LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA

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O que é câncer

Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo. Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores (acúmulo de células cancerosas) ou neoplasias malignas. Por outro lado, um tumor benigno significa simplesmente uma massa localizada de células que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original, raramente constituindo um risco de vida.

Os diferentes tipos de câncer correspondem aos vários tipos de células do corpo. Por exemplo, existem diversos tipos de câncer de pele porque a pele é formada de mais de um tipo de célula. Se o câncer tem início em tecidos epiteliais como pele ou mucosas ele é denominado carcinoma. Se começa em tecidos conjuntivos como osso, músculo ou cartilagem é chamado de sarcoma.  Outras características que diferenciam os diversos tipos de câncer entre si são a velocidade de multiplicação das células e a capacidade de invadir tecidos e órgãos vizinhos ou distantes (metástases).

O que é Leucemia

As Leucemias são distúrbios neoplásicos dos tecidos formadores do sangue (baço, sistema linfático e a medula óssea). Caracterizam-se pela proliferação disseminada, dentro da medula óssea e dos outros tecidos formadores do sangue, de precursores imaturos de algum tipo de leucócito.  O  processo leucêmico reduz drasticamente a produção dos principais constituintes do sangue normal, resultando em anemia e num aumento de suscetibilidade a infecção e hemorragia. As células leucêmicas podem infiltrar-se nos diferentes órgãos, criando tumores secundários, semelhantes às metástases dos demais. Nas leucemias, os glóbulos brancos  apresentam-se ora muito aumentados, ora em número normal ou mesmo diminuído.

Os principais sintomas da Leucemia decorrem do acúmulo dessas células anormais (não maduras ou primitivas, isto é, ainda não completamente desenvolvidas ou diferenciadas), na medula óssea, prejudicando ou impedindo a produção dos glóbulos vermelhos (causando anemia), dos glóbulos brancos (causando infecções) e das plaquetas (causando hemorragias). Depois de instalada, a doença progride rapidamente, exigindo com isso, que o tratamento seja iniciado logo após o diagnóstico e a classificação da Leucemia.

A Leucemia Aguda é uma doença rapidamente progressiva que acomete as células primitivas ou blastos, no qual os elementos normais da medula óssea são substituídas por blastócitos imaturos ou indiferenciados. Quando a quantidade de perda da medula sã atinge um nível abaixo do necessário para manter os elementos do sangue periférico dentro do normal, haverá anemia, neutropenia e trombocitopenia. Infelizmente, um dos maiores sofrimentos de quem tem Leucemia aguda é que a doença aparece de repente, sem dar pistas aparentes e, por ter evolução rápida, necessita que o início do tratamento seja imediato.

A Leucemia Crônica progride lentamente e permite o crescimento de um maior número de células mais desenvolvidas. Em geral, essas células mais maduras podem desempenhar algumas de suas funções normais.

A possibilidade de medir características específicas das células levou em seguida à subclassificação das principais categorias de leucemia. Essa divisão em categorias e subcategorias permite que o médico decida qual tipo de tratamento funciona melhor para o tipo de célula envolvido e qual a rapidez com a qual a doença pode se desenvolver.

· Leucemia Linfóide Aguda (LLA).

· Leucemia Mielóide Aguda (LMA).

· Leucemia Linfóide Crônica (LLC).

· Leucemia Mielóide Crônica (LMC).

Prevalência dos quatro tipos de leucemia:

· Leucemia Linfóide Aguda é a mais comum em crianças pequenas. Ela também afeta adultos, principalmente, aqueles com mais de 65 anos.

· Leucemia Mielóide Aguda  ocorre mais em adultos do que em crianças.

· Leucemia Linfóide Crônica  afeta mais adultos acima de 55 anos de idade. Algumas vezes, ocorre em adultos jovens, mas quase nunca nas crianças.

· Leucemia Mielóide Crônica  ocorre principalmente em adultos. Um número muito pequeno de crianças é afetado.

Definição de Leucemia Mielóide Aguda

A Leucemia Mielóide Aguda (LMA)  é uma doença mieloproliferativa clonal, que se caracteriza pelo acúmulo de progenitores mielóides imaturos na medula óssea, com substituição do tecido hematopoético normal.  A Leucemia Mielóide Aguda caracteriza-se pelo crescimento descontrolado e exagerado das células inidferenciadas chamadas "blastos". Estas células não apresentam as funções normais dos glóbulos brancos. Existe também um bloqueio na fabricação das células normais, havendo uma deficiência de glóbulos vermelhos (anemia), plaquetas (plaquetopenia) e glóbulos brancos (neutropenia). 

A Leucemia Mielóide Aguda é considerada um grupo de doenças, e os seus portadores com os diferentes subtipos de LMA, irão reagir de modo diferente ao tratamento. Por isso a necessidade de diagnosticar o tipo e o subtipo de LMA. A LMA apresenta oito subtipos distintos morfologicamente: LMA de M0 a M7.

O sangue

O sangue humano é constituído por um líquido amarelado, o plasma, e por três tipos de elementos celulares, genericamente chamados de elementos figurados  do sangue: hemácias (células vermelhas), leucócitos (células brancas) e plaquetas (fragmentos celulares também conhecidos como trombócitos). Cerca de 55% do volume do sangue é devido ao plasma, sendo o restante  devido às células. No corpo de uma pessoas de aproximadamente 70 kg há cerca de 5,6 litros de sangue.

Plasma sanguíneo: No plasma sanguíneo, a água é responsável por 92% de seu peso, sendo o restante devido à presença de proteínas (albumina, globulinas etc.), sais e substâncias diversas, tais como nutrientes, gases, excreções e hormônios.  Um grupo importante de proteínas do plasma são as gamaglobulinas, que constituem os anticorpos, substâncias que protegem o organismo  dos agentes infecciosos. Outra proteína importante do plasma sanguíneo é o fibrinogênio. Se ocorre um ferimento, o fibrinogênio se transforma em uma proteína  fibrosa, a fibrina, cujas moléculas se entrelaçam  e formam um tampão na área  ferida. As hemácias, retidas na malha de fibrina, formam o coágulo, que impede a perda de sangue.  O líquido que sobra depois de o sangue coagular é chamado soro sanguíneo.

Hemácias:  São também conhecidas por glóbulos vermelhos ou eritrócitos, são células especializadas no transporte de gás oxigênio. Há cerca de 5 milhões de hemácias por milímetro cúbico de sangue  em um homem, e 4,5 milhões por milímetro cúbico de sangue em uma mulher. Cada pessoa possui, em média, cerca de 30 trilhões de hemácias em sua circulação. As hemácias são produzidas no interior dos ossos, a partir de células da medula óssea vermelha, denominadas eritroblastos. À medida que amadurecem, os eritroblastos produzem hemoglobina, proteína de cor vermelha que contém ferro.

Uma vez repleto de hemoglobina, o eritroblasto elimina o núcleo e assume sua forma discóide típica, transformando-se no eritrócito (hemácia). Através dos vasos que irrigam a medula óssea, os eritrócitos maduros entram na circulação sanguínea. Uma hemácia permanece cerca de 120 dias em circulação. Ao fim desse período, perde sua capacidade funcional e é fagocitada e digerida por células do fígado ou do baço. Calcula-se que, em apenas um segundo, cerca de 2,4 milhões de hemácias sejam destruídas em nosso corpo. A mesma quantidade é liberada, pela medula dos ossos, para  substituir as hemácias removidas da circulação.

Leucócitos: Os leucócitos ou glóbulos brancos são células especializadas na defesa do organismo; combatem vírus, bactérias e outros agentes invasores que penetrem em nosso corpo. Em condições normais, há entre 5 e 10 mil leucócitos por milímetro cúbico de sangue. Os leucócitos são produzidos na medula dos ossos e podem ser de cinco tipos básicos: neutrófilos, basófilos, acidófilos, linfócitos e monócitos. Os neutrófilos  têm a função de fagocitose; os basófilos têm como função a regulação da coagulação; os acidófilos são responsáveis pela reações alérgicas; os linfócitos têm como função a produção de anticorpos e destruição de células estranhas: os monócitos originam os macrófagos.

Plaquetas:  As plaquetas  ou trombócitos são fragmentos esféricos ou achatados de células chamadas megacariócitos, formadas originalmente na medula óssea. Há em média, 300 mil plaquetas por milímetro cúbico de sangue humano. As plaquetas participam ativamente do processo de coagulação  do sangue. Quando há um ferimento, plaquetas presentes a região lesada liberam fatores de coagulação, que levam à formação de um coágulo. Diversos fatores de coagulação já foram identificados, mas o mecanismo completo da coagulação do sangue ainda não foi totalmente esclarecido.

 Um dos fatores de coagulação liberados pelas plaquetas é a enzima tromboplastina-quinase, que atua na transformação da protrombina (proteína presente no sangue) em trombina. A trombina, por sua vez, atua enzimaticamente na transformação do fibrinogênio (outra proteína sanguínea) em fibrina.  As moléculas de fibrina se entrelaçam e formam uma rede que retém hemácias, o coágulo, que veda o ferimento. Algumas das enzimas envolvidas no processo de coagulação precisam estar associadas a íons de cálcio para funcionar. Tal associação depende por outro lado, da presença de vitamina K. Assim, tanto o cálcio quanto a  vitamina K têm de estar presentes na dieta humana, pois são indispensáveis à coagulação sanguínea.  

Componentes do sangue  a serem transfudidos

Papa de Hemácias: são eritrócitos separados de uma unidade de sangue total por centrifugação ou sedimentação; retiram-se cerca de 80% de plasma, o que produz um hematócrito de 60-70%. O plasma é usado para o preparo das várias frações plasmáticas tipo albumina, crioprecipitado ou gamaglobulina. A papa de hemácias é indicada para:

· Pacientes que precisam apenas de hemácias.

· Pacientes com anemia intensa e com volume sanguíneo relativamente normal.

· Pacientes com risco de insuficiência cardíaca. 

Transfusões de Plaquetas:  feitas em pacientes com graus perigosos de trombocitopenia (diminuição de plaquetas no sangue circulante) para controlar ou prevenir sangramento. O uso de plaquetas equivalentes é mais vantajoso e reduz risco de formação de anticorpos. As transfusões de plaquetas são feitas no tratamento da leucemia, anemia aplástica e trombocitopenia induzida pela quimioterapia ou por medicamentos. Plaquetas viáveis podem ser fornecidas na forma de:

· Sangue fresco: substitui células vermelhas e plaquetas.

· Plasma rico em plaquetas (PRP): contém 80-90% das plaquetas originais.

· Concentrados de plaquetas (CP): retêm quase todas as plaquetas originais num estado viável, porém num volume reduzido.

Plasma Total:  é a parte líquida do sangue  na qual os corpúsculos ficam suspensos.

· Utilizado no tratamento dos defeitos de coagulação.

· Correção de hipovolemia devida à perda seletiva de plasma; principalmente em pacientes queimados.

· Correção de hipovolemia na perda aguda de sangue, quando não se dispõe no momento de sangue total.

· Como um expansor plasmático para a hipovolemia ou como uma fonte exógena de albumina plasmática para a hipoalbuminemia, o plasma total foi amplamente substituído por preparados puros de albumina sérica e de outras frações plasmáticas que estão incluídas na albumina.

· Plasma Fresco Congelado: plasma que foi separado imediatamente de sangue recém-doado e a seguir rapidamente congelado. O fator V (um dos aceleradores da conversão da protrombina) e o fator VIII (o fator anti-hemofílico) são retidos por esse processo.

· Concentrados do Fator VIII (existem numerosos fatores da coagulação identificados por números e nomes). Crioprecipitado: eficaz no tratamento da hemofília A (deficiência do fator VIII) e na deficiência de fibrinogênio.

· Albumina Sérica Humana e outros preparados de albumina: serve para combater a exsudação de plasma e prevenir a hemoconcentração em pacientes queimados; para expandir o volume sanguíneo em pacientes com choque hipovolêmico; para aumentar a albumina circulante em pacientes com hipoalbuminemia.

· Fibrinogênio Humano:  usado para a hipofibrinogenemia congênita e adquirida, complicada por sangramento ativo.

Infusões de Granulócitos: feitas em pacientes com depressão intensa e temporária da medula óssea. É um processo caro e especializado.

Fisiologia da medula óssea

A medula óssea é o tecido esponjoso onde ocorre o desenvolvimento de todos os tipos de células sanguíneas: as hemácias (glóbulos vermelhos), os leucócitos (glóbulos brancos) e as plaquetas.  As hemácias transportam o oxigênio dos pulmões para as células de todo o nosso organismo e o gás carbônico é levado destas para os pulmões, a fim de ser expirado. Os leucócitos são os agentes mais importantes do sistema de defesa, inclusive defende o organismo das infecções. As plaquetas compõe o sistema de coagulação do sangue.

A medula óssea ocupa a cavidade central dos ossos. Todos os ossos apresentam  uma medula  ativa no nascimento. Quando um indivíduo atinge o início da vida adulta, a medula dos ossos das mãos, pés, braços e pernas deixa de ser ativa. A medula das vértebras, ossos do quadril e ombros, costelas, esterno e crânio continuam a produzir ativamente células sanguíneas.

Incidência

· Incidência em torno de 20% dos casos  de leucemia.

· Pode ocorrer em toda a infância com um leve aumento na adolescência, mas não é muito frequente na infância.

· Acomete indivíduos de todas as idades e raças, entretanto mais de 50% dos casos ocorrem até os 20 anos de idade.

· Maior prevalência nos indivíduos adultos do sexo masculino.

· Leve predominância em indivíduos da raça branca.

· Incidência aumenta com a idade, principalmente acima de 55 anos de idade (mais de 50% dos casos).

· A LMA é a  leucemia não-linfocítica mais comum.

Obs: A LMA pode ocorrer na infância, na adolescência e entre adultos e idosos, sendo a maior prevalência entre 40 a 60 anos. 

Fatores de risco

Existem alguns fatores de risco que podem ser relacionados com o aparecimento da LMA em indivíduos que apresentem as seguintes situações:

· Maior risco em crianças previamente tratadas de outro tipo de câncer. 

· A incidência é um pouco maior em portadores de certas doenças genéticas: Síndrome de Down,  Síndrome de Bloom, Síndrome de Klinefelter, Síndromes mielodisplásicas,  Policitemia Vera, Hemoglobinúria paroxística noturna, Anemia de Fanconi e Anemia de Blackfan-Diamond. Esses portadores têm uma incidência um pouco maior de desenvolver LMA e secundariamente LLA.

· Exposição  a altos níveis de benzeno. 

· Exposição a altíssimas taxas de radiação.

· Pacientes que fizeram quimioterapia com certas drogas, podem correr um risco maior de apresentar LMA, geralmente num prazo de nove anos após o tratamento.

· Portadores de câncer de mama, ovário ou linfomas podem predispor ao aparecimento da LMA.

Classificação

A Leucemia Mielóide Aguda tem vários subtipos:

· Mieloblástica imaturas (M0 e M1),

· Mieloblástica madura (M2).

· Promielocítica (M3).

· Mielomonocítica (M4).

· Monocítica (M5).

· Eritrocítica ou eritroleucemia (M6).

· Megacariocítica ou megacarioblástica (M7).

Marcadores imunológicos

Dentre os principais marcadores imunológicos destacam-se os seguintes:

· LMA tipo mielomonocítica: anti-MPO, CD13, CD33, CDw65 e/ou CD117.

· LMA tipo eritróide: glicoforina A+.

· LMA tipo megacariocitária: CD41 e/ou CD61.

Sinais e sintomas

Os sintomas iniciais ocorrem porque a medula óssea deixa de produzir uma quantidade suficiente de células sanguíneas normais. Geralmente, os sintomas são parecidos com a Leucemia Linfóide Aguda. Os sinais e sintomas refletem na grande maioria a infiltração leucêmica de um órgão.

· Palidez.

· Fraqueza e fadiga.

· Falta de ar.

· Febre: ocorre devido à baixa de leucócitos.

· Sudorese noturna.

· Inapetência (falta de apetite).

· Perda aparente de peso.

· Disfagia (dificuldade para engolir): geralmente ocorre devido a candidíase orofaríngea.

· Faringite.

· Petéquias e equimoses não ligados a traumas ou febre (manchas na pele, como se fossem hematomas).

· Hemorragias: (metrorragia, hemorragia gengival, sangramentos gastrointestinais e cavitários, epistaxe, petéquias e equimoses, sendo que as hemorragias mais severas ocorrem na LMA tipo M3).

· Ortoalgias (dores nos ossos): As dores são causadas pela infiltração das células leucêmicas nos ossos.

· Mialgias (dores nas articulações).

· Infecções frequentes.

· Aparecimento de uma massa localizada de células tumorais (cloroma); essa massa pode aparecer em qualquer área do corpo, sendo mais comum atrás dos olhos e na membrana que recobre o sistema nervoso central, a epidural. 

· Hipertrofia gengival: aumento das gengivas (em alguns casos). 

· Queda dos dentes (mais comum em M4 e M5).

· Inchaço das glândulas parótidas.

· Linfadenopatia: aumento dos linfonodos (ínguas).

· Hepatomegalia (aumento do fígado).

· Esplenomegalia  com dor (aumento do baço).

· Sarcoma granulocítico: infiltração tumoral da pele (casos raros).

· Sinais de insuficiência respiratória e derrame pleural: infiltração no pulmão das células leucêmicas. 

· Prostatite aguda devido  infiltração de células leucêmicas na próstata.

· Sindrome de Addison aguda devido a infiltração na supra-renal (geralmente fatal).

Sinais de comprometimento cerebral:

· Cefaléia intensa e localizada.

· Hemiparesia (paralisia de um lado do corpo).

· Vômitos em jato.

· Irritabilidade.

· Déficit neurológico.

· Distúrbios da visão.

· Desorientação: dependendo da localização do tumor.

Diagnóstico

O diagnóstico de LMA inicia-se a partir de uma suspeita clínica e se baseia na avaliação do sangue periférico e da medula óssea. Esse diagnóstico é  confirmado quando observa-se mais de 20% de blastos na medula óssea, conforme os critérios da Organização Mundial da Saúde.

· Anamnese detalhada.

· Exame físico.

· Exame clínico.

· Exames laboratoriais. A diferenciação de LLA e LMA é feita pelo exame dos blastos (leucócitos muito imaturos).  A presença de blastos no sangue é sinal provável de leucemia.

· Citometria de fluxo: exame que serve para  identificar e quantificar glóbulos vermelhos, plaquetas, linfócitos, monócitos e granulócitos, ajudando a identificar o tipo de leucemia.

· Biópsia da medula óssea.

· Mielograma: Exame que consiste na aspiração do conteúdo líquido do interior da medula; esse exame serve para o diagnóstico do tipo e subtipo da leucemia.

· Punção lombar: em alguns casos pode ser necessária, mas em pacientes diagnosticados com LMA, esse procedimento não é muito usado.

· Exames de imagem: RX  do tórax, Ressonância Magnética e Tomografia Computadorizada.

· ECG - Eletrocardiograma.

· ECG transtorácico: 

Geralmente, a maioria das pessoas com LMA apresentam baixa contagem de glóbulos vermelhos e plaquetas e um número elevado de glóbulos brancos, sendo que a maioria desses glóbulos brancos são constituídos por blastos, células imaturas que não deveriam estar na corrente sanguínea. O sangue periférico geralmente mostra anemia normocrômica/cítica, blastemia, oligocitemia, granulocitopenia, plaquetopenia (a maioria abaixo de 100.000 plaq/mm3).  Contagem de leucócitos varia de 5000 a 100.000 leuc/mm3. Contagens acima de 150. 000 provocam leucostase cerebral que leva a manifestações neurológicas.

Os métodos diagnósticos para identificar a LMA e classificar os diversos subtipos, se baseiam em critérios morfológicos, citoquímicos e de imunofenotipagem, acrescidos de análise genética. É de suma importância para a implementação do tratamento  e prognóstico, a diferenciação do tipo de linhagem da leucemia, se essa é mielóide (LMA) ou linfóide (LLA).

Estadiamento

O estadiamento clínico dos tumores, baseado no TNM, não se aplica a este tipo de neoplasia.

Tratamento

Médico especialista: Hematologista especializado em oncologia ou Oncohematologista. Dependendo da evolução da doença e do acometimento de outros órgãos e áreas adjacentes, outros especialistas podem ser indicados para o tratamento.

Objetivos:

· Buscar a remissão completa e imediata das células leucêmicas.

· Evitar que as células leucêmicas se multipliquem para outros órgãos e, principalmente para o sistema nervoso central (SNC).

O tratamento para a Leucemia Mielóide Aguda na sua primeira fase, isto é, logo após o diagnóstico confirmado e o tipo de leucemia determinado, é chamado de indução. Através da quimioterapia agressiva, busca-se a remissão completa das células leucêmicas. Após essa fase, o tratamento subsequente consiste basicamente de três etapas:

· A consolidação: tratamento agressivo e intenso quimioterápico, com drogas que não  foram usadas na fase da remissão; esse tratamento visa destruir as células leucêmicas remanescentes.

· A reindução: repetição dos medicamentos usados na fase da remissão.

· A manutenção: tratamento menos intenso, mas continuado por vários meses.

Obs: Na maioria dos casos é necessário a implantação de um cateter de longa permanênca, com o objetivo de facilitar a administração dos medicamentos, transfusões sanguíneas e para as frequentes coletas de sangue para os exames específicos.

Antes de iniciar o tratamento com quimioterapia é necessario e obrigatório realizar vários exames por motivos de determinação do tipo e grau de agressividade do tratamento a ser instaurado e prever o prognóstico e tentar evitar ou prevenir as complicações e os efeitos colaterais do tratamento. Exames necessários para implementação do tratamento quimioterápico:

· Raio X do crânio e tórax.

· Ultrassonografia do abdômen para detectar infiltrações de órgãos.

· Ressonância Magnética  para detectar infiltrações de órgãos.

· Exame do LCR.

· Exame de urina e fezes.

· Bioquímica de rotina para avaliar funções hepática

· Bioquímica de rotina para avaliar funções renais.

· Fundoscopia.

· Coagulograma.

· Culturas se sangue, urina, fezes, escarro e orofaringe.

· Ecocardiograma e ECG para avaliar comprometimento e funções cardíacas.

· Reações sorológicas para hepatite A, B, C e testes para HIV.

Tratamento quimioterápico: Indução da remissão: Nos pacientes com LMA, a primeira opção é uma combinação de 2 ou 3 drogas administradas ao longo de uma semana com o doente hospitalizado.Os efeitos colaterais da quimioterapia variam de paciente  para paciente. Após a indução, vem as etapas posteriores de consolidação, reindução e manutenção.

Tratamento radioterápico:  No caso de LMA, a radioterapia é usada nos casos em que a leucemia atingiu o cérebro, a coluna vertebral ou os testículos. A radiação pode ser necessária em várias partes do corpo antes de um transplante de medula. 

Tratamento hematológico: Se a contagem de plaquetas caírem muito é necessária  uma transfusão. Geralmente, as transfusões de sangue são frequentes no tratamento da LMA. As mais comuns são as transfusões de eritrócitos e de plaquetas.

Medidas de suporte: Essas medidas servem para melhorar a qualidade de vida do paciente e evitar ou diminuir os efeitos colaterais das medicações quimioterápicas e ao restante do  tratamento. 

· Antiobioticoterapia: antibióticos de amplo espectro para combater as infecções são necessários.  

· Cuidados especiais para a prevenção das infecções comuns durante o tratamento.

· Transfusão de sangue: as transfusões sanguíneas de concentrado de hemácias e de plaquetas são necessárias para combater a anemia grave e a plaquetopenia (contagem de plaquetas baixa) e os sangramentos constantes.

· Controle dos distúrbios metabólicos.

· Hidratação oral.

· Desinfecção da pele e dos orifícios naturais.

· Evitar ou tratar a hiperuricemia com alopurinol.

· Alcalinização (acetazolamida) da urina para evitar nefropatia pelo excesso de ácido úrico.

· Isolamento parcial ou total, dependendo da fase do tratamento.

Obs: É importante realizar hemograma, mielograma e biópsia medular periodicamente antes e depois da remissão completa, sendo a frequência de realização desses exames variável, dependendo da etapa do tratamento.

Transplante de medula óssea (TMO): Tratamento que consiste na substituição da medula doente por células normais da medula óssea do próprio paciente (transplante autólogo), ou de células de medula de um doador (transplante alogênico). Indicado em crianças e jovens com alto risco de recidiva, que normalmente suportam a mielossupressão violenta com QT (ciclofosfamida) e irradição corpórea total necessária para a preparação do transplante. O TMO pode ser realizado em pacientes que não respondem ao tratamento e naqueles mais jovens que respondem ao primeiro ciclo de tratamento.  Para a realização do transplante o paciente é submetido a uma carga excessiva de substâncias quimioterápicas. Quando o processo de quimioterapia termina, o transplante é realizado.  O TMO autólogo é mais suscetível a recidivas, apesar do menor índice de morbidade e mortalidade. O tratamento com TMO leva à remissão completa em cerca  de 30 a 50% dos casos, quando há doador compatível.

Os efeitos colaterais do transplante de medula variam de paciente para paciente. Eles se dividem em efeitos de curto prazo e de longo prazo. Os de curto prazo são basicamente idênticos aos da quimioterapia pesada, de altas doses, enquanto os de longo prazo podem se prolongar ou aparecer anos depois do transplante de medula:

· Danos aos pulmões, causando dificuldade respiratória, por causa da radiação.

· Danos aos ovários causando esterilidade e fim dos períodos menstruais

· Danos à tireóide causando problemas metabólicos graves.

· Catarata.

· Danos aos ossos (que às vezes exigem colocação de prótese).

· Doença enxerto contra hospedeiro: A doença enxerto contra hospedeiro é o principal problema que pode ocorrer no transplante de medula feito com células de doador. A doença ocorre quando as células (do doador)  transplantadas atacam os demais tecidos e órgãos do paciente (receptor). Os sintomas incluem graves erupções da pele com coceira, diarréia e danos aos pulmões e fígado. O paciente também pode sentir cansaço e dores musculares. Se for grave, pode ser fatal. O lado positivo da doença é que ela elimina qualquer célula cancerosa que restou no paciente.

· Aparecimento de tumores malignos extra-medular.

Tratamento à base de anticorpos monoclonais: são proteínas feitas em laboratório e projetadas para se ligar a certas moléculas presentes na superfície das células leucêmicas. Alguns desses anticorpos recebem substâncias radioativas ou tóxicas para as células cancerosas e funcionam como mísseis teleguiados quando injetadas no paciente, atingindo as células cancerosas e matando-as. Um desses anticorpos monoclonais (Mylotarg) foi aprovado nos EUA para uso em adultos idosos com LMA que tiveram recidiva ou não suportariam nova quimioterapia. No Brasil, alguns pacientes entraram na Justiça e conseguiram obter a droga acionando juridicamente o governo.

Tratamento cirúrgico: É necessário para a extirpação de tumores.  Em alguns casos a cirurgia para ressecção do tumor, aumenta a eficácia do tratamento radioterápico e quimioterápico. 

Tratamento paliativo: Se nenhuma dessas alternativas for possível, o médico deve se concentrar no alívio dos sintomas, por meio de quimioterapia leve, que reduza o ritmo de avanço da doença, administração de analgésicos ou transfusões e medicamentos que corrijam o desequilíbrio das células sanguíneas, dieta de altas calorias para compensar a náusea e perda de apetite e antibióticos para tratar infecções.  Esse tipo de tratamento proporciona ao paciente mais algum tempo de sobrevida em casa; contudo, a morte comumente acontece dentro de poucos meses, por infecção ou sangramento da maioria das vezes.

Prognóstico: O grau de evolução e prognóstico da LMA está significativamente relacionado ao aumento da proliferação celular clonal. Alguns fatores que contribuem para um mau prognóstico:

· Resposta lenta à quimioterapia.

· Presença de infecções.

· Plaquetopenia.

· Presença de neuroleucemia.

· Infiltração extramedular.

· Numerosas alterações citogênicas.

· LDH elevada no soro (principalmente idosos).

· Expressão do gene mdr (multidrugresistance), relacionada à maior expressão da proteína Mdr ou glicoforina P, o que determina efluxo dos quimioterápicos da célula.

· Leucemias bifenotípicas: apresenta marcadores imunológicos para as linhagens mielóide e linfóide.

· Atividade aumentada da telomerase, que culmina com menor sobrevida das células.

· Leucemias secundárias.

Pacientes com quadro pré-leucemia prévio ou que desenvolveram LMA após tratamento de outro câncer, têm um prognóstico reservado.

Estudo citogenético apresentando o genótipo 5q- ou 7q-, cromossomo Filadélfia e anormalidades de 11q23, apresentam mau prognóstico.

Aparecimento de sarcoma granulocítico  intracraniano (tumor cerebral)  na fase de remissão, é considerado fator sinalizador de mau prognóstico.

Classificação Franco-Americana-Britânica (FAB)  para o prognóstico de Leucemia Mielóide Aguda:

Prognóstico/Adultos - Leucemia Mielóide Aguda
Subtipo	Nome	%	Prognóstico
M0	LMA indiferenciada	5%	Ruim
M1	LMA sem diferenciação	15%	Médio
M2	LMA com diferenciação	25%	Bom
M3	LMA promielocítica hipergranular	10%	Muito bom
M4	LMA Mielomonocítica aguda c/eosinofilia	5%	Médio
M5	LMA monocítica	10%	Bom
M6	Eritroleucemia e variante	5%	Ruim
M7	LMA megacarioblástica	5%	Ruim

Controle do paciente: É importante que após o tratamento, o paciente seja acompanhado pelo médico. As avaliações regulares permitem a identificação precoce de alterações. As recomendações quanto à freqüência das consultas e exames de seguimento dependem da extensão da doença, do tratamento realizado e das condições clínicas e físicas do paciente.

Recidivas

Apesar do uso agressivo da quimioterapia, a probabilidade de permanecer em remissão por um período prolongado não é grande. Geralmente, quando a leucemia volta após o tratamento, ela atinge novamente a medula e o sangue. Às vezes, no entanto, pode se manifestar primeiro no cérebro ou no líquido cefalorraquidiano, que banha cérebro e medula. Nestes casos, a opção é a quimioterapia intratecal, aplicada diretamente no líquor.

Se não houver remissão no primeiro tratamento é provável que uma nova quimioterapia não vá funcionar, mesmo usando drogas diferentes. Se houve uma remissão, mas a leucemia voltou, uma nova remissão é possível. Nesses casos específicos, a maioria dos médicos vai considerar a possibilidade de um transplante de medula. Se a leucemia voltar novamente ou não houver nova remissão, a quimioterapia deixa de ser uma alternativa.  Cerca de 70% dos pacientes com LMA, experimentam uma recidiva.

Câncer de origem ocupacional

Um grande número de substâncias químicas usadas na indústria constitue um fator de risco de câncer em trabalhadores de várias ocupações. Quando o trabalhador também é fumante, o risco torna-se ainda maior, pois o fumo interage com a capacidade cancerígena de muitas dessas substâncias químicas. O câncer provocado por exposições ocupacionais geralmente atinge regiões do corpo que estão em contato direto com as substâncias cancerígenas, seja durante a fase de absorção (pele, aparelho respiratório) ou de excreção (aparelho urinário), o que explica a maior freqüência de câncer de pulmão, de pele e de bexiga nesse tipo de exposição.  A prevenção do câncer de origem ocupacional deve abranger:

· A remoção da substância cancerígena do local de trabalho.

· Controle da liberação de substâncias cancerígenas resultantes de processos industriais para a atmosfera.

· Controle da exposição de cada trabalhador e o uso rigoroso dos equipamentos de proteção individual (máscaras e roupas especiais).

· A boa ventilação do local de trabalho, para se evitar o excesso de produtos químicos no ambiente.

· O trabalho educativo, visando aumentar o conhecimento dos trabalhadores a respeito das substâncias com as quais trabalham, além dos riscos e cuidados que devem ser tomados ao se exporem a essas substâncias.

· A eficiência dos serviços de medicina do trabalho, com a realização de exames periódicos em todos os trabalhadores.

· A proibição do fumo nos ambientes de trabalho, porque a poluição tabagística ambiental potencializa as ações da maioria dessas substâncias.

SUBSTÂNCIAS TÓXICAS	LOCAIS PRIMÁRIOS DOS TUMORES
Nitrito de acrílico	Pulmão, cólon e próstata
Alumínio e seus compostos	Pulmão
Arsênico	Pulmão, pele e fígado
Asbesto	Pulmão, serosas, trato gastrointestinal e rim
Aminas aromáticas	Bexiga
Benzeno	Medula óssea (leucemia mielóide)
Benzidina	Bexiga
Berílio e seus compostos	Pulmão
Álcool isopropílico	Seios para-nasais
Borracha	Medula óssea e bexiga
Compostos de níquel	Pulmão e seios para-nasais
Pó de madeiras	Seios para-nasais
Radônio	Pulmão
Tinturas de cabelo	Bexiga
Material de pintura	Pulmão

Referências

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Dúvidas de termos técnicos e expressões consulte o glossário geral.