcio para funcionar. Tal associação depende por outro lado, da presença de vitamina K. Assim, tanto o cálcio quanto a  vitamina K têm de estar presentes na dieta humana, pois são indispensáveis à coagulação sanguínea.  

Componentes do sangue  a serem transfudidos

Papa de Hemácias: são eritrócitos separados de uma unidade de sangue total por centrifugação ou sedimentação; retiram-se cerca de 80% de plasma, o que produz um hematócrito de 60-70%. O plasma é usado para o preparo das várias frações plasmáticas tipo albumina, crioprecipitado ou gamaglobulina. A papa de hemácias é indicada para:

·         Pacientes que precisam apenas de hemácias.

·         Pacientes com anemia intensa e com volume sanguíneo relativamente normal.

·         Pacientes com risco de insuficiência cardíaca. 

Transfusões de Plaquetas:  feitas em pacientes com graus perigosos de trombocitopenia (diminuição de plaquetas no sangue circulante) para controlar ou prevenir sangramento. O uso de plaquetas equivalentes é mais vantajoso e reduz risco de formação de anticorpos. As transfusões de plaquetas são feitas no tratamento da leucemia, anemia aplástica e trombocitopenia induzida pela quimioterapia ou por medicamentos. Plaquetas viáveis podem ser fornecidas na forma de:

·         Sangue fresco: substitui células vermelhas e plaquetas.

·         Plasma rico em plaquetas (PRP): contém 80-90% das plaquetas originais.

·         Concentrados de plaquetas (CP): retêm quase todas as plaquetas originais num estado viável, porém num volume reduzido.

Plasma Total:  é a parte líquida do sangue  na qual os corpúsculos ficam suspensos.

·         Utilizado no tratamento dos defeitos de coagulação.

·         Correção de hipovolemia devida à perda seletiva de plasma; principalmente em pacientes queimados.

·         Correção de hipovolemia na perda aguda de sangue, quando não se dispõe no momento de sangue total.

·         Como um expansor plasmático para a hipovolemia ou como uma fonte exógena de albumina plasmática para a hipoalbuminemia, o plasma total foi amplamente substituído por preparados puros de albumina sérica e de outras frações plasmáticas que estão incluídas na albumina.

·         Plasma Fresco Congelado: plasma que foi separado imediatamente de sangue recém-doado e a seguir rapidamente congelado. O fator V (um dos aceleradores da conversão da protrombina) e o fator VIII (o fator anti-hemofílico) são retidos por esse processo.

·         Concentrados do Fator VIII (existem numerosos fatores da coagulação identificados por números e nomes). Crioprecipitado: eficaz no tratamento da hemofília A (deficiência do fator VIII) e na deficiência de fibrinogênio.

·         Albumina Sérica Humana e outros preparados de albumina: serve para combater a exsudação de plasma e prevenir a hemoconcentração em pacientes queimados; para expandir o volume sanguíneo em pacientes com choque hipovolêmico; para aumentar a albumina circulante em pacientes com hipoalbuminemia.

·         Fibrinogênio Humano:  usado para a hipofibrinogenemia congênita e adquirida, complicada por sangramento ativo.

Infusões de Granulócitos: feitas em pacientes com depressão intensa e temporária da medula óssea. É um processo caro e especializado.

Fisiologia da medula óssea

A medula óssea é o tecido esponjoso onde ocorre o desenvolvimento de todos os tipos de células sanguíneas: as hemácias (glóbulos vermelhos), os leucócitos (glóbulos brancos) e as plaquetas.  As hemácias transportam o oxigênio dos pulmões para as células de todo o nosso organismo e o gás carbônico é levado destas para os pulmões, a fim de ser expirado. Os leucócitos são os agentes mais importantes do sistema de defesa , inclusive defende o organismo das infecções. As plaquetas compõe o sistema de coagulação do sangue. A medula óssea ocupa a cavidade central dos ossos. Todos os ossos apresentam  uma medula  ativa no nascimento. Quando um indivíduo atinge o início da vida adulta, a medula dos ossos das mãos, pés, braços e pernas deixa de ser ativa. A medula das vértebras, ossos do quadril e ombros, costelas, esterno e crânio continuam a produzir ativamente células sanguíneas.

Diferença entre medula óssea e medula espinhal

Não se deve confundir medula óssea com a medula espinhal. A medula óssea é um tecido esponjoso onde ocorre o desenvolvimento de todos os tipos de células sanguíneas, e ocupa a cavidade dos ossos, enquanto a medula espinhal é formada de tecido nervoso que ocupa o espaço dentro da coluna vertebral e tem como função, transmitir os impulsos nervosos, a partir do cérebro, para todo o corpo.

Incidência

·          A Leucemia Linfóide Aguda é a mais freqüente entre as crianças menores de 15 anos de idade; apresentando um pico de incidência entre os 2 a 6 anos de idade.

·         Corresponde a cerca de 80% das leucemias.

·         Em adultos apresenta maior incidência após os 50 anos.

·         Na LLA em 80 a 85% dos casos, a linhagem comprometida é a de linfócitos B.

·         Maior incidência entre crianças da raça branca e do sexo masculino. 

·         É rara  em idosos.

Causas

A etiologia ainda não está determinada, mas estudos enfatizam como possíveis causa da doença:  

·         Efeitos da irradiação.  

·         Exposição a drogas antineoplásicas.  

·         Fatores genéticos e imunológicos associados.  

·         Exposição a alguns tipos de vírus.  

Classificação

A Leucemia Linfóide Aguda pode ser classificada em três subtipos:

·         L1: mais comum na infância (80%). 

·         L2: mais comum no adulto. (70%). 

·         L3: menos comum e com o pior prognóstico (5%).

Características conforme a morfologia:

·         LLa tipo L1: blastos pequenos e homogêneos, difícil observar nucléolos.

·         LLA tipo L2:  blastos de tamanho variável, heterogêneo, os nucléolos são grandes e visíveis. Diagnóstico diferencial com LMA-M7.

·         LLA tipo L3: blastos grandes, citoplasma basófilo e vacuolizado. Forma de pior prognóstico.

Sinais e sintomas

As manifestações clínicas  e a duração dos sintomas da LLA são secundárias à proliferação excessiva de células imaturas (blásticas) da medula óssea, que infiltram os tecidos do organismo, através da circulação sanguínea. A LLA apresenta-se de forma frequentemente abrupta e tormentosa. O acúmulo de blastos neoplásicos na medula óssea destrói as linhagens normais, resultando em anemia, neutropenia e trombocitopenia, gerando palidez e fraqueza, tendência a infecções e a hemorragias. Pode haver dor óssea por expansão da medula e infiltração do periósteo.

As queixas principais principalmente em relação às crianças, são referentes a presença de febre, cansaço, dor óssea e/ou articular, sangramento. Petéquias e equimoses e palidez podem aparecer.

 Diminuição na produção de glóbulos vermelhos causa anemia:

·         Palidez.

·         Astenia (cansaço).

·         Sonolência.

·         Falta de ar.

·         Fraqueza.

·         Tontura.

Diminuição na produção de plaquetas:

·         Aparecimento de manchas roxas.

·         Aparecimento de pequenos pontos vermelhos sob a pele (petéquias).

·         Sangramentos prolongados resultantes de pequenos ferimentos.

Diminuição na produção de glóbulos brancos:

·         Aumento do risco de adquirir infecções.

·         Febre: em muitos casos aparece esporadicamente no período noturno.

Infiltrações das células leucêmicas nos ossos:

·         Dores nos ossos, principalmente nos ossos longos.

·         Artralgias (dores nas articulações), edema e calor local são causadas pela infiltração leucêmica dentro da articulação.

Infiltração das células leucêmicas no SNC:

·         Cefaléia (dor de cabeça).

·          Vômitos e náuseas.

·         Diplopia: visão dupla.

·         Desorientação.

·         Sinais de compressão medular.

·         Paralisia de nervos cranianos ou espinais.

Infiltração das células leucêmicas no pulmão:

·         Sinais de insuficiência respiratória.

·         Derrame pleural.

·         Aparecimento de pneumonia.

Outras manifestações que podem ocorrer:

·         Esplenomegalia (aumento do volume do baço).

·         Adenomegalias não dolorosas localizadas ou generalizadas.

·         Hepatomegalia (aumento do volume do fígado).

·          Aumento não doloroso do testículo, devido a infiltração testicular.

·         Aumento das glândulas salivares.

·         Nódulos subcutâneos.

·         Aparecimento de massa mediastinal (na LLA de linhagem T).

·          Distúrbios oculares: visão borrada, fotofobia, dor ocular.

·         Falta de ar aos médios esforços.

·         Aparecimento de tosse seca por mais de 30 a 60 dias, devido a infiltração nos pulmões.

·         Distúrbios renais, devido a infiltração nos rins.

·         Emagrecimento não explicado.

Obs:  Na Leucemia Linfóide Aguda na fase inicial  muitos dos sinais e sintomas são inespecíficos, o que dificulta o diagnóstico no atendimento inicial. O médico pode ter dificuldades para obter o diagnóstico de leucemia, principalmente a essa variedade de sinais e sintomas que podem levá-lo a várias doenças ou outros distúrbios.  O hemograma é o exame laboratorial mais acessível, rápido  e de baixo custo, que pode permitir ao médico a uma suspeita diagnóstica, seguindo de uma investigação, e consequentemente a uma terapêutica mais precoce.  

Diagnóstico  

·         Anamnese bem detalhada.  

·         Exame físico.  

·          Exame clinico.  

·         Hemograma completo.  

·         Imunofenotipagem em sangue periférico: A diferença entre linfoblastos da leucemia linfóide aguda e mieloblastos da leucemia mielóide aguda é feita através da morfologia, da citoquímica e da imunofenotipagem.  

Obs: A presença de mais de 5% de blastos no sangue periférico indica leucemia aguda.  

 

Após  a confirmação dos blastos no sangue periférico são solicitados outros exames para a confirmação do diagnóstico de Leucemia aguda:

·         Mielograma (punção da medula óssea) com biópsia: presença de mais de 20 a 30% de linfoblastos caracteriza leucemia linfóide aguda.

·         Exame do LCR: presença de blastos leucêmicos no líquido cerebroespinal indica o comprometimento do SNC.  

·         Teste do Ácido Periódico-Schiff (PAS).

Uma vez confirmado o diagnóstico para Leucemia Linfóide Aguda, realiza-se outros exames para estabelecer o estadiamento, que consiste em saber o estágio de evolução, ou seja, se a doença está restrita  ou disseminada por outros órgãos. O estadiamento diferencia a forma terapêutica e o prognóstico.

 

Os exames diagnósticos necessários para estabelecer comprometimento de outros órgãos, se houve metástase e o estadiamento clínico: 

 

·         Rx do  tórax.  

·         Ecocardiograma: verificar comprometimento cardíaco.  

·         Tomografia Computadorizada da cabeça, pescoço e tórax.  

·         Ultrassom abdominal.

·         Biópsia testicular: no homem é frequente a infiltração dos testículos por células leucêmicas, por isso a necessidade de biopsiar para acompanhamento da doença.

·         Ácido úrico elevado sugere risco de nefropatia e de gota.

 

Metástases  

Freqüentemente, as células tumorais penetram na corrente sanguínea e linfática; por esse caminho são levadas a outros setores do organismo, onde se   instalam e proliferam. Formam-se então ninhos de células, que originam outras manifestações tumorais, as metástases, que  são  os tumores secundários. Essas manifestações secundárias, decorrentes de migração de células cancerosas, podem instalar-se em qualquer outro ponto do organismo. A análise do tipo de células que formam um tumor pode identificar se ele é primitivo ou se as células provêm de outro tumor.  

Estadiamento

O estadiamento clínico dos tumores, baseado no TNM, não se aplica a este tipo de neoplasia.

Tratamento

Médico especialista: Hematologista especializado em oncologia. Dependendo da evolução da doença e do acometimento de outros órgãos e áreas adjacentes, outros especialistas podem ser indicados para o tratamento.

Objetivos: Destruir as células leucêmicas, para que a medula óssea volte a produzir células normais; aliviar os sintomas relacionados com a doença; minimizar os efeitos e as complicações do tratamento quimioterápico e medicamentoso.

A identificação dos riscos, diagnóstico precoce e tratamento adequado ainda constituem os pilares do tratamento de infecções em pacientes com Leucemia Linfóide Aguda. A LLA é considerada uma doença incurável. A terapêutica deve ser iniciada imediatamente após estabelecido o diagnóstico. O tratamento depende  do estádio clínico, pela presença de sintomas, idade do paciente, pelo  nível da contagem de glóbulos brancos do sangue, envolvimento do SNC e pelos sinais de atividade da doença.

Obs: Nas crianças e nos adultos o  comportamento evolutivo da doença e o tratamento são diferenciados.  Deve-se estratificar e avaliar também o risco de recidiva. Pacientes com baixo risco de recidiva podem receber tratamento quimioterápico com menor toxicidade do que pacientes com risco alto ou intermediário. 

Os termos risco padrão e alto risco nas crianças correspondem a idade de 2-10 anos e < 2 anos ou > 10 anos de idade, respecticamente, além dos outros fatores comuns que indicam bom ou mau prognóstico nas LLAs em geral. Nas crianças a quimioterapia indutiva para alto risco é mais agressiva, utilizando-se maiores dosagens das drogas quimioterápicas convencionais.

Atualmente, cerca de 70% das crianças portadoras de LLA, podem ser curadas com os atuais protocolos.

O tratamento é feito em fases:

·         Terapia de indução (remissão): Fase inicial do tratamento, visa restaurar a função medular e normalizar sinais e sintomas através da poliquimioterapia intensiva combinada. O objetivo é destruir o maior número de células  doentes (blastos). Espera-se a remissão após 4-5 semanas.

·         Terapia de pós-remissão (consolidação): Após obtida a remissão, é implementada a consolidação, isto é, ciclos de quimioterapia. 

·         Prevenção da leucemia no SNC: Quimioterapia intratecal + irradiação cranioespinhal. Prevenir recaídas no SNC já que as drogas  quimioterápicas convencionais, geralmente não atravessam a barreira hemato-encefálica.

·         Terapia  de manutenção: feita de 2 a 3 anos no mínimo, dependendo do paciente.

Obs: Antes de iniciar o tratamento com quimioterapia é necessario e obrigatório realizar vários exames por motivos de determinação do tipo e grau de agressividade do tratamento a ser instaurado e prever o prognóstico e tentar evitar ou prevenir as complicações e os efeitos colaterais do tratamento. Exames necessários para implementação do tratamento quimioterápico:

·         Raio X do crânio e tórax.

·         Ultrassonografia do abdômen para detectar infiltrações de órgãos.

·         Ressonância Magnética  para detectar infiltrações de órgãos.

·         Exame do LCR.

·         Exame de urina e fezes.

·         Bioquímica de rotina para avaliar funções hepática

·         Bioquímica de rotina para avaliar funções renais.

·         Fundoscopia.

·         Coagulograma.

·         Culturas de sangue, urina, fezes, escarro e orofaringe.

·         Ecocardiograma e ECG para avaliar comprometimento e funções cardíacas.

·         Reações sorológicas para hepatite A, B, C e testes para HIV.

Tratamento quimioterápico:   A quimioterapia é dividida em quatro fases:  indução da remissão, consolidação da remissão, profilaxia do SNC (intratecal) e manutenção.

Tratamento radioterápico: É usado na fase de prevenção do SNC. Órgãos infiltrados por células leucemicas podem ter indicação de irradiação local como medida paliativa.

Transplante de medula ossea (TMO): É indicado para pacientes que não apresentam resposta na fase de indução ou no caso que apresentem recaídas. Nos adultos o transplante, tem resultados poucos satisfatórios e geralmente só é indicado em pacientes mais jovens ou  com no máximo 55 anos de idade.  O TMO autólogo tem maior chance de recidiva e maior índice de morbimortalidade.Sua indicação deve ser bem avaliada quanto aos riscos e benefícios.  

Imunoterapia: Pesquisas estão sendo conduzidas em diversos métodos que podem permitir o uso de células  imunes ou seus produtos para combater a doença.

Medidas de suporte: Essa medidas servem para melhorar a qualidade de vida do paciente e evitar ou diminuir os efeitos colaterais das medicações quimioterápicas e ao restante do  tratamento. 

·         Antiobioticoterapia: antibióticos de amplo espectro para combater as infecções é necessário.    

·         Cuidados especiais para a prevenção das infecções comuns durante o tratamento.

·         Transfusão de sangue: as transfusões sanguíneas  de concentrado de hemácias e de plaquetas são necessárias para combater a anemia grave e a plaquetopenia (contagem de plaquetas baixa) e os sangramentos constantes.  

·         Controle dos distúrbios metabólicos.

·         Hidratação oral.

·         Desinfecção da pele e dos orifícios naturais.

·         Evitar ou tratar a hiperuricemia com alopurinol.

·         Alcalinização (acetazolamida) da urina para evitar nefropatia pelo excesso de ácido úrico.

·         Isolamento parcial ou total, dependendo da fase do tratamento.

 

Obs: É importante realizar hemograma, mielograma e biópsia medular periodicamente antes e depois da remissão completa, sendo a frequência de realização destes variável, dependendo da etapa do tratamento.

 

Prognóstico:  Depende basicamente da idade do paciente, contagem de leucócitos, presença de infecção ao diagnóstico, ocorrência de doença extramedular e a resposta inicial à quimioterapia.  A Leucemia Linfóide Aguda é considerada uma doença de evolução rápida, podendo levar ao óbito em  poucos meses, caso nao seja diagnosticada e o paciente não responda ao tratamento quimioterápico convencional. Alguns fatores para um prognóstico reservado:

 

·         LLA indiferenciadas.

·         LLA com antígenos mielóides.

·         Leucocitose elevada desde o início.

·         Alta frequência de expressão do gene MDR-1.

·         Resposta lenta à quimioterapia convencional.

·         Aparecimento de massa mediastinal.

·         Má tolerância à quimioterapia  referentes a infecções, hepatotoxicidade e a cardiotoxicidade.

·         LLA no adulto.

·         LLA na infância (se < que 1 ano ou > 10 anos).

·         Exames laboratoriais apresentando contantemente plaquetopenia, lactodeidrogenase sérica alta e albumina baixa, apesar do tratamento implementado.

·         Desnutrição do paciente.

·         Associação ao sexo masculino, inclusive a criança, devido à doença testicular.

·         Raça negra.

·         Infiltração extra-medular.

·         Paciente apresentando casos recidivados da LLA.

O prognóstico no adulto pós-tratamento não é tão favorável, quando comparado em relação às crianças

A sobrevida nos adultos, em cerca de 40% dos casos gira em torno dos 5 anos.

Geralmente, os adultos podem apresentar uma forma mais agressiva da doença, respondendo  mal à quimioterapia convencional  e suas variantes e ao transplante de medula óssea. 

A contagem de leucócitos maior do que 50.000/mm³ no momento do diagnóstico e a idade menor do que 1 ano ou maior do que 10 anos, podem ser indícios de um prognóstico reservado. 

Cerca de70% das crianças com LLA têm chances reais de cura

Em cerca de 70% dos casos em crianças, ocorre a remissão completa e a sobrevida em cinco anos é maior que 80%

Controle do paciente: É importante que após o tratamento, o paciente seja acompanhado pelo médico. As avaliações regulares permitem a identificação precoce de alterações. As recomendações quanto à freqüência das consultas e exames de seguimento, dependem da extensão da doença, do tratamento realizado e das condições clínicas e físicas do paciente.

Complicações

As complicações decorrentes do tratamento antineoplásico  em pacientes com LLA.

·         Mucosite bucal.

·         Paralisia Facial Periférica (PFP) simultânea.

·         Trombose.

Seqüelas

O tratamento da Leucemia Linfóide Aguda pode causar seqüelas, principalmente nas crianças:

·         Alteração no processo do crescimento, geralmente ocasionado pela radioterapia no crânio. A radioterapia pode levar a uma diminuição da secreção do GH, hormônio de crescimento. A dose de radioterapia cranial e a idade da criança quando o tratamento é realizado podem ter influência na estatura final.

·         Tumores da série glial podem aparecer em sobreviventes de LLA, entre os 10 e 20 anos após terapêutica para a Leucemia Linfoblástica Aguda, mas não são frequentes.  Os ependimomas, meningiomas, schwanomas, sarcomas e linfomas têm sido descritos como possíveis tumores secundários do SNC, em sobreviventes  da LLA na infância.

Obs: Em alguns casos, o aumento da sobrevida dos portadores de LLA na infância, pode está relacionado com o aparecimento de tumores do SNC, após vários anos, nessa população na fase adulta.

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