ANGINA PECTORIS

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Definição

A Angina Pectoris ou Angina do peito (AP) é um complexo sintomático da cardiopatia isquêmica que se caracteriza por ataques paroxísticos de dor torácica, geralmente subesternal ou precordial, sendo causada pela isquemia do miocárdio, que, perigosamente, quase induz um infarto. A Angina do peito pode persistir por vários anos, de uma forma estável com ataques rápidos. Entretanto, trata-se de uma doença grave. Na fase instável, os episódios de dor torácica tornam-se mais freqüentes e intensos, ocorrendo sem qualquer estímulo aparente. Numa definição mais simples,  a Angina pectoris é uma síndrome caracterizada por dor intensa na parte anterior do tórax, decorrente da falta de sangue e oxigênio para o músculo cardíaco.

Incidência

· Indivíduos da raça negra são mais susceptíveis a hipertensão arterial, consequentemente têm uma tendência maior a desenvolver problemas no coração.

· Acúmulo de  gordura na região abdominal (barriga de chope) pode indicar futuros problemas do coração.

Causas

A causa da Angina é  o fornecimento insuficiente de sangue para as coronárias, resultando no suprimento inadequado de oxigênio para o miocárdio; em outras palavras, as necessidades de oxigênio do miocárdio excedem a sua oferta. A obstrução nos vasos que irrigam o coração torna insuficiente o aporte sanguíneo para o coração durante um esforço maior. A deficiência de irrigação para o coração pode ser devido também  a outras causas:

· Arteriosclerose.

· Hipertireoidismo.

· Diabetes mellitus.

· Hipertensão arterial.

· Hipotensão.

· Hereditariedade.

· Anemia.

· Aortite.

· Taquicardia.

Em geral, a Angina é causada pela cardiopatia aterosclerótica e, quase sempre, está associada à obstrução significativa de uma artéria coronária principal.

Tipos de Angina

Angina estável crônica: É a forma mais comum, também chamada "Angina típica". Caracteriza-se por paroxismos de dor relacionados com o exercício e aliviados pelo repouso. Na angiografia existe quase sempre uma intensa aterosclerose coronária estenosante dos principais troncos. Presumivelmente, as anastomoses intercoronárias evitam o infarto  agudo, mas as lesões oclusivas podem comprometer posteriormente a adequação do fluxo coronário e induzir necroses miocárdicas em placa.  Assim, os indivíduos com essa forma de angina têm com frequência numerosas fibroses pequenas do miocárdio, típicas da cardiopatia isquêmica crônica, e ás vezes grandes cicatrizes fibrosas de infarto agudo do miocárdio anterior. Em alguns casos, o ataque de dor segue um nível de exercícios que habitualmente seria facilmente tolerado. Além disso, a dor pode ser geralmente aliviada por vasodilatadores como a nitroglicerina.

Angina de Prinzmetal ou variante: Em 1959, Prinzmetal e colaboradores descreveram uma forma de angina que ocorreu classicamente em repouso, e que desde então foi designada Angina de Prinzmetal ou variante. Eles sugeriram que ela era produzida por espasmos reversíveis superpostos a lesões ateroscleróticas.  Os indivíduos com  a Angina variante de Prinzmetal têm um espectro de achados coronários que variam desde as artérias coronárias quase normais até as estenoses intensas. A Angina  variante ocorre tipicamente no repouso.

Angina instável: É também chamada de "Angina pré-infarto; Angina em crescendo; Insuficiência coronária  aguda ou Angina acelerada". Esses pacientes têm um grande risco de sofrer um infarto do miocárdio.Clinicamente,a Angina  instável caracteriza-se por dor prolongada, início da dor em repouso em um indivíduo com angina estável ou agravamento significativo da dor da angina estável ao exercício. Na angiografia existe quase sempre intensa aterosclerose coronária estenosante.

Angina noturna: A dor ocorre à noite, geralmente durante o sono; pode ser aliviada pela posição sentada. Comumente ocorre devida à Insuficiência ventricular esquerda.

Por definição, na Angina pectoris, qualquer que seja o tipo clínico, não existe grandes lesões agudas de necrose isquêmica do miocárdio, mas pode haver pequenos focos de cicatrizes fibrosas, vacuolização disseminada do miocárdio  subendocárdico e reabsorção sarcoplasmática (miocitólise) como sinal de isquemia significativa, ou grandes cicatrizes de episódios anteriores de infarto do miocárdio.

Fatores desencadeantes

Alguns fatores podem provocar a dor anginosa:

· Exercício físico: provoca uma crise devida ao aumento das necessidades miocárdicas de oxigênio.

· Exposição ao frio: causa vasoconstrição e elevação da pressão sanguínea, com aumento da necessidade de oxigênio.

· Ingestão de refeição pesada aumenta o fluxo sanguíneo para a área mesentérica para a digestão, reduzindo a quantidade de sangue disponível para o coração. No coração gravemente comprometido,  desvio do sangue para a digestão pode ser suficiente para provocar dor anginosa.

· Estresse, excitação, ato sexual mais vigoroso ou qualquer situação que leve à liberação de adrenalina e elevação da pressão arterial pode acelerar a frequência cardíaca, aumentando assim a carga de trabalho do miocárdio.

Fatores de risco

· Tabagismo: o fumo produz taquicardia e eleva a pressão arterial, intensificando o trabalho cardíaco.

· Obesidade: o excesso de peso aumenta o trabalho do coração.

· Pressão arterial alta.

· Colesterol alto.

· Diabetes mellitus.

Coração e a hipertensão arterial

A elevação da pressão arterial é o mais insidioso dentre todos os fatores de risco, já que é assintomática, até que esteja em estágio muito avançado. O aumento da pressão arterial produz um gradiente de pressão muito alto, que deve ser vencido pelo ventrículo esquerdo. A pressão persistentemente alta, faz com que as necessidades miocárdicas de oxigênio excedam o suprimento.  Isso dá início a um círculo vicioso de dor, associado à doença arterial coronariana. A detecção precoce da hipertensão arterial  e a obediência do esquema terapêutico podem evitar as consequências graves associadas à hipertensão arterial não tratada.

Coração e a aterosclerose

Existem algumas causas que levam a esta obstrução, sendo a principal delas a aterosclerose, que é o acúmulo de gordura na parede das artérias, formando verdadeiras placas, as quais podem vir a obstruir o vaso e impedir o fluxo de sangue a partir daquele local. Essa obstrução normalmente ocorre quando a placa se rompe e à ela agregam-se plaquetas, formando um coágulo (trombo e obstruindo a artéria. Essa oclusão, então faz com que o paciente tenha os sintomas característicos do infarto agudo do miocárdio.

Coração e a hiperglicemia

A relação entre a elevação da glicemia e a maior incidência de cardiopatia coronariana é clara. A hiperglicemia favorece o aumento na agregação plaquetária, que pode levar à formação de trombos. Um nível elevado de insulina (como ocorre em alguns casos de diabetes tipo adulto), é considerado capaz de lesar as células do músculo liso que revestem os vasos. As paredes vasculares lesadas facilitam o crescimento dos ateromas. Outros fatores de risco, como a obesidade e hipertensão, precisam também ser controlados, além, da hiperglicemia.  O controle da hiperglicemia sem modificação dos outros fatores de risco não diminui o risco de cardiopatia coronariana.

Coração e a proteína C-reativa

É recente a descoberta de que a presença  de uma proteína, a C-reativa ultra-sensível, ou simplesmente PCR, pode sugerir a maior probabilidade de infartos ou derrames. A proteína  é liberada pelo fígado sempre que há uma infecção aguda ou crônica no organismo. Quanto mais elevados os índices de PCR no sangue, tanto maior é a ameaça ao coração.

Coração e o tabagismo

O fumo diminui a quantidade de HDL, fração do colesterol que limpa os vasos sanguíneos do mau colesterol. A nicotina também reduz o diâmetro das artérias, dificultando o fluxo do sangue. O fumo ainda predispõe a lesões que facilitam  o depósito de gordura nos vasos. Estudos indicam que o cigarro é o número 1 das mortes precoces por cardiopatias, antes dos 45 anos entre os homens e antes dos 55 anos entre as mulheres. Um homem entre 35 e 44 anos que fuma menos de dez cigarros por dia tem o dobro de probabilidade de morrer do coração em relação a um não-fumante. Se ele consome entre dez e vinte cigarros por dia, seus riscos triplicam, e podem quadruplicar se o consumo ultrapassa vinte cigarros diários.

Angina e o idoso

O indivíduo idoso com Angina pode não ter a dor típica, em virtude das alterações nos neurorreceptores. Muitas vezes, a dor se manifesta no idoso como fraqueza ou desmaio. Quando expostas ao frio, as pessoas idosas podem desenvolver sintomas anginosos mais rapidamente do que as mais jovens, já que elas têm menos gordura subcutânea para proporcionar isolamento térmico. Os idosos devem ser orientados a usar roupas extras e alertados para reconhecer a sensação de fraqueza como indicativo de que devem repousar ou tomar os medicamentos prescritos.

Sinais e sintomas

A isquemia do músculo cardíaco provoca dor de gravidade variável, desde a sensação de pressão subesternal alta, até a dor agonizante acompanhada de apreensividade intensa e sensação de morte iminente. Habitualmente, o paciente experimenta uma sensação de aperto, sufocação ou estrangulamento insistentes.

· Dor retroesternal súbita.

· Dor que se irradia para o pescoço, mandíbula,  ombros e braço esquerdo.

· Dispnéia.

· Palidez.

· Suor pegajoso.

· Taquisfigmia (pulso rápido).

A Dor da Angina

A dor é provavelmente causada por alterações metabólicas produzidas pela isquemia. Se localiza atrás da parte média ou do terço superior do esterno (retroesternal), sentida profundamente no tórax.  O paciente pode colocar a mão fechada sobre o local da dor. É irradiada comumente para o pescoço, mandíbula, ombros ou extremidades superiores (mais frequentemente do lado esquerdo). Muitas vezes pode ser localizada e o paciente, em geral, experimenta uma sensação de fraqueza, sufocação ou estrangulamento.

A dor tem um caráter opressivo, constritiva,  estrangulante com uma sensação de aperto persistente; pode variar de leve a intensa, podendo causar entorpecimento ou fraqueza nos braços, punhos e mãos. É acompanhada de apreensão intensa e sensação de morte iminente.  A crise de dor costuma durar menos de 3 minutos, mas quando surge com o paciente em repouso, pode  persistir por 5 a 15 minutos. 

Obs:  Se a dor da angina persistir por mais de 20 a 30 minutos, deve se suspeitar de Infarto do miocárdio iminente.  Procurar assistência médica imediatamente.

Diferenças entre a dor do Infarto e a dor da Angina

INFARTO	ANGINA
A dor é espontânea	A dor se inicia após esforço
A dor  não melhora  com repouso, e após a medicação a dor persiste	A dor melhora com repouso  e medicação (nitroglicerina)
A dor não é comum irradiar-se para o pescoço, mandíbula e nuca	A dor irradia-se para o pescoço, mandíbula e nuca, na grande maioria dos pacientes

Diagnóstico

· Anamnese: história clínica do paciente.

· Exame físico.

· Exame clínico.

· Exames laboratoriais.

· Testes para a dosagem de enzimas  e isoenzimas séricas, resultantes da destruição de células cardíacas.

· Estudo da Creatinoquinase e suas isoenzimas: A creatinoquinase  (CK, com sua isoenzima CK-MB) é considerada  o indicador mais sensível e confiável de todas as enzimas cardíacas.  Existem três isoenzimas da CK: CK-MM (músculo esquelético), CK-MB (músculo cardíaco) e CK-BB (tecido cerebral). A CK-MB  é a isoenzima específica do coração; isto é, ela só é encontrada nas células cardíacas e, portanto, só aumenta quando houver destruição destas células. A CK-MB é o indicador mais específico para o diagnóstico do Infarto agudo do miocárdio. Ela sempre está aumentada nos casos de angina do peito grave, insuficiência coronariana e Infarto agudo do miocárdio.

· Raio X do tórax: mostra o tamanho, contorno e posição do coração.

· Tomografia computadorizada: identifica o contorno cardíaco que pode não ser visível aos Raios X; identifica e localiza calcificações intracardíacas e vasculares.

· Exames cardiológicos.

· ECG-Eletrocardiograma: em certos tipos de Angina, as alterações eletrocardiográficas (ECG) auxiliam no diagnóstico diferencial da angina. A resposta do paciente ao esforço ou estresse também pode ser avaliada pela monitorização eletrocardiográfica, enquanto o paciente se exercita em uma bicicleta ou esteira rolante.

Tratamento

Tratamento clínico: Os objetivos do tratamento clínico da Angina são reduzir o consumo de oxigênio pelo miocárdio e aumentar a oferta de oxigênio. Clinicamente, estes objetivos são atingidos pelo tratamento farmacológico e controle dos fatores de risco.

Tratamento cirúrgico: Quando os sintomas não puderem ser controlados, apesar do tratamento farmacológico adequado, passa-se a considerar algum tipo de revascularização, que possa corrigir o problema básico, oferecendo uma melhor irrigação sanguínea para o miocárdio isquêmico. Cirurgicamente,  as metas de reduzir o consumo de oxigênio pelo miocárdio e aumentar a oferta de oxigênio são alcançadas pela revascularização da irrigação sanguínea para o miocárdio, pela cirurgia de derivação arterial coronariana ou Angioplastia Coronariana Transluminal Percutânea (ACTP), que é uma variante radiológica interventiva da intervenção cirúrgica.  Frequentemente utiliza-se uma combinação do tratamento clínico e cirúrgico.

Obs: O Infarto do miocárdio é uma complicação importante da ACTP. Por esse motivo, recomenda-se que a Angioplastia coronariana transluminar percutânea seja realizada apenas se houver equipe de cirurgia cardiovascular de plantão.

Tratamento farmacológico:  Nitroglicerina. Os nitratos ainda são a principal medida terapêutica no tratamento da angina do peito. A nitroglicerina é administrada para reduzir o consumo miocárdico de oxigênio, diminuindo a isquemia e aliviando a dor anginosa. A nitroglicerina é um medicamento vasoativo, que atua dilatando veias e artérias e, desta forma, alterando a circulação periférica. A dilatação das veias facilita o armazenamento do sangue venoso por todo o corpo. Consequentemente, menos sangue volta para o coração e há diminuição na pressão de enchimento (pré-carga). Os nitratos também relaxam  o leito arteriolar sistêmico e, dessa forma, provocam uma redução na pressão arterial  (diminuição da pós-carga). Estes efeitos diminuem as necessidades miocárdicas de oxigênio, estabelecendo um equilíbrio mais favorável entre oferta e o consumo. A nitroglicerina administrada por via sublingual ou oral alivia a dor da isquemia em 3 minutos. Os efeitos colaterais da nitroglicerina são rubor, cefaléia pulsátil (dor de cabeça latejante), hipotensão e taquicardia.

Bloqueadores beta-adrenérgicos: Se o paciente continuar com dor torácica, apesar do tratamento com nitroglicerina e da modificação do estilo de vida, recomenda-se o acréscimo de um agente beta-bloqueador. O cloridrato de propranolol (Inderal) ainda é a droga indicada. Este agente parece reduzir o consumo de oxigênio pelo miocárdio, bloqueando os estímulos simpáticos para o coração. Este medicamento é metabolizado pelo fígado em ritmos variáveis, dependendo de cada paciente. Em geral, ele é utilizado em intervalos de 6 horas.  Duas horas após a administração do propranolol, deve-se verificar a pressão arterial e avaliar a frequência cardíaca (com o paciente em pé). Se a pressão arterial diminuir significativamente, pode ser necessário administrar um vasopressor. Os efeitos colaterais incluem fraqueza músculo-esquelética, hipotensão, bradicardia e depressão mental.

Obs: O paciente deve ser alertado para não interromper o uso do propranolol abruptamente, pois existem evidências de que a angina pode piorar e provocar  desenvolvimento do Infarto do miocárdio, se o medicamento for interrompido subitamente.

Antagonista/Bloquedores de Íon Cálcio: Os bloqueadores ou antagonistas do íon cálcio possuem propriedades que produzem efeitos intensos sobre o consumo  e fornecimento de oxigênio pelo miocárdio. Os efeitos vasodilatadores destes agentes, principalmente na circulação coronariana, têm sidos valiosos no tratamento  da angina resultante do vasoespasmo coronariano (Angina de Prinzmetal). Os antagonistas/bloqueadores do cálcio geralmente são administrados a cada 4 a 6 horas. Os efeitos colaterais possíveis são a  constipação, o desconforto gástrico, a tonteira ou a cefaléia com tonteira.

Cuidados com a nitroglicerina

· O paciente deve ser orientado a manter a língua imóvel e evitar deglutir a saliva, até que o comprimido de nitroglicerina tenha se dissolvido. Se a dor for intensa, o comprimido pode ser triturado entre os dentes, para apressar a absorção sublingual. Como precaução, o paciente deve levar o medicamento consigo em todas as ocasiões.

· A nitroglicerina é muito instável e deve ser conservada em um vidro escuro adequadamente  tampado. O medicamento não pode ser acondicionado em caixas de pílulas de metal ou plástico. A nitroglicerina é volátil e inativada pelo calor, umidade, ar, luz e tempo. Se a nitroglicerina for fresca, o paciente  sentirá uma sensação de queimação sob a língua e, muitas vezes, sensação de plenitude ou pulsação na cabeça. O medicamento deve ser renovado a cada 6 meses, caso não seja utilizado.

· Ao invés de usar uma dose fixa, o paciente deve regular o uso da droga tomando a menor dose capaz de aliviar sua dor. A nitroglicerina deve ser tomada antes de qualquer atividade que possa provocar dor. Já que a nitroglicerina melhora a tolerância do paciente ao esforço e estresse quando tomada profilaticamente, é melhor que ela seja administrada antes da dor ocorrer.

· O paciente deve observar quanto tempo é preciso para a nitroglicerina aliviar o desconforto. Se a dor não for aliviada pela droga, pode-se suspeitar de um infarto do miocárdio iminente.

Prevenção da dor

· O paciente deve conhecer a variedade de sintomas e evitar as atividades que, reconhecidamente causam a Angina, como esforço  súbito, exposição ao frio, excitação emocional etc.  O paciente precisa aprender a alterar, modificar ou se adaptar a esses estresses.

· Todo paciente com Angina do peito deve ser instruído a iniciar todos os movimentos lentamente, evitar exposição ao frio e tabaco, realizar refeições leves a intervalos regulares e manter o peso dentro dos limites prescritos.

· O uso de medicamentos vendidos sem receita médica deve ser desestimulado, especialmente pílulas para dieta, descongestionantes nasais ou outros medicamentos contendo agentes que aceleram a freqüência cardíaca e aumentam a pressão arterial.

· Evitar a ingestão excessiva de cafeína, que pode aumentar a frequência cardíaca e produzir Angina.

· Evitar realizar esforço físico por 2 horas após as refeições.

· Evitar carregar objetos pesados.

· Parar de fumar. O monóxido  de carbono inalado faz diminuir a capacidade de carregar oxigênio por parte do sangue e exacerba a intensidade dos ataques anginosos.

· Se necessário, caso esteja acima do peso, diminuir o peso, para reduzir a carga cardíaca.

· Evitar fazer exercícios em excesso,  porque podem causar Angina.

· Evitar o frio, se possível; caso contrário: ficar sempre agasalhado, usar cachecol sobre o nariz e boca durante os dias muito frios para aquecer o ar  e  andar mais devagar no clima frio.

· A pessoa que tem Angina deve evitar permanecer sozinha durante os episódios de dor.

· Deve tomar a nitroglicerina profilaticamente, para evitar a dor que pode ocorrer devido as  atividades, que sabe que causam a angina.

· O paciente deve procurar assistência médica, se a dor persistir ou se ela está desencadeando com mais facilidade.

A educação do paciente com Angina tem o objetivo de conscientizá-lo sobre a natureza básica de sua doença e fornecer-lhe as condições que precisa para reorganizar seus hábitos de vida e reduzir a frequência e gravidade dos ataques de angina; retardar o progresso da doença, se isso for possível; e auxiliar na proteção de outras complicações.

Cuidados com o coração

· Os exames cardiológicos são importantes e devem ser feitos anualmente. Cardiologistas recomendam que homens e mulheres acima dos 40 anos de idade façam um check-up básico anualmente, o que inclui eletrocardiograma, ecocardiograma, e os testes de esforço, tanto o ergométrico quanto o cardiopulmonar.

· Alimentação saudável.

· Não fumar.

· As crianças obesas não devem ficar de fora da avaliação cardíaca, em especial àquelas com registros familiares de hipertensão, colesterol alto, angina ou infarto.

· Prática de exercícios regulares.

· Evitar bebidas alcoólicas em excesso.

· No exame de sangue periódico, deve-se solicitar a concentração da proteína C-reativa. Quanto mais alta a concentração da substância maior o risco de inflamações nas artérias e, portanto, da instabilidade das placas de gordura. Muitos indivíduos que tiveram infarto ou distúrbios cardiovasculares graves estavam com essa proteína C-reativa aumentada.

· Não seja depressivo, procure enxergar o lado bom da vida

Padrão de comportamento nas pessoas com tendência a distúrbios cardíacos

Acredita-se que o estresse e certos comportamentos contribuam para a patogenia da cardiopatia coronariana (aterosclerótica). Estudos epidemiológicos e psicobiológicos têm  investigado os comportamentos que caracterizam  as pessoas suscetíveis à doença  coronariana:

· Disputa competitiva por empreendimentos.

· Senso exagerado de urgência do tempo.

· Agressividade.

· Hostilidade.

As pessoas que apresentam estes padrões de comportamento são classificadas como suscetíveis às doenças cardiovasculares.  Parece que, além de reduzir outros fatores de risco (tabagismo, gorduras alimentares, obesidade, sedentarismo, hipertensão), estes indivíduos devem tomar providências para alterar o estilo de vida e os hábitos de vida a longo prazo.

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Dúvidas de termos técnicos e expressões consulte o Glossário geral.