LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA

O que é Câncer

Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo. Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores (acúmulo de células cancerosas) ou neoplasias malignas. Por outro lado, um tumor benigno significa simplesmente uma massa localizada de células que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original, raramente constituindo um risco de vida.

Os diferentes tipos de câncer correspondem aos vários tipos de células do corpo. Por exemplo, existem diversos tipos de câncer de pele porque a pele é formada de mais de um tipo de célula. Se o câncer tem início em tecidos epiteliais como pele ou mucosas ele é denominado carcinoma. Se começa em tecidos conjuntivos como osso, músculo ou cartilagem é chamado de sarcoma. Outras características que diferenciam os diversos tipos de câncer entre si são a velocidade de multiplicação das células e a capacidade de invadir tecidos e órgãos vizinhos ou distantes (metástases).

Introdução

As Leucemias são distúrbios neoplásicos dos tecidos formadores do sangue (baço, sistema linfático e a medula óssea). Caracterizam-se pela proliferação disseminada, dentro da medula óssea e dos outros tecidos formadores do sangue, de precursores imaturos de algum tipo de leucócito. 

 

O processo leucêmico reduz drasticamente a produção dos principais constituintes do sangue normal, resultando em anemia e num aumento de suscetibilidade a infecção e hemorragia. As células leucêmicas podem infiltrar-se nos diferentes órgãos, criando tumores secundários, semelhantes às metástases dos demais. Nas leucemias, os glóbulos brancos  apresentam-se ora muito aumentados, ora em número normal ou mesmo diminuído.

Os principais sintomas da Leucemia decorrem do acúmulo dessas células anormais (não maduras ou primitivas, isto é, ainda não completamente desenvolvidas ou diferenciadas), na medula óssea, prejudicando ou impedindo a produção dos glóbulos vermelhos (causando anemia), dos glóbulos brancos (causando infecções) e das plaquetas (causando hemorragias). Depois de instalada, a doença progride rapidamente, exigindo com isso, que o tratamento seja iniciado logo após o diagnóstico e a classificação da Leucemia.

A Leucemia aguda é uma doença rapidamente progressiva que acomete as células primitivas ou blastos, no qual os elementos normais da medula óssea são substituídas por blastócitos imaturos ou indiferenciados. Quando a quantidade de perda da medula sã atinge um nível abaixo do necessário para manter os elementos do sangue periférico dentro do normal, haverá anemia, neutropenia e trombocitopenia. Infelizmente, um dos maiores sofrimentos de quem tem Leucemia aguda é que a doença aparece de repente, sem dar pistas aparentes e, por ter evolução rápida, necessita que o início do tratamento seja imediato.

A Leucemia crônica progride lentamente e permite o crescimento de um maior número de células mais desenvolvidas. Em geral, essas células mais maduras podem desempenhar algumas de suas funções normais.

A possibilidade de medir características específicas das células levou em seguida à subclassificação das principais categorias de leucemia. Essa divisão em categorias e subcategorias permite que o médico decida qual tipo de tratamento funciona melhor para o tipo de célula envolvido e qual a rapidez com a qual a doença pode se desenvolver.

 

·         Leucemia Linfóide Aguda (LLA).

·         Leucemia Mielóide Aguda (LMA).

·         Leucemia Linfóide Crônica (LLC).

·         Leucemia Mielóide Crônica (LMC).

 

Prevalência dos quatro tipos de leucemia:

·         Leucemia Linfóide Aguda é a mais comum em crianças pequenas. Ela também afeta adultos, principalmente aqueles com mais de 65 anos.

·         Leucemia Mielóide Aguda  ocorre mais em adultos do que em crianças.

·         Leucemia Linfóide Crônica  afeta mais adultos acima de 55 anos de idade. Algumas vezes, ocorre em adultos jovens, mas quase nunca nas crianças.

·         Leucemia Mielóide Crônica  ocorre principalmente em adultos. Um número muito pequeno de crianças é afetado.

Definição

A Leucemia Mielóide Crônica (LMC) é um tipo de câncer hematológico de evolução insidiosa e lenta.  O termo "crônica" significa que age vagarosamente e que tem progressão lenta. O termo "mielóide" significa o tipo de células anormais (mielóide), que estão sendo produzidas em grande escala e sem controle. Na LMC ocorre uma substituição gradativa, das células da medula óssea por células mielóides maduras, que são insensíveis ao controle de proliferação celular, podendo evoluir com anemia severa, diminuição das plaquetas e acometimento de praticamente todos os órgãos do corpo (crise blástica). A doença é resultante de uma lesão adquirida (não hereditária) no DNA de uma célula-tronco da medula óssea.   O resultado dessa lesão é o crescimento descontrolado dos glóbulos brancos, que leva a um aumento massivo de sua concentração no sangue.

Sinonímia

A Leucemia Mielóide Crônica também é conhecida pelo seguinte nome:

O sangue

O sangue humano é constituído por um líquido amarelado, o plasma, e por três tipos de elementos celulares, genericamente chamados de elementos figurados  do sangue: hemácias (células vermelhas), leucócitos (células brancas) e plaquetas (fragmentos celulares também conhecidos como trombócitos). Cerca de 55% do volume do sangue é devido ao plasma, sendo o restante  devido às células. No corpo de uma pessoas de aproximadamente 70 kg há cerca de 5,6 litros de sangue.

Plasma sanguíneo: No plasma sanguíneo, a água é responsável por 92% de seu peso, sendo o restante devido à presença de proteínas (albumina, globulinas etc.), sais e substâncias diversas, tais como nutrientes, gases, excreções e hormônios.  Um grupo importante de proteínas do plasma são as gamaglobulinas, que constituem os anticorpos, substâncias que protegem o organismo  dos agentes infecciosos. Outra proteína importante do plasma sanguíneo é o fibrinogênio. Se ocorre um ferimento, o fibrinogênio se transforma em uma proteína  fibrosa, a fibrina, cujas moléculas se entrelaçam  e formam um tampão na área  ferida. As hemácias, retidas na malha de fibrina, formam o coágulo, que impede a perda de sangue.  O líquido que sobra depois de o sangue coagular é chamado soro sanguíneo.

Hemácias:  São também conhecidas por glóbulos vermelhos ou eritrócitos, são células especializadas no transporte de gás oxigênio. Há cerca de 5 milhões de hemácias por milímetro cúbico de sangue  em um homem, e 4,5 milhões por milímetro cúbico de sangue em uma mulher. Cada pessoa possui, em média, cerca de 30 trilhões de hemácias em sua circulação. As hemácias são produzidas no interior dos ossos, a partir de células da medula óssea vermelha, denominadas eritroblastos. À medida que amadurecem, os eritroblastos produzem hemoglobina, proteína de cor vermelha que contém ferro.

Uma vez repleto de hemoglobina, o eritroblasto elimina o núcleo e assume sua forma discóide típica, transformando-se no eritrócito (hemácia). Através dos vasos que irrigam a medula óssea, os eritrócitos maduros entram na circulação sanguínea. Uma hemácia permanece cerca de 120 dias em circulação. Ao fim desse período, perde sua capacidade funcional e é fagocitada e digerida por células do fígado ou do baço. Calcula-se que, em apenas um segundo, cerca de 2,4 milhões de hemácias sejam destruídas em nosso corpo. A mesma quantidade é liberada, pela medula dos ossos, para  substituir as hemácias removidas da circulação.

Leucócitos: Os leucócitos ou glóbulos brancos são células especializadas na defesa do organismo; combatem vírus, bactérias e outros agentes invasores que penetrem em nosso corpo. Em condições normais, há entre 5 e 10 mil leucócitos por milímetro cúbico de sangue. Os leucócitos são produzidos na medula dos ossos e podem ser de cinco tipos básicos: neutrófilos, basófilos, acidófilos, linfócitos e monócitos. Os neutrófilos  têm a função de fagocitose; os basófilos têm como função a regulação da coagulação; os acidófilos são responsáveis pela reações alérgicas; os linfócitos têm como função a produção de anticorpos e destruição de células estranhas: os monócitos originam os macrófagos.

Plaquetas:  As plaquetas  ou trombócitos são fragmentos esféricos ou achatados de células chamadas megacariócitos, formadas originalmente na medula óssea. Há em média, 300 mil plaquetas por milímetro cúbico de sangue humano. As plaquetas participam ativamente do processo de coagulação  do sangue. Quando há um ferimento, plaquetas presentes a região lesada liberam fatores de coagulação, que levam à formação de um coágulo. Diversos fatores de coagulação já foram identificados, mas o mecanismo completo da coagulação do sangue ainda não foi totalmente esclarecido.

 Um dos fatores de coagulação liberados pelas plaquetas é a enzima tromboplastina-quinase, que atua na transformação da protrombina (proteína presente no sangue) em trombina. A trombina, por sua vez, atua enzimaticamente na transformação do fibrinogênio (outra proteína sanguínea) em fibrina.  As moléculas de fibrina se entrelaçam e formam uma rede que retém hemácias, o coágulo, que veda o ferimento. Algumas das enzimas envolvidas no processo de coagulação precisam estar associadas a íons de cálcio para funcionar. Tal associação depende por outro lado, da presença de vitamina K. Assim, tanto o cálcio quanto a  vitamina K têm de estar presentes na dieta humana, pois são indispensáveis à coagulação sanguínea.  

Componentes do sangue  a serem transfudidos

Papa de Hemácias: são eritrócitos separados de uma unidade de sangue total por centrifugação ou sedimentação; retiram-se cerca de 80% de plasma, o que produz um hematócrito de 60-70%. O plasma é usado para o preparo das várias frações plasmáticas tipo albumina, crioprecipitado ou gamaglobulina. A papa de hemácias é indicada para:

·         Pacientes que precisam apenas de hemácias.

·         Pacientes com anemia intensa e com volume sanguíneo relativamente normal.

·         Pacientes com risco de insuficiência cardíaca. 

Transfusões de Plaquetas:  feitas em pacientes com graus perigosos de trombocitopenia (diminuição de plaquetas no sangue circulante) para controlar ou prevenir sangramento. O uso de plaquetas equivalentes é mais vantajoso e reduz risco de formação de anticorpos. As transfusões de plaquetas são feitas no tratamento da leucemia, anemia aplástica e trombocitopenia induzida pela quimioterapia ou por medicamentos. Plaquetas viáveis podem ser fornecidas na forma de:

·         Sangue fresco: substitui células vermelhas e plaquetas.

·         Plasma rico em plaquetas (PRP): contém 80-90% das plaquetas originais.

·         Concentrados de plaquetas (CP): retêm quase todas as plaquetas originais num estado viável, porém num volume reduzido.

Plasma Total:  é a parte líquida do sangue  na qual os corpúsculos ficam suspensos.

·         Utilizado no tratamento dos defeitos de coagulação.

·         Correção de hipovolemia devida à perda seletiva de plasma; principalmente em pacientes queimados.

·         Correção de hipovolemia na perda aguda de sangue, quando não se dispõe no momento de sangue total.

·         Como um expansor plasmático para a hipovolemia ou como uma fonte exógena de albumina plasmática para a hipoalbuminemia, o plasma total foi amplamente substituído por preparados puros de albumina sérica e de outras frações plasmáticas que estão incluídas na albumina.

·         Plasma Fresco Congelado: plasma que foi separado imediatamente de sangue recém-doado e a seguir rapidamente congelado. O fator V (um dos aceleradores da conversão da protrombina) e o fator VIII (o fator anti-hemofílico) são retidos por esse processo.

·         Concentrados do Fator VIII (existem numerosos fatores da coagulação identificados por números e nomes). Crioprecipitado: eficaz no tratamento da hemofília A (deficiência do fator VIII) e na deficiência de fibrinogênio.

·         Albumina Sérica Humana e outros preparados de albumina: serve para combater a exsudação de plasma e prevenir a hemoconcentração em pacientes queimados; para expandir o volume sanguíneo em pacientes com choque hipovolêmico; para aumentar a albumina circulante em pacientes com hipoalbuminemia.

·         Fibrinogênio Humano:  usado para a hipofibrinogenemia congênita e adquirida, complicada por sangramento ativo.

Infusões de Granulócitos: feitas em pacientes com depressão intensa e temporária da medula óssea. É um processo caro e especializado.

Fisiologia da medula óssea

A medula óssea é o tecido esponjoso onde ocorre o desenvolvimento de todos os tipos de células sanguíneas: as hemácias (glóbulos vermelhos), os leucócitos (glóbulos brancos) e as plaquetas.  As hemácias transportam o oxigênio dos pulmões para as células de todo o nosso organismo e o gás carbônico é levado destas para os pulmões, a fim de ser expirado. Os leucócitos são os agentes mais importantes do sistema de defesa , inclusive defende o organismo das infecções. As plaquetas compões o sistema de coagulação do sangue.

A medula óssea ocupa a cavidade central dos ossos. Todos os ossos apresentam  uma medula  ativa no nascimento. Quando um indivíduo atinge o início da vida adulta, a medula dos ossos das mãos, pés, braços e pernas deixa de ser ativa. A medula das vértebras, ossos do quadril e ombros, costelas, esterno e crânio continuam a produzir ativamente células sanguíneas.

Fisiopatologia na LMC

A Leucemia Mielóide Crônica (LMC) instala-se na célula tronco da medula óssea, precursora dos granulócitos e megacariócitos. Como consequência, pacientes com esta doença geralmente apresentam alto número de plaquetas e granulócitos (principalmente neutrófilos e basófilos). O diagnóstico de (LMC) é estabelecido pela identificação de uma expansão clonal de uma célula-tronco hematopoiética, com uma translocação recíproca entre os cromossomos 9 e 22, resultando na fusão craniocaudal da região breakpoint cluster (BCR), do gene no cromossomo 22 com o gene ABL (nomeado segundo o vírus da leucemia murina de Abelson), localizado no cromossomo 9. A fusão é denominada de cromossomo Filadélfia. O gene de fusão resultante BCR-ABL, dirige a síntese de uma proteína de fusão de 210kD, com atividade de tirosinoquinase

O BCR-ABL é formado pela fusão dos DNAs provenientes de grande parte do proto-oncogene ABL removido do cromossomo 9, e da metade do gene BCR do cromossomo 22. O novo gene agirá como um oncogene; sua transcrição e tradução produzirá uma proteína anormal que ativará, continuamente, uma série de atividades celulares normalmente funcionais, apenas em condições apropriadas. O resultado final será o aumento na taxa de mitose das células brancas sanguíneas afetadas, e sua proteção contra a morte programada (apoptose), permitindo-as viver mais.

Diferença entre medula óssea e medula espinhal

Não se deve confundir medula óssea com a medula espinhal. A medula óssea é um tecido esponjoso onde ocorre o desenvolvimento de todos os tipos de células sanguíneas, e ocupa a cavidade dos ossos, enquanto a medula espinhal é formada de tecido nervoso que ocupa o espaço dentro da coluna vertebral e tem como função, transmitir os impulsos nervosos, a partir do cérebro, para todo o corpo.

Incidência

·         A Leucemia Mielóide Crônica na maioria dos casos ocorre em adultos com uma idade média de 50 anos.

·         Sobreviventes da bomba atômica e de acidentes nucleares apresentaram maior incidência de Leucemia Mielóide Crônica.

·         A LMC é rara em crianças. Índice de 1:1 milhão de crianças, até os dez anos.

·         A incidência em adultos fica em torno de 1:100 mil indivíduos.

·         Aproximadamente, 6% das LMC apresentam a crise blástica como primeira manifestação clínica.

Fatores de risco

Evolução

A LMC apresenta um curso evolutivo trifásico, isto é, progride através de três fases características, que estão presentes no desenvolvimento da doença:

·         Fase crônica: existe uma produção maior de células brancas no sangue. Essa fase pode durar em média 3,5 anos, com sinais e sintomas relativamente leves.

·         Fase acelerada: Aumenta significativamente o número de células blásticas na corrente sanguínea, resultando em uma sintomatologia mais exacerbada. A fase aguda pode ocorrer a qualquer momento no decorrer da doença, e caracteriza-se por substituição em mais de 50% do tecido medular normal por células blásticas. Neste ponto a doença é muito agressiva e não responde bem a terapêutica.

·         Crise blástica ou fase blástica:  Os sintomas da doença são mais graves, comprometendo a sobrevida dos pacientes. É pouco afetada pela quimioterapia.

Se não for tratada, a doença caracteriza-se pela transição inevitável da fase crônica, para a fase acelerada e, então uma crise blástica. A fase crônica pode persistir por anos, mas a fase acelerada e a crise blástica tem evolução rápida, e são mais resistentes à quimioterapia.

Sinais e sintomas

As manifestações clínicas da LMC se desenvolvem lentamente e progressivamente durante alguns anos. A progressão da LMC está relacionada ao agravamento dos sintomas.

Fase crônica ou inicial: esses sintomas podem durar meses e, em alguns casos, pode chegar a alguns anos.  São sinais e sintomas que podem ser confundidos com algumas outras doenças nessa fase inicial.

Sintomas relativos à transformação da fase crônica para a fase acelerada ou blástica:

Obs: Durante essa fase, existe a necessidade de aumentar e/ou trocar os medicamentos para controlar a doença.

Diagnóstico

·         Anamnese bem detalhada.

·         Exame físico geral: verificando com cuidado se o paciente apresenta palidez, febre, esplenomegalia, epistaxe, petéquias, equimoses, hemorragias conjuntivais e sangramentos gengivais.

·         Exame clínico.

·         Exames laboratoriais.

·         Hemograma completo: na LMC a contagem de glóbulos brancos é invariavelmente muito elevada, com grande proporção de células maduras e pequena quantidade de células imaturas (blastos).

·         Mielograma: estudo da medula óssea. Esse exame é feito sob anestesia local que consiste na aspiração da medula óssea. Os locais preferidos para aspiração são a parte posterior do osso ilíaco (bacia) e o esterno (parte superior do peito). 

·         Biópsia de medula óssea.

·         Raio X do tórax: para detectar acometimento dos gânglios do mediastino e pulmonar.

·         Raios X do esqueleto: para detectar lesões ósseas.

·         ECG - Eletrocardiograma.

·         USG - Ultra-sonografia.

·         TC - Tomografia Computadorizada.

·         RM - Ressonância Magnética.

 

Fase acelerada: O diagnóstico de fase acelerada  é confirmado quando, um ou mais dos seguintes fatores estão presentes:

 

·         10-19% de blastos no sangue periférico e/ou nas células da medula óssea.

·         Basófilos no sangue periférico superiores a 20%.

·         Trombocitopenia persistente não relacionada ao tratamento, ou trombocitose persistente  que não responde ao tratamento.

·         Esplenomegalia e aumento na contagem de leucócitos que não responde a terapia.

·         Evidência citogenética de evolução clonal.

 

Crise blástica: O diagnóstico de crise blástica pode ser feito quando um ou mais dos seguintes fatores estão presentes:

 

·         Blastos ≥ 20% das células brancas do sangue periférico ou das células da medula óssea.

·         Proliferação de blastos fora da medula óssea.

·         Grande foco ou aglomerado de blastos na biópsia da medula óssea.

 

Obs: Uma característica especial da LMC, é a presença de uma alteração cromossômica, denominada Cromossoma Philadelfia, que encontra-se na grande maioria dos pacientes.

 

A esplenomegalia (aumento do tamanho do baço) da Leucemia Mielóide Crônica é bem mais pronunciada que a da Leucemia Aguda.

 

O médico e o pessoal de enfermagem devem dar apoio emocional ao paciente quando este é informado sobre o diagnóstico de Leucemia. De  preferência, o paciente deve estar acompanhado de algum familiar ou de um amigo, quando for receber os resultados dos exames. 

Estadiamento

O estadiamento clínico dos tumores, baseado no TNM, não se aplica a este tipo de neoplasia.

 

Tratamento

Médico especialista: Hematologista especializado em oncologia. Dependendo da evolução da doença e do acometimento de outros órgãos e áreas adjacentes, outros especialistas podem ser indicados para o tratamento.

Objetivo: O objetivo do tratamento na LMC é alcançar hematopoiese não-clonal, não-neoplásica, durável e prolongada, com a erradicação de qualquer célula residual contendo a transcrição BCR-ABL. Logo, o objetivo principal é a remissão molecular completa e a cura. 

Existem poucas alternativas terapêuticas para o tratamento da Leucemia Mielóide Crônica. Não é possível utilizar as mesmas alternativas, para todos os casos. Fatores como o estado geral, idade, nível de ansiedade  do paciente, características das células leucêmicas, estágio da doença, recursos hospitalares e equipe multidisciplinar que vai tratar do paciente, têm peso considerável na decisão. Por causa de toda essas variáveis, a melhor opção terapêutica só pode ser definida em conjunto entre o paciente, seus familiares e o médico responsável.

O tratamento inicial numa instituição médica especializada, e com equipamentos especiais, que trata os pacientes leucêmicos com uma abordagem de equipe multidisciplinar, constitui a melhor promessa de uma remissão prolongada. O tratamento da Leucemia Mielóide Crônica é longo, cansativo  e incerto.  Os efeitos colaterais da poliquimioterapia em todas as suas fases, pode ser muito desconfortante para o paciente. A grande maioria dos centros especializados seguem métodos semelhantes,  que empregam as mesmas drogas isoladamente ou em conjuntos.

ü  Tratamento poliquimioterápico.

ü  Transplante de medula óssea (casos específicos).

ü  Tratamento medicamentoso.

ü  Tratamento paliativo.

Tratamento quimioterápico: O objetivo da quimioterapia na LMC é o de induzir a remissão das células leucêmicas (desaparecimento de todas as formas celulares anormais na medula óssea e no sangue periférico). No tratamento quimioterápico também se busca como objetivos a redução dos sintomas e a reversão da esplenomegalia. As pesquisas atualmente continuam, visando a determinar os melhores métodos de induzir e manter o período estacionário com um mínimo de risco para o paciente. Componentes da terapia:

·         Indução: curso da terapia que visa ao estacionamento da doença.

·         Consolidação: período de quimioterapia intensiva começando após  o período estacionário da doença, a fim de reduzir ainda mais o número de células leucêmicas.

·         Profilaxia do Sistema Nervoso Central: tratamento administrado no curso inicial da doença, para destruir células leucêmicas que se infiltraram no SNC. Em geral, consiste na irradiação craniana e metotrexato intratecal.

·         Manutenção ou contaminação da terapia: para manter a doença em estágio estacionário e continuar reduzindo o número de células leucêmicas.

·         Reindução ou reforço da terapia: para aumentar o tempo em que a doença fica estacionária.

·         Terapia para recaída.

·         Terapia para doença extramedular.

·         Duas formas de terapia: transplante da medula óssea e imunoterapia, são métodos caros e são realizados em centros especializados. 

Os medicamentos quimioterápicos  costumam ser administrados em combinação e em esquemas de doses altas, para produzirem um maior dano nas células leucêmicas. O esquema de tratamento destina-se a agir sobre as células em diferentes fases do ciclo miótico. As modificações do esquema quimioterápico do paciente se baseiam nos exames laboratoriais e físicos antes de cada série de tratamento. O pessoal de enfermagem deve antecipar que o paciente experimentará alguns desconfortos com a quimioterapia, porém deve-se evitar ou sugerir quais são esses desconfortos que podem ocorrer, uma vez que, psicologicamente, isso pode condicionar seu aparecimento. Deve-se ficar atento aos sinais de comprometimento do SNC:

·         alterações de comportamento; 

·         alterações da personalidade;

·         vômitos e náuseas persistentes;

·         cefaléia constante;

·         letargia;

·         irritabilidade;

·         tonteiras;

·         ataxia;

·         convulsões;

·         alterações no estado de consciência;

·         coma.

Se, depois da poliquimioterapia,  as pesquisas e exames comprovarem que ainda restam no organismo muitas células leucêmicas (doença residual), será necessário a continuação do tratamento para não haver recaída da doença. Nas etapas seguintes, o tratamento varia de acordo com o tipo de leucemia (linfóide ou mielóide), podendo durar mais de dois anos nas linfóides e menos de um ano nas mielóides. São três fases:

Por ser uma poliquimioterapia agressiva, pode ser necessária a internação do paciente, nos casos de infecção decorrente da queda dos glóbulos brancos normais pelo próprio tratamento.

Atenção:  Quando os efeitos colaterais são muitos intensos para o paciente  ou quando houver sinais de toxicidade, geralmente indicam a necessidade de interromper temporariamente a quimioterapia ou de reduzir a dosagem. 

Transplante de medula óssea. O transplante de medula óssea (TMO) alogênico é o único tratamento curativo para a LMC e, quando possível, o preferido. No entanto, ele é complicado por uma taxa de mortalidade precocemente alta, devido ao procedimento do transplante. A morbidade e mortalidade associadas ao procedimento ainda limitam a sua utilização a pacientes jovens e que possuem um doador HLA-compatível. Os resultados do transplante dependem de múltiplos fatores tais quias:

·         Referente ao paciente: idade e fase da doença.

·         Referente ao tipo de doador: singênico (gêmeos monozigóticos) ou alogênico HLA-compatível, relacionado ou não.

·         Esquema preparatório.

·         DEVH.

·         Tratamento pós- transplante.

Em pacientes com menos de 55 anos de idade, doador aparentado identificado e LMC em fase crônica, a indicação de transplante de medula óssea, como tratamento de primeira linha, deve ser considerada pelo médico e discutida com o paciente e seus familiares.

Tratamentos complementares:

Interferon-alfa (IFN-α): é uma substância produzida através de engenharia genética  que mimetiza o interferon produzido pelo próprio organismo. A aplicação de injeções de interferon-alfa pode retardar o crescimento das células leucêmicas, prolongando a vida do paciente, mas não prevê a cura para a LMC. O Interferon-alfa é geralmente administrado sozinho ou em combinação com um quimioterápico.  Tem efeitos biológicos potentes, pleotrópicos, possuindo um espectro de propriedades antiproliferativas, imunomoduladoras, microbicidas e antivirais. Embora o interferon diminua a expressão de vários oncogenes e citocinas, ele também supra-regula a expressão de fator-1 regulador de IFN (um ativador transcricional com atividade antioncogênica), de moléculas de aderência e de genes de histocompatibilidade. O Interferon também inibe a angiogênese e induz uma resposta imunológica celular. No entanto, seus modos de ação ainda são desconhecidos.

Citosina arabinosídeo + Interferon.

Hidroxiuréia: É um agente quimioterápico que servem para destruir as células leucêmicas. A hidroxiuréria, um inibidor da ribunucleotídeo-redutase, induz o controle rápido da doença, através da redução  do alto número de glóbulos brandos e controlando alguns sintomas da doença. Infelizmente, as remissões citogenéticas com hidroxiuréia são raras. Esse  agente quimioterápico é geralmente usado em pacientes com LMC, que não são candidatos ao transplante de medula óssea, e para aqueles que não respondem ou não toleram o Interferon-alfa.

Bussulfano: O bussulfano, um agente alquilante que age nas células progenitoras primitivas, tem efeito mais prolongado, No entanto, não se recomenda o seu uso devido aos seus efeitos colaterais graves, que são mielossupressão inesperada e ocasionalmente fatal em 5 a 10% dos pacientes, fibrose pulmonar, endocárdica e medular, e síndrome de fraqueza tipo Addison. Esse  agente quimioterápico é geralmente usado em pacientes com LMC, que não são candidatos ao transplante de medula óssea, e para aqueles que não respondem ou não toleram o Interferon-alfa.

Mesilato de Imatinibe (Glivec): é um dos medicamentos de primeira linha para o tratamento da LMC, principalmente, na fase inicial. O uso mais tardio e em fases mais avançadas, está associado a maior freqüência de resistência à medicação.  Esse medicamento ainda não pode ser incluído no tratamento medicamentoso para crianças e adolescentes com a LMC.

Todos os pacientes sem doador aparentado, em uso de Imatinibe devem ter a sua resposta terapêutica monitorada. São consideradas indicações de resistência primária ao Imatinibe as seguintes situações:

·         Ausência de resposta hematológica após 3 meses de uso de Imatinibe.

·         A não obtenção de uma resposta citogenética completa após 12 meses de uso de Imatinibe.

São consideradas indicações clínicas de resistência adquirida ao Imatinibe quaisquer das seguintes situações:

·         Perda de resposta hematológica.

·         Perda de resposta citogenética completa.

·         Aumento de mais de 30% no número de metáfases.

·         Aquisição de novas anormalidades citogenéticas.

·         Aumento de um log ou mais na relação BCR-ABL/(ABL) gene controle.

Todos os pacientes com doador aparentado  em uso de Imatinibe devem ter a sua resposta terapêutica monitorada. São consideradas indicações de resistência primária ao Imatinibe as seguintes situações:

·         Ausência de resposta hematológica após 3 meses de uso de imatinibe.

·         A não obtenção de uma resposta citogenética completa após 12 meses de uso de imatinibe.

Pacientes que apresentem indicações de resistência primária ao Imatinibe devem ser imediatamente encaminhados para o TMO (Transplante de Medula Óssea).

Tratamento paliativo.  Quando é implementado esse tipo de tratamento, o paciente está com a doença avançada, e sem possibilidades de terapêuticas curativas. Na grande maioria dos casos não está havendo progresso no tratamento quimioterápico e nem nas drogas alternativas. O tratamento paliativo resume-se a medidas paliativas, para atenuar os sintomas decorrente da doença, e oferecer uma melhor condição de sobrevivência, com uma qualidade de vida compatível com a dignidade humana.

Prognóstico: Pacientes de LMC com evidências de resistência clínica têm uma chance muito aumentada de progressão da doença. Nestes casos, deve ser avaliada a possibilidade de transplante de doador não-aparentado. Pacientes com crise blástica mielóide que não respondem à quimioterapia agressiva têm um prognóstico bastante reservado.

O transplante de medula óssea alogênico é ainda a única modalidade de tratamento com potencial curativo. Entretanto, é um procedimento de risco elevado, com uma chance de morte devido ao transplante de 15% a 40%, e uma chance de complicações moderadas a graves em 60% a 75% dos pacientes transplantados.

O transplante de medula óssea e o Imatinib, atualmente, são as principais alternativas terapêuticas para o combate da Leucemia Mielóide Crônica. Ambos funcionam melhor nas fases mais precoces da doença, diminuindo sua eficiência, à medida que a doença progride para as fases acelerada e blástica.

A sobrevida média de pacientes com Leucemia Mielóide Crônica depende de várias variáveis, que podem aumentar ou não a sobrevida dos pacientes com LMC.

Controle do paciente: É importante que após o tratamento, o paciente seja acompanhado pelo médico. As avaliações regulares permitem a identificação precoce de alterações. As recomendações quanto à freqüência das consultas e exames de seguimento dependem da extensão da doença, do tratamento realizado e das condições clínicas e físicas do paciente.

Câncer de origem ocupacional

Um grande número de substâncias químicas usadas na indústria constitui um fator de risco de câncer em trabalhadores de várias ocupações. Quando o trabalhador também é fumante, o risco torna-se ainda maior, pois o fumo interage com a capacidade cancerígena de muitas das substâncias. O câncer provocado por exposições ocupacionais geralmente atinge regiões do corpo que estão em contato direto com as substâncias cancerígenas, seja durante a fase de absorção (pele, aparelho respiratório) ou de excreção (aparelho urinário), o que explica a maior freqüência de câncer de pulmão, de pele e de bexiga nesse tipo de exposição.  A prevenção do câncer de origem ocupacional deve abranger:

·         A remoção da substância cancerígena do local de trabalho.

·         Controle da liberação de substâncias cancerígenas resultantes de processos industriais para a atmosfera.

·         Controle da exposição de cada trabalhador e o uso rigoroso dos equipamentos de proteção individual (máscaras e roupas especiais).

·         A boa ventilação do local de trabalho, para se evitar o excesso de produtos químicos no ambiente.

·         O trabalho educativo, visando aumentar o conhecimento dos trabalhadores a respeito das substâncias com as quais trabalham, além dos riscos e cuidados que devem ser tomados ao se exporem a essas substâncias.

·         A eficiência dos serviços de medicina do trabalho, com a realização de exames periódicos em todos os trabalhadores.

·         A proibição do fumo nos ambientes de trabalho, porque a poluição tabagística ambiental potencializa as ações da maioria dessas substâncias.

 

SUBSTÂNCIAS TÓXICAS

LOCAIS PRIMÁRIOS

DOS TUMORES

Nitrito de acrílico

Pulmão, cólon e próstata

Alumínio e seus compostos

Pulmão

Arsênico

Pulmão, pele e fígado

Asbesto

Pulmão, serosas, trato gastrointestinal e rim

Aminas aromáticas

Bexiga

Benzeno

Medula óssea (leucemia mielóide)

Benzidina

Bexiga

Berílio e seus compostos

Pulmão

Álcool isopropílico

Seios para-nasais

Borracha

Medula óssea e bexiga

Compostos de níquel

Pulmão e seios para-nasais

Pó de madeiras

Seios para-nasais

Radônio

Pulmão

Tinturas de cabelo

Bexiga

Material de pintura

Pulmão

 

 

Referências

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BONASSA, E. M. A.; Santana, T. R. Enfermagem em terapêutica oncológica. 3. ed. São Paulo: Atheneu, 2005.

BRUNNER, Lílian S. & SUDDARTH, Dóris. Tratado de Enfermagem Médico Cirúrgica. Editora Guanabara Koogan, 2008.

Instituto Nacional de Câncer (Brasil). Ações de prevenção primária e secundária no controle do Câncer. In: Ações de Enfermagem para o controle do câncer: uma proposta de integração ensino-serviço. 3. ed. rev., atual e ampl. Rio de Janeiro, 2008.

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______. ABC do câncer: abordagens básicas para o controle do câncer. 2. ed. rev. e atual. Rio de Janeiro: INCA, 2012.

 

______. Instituto Ronald Mcdonald. Diagnóstico precoce do câncer na criança e adolescente. 2. ed. Rio de Janeiro: 2013.

 

______. TNM: classificação de tumores malignos. EISENBERG, A. L. A. (tradução). 6. ed. Rio de Janeiro: INCA, 2004.

JESUS, M.C.P.de.; &  DELLY, C.M.L.  Manuais de Procedimento de Enfermagem.

GORIN, Ilan. Sem Medo de Saber: a importância  do diagnóstico precoce do câncer. Rio de Janeiro: Sextante, 2007.

HOFF, Paulo Marcelo Gehm; KATZ, Roger Chammas (Org.). Tratado de oncologia. Rio de Janeiro: Atheneu, 2013.

MALAGUTTI, William. Oncologia Pediátrica: uma abordagem multiprofissional. São Paulo: Martinari, 2011.

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<www.abrale.org.br>

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<www.saude.gov.br>

<www.sbcp.org.br>

 

Dúvidas de termos técnicos e expressões consulte o Glossário geral.