RETINOBLASTOMA

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O que é Câncer 

Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo. Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores (acúmulo de células cancerosas) ou neoplasias malignas. Por outro lado, um tumor benigno significa simplesmente uma massa localizada de células que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original, raramente constituindo um risco de vida.

Os diferentes tipos de câncer correspondem aos vários tipos de células do corpo. Por exemplo, existem diversos tipos de câncer de pele porque a pele é formada de mais de um tipo de célula. Se o câncer tem início em tecidos epiteliais como pele ou mucosas ele é denominado carcinoma. Se começa em tecidos conjuntivos como osso, músculo ou cartilagem é chamado de sarcoma. Outras características que diferenciam os diversos tipos de câncer entre si são a velocidade de multiplicação das células e a capacidade de invadir tecidos e órgãos vizinhos ou distantes (metástases).

Definição

O  Retinoblastoma é um tumor maligno que ocorre no olho, devido a um crescimento anormal e acelerado  de células cancerosas na retina. O Retinoblastoma surge logo após o nascimento ou nos três primeiros anos de vida. É  extremamente agressivo e evolui rapidamente. Pode levar à perda do globo ocular, podendo também causar a morte do paciente.  O tratamento precoce salva a vida do paciente e, em muitos casos, preserva a visão. Por isso, os pais devem ficar atentos e, notando reflexos incomuns nos olhos do filho, deve levá-lo ao oftalmologista o mais breve possível.

O Retinoblastoma é um tumor primário da neurorretina, manifestando-se por diversos padrões clínicos, segundo seu estádio evolutivo. Em aproximadamente 30% dos casos é bilateral (aparece nos dois olhos), e 10% dos pacientes apresentam história familiar da doença. Nestes pacientes, o Retinoblastoma resulta de uma mutação germinativa autossômica dominante, ou seja, é do tipo hereditário. 

Incidência

· Geralmente, o Retinoblastoma aparece mais nos três primeiros anos de vida da criança, em um ou nos dois olhos. Raramente surge após os 4 anos.

· O Retinoblastoma é o tumor maligno mais freqüente na criança, com uma incidência de 1 caso a cada 20.000 (1/20.000) nascidos vivos.

· A idade média para o diagnóstico é de dois anos para o tumor em um dos olhos (unilateral), nos dois olhos (bilateral)  não mais que 12 meses.

· 10% das crianças têm históricos  de Retinoblastoma na família.

· O Retinoblastoma não tem prevalência por sexo ou raça.

Causas

A origem do tumor é genética, origina-se de células embrionárias da retina.  A etiologia não é conhecida, embora se manifeste de forma hereditária, não hereditária e por deleção cromossômica. De 25% a 30% dos casos têm doença bilateral, isto é, nos dois olhos, e 10% a 15% dos unilaterais nasceram com predisposição hereditária para a doença.  Somente 5% dos casos têm história familiar positiva da doença. Desencadeia-se a partir de uma alteração do gene Rb, localizado no par de cromossomos 13, um dos 23 existentes no núcleo das células, e que guardam as informações sobre as característica individuais.  

Cerca de 15% dos pacientes herda o gene defeituoso de um dos pais.  Nos demais casos,  é decorrente de mutações gênicas. O processo genético de formação do Retinoblastoma é mais complexo. Resulta de duas mutações genéticas seqüenciais; a primeira no início do desenvolvimento do embrião e a  segunda, apenas nas células da retina. Só desenvolvem o tumor pessoas cujo gene Rb sofre a segunda mutação. Portadores da primeira, porém, apresentam maior risco de ter outros cânceres, em especial nos  ossos.

Evolução da doença

O Retinoblastoma aparece mais nos três primeiros anos de vida da criança, em um ou nos dois olhos. Em 18 meses, a lesão pode crescer tanto que sai do olho, atacando tecidos em volta dele, o nervo óptico, até o cérebro.  Ocorrem também metástases à distância, mais comuns nos ossos (osteossarcoma) e no fígado.  Pacientes com metástases, infelizmente,  têm pouco tempo de vida.

Sinais e sintomas

Os pais geralmente procuram o oftalmologista, informando os seguintes sinais no olho da criança:

· Leucocorria (pupila branca). O olho da criança fica com um brilho diferente quando exposta à luz, principalmente ao flash da máquina fotográfica. Esse é um dos primeiros sintomas notados pelos pais da criança.  A leucocorria popularmente é chamada de Reflexo do olho de gato.

· Presença de estrabismo no olho afetado

· Dificuldade visual.

· Pupilas dilatadas.

· Aparência anormal do olho.

· Reflexo esbranquiçado na pupila da criança.

Casos avançados:

· Protusão do globo ocular (o olho afetado fica um pouco para fora dependendo do tamanho do tumor).

· Inflamação de tecido adjacente ao olho afetado.

· Olho afetado vermelho e doloroso.

· Visão embaçada.

· Cegueira.

Diagnóstico

· Anamnese.

· Exame físico.

· Exame clínico.

· Exame oftalmológico completo.

· Exames laboratoriais.

· Teste genético para a mutação Rb (amostra do sangue ou do tumor).

· Ultrassonografia ocular: exame serve para identificar o tumor na cavidade do olho.

· Tomografia computadorizada do crânio e da órbita.

Obs:   No Brasil, as estatísticas confirmam que o diagnóstico é tardio, fazendo com que quase 40% dos casos de Retinoblastoma em crianças sejam detectados extraoculares. Geralmente, o diagnóstico tardio tem como tratamento padrão  a cirurgia de enucleção (retirada cirúrgica do globo ocular e o nervo óptico). Se a doença fosse detectada na fase intraocular, a cirurgia de retirada do olho talvez pudesse ser descartada.

O exame oftalmológico de rotina desde o período neonatal, e durante os primeiros anos de vida, é extremamente importante para o diagnóstico, em fases iniciais da doença, aumentando as chances de cura.

Uma vez confirmado o diagnóstico de câncer,  deve-se realizar exames para estabelecer o estadiamento, que consiste em saber o estágio de evolução, ou seja, se a doença está restrita  ou disseminada por outros órgãos (metástase). O estadiamento diferencia a forma terapêutica e o prognóstico.

Os exames diagnósticos necessários para estabelecer se houve metástases e o estadiamento clínico (estágio da doença)  são os seguintes:

· Tomografia computadorizada do cérebro e da órbita: exame serve para avaliar a extensão do tumor e detectar possíveis calcificações.

· Ressonância magnética: permite verificar com precisão se há comprometimento do nervo ótico

· Cintilografia óssea: exame que serve para detectar metástases ósseas.

· Ultrassonografia abdominal.

· Exame do LCR (líquido cefalorraquidiano).

· Mielograma.

· Provas de função hepática e renal.

É importante lembrar que os exames complementares, devem ser solicitados de acordo com o comportamento biológico do tumor, ou seja, o seu grau de invasão e os órgãos para os quais ele geralmente origina metástases, quando se procura avaliar a extensão da doença. Isso evita o excesso de exames desnecessários.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial deve ser feito para que o Retinoblastoma não seja confundido com outras afecções oculares com quadro clínico semelhante. Através dos exames oftalmológicos, genético e de imagens, o médico pode excluir essas doenças, até chegar ao diagnóstico correto. As doenças  que podem ser confundidas com o Retinoblastoma  são as seguintes:

· Catarata congênita.

· Coloboma da retina.

· Displasia da retina.

· Doença de Coats.

· Fibroplasia retrolental.

· Inflamação intra-ocular provocada pela Toxocara canis.

· Persistência de vítreo primário hiperplásico.

Metástases

Freqüentemente, as células tumorais penetram na corrente sanguínea e linfática; por esse caminho são levadas a outros setores do organismo. E aí se instalam e proliferam. Formam-se então ninhos de células, que originam outras manifestações tumorais, as metástases, que  são  os tumores secundários. Essas manifestações secundárias, decorrentes de migração de células cancerosas, podem instalar-se em qualquer outro ponto do organismo. A análise do tipo de células que formam um tumor pode identificar se ele é primitivo ou se as células provêm de outro tumor, isto é, se o tumor é uma metástase. As células cancerosas  do Retinoblastoma podem se difundir a outros pontos do corpo por via  hemática e linfática.

Locais mais comuns de metástase:

· Cérebro.

· Fígado.

· Gânglios linfáticos.

· Medula óssea.

· Ossos longos.

· Pulmões.

Estadiamento do tumor

Retinoblastoma

CID-O C69.2

A prática de se dividir os casos de câncer em grupos, de acordo com os chamados estádios, surgiu do fato de que as taxas de sobrevida eram maiores para os casos nos quais a doença era localizada, do que para aqueles nos quais a doença tinha se estendido além do órgão de origem.  O estádio da doença, na ocasião do diagnóstico, pode ser um reflexo não somente da taxa de crescimento e extensão da neoplasia, mas também, do tipo de tumor e da relação tumor-hospedeiro.

 A classificação do tumor maligno tem como objetivos:

· Ajudar o médico no planejamento do tratamento.

· Dar alguma indicação do prognóstico.

· Ajudar na avaliação dos resultados de tratamento.

· Facilitar a troca de informação entre os centros de tratamento.

· Contribuir para a pesquisa contínua sobre o câncer humano.

O sistema de classificação TNM - Classificação of Malignant Tumours, desenvolvido pela American  Joint Committee on Cancer, é um método aceito e utilizado para classificação dos tumores.

· T  (tumor),  a extensão do tumor primário.

· N (linfonodo), a ausência ou presença e a extensão de metástase em linfonodos regionais.

· M (metástase), a ausência ou presença de metástase à distância.

A adição de números a estes três componentes indica a extensão da doença maligna. Por exemplo:

T0, T1, T2, T3, T4 / N0, N1, N2, N3 / M0, M1

Regras para classificação:

Nos casos bilaterais, os olhos devem ser classificados separadamente. A classificação não é aplicável a casos com regressão espontânea completa do tumor. Deve haver confirmação histológica da doença em um olho enucleado.

Os procedimentos para avaliação das Categorias T, N e M são os seguintes:

· Categorias T:    Exame físico e diagnóstico por imagem.

· Categorias N:   Exame físico.

· Categorias M:   Exame físico, diagnóstico por imagem; os exames da medula óssea e do líquor cerebroespinhal podem melhorar a exatidão da avaliação.

Linfonodos regionais:

Os linfonodos regionais são os pré-auriculares, submandibulares e os cervicais.

CLASSIFICAÇÃO POR GRUPO
GRUPOS	DESCRIÇÃO
Grupo  0	Carcinoma in situ; evidência de células tumorais nos canais emissários esclerais, ou presença de células tumorais espalhadas nos tecidos episclerais por ocasião da enucleação; ausência de metástase em linfonodos regionais; ausência de metástase à distância.
Grupo  I	Tumor confinado à retina (sem implante no vítreo, deslocamento significativo da retina, ou líquido subretiniano a mais de 5mm da base do tumor)
Grupo Ia	Tumor confinado à retina em qualquer olho,  no qual o maior tumor mede 3mm ou menos de altura e não existe  tumor localizado a menos de 1 DD (1,5mm) do nervo óptico ou fóvea; ausência de metástase em linfonodos regionais; ausência de metástases à distância.
Grupo  II	Tumor intra-ocular maior que 3mm com disseminação contígua aos tecidos ou espaços adjacentes (vítreo ou espaço sub-retiniano); ausência de metástase em linfonodos regionais; ausência de metástase à distância.
Grupo IIA	Disseminação tumoral mínima ao vítreo e/ou espaço sub-retiniano; ausência de metástase em linfonodos regionais; ausência de metástase à distância.
Grupo IIB	Disseminação tumoral maciça para o vítreo e/ou espaço sub-retiniano; ausência de metástase em linfonodos regionais; ausência de metástase à distância.
Grupo IIC	Doença intra-ocular irrecuperável. O tumor que preenche mais de dois terços do olho ou sem possibilidade de reabilitação visual; ausência de metástase em linfonodos regionais; ausência de metástase à distância.
Grupo  III	Invasão do nervo óptico ou revestimentos ópticos; ausência de metástase em linfonodos regionais; ausência de metástase à distância.
Grupo  IV	Invasão extra-ocular; disseminação linfática para linfonodos cervicais ou outras regiões; ausência de metástase à distância.
Grupo V	Tumor de qualquer tamanho com invasão extra-ocular; com presença ou não de disseminação linfática para linfonodos cervicais ou outras regiões; apresentando  metástase à distância.

Tratamento

Médico especialista:  Oftalmologista especializado em Oncologia e cirurgião oftálmico.

Objetivos:  Controlar a disseminação tumoral; elaborar um plano racional de tratamento   Dependendo da sintomatologia,  evolução da doença e do acometimento de outros órgãos, outros especialistas podem ser indicados para o tratamento.

Tratamento cirúrgico:  Enucleação: Ressecção completa do globo ocular. Esse procedimento é necessário para a confirmação histopatológica de Retinoblastoma, do estadiamento, e para  determinar a seleção da conduta terapêutica.  Esse procedimento deve ser, se possível,  pouco manipulativo e a secção do nervo óptico deve efetuar-se tanto posteriormente, quanto possível.

Para os tumores bilaterais, indica-se a enucleação do olho mais comprometido. Procura-se preservar o máximo de visão, em pelo menos um dos olhos, usando a radioterapia e/ou crioterapia.

Crioterapia: Procedimento que consiste no congelamento da lesão tumoral. Esse tratamento permite controlar a doença e tenta conservar o globo ocular e a visão.

Hipertemia a laser: Procedimento que consiste no aquecimento do tumor através do laser diodo. Esse tratamento permite controlar a doença, e tenta conservar o globo ocular e a visão.

Tratamento quimioterápico: A quimioterapia aplicada isoladamente não é utilizado em tumores localizados. Tem eficácia quando há resíduo tumoral após a enucleação ou presença de metástase.

Tratamento radioterápico:  O Retinoblastoma tem bom resultado com radioterapia, à qual ele é muito sensível. Radioterapia ambulatorial por feixe externo: é uma forma de tratamento radioterápico ambulatorial. Esse tratamento permite controlar a doença e tenta conservar o globo ocular e a visão.

Braquiterapia: é uma forma de tratamento radioterápico de contato, onde uma placa de ouro com iodo radioativo fica implantada por alguns dias no olho do paciente. Esse tratamento permite controlar a doença e tenta conservar o globo ocular e a visão.

Tratamento paliativo: Nesse tipo de tratamento, o câncer está em estágio terminal e com metástases, ou em situações específicas em que o tumor é inoperável, o paciente está em estado crônico e sem possibilidades de terapêuticas curativas. O tratamento paliativo resume-se a medidas paliativas, para atenuar os sintomas e oferecer uma melhor condição de sobrevivência com uma qualidade de vida compatível com a dignidade humana.

Prognóstico:  O prognóstico é melhor, quando menos avançada é o estágio da doença. Caso o tumor tenha sido detectado precocemente, em muitos casos pode ser evitada a enucleação.   Sobrevida de 90% se a doença for intra-ocular. Caso não seja diagnosticado em estágios precoces, ocorre a morte prematura por metástases no SNC, medula óssea e outras vísceras. Adultos que sobreviveram ao Retinoblastoma têm um maior risco para o aparecimento  de outros tipos de tumores malignos, especialmente  os sarcomas osteogênicos.

Cerca de 1% dos sobreviventes ao Retinoblastoma hereditário desenvolvem osteossarcorma por volta dos dez anos de idade.

Controle do paciente: O paciente deve ser submetido a acompanhamento durante 5 anos, prazo em que se costuma observar a recidiva do tumor.  A necessidade do controle deve estender-se por vários anos, porque muitas crianças curadas de Retinoblastoma  têm risco aumentado de desenvolverem outros tumores, sendo o risco vinte vezes maior do que a

população em geral, alcançando o seu máximo, dez anos após o primeiro tumor ter sido diagnosticado.

Prevenção

Não existem exames específicos preventivos para evitar o Retinoblastoma, mas o casal que pensa em ter filhos ou que têm casos de Retinoblastoma na família, podem fazer o teste genético, para detectar o gene Rb defeituoso, e caso esse seja confirmado em um dos casais, eles podem optar por ter ou não filhos.

Existem testes genéticos para saber se uma pessoa tem o gene Rb defeituoso e se pode transmiti-lo a um filho (as possibilidades são de 50%). Com a informação positiva para o Rb defeituoso, é possível monitorar o feto com ultra-som e perceber o início da doença nos olhos. Nos casos em que se constata isso, se opta por retirar o bebê do útero materno e tratá-lo  imediatamente.

Observar os olhos do bebê e o solicitar o exame de fundo do olho nos primeiros meses de vida para tentar chegar a um diagnóstico precoce da doença.

Teste do reflexo vermelho no berçário e nas consultas seguintes. O teste consiste em jogar a luz de uma lanterna sobre as pupilas, à distância de 30 centímetros, para poder observar o reflexo vermelho normal no fundo do olho. (o mesmo que se vê em fotos com flash). A ausência do reflexo vermelho ou mudança de cor, como o aparecimento de um brilho branco, indicam a necessidade de um exame oftalmológico completo, com dilatação das pupilas.   O monitoramento para  Retinoblastoma só termina aos 3 anos de idade completos.

Os hospitais privados e da rede pública  devem fazer o teste do olhinho em todos os recém-nascidos, caso o hospital não tenha o teste, os pais devem tentar fazer em outro hospital ou clínica.  Em alguns estados brasileiros o teste do olhinho é obrigatório. Esse teste pode detectar o Retinoblastoma, como também outras doenças oculares.

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Dúvidas de termos técnicos e expressões consulte o Glossário geral.