MIELOMA MÚLTIPLO


O que é Câncer

Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo. Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores (acúmulo de células cancerosas) ou neoplasias malignas. Por outro lado, um tumor benigno significa simplesmente uma massa localizada de células que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original, raramente constituindo um risco de vida. Os diferentes tipos de câncer correspondem aos vários tipos de células do corpo. Por exemplo, existem diversos tipos de câncer de pele porque a pele é formada de mais de um tipo de célula. Se o câncer tem início em tecidos epiteliais como pele ou mucosas ele é denominado carcinoma. Se começa em tecidos conjuntivos como osso, músculo ou cartilagem é chamado de sarcoma. Outras características que diferenciam os diversos tipos de câncer entre si são a velocidade de multiplicação das células e a capacidade de invadir tecidos e órgãos vizinhos ou distantes (metástases).

Definição

O Mieloma Múltiplo (MM)  é um câncer da medula óssea. O Mieloma Múltiplo é uma doença neoplásica de células B, caracterizada por  proliferação incontrolada e progressiva de clone anormal de plasmócitos no interior da medula óssea, e por produção de imunoglobulina monoclonal por essa células, em mais de 99% dos pacientes. Os plasmócitos malignos produzem também várias citoquinas, que agem estimulando as células do microambiente da medula óssea, e ativando os osteoclastos, o que acarreta as alterações ósseas típicas desta doença. As células do estroma, por sua vez, mantém a proliferação e a sobrevida do clone maligno

O Mieloma Múltiplo é uma doença de evolução lenta, podendo demorar de 10 a 15 anos antes do aparecimento dos primeiros sintomas. Tem início insidioso, e quando é diagnosticada, na sua grande maioria, já se encontra num estágio avançado. Por isso, a necessidade de uma terapêutica mais agressiva, para tentar induzir a remissão da doença, mesmo que seja temporária. Por ser uma doença crônica, o Mieloma Múltiplo pode ser tratado e controlado por um tempo mais prolongado, fazendo com que o paciente tenha uma vida quase normal, com as suas atividades pouco interrompidas.  Mas isso, só acontece se o paciente seguir os esquemas terapêuticos corretamente. 

A incidência da doença tem aumentado nas últimas décadas, o que pode ser explicado, em parte, pela melhoria das técnicas de diagnóstico bem como pelo aumento da idade média da população geral. Outro dado relevante é a tendência de aumento de casos que vem sendo observada em pacientes com menos de 55 anos. O tratamento do Mieloma Múltiplo é longo e os efeitos colaterais da poliquimioterapia são mais intensos.  Após o transplante de medula, o paciente na grande maioria dos casos, deve usar alguns medicamentos, para o tratamento de manutenção,  que podem causar alguns efeitos colaterais  desconfortantes, mas não insuportáveis.

Não existe cura para o Mieloma Múltiplo, mas é possível obter boa qualidade de vida e controle da doença, se esta foi diagnosticada no estágio inicial.

Sinonímia

É uma doença também conhecida pelos seguintes nomes:

·         Doença de Kahler.

·         Mieloma de células plasmáticas.

·         Mieloma generalizado.

·         Plasmocitoma.

·         Mielomatose.

Incidência

·         Costuma manifestar-se em pessoas de idade entre 50 a 70 anos, sem que a diferença de sexo, determine diferenças significativas.

·         Atualmente, o Mieloma Múltiplo está também atingindo pessoas mais jovens, mas a incidência é quase irrelevante.

·         Representa cerca de 10% das neoplasias malignas hematogênicas.

·         Tem uma incidência de 1% de todas as formas de neoplasias malignas.

·         É considerado o segundo tumor hematológico mais comum no mundo.

·         Maior incidência em indivíduos que pertencem à raça negra.

·         Cerca de 20% dos portadores de Mieloma Múltiplo, desenvolvem insuficiência renal progressiva, durante o curso da doença.

·         A probabilidade da doença aumenta com a idade.

 

Causas

A causa é desconhecida.  Mas, estudos sugerem  que algumas exposições e fatores podem desempenhar um papel importante para o desenvolvimento da doença. Essas sugestões dos estudos ainda são hipóteses levantadas:

·         Exposição  a radiações.

·         Exposição a benzenos e outros solventes orgânicos.

·         Exposição a toxinas industriais.

·         Predisposição genética.

·         Estimulação antigênica crônica.

·         Infecção pelo herpesvírus humano tipo 7, 9, 14, 16.

 

Estudos estatísticos e científicos confirmam que, são necessários vários fatores ambientais e predisposições individuais para o desenvolvimento do mieloma em um determinado indivíduo.

Componentes do sangue

O sangue humano é constituído por um líquido amarelado, o plasma, e por três tipos de elementos celulares, genericamente chamados de elementos figurados  do sangue: hemácias (células vermelhas), leucócitos (células brancas) e plaquetas (fragmentos celulares também conhecidos como trombócitos). Cerca de 55% do volume do sangue é devido ao plasma, sendo o restante  devido às células. No corpo de uma pessoas de aproximadamente 70 kg há cerca de 5,6 litros de sangue.

Plasma sanguíneo: No plasma sanguíneo, a água é responsável por 92% de seu peso, sendo o restante devido à presença de proteínas (albumina, globulinas etc.), sais e substâncias diversas, tais como nutrientes, gases, excreções e hormônios.  Um grupo importante de proteínas do plasma são as gamaglobulinas, que constituem os anticorpos, substâncias que protegem o organismo  dos agentes infecciosos. Outra proteína importante do plasma sanguíneo é o fibrinogênio.

Se ocorre um ferimento, o fibrinogênio se transforma em uma proteína  fibrosa, a fibrina, cujas moléculas se entrelaçam  e formam um tampão na área  ferida. As hemácias, retidas na malha de fibrina, formam o coágulo, que impede a perda de sangue.  O líquido que sobra depois de o sangue coagular é chamado soro sanguíneo.

Hemácias:  São também conhecidas por glóbulos vermelhos ou eritrócitos, são células especializadas no transporte de gás oxigênio. Há cerca de 5 milhões de hemácias por milímetro cúbico de sangue  em um homem, e 4,5 milhões por milímetro cúbico de sangue em uma mulher. Cada pessoa possui, em média, cerca de 30 trilhões de hemácias em sua circulação. As hemácias são produzidas no interior dos ossos, a partir de células da medula óssea vermelha, denominadas eritroblastos. À medida que amadurecem, os eritroblastos produzem hemoglobina, proteína de cor vermelha que contém ferro.

Uma vez repleto de hemoglobina, o eritroblasto elimina o núcleo e assume sua forma discóide típica, transformando-se no eritrócito (hemácia). Através dos vasos que irrigam a medula óssea, os eritrócitos maduros entram na circulação sanguínea. Uma hemácia permanece cerca de 120 dias em circulação. Ao fim desse período, perde sua capacidade funcional e é fagocitada e digerida por células do fígado ou do baço. Calcula-se que, em apenas um segundo, cerca de 2,4 milhões de hemácias sejam destruídas em nosso corpo. A mesma quantidade é liberada, pela medula dos ossos, para  substituir as hemácias removidas da circulação.

Leucócitos: Os leucócitos ou glóbulos brancos são células especializadas na defesa do organismo; combatem vírus, bactérias e outros agentes invasores que penetrem em nosso corpo. Em condições normais, há entre 5 e 10 mil leucócitos por milímetro cúbico de sangue.

Os leucócitos são produzidos na medula dos ossos e podem ser de cinco tipos básicos: neutrófilos, basófilos, acidófilos, linfócitos e monócitos. Os neutrófilos  têm a função de fagocitose; os basófilos têm como função a regulação da coagulação; os acidófilos são responsáveis pelas reações alérgicas; os linfócitos têm como função a produção de anticorpos e destruição de células estranhas: os monócitos originam os macrófagos.

Plaquetas:  As plaquetas  ou trombócitos são fragmentos esféricos ou achatados de células chamadas megacariócitos, formadas originalmente na medula óssea. Há em média, 300 mil plaquetas por milímetro cúbico de sangue humano. As plaquetas participam ativamente do processo de coagulação  do sangue. Quando há um ferimento, plaquetas presentes a região lesada liberam fatores de coagulação, que levam à formação de um coágulo. Diversos fatores de coagulação já foram identificados, mas o mecanismo completo da coagulação do sangue ainda não foi totalmente esclarecido.

 Um dos fatores de coagulação liberados pelas plaquetas é a enzima tromboplastina-quinase, que atua na transformação da protrombina (proteína presente no sangue) em trombina. A trombina, por sua vez, atua enzimaticamente na transformação do fibrinogênio (outra proteína sanguínea) em fibrina.  As moléculas de fibrina se entrelaçam e formam uma rede que retém hemácias, o coágulo, que veda o ferimento.

Algumas das enzimas envolvidas no processo de coagulação precisam estar associadas a íons de cálcio para funcionar. Tal associação depende por outro lado, da presença de vitamina K. Assim, tanto o cálcio quanto a  vitamina K tem de estarem presentes na dieta humana, pois são indispensáveis à coagulação sanguínea.  

Componentes do sangue  a serem transfudidos

Papa de Hemácias: são eritrócitos separados de uma unidade de sangue total por centrifugação ou sedimentação; retiram-se cerca de 80% de plasma, o que produz um hematócrito de 60-70%. O plasma é usado para o preparo das várias frações plasmáticas tipo albumina, crioprecipitado ou gamaglobulina. A papa de hemácias é indicada para:

·         Pacientes que precisam apenas de hemácias.

·         Pacientes com anemia intensa e com volume sanguíneo relativamente normal.

·         Pacientes com risco de insuficiência cardíaca. 

Transfusões de Plaquetas:  feitas em pacientes com graus perigosos de trombocitopenia (diminuição de plaquetas no sangue circulante) para controlar ou prevenir sangramento. O uso de plaquetas equivalentes é mais vantajoso e reduz risco de formação de anticorpos. As transfusões de plaquetas são feitas no tratamento da leucemia, anemia aplástica e trombocitopenia induzida pela quimioterapia ou por medicamentos. Plaquetas viáveis podem ser fornecidas na forma de:

·         Sangue fresco: substitui células vermelhas e plaquetas.

·         Plasma rico em plaquetas (PRP): contém 80-90% das plaquetas originais.

·         Concentrados de plaquetas (CP): retêm quase todas as plaquetas originais num estado viável, porém num volume reduzido.

Plasma Total:  é a parte líquida do sangue  na qual os corpúsculos ficam suspensos.

·         Utilizado no tratamento dos defeitos de coagulação.

·         Correção de hipovolemia devida à perda seletiva de plasma; principalmente em pacientes queimados.

·         Correção de hipovolemia na perda aguda de sangue, quando não se dispõe no momento de sangue total.

·         Como um expansor plasmático para a hipovolemia ou como uma fonte exógena de albumina plasmática para a hipoalbuminemia, o plasma total foi amplamente substituído por preparados puros de albumina sérica e de outras frações plasmáticas que estão incluídas na albumina.

·         Plasma Fresco Congelado: plasma que foi separado imediatamente de sangue recém-doado e a seguir rapidamente congelado. O fator V (um dos aceleradores da conversão da protrombina) e o fator VIII (o fator anti-hemofílico) são retidos por esse processo.

·         Concentrados do Fator VIII (existem numerosos fatores da coagulação identificados por números e nomes). Crioprecipitado: eficaz no tratamento da hemofília A (deficiência do fator VIII) e na deficiência de fibrinogênio.

·         Albumina Sérica Humana e outros preparados de albumina: serve para combater a exsudação de plasma e prevenir a hemoconcentração em pacientes queimados; para expandir o volume sanguíneo em pacientes com choque hipovolêmico; para aumentar a albumina circulante em pacientes com hipoalbuminemia.

·         Fibrinogênio Humano:  usado para a hipofibrinogenemia congênita e adquirida, complicada por sangramento ativo.

Infusões de Granulócitos: feitas em pacientes com depressão intensa e temporária da medula óssea. É um processo caro e especializado.

Alteração da fisiologia

Normalmente, a divisão das células sanguíneas ocorre de forma ordenada e controlada. O mieloma caracteriza-se pela proliferação anormal de plasmócitos, que passam a produzir anticorpos imaturos e defeituosos em grande quantidade. Sem qualquer função imunológica, ocupam espaço na medula óssea, interferindo na produção de glóbulos brancos, glóbulos vermelhos e de plaquetas.

·         A célula maligna é o plasmócito (o plasmócito se origina dos linfócitos e produzem imunoglobulinas, anticorpos); a proliferação neoplásica ocorre principalmente na medula óssea. 

·         Os ossos mais comumente afetados são as vértebras, o crânio, as costelas, o esterno, a pelve e as extremidades superiores dos úmeros.

·         As células plasmáticas malignas geralmente produzem quantidades anormais de imunoglobulina ou de partes de uma imunoglobulina (proteína de Bence Jones) que em geral, pode ser detectada na urina pela imuneletroforese.

·         Existe uma ameaça constante de hipercalcemia, hipercalciúria e hiperuricemia, devida à destruição esquelética, pois as células do mieloma estimulam os osteoclastos.

·         A maior perda de substância óssea resulta em colapso  dos corpos vertebrais, fraturas de costelas e de outros ossos longos.

Localização

As localizações mais comuns dos mielomas são a coluna vertebral, pelve, costelas, esterno e crânio. Esses locais são mais frequentes porque correspondem aos ossos que contém medula vermelha.

Mieloma Múltiplo e os plasmocitomas

Normalmente, as células plasmáticas constituem uma porção muito pequena (menos de 5%) das células da medula óssea. As pessoas com mieloma têm um crescimento descontrolado de células plasmáticas, portanto, elas têm um número aumentado dessas células na medula óssea (mais que 10%, às vezes acima de 90%). Como são tantas essas células são visíveis ao exame microscópico da biópsia da medula óssea como aglomerações ou camadas de células plasmáticas. As células plasmáticas malignas são monoclonais, originando-se de uma única célula defeituosa que começou o ciclo de crescimento cancerígeno descontrolado.

Tumores de células plasmáticas são massas de células plasmáticas e são chamados plasmocitomas. Os plasmocitomas podem aparecer dentro  (intramedular) ou fora (extramedular) do osso. Os pacientes com Mieloma Múltiplo podem ter um ou mais plasmocitomas.

Os pacientes com plasmocitomas podem ou não ter mieloma. Um plasmocitoma único (um único tumor localizado) é considerado um sinal de que o paciente tem um risco significativo de um dia desenvolver Mieloma Múltiplo e/ou pode ser um dos estágios iniciais do mieloma.  As estatísticas confirmam que a grande maioria dos pacientes que apresentaram plasmocitoma solitário, desenvolveram mieloma. O desenvolvimento do mieloma pode ocorrer também após muito tempo (anos), depois do tratamento do plasmocitoma.

Mieloma Múltiplo e a Amiloidose

Pacientes com Mieloma Múltiplo podem desenvolver um quadro denominado de Amiloidose, em conseqüência do acúmulo de substância amilóide, especialmente cadeias leves de imunoglobulina sintetizadas pelas células neoplásicas, em vários tecidos moles do corpo.  Os locais mais afetados incluem a mucosa bucal, particularmente a de revestimento da língua, e a pele periorbitária.

A língua é o local em que preferencialmente se observa depósitos amilóides, podendo aparecer precocemente no curso da doença. A presença de depósitos amilóide é uma das conseqüências da grande quantidade de cadeias leves circulantes.  A Amiloidose é um fator desfavorável quanto ao prognóstico.

Formas clínicas

Quanto à apresentação clínica, a doença pode ser localizada ou disseminada. Seu comportamento varia desde formas leves até outras muito agressivas. As formas localizadas, tanto ósseas como de partes moles, representam oito a 10% de todos os mielomas. O mais comum é que a doença se apresente disseminada no momento do diagnóstico.

Sinais e sintomas

As manifestações clínicas decorrem, basicamente, da expansão da massa tumoral e da produção excessiva de uma proteína monoclonal por essas células. Na fase bem precoce da doença, os sintomas não são tão evidentes e nem sentidos pelo portador.  Mas, à medida que a doença progride, os sintomas mais característicos da doença começam a  aparecer:

Fase inicial:

·         Dores ósseas de duração e intensidade variável,  especialmente na coluna e no tórax, que não respondem ao uso de medicações geralmente usadas contra a dor.

·         Dor nos ossos da face.

·         Dores renais.

·         Dor na região lombar (lombalgia).

·         Anemia.

·         Mal-estar geral.

·         Fratura patológica: o osso corroído quebra espontaneamente, causando a fratura patológica.

·         Perda de peso.

·         Náuseas e vômitos.

·         Constipação.

·         Astenia (perdas das forças, devido à fraqueza).  Essa fraqueza intensa pode ser conseqüência da anemia.

·         Letargia.

·         Hemorragias.

·         Infecções recorrentes, devido ao comprometimento do sistema imunológico.

 

A dor é o principal sintoma das lesões ósseas, sendo muitas vezes associada a fraturas patológicas. A maior parte dos mielomas provoca lesões ósseas múltiplas. Frequentemente costuma se instalar mais na coluna vertebral, pelve, costelas e crânio.

 

Obs: Alguns sintomas podem ser confundidos com a Osteoporose, porque o Mieloma Múltiplo compromete os ossos em mais de 80% dos pacientes e as lesões mais frequentes são: lesões líticas, fraturas e osteoporose. Essas lesões ocorrem porque as células de mieloma ativam os osteoclastos que destroem os ossos e bloqueiam os osteoblastos, que normalmente reparam os ossos.

Fase aguda:

·         Anemia: Ocorre devida a diminuição no número e na atividade das células produtoras de glóbulos vermelhos.  A anemia causa no paciente fadiga e fraqueza anormais.

·         Perda de peso acentuada a qual costuma estar associada à enfermidade sistêmica.

·         Hipercalcemia (aumento do cálcio na corrente sanguínea). A hipercalcemia libertação de cálcio na corrente sanguínea, decorrente da reabsorção óssea. Pode causar no portador, confusão mental, desidratação, obstipação, fadiga e fraqueza.

·         Tendências hemorrágicas, devido a trombocitopenia (diminuição no número de plaquetas).

·         Sintomas de insuficiência renal: podem ser devidos a precipitação da imunoglobulina nos túbulos ou a pielonefrite, hipercalcemia, aumento do ácido úrico, infiltração do rim com plasmócitos, trombose da veia renal.

·         Aumento da pressão arterial.

·         Lesões ósseas: Os vários níveis de  lesões ósseas ocorrem porque as células de mieloma ativam os osteoclastos, que destroem os ossos e bloqueiam os osteoblatos que normalmente reparam os ossos.  Ocorre o risco de dores ósseas fortes, fratura patológica ou colapso de um osso ou vários.

·         Comprometimento do sistema imunológico: As células de mieloma bloqueiam a produção de anticorpos contra infecções, resultando na predisposição do paciente para as infecções e a demora na recuperação de infecções.

Diagnóstico

·         Anamnese.

·         Exame físico.

·         Exame clínico.

·         Exames laboratoriais.

·         Exame de urina: detecta a presença de proteínas de Bence Jones.

·         Hemograma completo.

·         Exames específicos de sangue.

·         Eletroforese e imunoeletroferese do soro e urina. Objetivo: tentar detectar e quantificar a proteína M.

·         Mielograma e/ou biópsia da medula óssea: pode evidenciar  um maior número de plasmócitos anormais e imaturos  na medula.

·         Exame radiográfico de todo o esqueleto: podem aparecer lesões ósseas nos exames; podem ser visualizadas numerosas áreas de destruição óssea localizada; pode ocorrer desmineralização do esqueleto (osteoporose).

·         Estudo histopatológico do osso afetado.

·         Cintilografia óssea.

·         Tomografia Computadorizada.

·         Ressonância Magnética da coluna vertebral: exame necessário quando há sinais neurológicos de compressão da medula.

 

Os principais achados clínicos dentro do Mieloma Múltiplo incluem: lesões osteolíticas, hipercalcemia, anemia, disfunção renal, níveis elevados de imunoglobulina monoclonal no soro, proteína de Bence Jones na urina, amiloidose, distúrbios na coagulação sanguínea e infecções recorrentes. Lesões na estrutura do complexo-mandibular também são encontradas em portadores de Mieloma Múltiplo.

 

Uma vez confirmado o diagnóstico de câncer, através da biópsia,   realizam-se exames complementares para estabelecer o estadiamento, que consiste em saber o estágio de evolução, ou seja, se a doença está restrita  ou disseminada por outros órgãos e tecidos. O estadiamento diferencia a forma terapêutica e o prognóstico. Exames complementares diagnósticos que servem para definir e avaliar o tratamento para o Mieloma Múltiplo:

 

·         Biópsia da medula óssea: é o procedimento mais importante para determinar a percentagem de células do mieloma na medula óssea. Na doença em estádio I ou em plasmocitoma solitário, é realizada a biópsia direta da massa tumoral.

·         Teste citogenético: consiste na análise dos cromossomos.

·         Hemograma completo.

·         Testes bioquímicos no sangue: servem também  para verificar e avaliar a função renal (creatinina e uréia) nível de cálcio e DHL.

·         Proteína C reativa: Proteína normal do sangue. Níveis elevados indicam mieloma mais ativo.

·         Albumina sérica: proteína normal do sangue medida regularmente como parte dos testes bioquímicos. Níveis baixos indicam doença menos favorável.

·         Beta 2 microglobulina sérica: teste simples e facilmente encontrado, deve ser realizado em todos os pacientes com mieloma; níveis elevados indicam mieloma mais ativo.

·         Eletroforese de proteínas séricas (EFPS): determina e quantifica a proteína anormal do mieloma e o nível de albumina normal.

·         Imunofixação: mostra o tipo de proteína do mieloma: Imunoglobulina monoclonal (IgG, IgA, IgD, IgM, IgE e cadeias leves kappa e lambda)
Teste FREELITE:  pode ser usado para medir a quantidade de kappa ou lambda livre, se não for identificada anormalidade na EFPS.

·         Eletroferese de proteínas urinárias e imunofixação: mostra a presença, a quantidade e o tipo de proteína anormal na urina (proteína de Bence Jones).

·         Radiografia: exame padrão para verificar lesões ósseas causadas pelo mieloma.

·         Ressonância magnética: exame de imagem usado quando as radiografias são negativas e/ou para um melhor detalhamento de algumas áreas em particular, como a coluna vertebral e/oi cérebro.

·         Tomografia Axial Computadorizada (TAC): exame usado quando as radiografias são negativas e/ou para uma avaliação mais detalhada, de algumas áreas. É muito útil, quando se quer detalhar uma área muito pequena, com provável lesão óssea ou compressão sobre um nervo.

·         Densiometria óssea: exame que serve para avaliar a gravidade da perda óssea, difusa no mieloma e medir a melhoria que ocorre quando do tratamento com bisfosfonato.

De preferência, os pacientes com Mieloma Múltiplo não devem ser colocados em jejum, para que se realizem os testes e exames diagnósticos, pois os procedimentos desidratantes, podem precipitar uma Insuficiência Renal Aguda.

É importante lembrar que os exames complementares devem ser solicitados de acordo com o comportamento biológico do tumor, ou seja, o seu grau de invasão e os órgãos para os quais ele geralmente origina metástases, quando se procura avaliar a extensão da doença. Isso evita o excesso de exames desnecessários.

Metástases

Freqüentemente, as células tumorais penetram na corrente sanguínea e linfática; por esse caminho são levadas a outros setores do organismo, onde se   instalam e proliferam. Formam-se então ninhos de células, que originam outras manifestações tumorais, as metástases, que  são  os tumores secundários. Essas manifestações secundárias, decorrentes de migração de células cancerosas, podem instalar-se em qualquer outro ponto do organismo. A análise do tipo de células que formam um tumor pode identificar se ele é primitivo ou se as células provêm de outro tumor, isto é, se se trata de uma metástase.

 

Estadiamento 

C90.Mieloma múltiplo

C90. Leucemia plasmocitária

C90.Plasmocitoma extramedular

O estadiamento da doença no momento do diagnóstico é fator determinante para a sobrevida do paciente. O Sistema de Estadiamento de Durie & Salmon, em uso desde de 1975, serve para avaliar a perspectiva de cada doente,  classificar o doente para estudos clínicos e comparar com os resultados já obtidos. O sistema divide os pacientes em três estágios, de acordo com as concentrações de hemoglobina e cálcio, o número de lesões líticas, o nível da paraproteína, e os subdivide em dois grupos dependendo da presença ou não de insuficiência renal.

 

 

SISTEMA DE ESTADIAMENTO DE DURIE & SALMON

ESTÁDIOS

CRITÉRIOS

Estádio I

massa tumoral baixa

Todos os itens a seguir:

·         Valor de hemoglobina > 10 g/dl

·         Valor de cálcio sérico normal ou <12 mg/dl

·         Na radiografia, estrutura óssea normal (escala 0), ou apenas plasmocitoma ósseo solitário.

·         Baixa taxa de produção do componente M com valor de IgG < 50g/dl e de IgA < 30g/dl.

·         Proteína de Bence Jones < 4 g/24h

Estadio II

(A ou B) 

massa tumoral intermediária

Não cumpre os critérios do estádio I nem do estádio III

Estadio III

(A ou B)

 

massa tumoral elevada

 

Um ou mais dos seguintes itens:

  • Valor de hemoglobina < 8,5 g/dl
  • Lesões ósseas líticas avançadas (escala 3)
  • Valor de cálcio sérico > 12 mg/dl
  • Elevada taxa de produção de componente M com valor de IgG > 70 g/dl e de IgA > 50 g/dl
  • Proteína de Bence Jones > 12 g/24h 

Subclassificação A

 

Função renal relativamente normal (valor de creatinina sérica < 2,0 mg/dl)

Subclassificação B

Função renal anormal (valor de creatinina sérica > 2,0 mg/dl)

 

 

 

Tratamento

Médicos especialistas:  Hematologista.   Dependendo da sintomatologia e evolução do câncer, outros médicos  e cirurgiões especialistas podem ser necessários.     O Cirurgião Buco-maxilar em algumas situações  que envolvem as estruturas do complexo maxilo-mandibular pode ser necessário, para tratamento cirúrgico especializado. O odontologista especializado em quimioterapia pode ser necessário para dá assistência em pacientes com Mieloma múltiplo.

Objetivos:  Os objetivos do tratamento para o Mieloma Múltiplo são os seguintes:

·         Tentar diminuir a massa tumoral.

·         Controlar a dor óssea, que pode chegar a níveis insuportáveis.

·         Tomar medidas para evitar os desequilíbrios bioquímicos e do sistema imune.

·         Induzir à remissão.

 

Após o diagnóstico confirmado de Mieloma Múltiplo, deve-se proceder ao estadiamento da doença, para só depois dá inicio ao tratamento propriamente dito.

 

 O estadiamento do Mieloma Múltiplo é estabelecido pela quantidade e porcentagem de células plasmáticas na medula óssea, pela quantidade e severidade das lesões ósseas e pelo valor de proteínas no sangue e urina. Através desses dados o médico oncologista responsável pelo paciente, pode quantificar a progressão da doença, e dá início ao tratamento.

 

Os pacientes com Mieloma Múltiplo são submetidos a uma grande quantidade de testes e exames para avaliar o mieloma,  e suas conseqüências nas funções vitais do paciente. Esses exames são extremamente necessários, para  definir uma melhor terapêutica para o paciente. Os esquemas de tratamento para Mieloma Múltiplo dependem basicamente desses exames e testes.

Não existe tratamento específico para essa patologia.  Existem algumas alternativas terapêuticas para o tratamento. Não é possível utilizar as mesmas alternativas para todos os casos.  Basicamente, a escolha do tratamento depende do tipo de câncer, da localização e tamanho do tumor, do estadiamento da doença, idade e condição clínica da paciente.  Por causa de todas essas variáveis, a melhor opção terapêutica só pode ser definida em conjunto entre a paciente, seus familiares e o médico responsável.

ü  Tratamento quimioterápico.

ü  Tratamento radioterápico.

ü  Tratamento cirúrgico.

ü  Tratamento hematológico.

ü  Transplante de medula óssea.

ü  Transplante de células tronco-periféricas.

ü  Tratamento de manutenção (Interferon alfa).

ü  Tratamento paliativo.

A urgência do tratamento depende dos problemas específicos enfrentados por cada paciente. O tratamento deve ser iniciado imediatamente quando ocorre:

 

·         proteína-M no sangue;

·         proteína-M na urina;

·         alterações bioquímicas e imunológicas que apresentam risco de vida.

 

Tratamento quimioterápico: A quimioterapia é um tratamento sistêmico, sendo as drogas transportadas na corrente sanguínea e estando aptas a atuar em qualquer sítio tumoral, estando a célula cancerosa próxima ou à distância do tumor original.  A quimioterapia é o tratamento de escolha para o Mieloma Múltiplo, sendo o melfalano a substância mais utilizada.

 

Tratamento de primeira linha:

 

VAD = Vincristina/Adriamicina/Dexametasona 

Vantagens:

·         Promove reabilitação em 70% dos pacientes.

·         Não danifica as células progenitoras hematopoiéticas normais.

·         Pode ser a base para o transplante de stem cell hematopoético.

Desvantagens:

·         Requer a introdução de um cateter central para a administração intravenosa. O cateter pode ser responsável por infecções e complicações de coagulação sanguínea.

·         A Vincristina pode causar toxicidade neurológica.

 

MP = Melfalan +Prednisona:  Continua a ser o tratamento padrão inicial para aqueles pacientes que não preenchem critérios para altas doses de quimioterapia. 

Vantagens:

·         Administrado por via oral.

·         Bem tolerado.

·         Promove excelente reabilitação em cerca de 60% dos pacientes.

·         Os médicos estão bastante familiarizados com o protocolo.

Desvantagens:

·         Pode lesar as células progenitoras hematopoiéticas da medula óssea e, com, reduzir as hipóteses de sucesso do transplante.

·         Para obter o efeito máximo, levam-se vários meses.

·         Não é ideal se for necessária uma resposta imediata e/ou se estiver prevista a realização de um transplantes de células progenitoras hematopoiéticas.

·         Principalmente o esteróide, pode induzir toxicidade neurológica em pacientes idosos (>65 anos)

 

Dexametasona:

·         Vantagem: Dexametasona sozinha, em pulsos, é responsável por uma percentagem considerável do benefício do VAD completo.

·         Desvantagem: A tolerância à dexametasona num esquema intensivo pode se difícil.

 

Dexametasona + Melfalan:

·         Vantagem: Combinada ao Melfalan proporciona benefício mais rápido do que  a  MP.

·         Desvantagem: O uso do Melfalan em primeiro,  lesa as células progenitoras hematopoiéticas.

 

Dexametasona + Talidomida:

·         Vantagem: Combinada a Talidomida é um novo esquema oral promissor que promove  resposta em 70% dos pacientes.

·         Desvantagem:  A Talidomida ainda é experimental como opção de primeira linha. A neuropatia é um problema. Os benefícios em longo prazo não são bem conhecidos no momento.

 

Outras terapias combinadas: Muitas outras drogas são eventualmente usadas, podendo ser feitas algumas combinações.

 

·         Vantagens:

ü  Quando consideradas necessárias essas combinações, as abordagens são mais agressivas. Nesses casos, suspeita-se que a doença está mais resistente aos medicamentos.

ü  Os sintomas da doença ativa podem ser controlados mais rapidamente, e a qualidade da primeira resposta pode ser melhor.

·         Desvantagens:

ü  Mais efeitos colaterais do que os esquemas mais simples.

ü  Nenhum benefício adicional a longo prazo.

ü  Os efeitos colaterais podem piorar a qualidade de vida, e comprometer a elegibilidade para novos protocolos.

 

Bortezomibe (Velcade): Atualmente, essa droga é usada em pacientes recidivados, isto é, a doença estava estacionária, mas reativou.  O medicamento também pode ser usado como primeira opção no tratamento da doença. O Bortezomibe pertence a uma nova categoria de drogas chamadas Inibidoras do Proteassoma. O Bortezomibe está aprovado apenas em pacientes que sejam refratários ao tratamento convencional para mieloma ou que recidivam após o transplante de medula óssea (TMO). O medicamento pode ser usado sozinho (monoterapia) ou associado a outros medicamentos como a Dexametasona e outros quimioterápicos.  Esse medicamento também consegue controlar melhor os sintomas e consegue melhorar o prognóstico de alguns pacientes.

 

Efeitos colaterais:

·         Plaquetopenia (queda dos níveis de plaquetas).

·         Neuropatia periférica ( formigamento, entorpecimento e/ou dor nas mãos, pés, pernas e/ou braços).

·         Sonolência.

·         Fadiga.

 

Tratamento radioterápico:  A radioterapia está indicada nos pacientes com dores pelas lesões líticas,  compressão da medula óssea pelo plasmocitoma e para algumas fraturas patológicas.  A radiação é também usada para  esterilizar uma área da qual um plasmocitoma solitário tenha sido removido cirurgicamente. A área afetada é exposta a doses controladas de radiação.  A radiação pode matar células cancerígenas mais rapidamente que a quimioterapia, e tem menos efeitos colaterais, portanto, é utilizada no caso de Mieloma Múltiplo para aliviar a dor óssea mais rapidamente, controlar a destruição óssea severa, e é indicada para pacientes que não suportam os esquemas quimioterápicos. Pode também ser associada à quimioterapia.  Deve-se evitar administrar muita radioterapia isoladamente pelo risco de destruição da medula óssea.  O número de stem cell periférico (marcadas pelo antígeno CD34+) cai acentuadamente após a radiação óssea e pode prejudicar a coleta das células para um eventual transplante de medula óssea.

 

Tratamento cirúrgico:  É necessário quando ocorre comprometimento ósseo e para a ressecção de tumores.

·         Laminectomia para descompressão,  caso ocorra compressão medular. 

·         Cirurgias para as fraturas patológicas. 

·         Cirurgia para retirar ou diminuir o tamanho dos tumores.

·         Cirurgia buco-maxilar para o comprometimento ósseo mandibular.

 

Tratamento hematológico: Através de transfusões de sangue ou de seus componentes aos pacientes que desenvolvem anemia grave.

 

Plasmaférese: A plasmaférese é utilizada quando a proteína M sanguínea está muito aumentada e precisa ser diminuída rapidamente. Este procedimento é realizado conectando-se o paciente a uma máquina que filtra a proteína do sangue e a substitui por fluído.

 

Coletas de células tronco-periféricas: A coleta de células tronco-periféricas é o procedimento utilizado para colher as células tronco-periféricas do sangue para uso nos procedimentos de transplante.

 

Tratamento odontológico especializado:  Devido a intensa imunossupressão (quimioterapia pesada)  associada à radioterapia, para a realização do transplante de medula óssea, os pacientes de Mieloma Múltiplo podem apresentar algumas manifestações orais. Essas infecções bucais podem evoluir para complicações sistêmicas importantes, que podem ser disseminadas por via hematogênica e comprometer outros órgãos mais distantes. Isso ocorre durante os períodos de mielossupressão induzida pela quimioterapia.  

Os efeitos colaterais bucais da quimioterapia pesada estão relacionados com o tipo de drogas quimioterápicas e o intervalo de tempo. O tratamento quimioterápico associado à radioterapia aumenta consideravelmente os efeitos colaterais dessas drogas.

 

Transplante de medula óssea: O transplante de medula óssea é uma modalidade terapêutica que visa o tratamento da doença com uso de altas doses de agentes quimioterápicos associados ou não à radioterapia corporal. A reconstituição hematopoética do paciente é feita pela infusão de células viáveis da medula óssea ou do sangue periférico. Estas células marcam-se fenotipicamente como CD34+ e tem uma alta capacidade proliferativa. A indicação do transplante depende, em geral, da fase da doença em que os pacientes se encontram. A realização do transplante consiste na retirada da medula óssea da crista ilíaca posterior, através de múltiplas aspirações por agulhas especiais para este procedimento ou pela retirada com máquinas de aférese, das células-tronco periféricas estimuladas. Estas células vão circular na corrente sangüínea e por tropismo se alojam na medula óssea, iniciando a reconstituição hematopoética do paciente.

Existem três tipos de transplante: o alogênico, o autólogo e o singênico.

Obs: Mais recentemente, o transplante com células do cordão umbilical vem sendo empregado em alguns centros de forma experimental.

Bisfosfonatos: São  inibidores específicos da atividade osteoclástica (aumento da reabsorção óssea). Os bisfosfonatos fazem parte do arsenal terapêutico para combate do Mieloma Múltiplo. É administrado em infusão intravenosa em uma média de 4 horas. Os bisfosfonatos são usados para:

 

·         Melhorar a hipercalcemia.

·         Inibidores específicos da atividade osteoclástica.

·         Melhora a dor provocada pelas lesões líticas.

·         Tem um efeito anti-tumoral.

·         Reduzir os eventos esqueléticos.

·         Melhorar a qualidade de vida  do portador de Mieloma Múltiplo.

 

Estudos indicam que mesmo os transplantados, devem no mínimo, usar os bisfosfonatos para evitar também a tumoração.

 

Tratamento de suporte: É um tratamento complementar que ajuda a combater alguns sintomas, decorrentes da doença e as suas intercorrências.

 

Antibioticoterapia: Tratamento à base de antibióticos. É necessário para combater a febre e/ou  infecções, que ocorrem em pacientes com Mieloma Múltiplo. Devem ser realizados todos os exames necessários para diagnosticar com exatidão o tipo da infecção.

 

Dores ósseas: Os pacientes com Mieloma Múltiplo sofrem de dores ósseas nos mais diferentes níveis. Uso de bisfosfonato e analgésicos potentes.

 

Hiperviscosidade: Tratamento hematológico à base de plasmaférese e reposição do volume com plasma fresco e albumina.

 

Anemia: Transfusão de sangue: para casos de anemia profunda. Eritropoetina: casos de anemia leve a moderada. As transfusões de sangue também servem para aliviar o cansaço e a fraqueza decorrente da anemia.

 

Dietoterapia: Não há nenhuma dieta especial para doentes com Mieloma Múltiplo. As recomendações são para que o paciente tenha uma dieta saudável.  Deve observar os seguintes cuidados:

·         Vitaminas: doses elevadas (>1.000 mg/dia) podem ser contra-indicadas em pacientes com mieloma múltiplo, pois aumentam o risco de lesão renal.

·         Suplementos vitamínicos e fitoterápicos: o uso de suplementos durante a quimioterapia ou outro tratamento medicamentos, pode resultar em problemas médicos, devido as interações medicamentosas.

 

Distúrbios do sono devem ser comunicados ao médico. Porque ter um sono regular é de importância vital para o sistema imunológico, principalmente no paciente com mieloma, que já tem o seu sistema imunológico comprometido.

 

Atividades físicas: Depende da situação clínica, física e óssea do paciente.

 

Tratamento de manutenção:

 

Imunoterapia: O emprego de  Interferon-alfa usado isolado ou associado à quimioterapia parece trazer algum benefício no tratamento inicial ou mesmo na manutenção pós-transplante de medula. Entretanto a alta toxicidade do medicamento quando usado por tempo prolongado, com a freqüente necessidade de redução da dose, deve ser pesado quando da decisão de se utilizar este produto. Deve ser avaliado o risco-benefício da terapia para o paciente. 

 

Obs: O uso de anti-inflamatório e acetaminofen melhoram a tolerabilidade do medicamento.

 

Talidomida:

 

Efeitos colaterais da Talidomida:

·         Neuropatia periférica: dormência dos dedos dos pés e das mãos; pode ocorrer também dormência dos pés e das mãos.

·         Obstipação intestinal (prisão de ventre).

·         Sonolência.

·         Xerostomia.

·         Tremores.

·         Rash cutâneo.

·         Edema (inchaço).

·         Trombose venosa.

 

Obs: As doses de talidomida devem de preferência, serem iniciadas à noite. Deve-se avaliar bem a dosagem e a tolerabilidade do paciente em relação aos efeitos neurotóxicos da droga.

Tratamento paliativo: Nesse tipo de tratamento, o câncer está em estágio terminal e com metástases, ou em situações específicas em que o tumor é inoperável, o paciente está em estado crônico e sem possibilidades de terapêuticas curativas. O tratamento paliativo resume-se a medidas paliativas, para atenuar os sintomas e oferecer uma melhor condição de sobrevivência com uma qualidade de vida compatível com a dignidade humana.

Prognóstico:  O prognóstico varia de acordo com vários aspectos biológicos relacionados à doença e ao paciente. Apesar das novas modalidades de tratamento instituídas nos últimos anos, ainda é considerada alta a  mortalidade,  e baixa a sobrevida dos portadores de Mieloma Múltiplo. Isso decorre por causa do estadiamento da doença quando diagnosticada. Infelizmente, na grande maioria dos casos, quando é confirmado o diagnóstico de Mieloma Múltiplo, a doença já está em um estágio avançado.

Prognóstico  em relação a pacientes com lesões múltiplas é desfavorável.

Prognóstico do mieloma solitário (plasmocitoma) é mais favorável.

O tratamento quimioterápico melhora a situação clínica em cerca de 60% dos pacientes. Nos pacientes não responsivos à quimioterapia ou nas recaídas, novos tratamentos tem sido tentados, dentre eles a Talidomida, por sua propriedade anti angiogênica. Mas, os efeitos colaterais são significativos, para a qualidade de vida do paciente.

Tentativas de reduzir a mortalidade imediata decorrente do transplante de medula óssea estão em estudo como o mini-transplante com regimes não-mielotóxicos, emprego de infusão de linfócitos do doador e vacinas,  anti-idiotípicas. 

A doença é ainda considerada incurável para a grande maioria dos pacientes. Ela é potencialmente curável nas formas de plasmocitoma solitário do osso ou plasmocitoma extra medular.

Há esperança de cura num subgrupo especial de pacientes: jovens, com doença em estágio inicial e com fatores de bom prognóstico, nos quais o transplante de medula óssea (TMO) parece produzir sobrevida longa livre de doença. 

Controle do paciente: É importante que após o tratamento, o paciente seja acompanhado pelo médico. As avaliações regulares permitem a identificação precoce de alterações. As recomendações quanto à freqüência das consultas e exames de seguimento dependem da extensão da doença, do tratamento realizado e das condições clínicas e físicas do paciente.

Recidivas da doença

Recidivas ocorrem após o transplante de medula óssea, e a sua freqüência é principalmente determinada pelo estádio da doença na ocasião do transplante. A infusão de linfócitos do doador pode ser utilizada como imunoterapia de resgate; entretanto, o sucesso observado depende do diagnóstico, da forma e do tempo de apresentação da recidiva. Freqüentemente o seu uso é complicado pela ocorrência de DECH (Doença do Enxerto Contra Hospedeiro) crônica.

Complicações

O Mieloma Múltiplo é uma patologia que pode causar várias complicações, devido ao tratamento rigoroso e agressivo, e aos efeitos colaterais  que essa terapia agressiva, pode causar no organismo debilitado e com uma baixa imunidade.

 

Náuseas e vômitos intensos decorrentes das altas doses de quimioterapia ou radioterapia.

 

Complicações renais: As complicações renais podem ser muito graves, e devem ser detectadas o mais precocemente possível. Em alguns casos particulares, exige a necessidade de hemodiálise.

 

·         Insuficiência renal: causada pelo bloqueio dos túbulos renais por cristais proteináceos.

·         Cálculos renais por hipercalcemia: decorrente da destruição óssea e do aumento da reabsorção óssea.

·         Hipercalciúria: a destruição óssea excessiva resulta em maior excreção de cálcio na urina.

·         Hiperuricemia: pode produzir insuficiência renal.

·         Insuficiência renal decorrente da amiloidose.

 

Complicações oculares: A opacificação do cristalino é uma das complicações mais freqüentes após a irradiação corporal total. A incidência de cataratas está sendo reduzida com o fracionamento da dose de radioterapia, mas o processo de opacificação ainda é freqüente.

 

Complicações bucais:  As infecções bacterianas de boca podem envolver os dentes, a gengiva ou a mucosa.  A avaliação bucal freqüente nos pacientes submetidos a quimioterapia pesada, pode permitir o diagnóstico e tratamento rápido destas complicações. As complicações bucais mais freqüentes em pacientes submetidos ao tratamento quimioterápico  para imunossupressão, são as seguintes:

 

·         Mucosite oral: caracteriza-se devido a uma reação tóxica inflamatória por exposição intensa a agentes quimioterápicos e/ou radiação ionizante.

·         Xerostomia: ocorre devido a concentrações altas dos agentes quimioterápicos na saliva, o que resulta em exposição da mucosa oral à  toxicidade.

·         Neurotoxicidade: decorre do uso de alcalóides vegetais envolvendo os nervos bucais, causando dor odontogênica, que pode ser aguda localizada ou generalizada.

·         Estomatotoxicidade indireta (infecções oportunistas bucais e o sangramento bucal).

 

Hematológicas:  Anemia grave, Pancitopenia e a Hiperviscosidade.

 

Neurológicas:  Paraplegia devida ao colapso das estruturas de suporte, à infiltração das raízes nervosas, à compressão da medula pelos tumores de células plasmáticas.

 

Ósseas: Fraturas patológicas graves.

 

Neoplásias primárias múltiplas.

 

Infeccções fúngicas: as principais infecções fúngicas em um indivíduo leucopênico por mielossupressão são  causadas por Candida albicans. Estas infecções podes se proliferar e invadir os tecidos locais  da cavidade bucal, estendendo-se ao esôfago e pulmões, chegando a produzir sepses generalizada pela disseminação hematogênica.

 

Infecções pelo vírus do Herpes zoster ou herpes simples: ocorre devido a mielossupressão.

 

Trombocitopenia: efeito colateral freqüente da quimioterapia.

Complicações pós-transplante de medula óssea: As complicações pós-transplante  são frequentes  anos após o transplante. O acompanhamento rigoroso permite que muitas dessas complicações possam ser previstas, e o tratamento precoce implementado.  Os pacientes pós-transplantados podem ter algumas das seguintes complicações:

 

·         DECH (Doença do enxerto contra hospedeiro): É considerada uma das principais complicações associadas ao transplante de medula óssea.  É um processo auto-imune do organismo do paciente. A incidência de DECH crônica varia de 6 a 80% de acordo com a idade do paciente, tipo de doador, fonte de células tronco, manipulação do enxerto e uso de infusões de linfócitos após o transplante. A ocorrência de DECH retarda consideravelmente o processo de recuperação imunológica.

·         Doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH) aguda. Síndrome clínica que ocorre em função de aloreatividade do linfócito T do doador em receptor imunologicamente imunocomprometido. Os principais alvos são a pele, o fígado, o intestino e os pulmões.

·         Infecções: O risco de infecções tem uma maior incidência nos primeiros dois anos após o transplante. O processo de infecção ocorre mais lentamente após os transplantes alogênicos, após os transplantes não consaguíneos e quando o enxerto é depletado de linfócitos T. 

·         Sinusite: Incidência maior em pacientes que apresentam níveis reduzidos de imunoglobulinas e hipertrofia mucosa associada ao uso de ciclosporina e tacrolimus.

·         Comprometimento oral pela DECH crônica é responsável pelo aparecimento de ulcerações de difícil cicatrização na região bucal.

·         A DECH crônica também é um importante fator de risco para o desenvolvimento de neoplasias de cabeça e pescoço, principalmente, quando a radioterapia faz parte do regime preparatório do transplante.

·         Complicações hepáticas:  O comprometimento inflamatório do fígado pode evoluir para uma cirrose hepática. Em portadores de hepatite B, a retirada de imunossupressão pode resultar em uma exacerbação do quadro inflamatório hepático e evoluir para uma descompensação da função hepática (quadro grave).  Devido as transfusões, a monitorização dos níveis séricos de ferritina é necessária para avaliar a sobrecarga de ferro e caso ocorra, sobre a decisão do uso de quelantes, após o transplante.

·         Doença restritiva pulmonar: o risco dessa doença pulmonar pode ocorrer de três a seis meses pós-transplante, principalmente, em pacientes condicionados com irradiação corporal total. O comprometimento respiratório pode ser progressivo e fatal.

·         Doença Pulmonar obstrutiva crônica: pode ocorrer em até 20% dos transplantados.

·         Pneumonia intersticial: causada principalmente por citomegalovírus (CMV). A pneumonia intersticial é uma síndrome clínica com aparecimento de insuficiência respiratória, alterações radiológicas e histológicas. É a mais comum  e de maior morbidade.

·         Complicações oculares: a opacificação do cristalino é uma das complicações mais freqüentes após a irradiação corporal total. A incidência de cataratas está sendo reduzida com o fracionamento da dose de radioterapia, mas o processo de opacificação ainda é freqüente. Pode ocorrer também  após anos de transplante. O uso de corticosteróides pós-transplante contribui significativamente para este problema. Tratamento só cirúrgico.

Síndrome sicca ocular: Essa síndrome acompanha freqüentemente o quadro sistêmico associado a DECH crônica. A redução do fluxo de lágrimas, associado à conjuntivite estéril, evolui com freqüência para a formação de úlceras da córnea.

Alterações isquêmicas microvasculares retinianas: ocorre devido ao uso contínuo da ciclosporina, principalmente em pacientes submetidos à irradiação corporal total.

·         Hipotireoidismo: a disfunção tireoidiana ocorre  em 20%  em média, dos pacientes submetidos à irradiação corporal total. O risco é maior em pacientes submetidos à irradiação craniana e irradiação da região cervical.

·         Comprometimento da função reprodutiva em ambos os sexos.

·         Redução na produção do hormônio do crescimento em crianças: Crianças que recebem irradiação corporal total, principalmente se precedida por irradiação craniana apresentam freqüentemente redução na produção do hormônio do crescimento. O uso de corticosteróide em associação com o DECH contribui para o problema.

·         Complicações ósseas: Redução da massa óssea: freqüente pós-transplante de medula óssea.

Infartos ósseos e a necrose avascular: complicações que ocorrem  devido ao uso crônico de corticosteróides: O principal sintoma é a dor intensa e constante.  Ocorre com maior incidência nos ossos do quadril. Em muitos casos o paciente vai necessitar de uma prótese. As altas doses de corticosteróide devem ser sempre que possível limitada, para tentar evitar essa grave complicação.

·         Neoplasias secundárias: A irradiação corporal e a imunossupressão prolongada contribuem para a maior incidência desta complicação devastadora em pacientes submetidos ao transplante de medula óssea. A ocorrência de DECH crônica contribui principalmente para o surgimento de neoplasias da cavidade oral. No entanto, praticamente todos os tipos de câncer já foram descritos em pacientes submetidos a transplante autólogo e alogênico. O risco é crescente após 10 anos de transplante de medula óssea.

Mielodisplasia e leucemia secundária ocorrem em quase 5% dos pacientes nos dez primeiros anos após o transplante autólogo. O risco é maior em pacientes expostos a agentes alquilantes e à doses elevadas de radioterapia.

As desordens linfoproliferativas pós-transplante ocorrem precocemente. Os principais fatores de risco são: a disparidade HLA, o uso de depleção de linfócitos T e DECH. O processo é secundário a uma proliferação descontrolada de linfócitos B determinada pela infecção pelo vírus Epstein-Barr. A presença de DECH e a maior sensibilidade à irradiação ultravioleta tornam os pacientes particularmente vulneráveis a ação carcinogênica da luz solar.

 

Outros distúrbios que podem ocorrer em pacientes pós-transplantados de medula óssea:

·         Depressão.

·         Fadiga que pode causar algum desconforto no paciente.

·         Distúrbios do sono.

·         Disfunção sexual.

·         Rigidez muscular mais pronunciada.

·         Câimbras.

·         Dores articulares.

·         Pequenos esquecimentos de memória.

 

Muitos destes distúrbios podem ser conseqüências dos medicamentos da terapia de manutenção. O médico que acompanha o paciente deve sempre ficar atento a esses sintomas e avaliar os riscos-benefícios da terapia de manutenção, mudando ou preservando as drogas.

Câncer ocupacional

Um grande número de substâncias químicas usadas na indústria constitui um fator de risco de câncer em trabalhadores de várias ocupações. Quando o trabalhador também é fumante, o risco torna-se ainda maior, pois o fumo interage com a capacidade cancerígena de muitas das substâncias.

O câncer provocado por exposições ocupacionais geralmente atinge regiões do corpo que estão em contato direto com as substâncias cancerígenas, seja durante a fase de absorção (pele, aparelho respiratório) ou de excreção (aparelho urinário), o que explica a maior freqüência de câncer de pulmão, de pele e de bexiga nesse tipo de exposição.
A prevenção do câncer de origem ocupacional deve abranger:

·         A remoção da substância cancerígena do local de trabalho.

·         Controle da liberação de substâncias cancerígenas resultantes de processos industriais para a atmosfera.

·         Controle da exposição de cada trabalhador e o uso rigoroso dos equipamentos de proteção individual (máscaras e roupas especiais).

·         A boa ventilação do local de trabalho, para se evitar o excesso de produtos químicos no ambiente.

·         O trabalho educativo, visando aumentar o conhecimento dos trabalhadores a respeito das substâncias com as quais trabalham, além dos riscos e cuidados que devem ser tomados ao se exporem a essas substâncias.

·         A eficiência dos serviços de medicina do trabalho, com a realização de exames periódicos em todos os trabalhadores.

·         A proibição do fumo nos ambientes de trabalho, porque a poluição tabagística ambiental potencializa as ações da maioria dessas substâncias.

 

SUBSTÂNCIAS  TÓXICAS

LOCAIS PRIMÁRIOS DOS TUMORES

Nitrito de acrílico

Pulmão, cólon e próstata

Alumínio e seus compostos

Pulmão

Arsênico

Pulmão, pele e fígado

Asbesto

Pulmão, serosas, trato gastrointestinal e rim

Aminas aromáticas

Bexiga

Benzeno

Medula óssea (leucemia mielóide)

Benzidina

Bexiga

Berílio e seus compostos

Pulmão

Álcool isopropílico

Seios para-nasais

Borracha

Medula óssea e bexiga

Compostos de níquel

Pulmão e seios para-nasais

Pó de madeiras

Seios para-nasais

Radônio

Pulmão

Tinturas de cabelo

Bexiga

Material de pintura

Pulmão

 

Bibliografia

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Dúvidas de termos técnicos e expressões, consulte o Glossário geral.