INSUFICIÊNCIA CARDÍACA


Introdução

A Insuficiência Cardíaca representa a incapacidade do coração, em bombear a quantidade necessária de sangue oxigenado, para efetuar o retorno venoso e para preencher as demandas metabólicas do corpo.  O Infarto do Miocárdio (morte das células miocárdicas), freqüentemente, precede o desenvolvimento da insuficiência cardíaca franca. A Insuficiência cardíaca não é uma doença só, mas uma fase (em geral  a final), de várias doenças cardíacas.  Alguns cardiologistas chamam a Insuficiência cardíaca de síndrome, já que  ela é geralmente uma conseqüência de outras enfermidades. As doenças que diminuem a força de contração do músculo cardíaco - o miocárdio -  são as que mais comumente, provocam a Insuficiência cardíaca. A prevenção e o tratamento precoce são as chaves para combater a Insuficiência cardíaca. No caso da prevenção, uma vida saudável com atividade física regular e uma dieta com pouco sal e gorduras mantém o peso e pode evitar o aparecimento desse tipo de doença do coração.  No segundo caso, o diagnóstico precoce irá determinar a forma de tratamento. Quanto mais cedo o diagnóstico é feito e o tratamento realizado, mais provável é que o coração debilitado possa funcionar melhor, e assim o paciente pode viver mais tempo e com melhor qualidade de vida.

Incidência

·          A OMS - Organização Mundial de Saúde indica que as doenças cardiovasculares são a principal causa de morte no Brasil.

·         Incidência maior em pessoas acima de 50 anos. Indivíduos com mais de 75 anos, representam 10% dos pacientes. Já a população com menos de 55 anos, compõem cerca de 2% dos casos.

·         Indivíduos da raça negra são mais susceptíveis a hipertensão arterial, conseqüentemente têm uma tendência maior a desenvolver problemas no coração.

·         Acúmulo de  gordura na região abdominal (barriga de chope) pode indicar futuros problemas do coração.

·         A Insuficiência cardíaca  em estágio avançado, tem mortalidade maior que o Infarto do miocárdio e até mesmo que a maioria dos tipos de câncer.

Fisiopatologia

O mecanismo responsável pela Insuficiência cardíaca é a redução das propriedades contráteis do coração, acarretando débito cardíaco menor do que o normal.  A freqüência cardíaca é uma função do sistema nervoso autônomo. Quando o débito cardíaco diminui, o sistema nervoso simpático acelera a freqüência do coração, com o fim de manter um débito cardíaco adequado. Quando tal mecanismo compensatório não consegue mais manter a perfusão tecidual adequada, as propriedades do volume ejetado necessitam ser ajustadas para manter o débito cardíaco.

Entretanto, na Insuficiência cardíaca, cujo principal problema é a lesão e a falência das fibras musculares miocárdicas, o volume ejetado está reduzido, e o débito cardíaco normal não pode ser mantido. O volume ejetado, ou quantidade de sangue bombeada a cada contração,  depende de três fatores:

·         Pré-carga:  é sinônimo da Lei do Coração de Starling, na qual a quantidade de sangue que enche o coração é diretamente proporcional à pressão criada pelo comprimento das fibras miocárdicas estiradas.

·         Contratilidade: significa alteração na força de contração, que ocorre em nível celular e está relacionada às alterações no comprimento da fibra miocárdica.

·         Pós-carga: indica a pressão que o ventrículo necessita produzir para bombear o sangue contra o gradiente de pressão, criado pelas válvulas semilunares.

Na Insuficiência cardíaca, qualquer um ou todos os fatores podem estar alterados, de forma que o débito cardíaco está reduzido. 

Causas

A Insuficiência cardíaca ocorre mais comumente com distúrbios do músculo cardíaco, que provocam redução nas propriedades contráteis do coração. As condições subjacentes que geralmente causam anormalidades da função muscular são:

·         Aterosclerose coronariana.

·         Ataque cardíaco.

·         Doença arterial coronariana.

·         Doença cardíaca valvular.

·         Doença de Chagas.

·         Doenças  inflamatórias e degenerativas do músculo cardíaco.

·         Febre reumática: a febre provoca problemas no  funcionamento da válvula cardíaca, causando a insuficiência.

·         Hipertensão arterial: a pressão alta obriga o coração a trabalhar dobrado para bombear sangue, causando a insuficiência cardíaca e originando ou mesmo acelerando, o endurecimento das artérias.

·         Hipertensão pulmonar.

·         Hipertireoidismo: a insuficiência cardíaca ocorre devido ao alto metabolismo no organismo, causando  uma sobrecarga no coração.

Fatores sistêmicos:

Alguns fatores sistêmicos podem contribuir para o desenvolvimento e a gravidade da insuficiência cardíaca:

·         Aumento da taxa metabólica.

·         Hipoxia e anemia: reduz o fornecimento de oxigênio ao miocárdio e também exigem maior débito cardíaco para satisfazer às necessidades sistêmicas de oxigênio.

·         Acidose respiratória ou metabólica e os distúrbios eletrolíticos podem reduzir a contratilidade miocárdica.

·         Arritmias cardíacas, encontradas independente ou secundariamente à Insuficiência cardíaca, reduzem a eficiência global da função miocárdica.

Classificação

A Insuficiência cardíaca pode ser classificada em dois tipos:

·         Aguda:  É um acontecimento súbito, e que ocorre em função de qualquer situação que torne o coração incapaz de bombear o sangue,  de maneira eficaz, para o restante do organismo. Normalmente, é conseqüência de um infarto do miocárdio ou arritmia severa do coração. É uma condição grave e exige tratamento médico de emergência.

·         Congestiva: É uma condição na qual a quantidade de sangue bombeada pelo coração a cada minuto, é insuficiente para suprir as demandas normais de oxigênio e de nutrientes do organismo. É a diminuição da capacidade do coração de suportar a carga de trabalho. É mais comum que a insuficiência cardíaca aguda e, geralmente, se desenvolve no decorrer da vida do paciente.

Coração e a hipertensão arterial

A elevação da pressão arterial é o mais insidioso dentre todos os fatores de risco, já que é assintomática, até que esteja em estágio muito avançado. O aumento da pressão arterial produz um gradiente de pressão muito alto, que deve ser  vencido pelo ventrículo esquerdo. A pressão persistentemente alta, faz com que as necessidades miocárdicas de oxigênio excedam o  suprimento.  Isso dá início a um círculo vicioso de dor, associado à doença arterial coronariana. A detecção precoce da hipertensão arterial  e a obediência do esquema terapêutico podem evitar as conseqüências graves associadas à hipertensão arterial não tratada.

Coração e a aterosclerose

Existem algumas causas que levam a esta obstrução, sendo a principal delas a aterosclerose, que é o acúmulo de gordura na parede das artérias, formando verdadeiras placas, as quais podem vir a obstruir o vaso e impedir o fluxo de sangue a partir daquele local. Essa obstrução normalmente ocorre quando a placa se rompe e à ela agregam-se plaquetas, formando um coágulo (trombo) e obstruindo a artéria. Essa oclusão, então faz com que o paciente tenha os sintomas característicos do Infarto agudo do miocárdio.

Coração e a hiperglicemia

A relação entre a elevação da glicemia e a maior incidência de cardiopatia coronariana é clara. A hiperglicemia favorece o aumento na agregação plaquetária, que pode levar à formação de trombos. Um nível elevado de insulina (como ocorre em alguns casos de diabetes tipo adulto), é considerado capaz de lesar as células do músculo liso que revestem os vasos. As paredes vasculares lesadas facilitam o crescimento dos ateromas.  Outros fatores de risco, como a obesidade e hipertensão, precisam também ser controlados, além, da hiperglicemia.  O controle da hiperglicemia sem modificação dos outros fatores de risco não diminui o risco de cardiopatia coronariana.

Coração e a proteína C-reativa

É recente a descoberta de que a presença  de uma proteína, a C-reativa ultra-sensível, ou simplesmente PCR, pode sugerir a maior probabilidade de infartos ou derrames. A proteína  é liberada pelo fígado sempre que há uma infecção aguda ou crônica no organismo. Quanto mais elevados os índices de PCR no sangue, tanto maior é a ameaça ao coração.

Coração e o tabagismo

O fumo diminui a quantidade de HDL, fração do colesterol que limpa os vasos sanguíneos do mau colesterol. A nicotina também reduz o diâmetro das artérias, dificultando o fluxo do sangue. O fumo ainda predispõe a lesões  que facilitam  o depósito de gordura nos vasos. Estudos indicam que o cigarro é o número 1 das mortes precoces por cardiopatias, antes dos 45 anos entre os homens e antes dos 55 anos entre as mulheres. Um homem entre 35 e 44 anos que  fuma menos de dez cigarros por dia tem o dobro de probabilidade de morrer do coração em relação a um não-fumante. Se ele consome entre dez e vinte cigarros por dia, seus riscos triplicam, e podem  quadruplicar se o consumo ultrapassa vinte cigarros diários.

Coração e a Doença de Chagas

A Doença de Chagas é uma doença infecciosa, parasitária, crônica e generalizada,  transmitida ao homem por um protozoário, que é encontrado nas fezes do barbeiro. Esses insetos vivem geralmente no interior de casas pobres, que tem paredes e tetos com buracos, frestas ou rachaduras, por onde os barbeiros podem esconder-se de dia e sair à noite para picar o homem de preferência no rosto.   Quando a doença afeta a criança na primeira infância o prognóstico é mais reservado, porque a criança pode sofrer um ataque agudo do coração, como também pode acarretar alterações no sistema nervoso. Nos adultos infectados que não tiveram tratamento, raramente conseguem sobreviver além dos 50 anos. A doença é uma das principais causas de patologias cardíacas, e principalmente de insuficiência cardíaca, nas zonas rurais do Brasil.   No Brasil calcula-se que a enfermidade atinge entre 6 e 8 milhões de brasileiros, cerca de 800 mil só no Estado da Bahia. A esperança atualmente para os chagásicos, que desenvolveram a forma crônica da doença caracterizada pela dilatação do músculo cardíaco, é o transplante de células-tronco.

Coração e a Febre reumática

A Febre reumática é uma doença inflamatória grave que surge como complicação de uma amigdalite bacteriana e acomete preferencialmente, os tecidos articular, cardíaco, neurológico e cutâneo. A doença pode causar graves seqüelas cardíacas, que são inclusive, as maiores responsáveis pelos altos índices de mortalidade da doença. A inflamação gerada pela doença pode destruir as válvulas do coração, contribuindo para a sintomatologia da Insuficiência cardíaca.  A Febre reumática é provavelmente uma reação de sensibilidade causada pelos estreptococos. Quanto mais ocorrem infecções estreptocócicas mais lesões cardíacas podem ocorrer. A doença pode ser facilmente prevenida. Depende unicamente de tratamento adequado das amigdalites, feito com a administração de uma dose única de penicilina benzatina. Mas quando a Febre reumática se instala no organismo, o tratamento é mais complexo e custoso, devido ao implante de próteses cardíacas, e das intervenções cirúrgicas cardiovasculares de grande porte. É uma doença muito perigosa na faixa de 5 a 15 anos.

Sinais e sintomas

Alguns pacientes com Insuficiência cardíaca sentem-se bem durante a maior parte do tempo e, só apresentam sintomas, quando realizam esforços físicos, sofrem emoções ou infecções. Outros, atingidos por insuficiência cardíaca mais grave, apresentam sintomas marcantes, até mesmo quando em repouso, o que os impede de exercer qualquer atividade. Existem também casos, em que o paciente não apresenta sintomas durante o dia, e somente à noite, no momento em que se deita, surgem as manifestações da insuficiência cardíaca.

·         Respiração ofegante.

·         Taquicardia (aumento dos batimentos cardíacos)

·         Inchaços  nas pernas e pés;

·         Pulso rápido.

·         Dificuldade respiratória ao esforço físico.

·         Tonteira.

·         Confusão.

·         Fadiga (cansaço).

·         Cansaço nas pernas.

·         Intolerância ao esforço ou calor.

·         Extremidades frias.

·         Cianose (rouxidão das extremidades dos dedos e nos lábios)

·         Oligúria (débito urinário diminuído).

Casos mais graves:

·         As veias do pescoço e região próxima ficam mais dilatadas.

·         Falta de ar constante.

·         Cansaço físico ao menor esforço.

·         Inchaço do fígado.

·         Inchaço na barriga.

Edema agudo do pulmão:  Fundamentalmente, ocorre como resultado de um agravamento súbito de insuficiência apresentada pelo ventrículo esquerdo. Sua incapacidade em bombear o sangue que provém dos pulmões, através da pequena circulação, determina a estagnação do sangue. ocorre, então, o acúmulo de sangue nos  pulmões, com posterior extravasamento para fora dos vasos e inundação dos alvéolos. Nesses casos, o paciente sente intensa falta de ar, tosse, a respiração torna-se rápida e ruidosa, a expectoração é rósea  e abundante, a pele fica azulada (cianótica) e fria, apresentando sudorese profusa. Este estado, quando inadequadamente tratado, conduz à morte. Todas as alterações podem intensificar-se progressivamente e levar a um estado de incapacidade física bem intensa ou até mesmo à morte, como conseqüência de insuficiência cardíaca grave.

Diagnóstico

·         Anamnese.

·         Exame físico.

·         Exame clínico.

·         Exame cardíiológico.

·         Exames laboratoriais.

·         Testes para a dosagem de enzimas  e isoenzimas séricas, resultantes da destruição de células cardíacas.

·         Estudo da Creatinoquinase e suas isoenzimas: A creatinoquinase  (CK, com sua isoenzima CK-MB) é considerada  o indicador mais sensível e confiável de todas as enzimas cardíacas.  Existem três isoenzimas da CK: CK-MM (músculo esquelético), CK-MB (músculo cardíaco) e CK-BB (tecido cerebral). A CK-MB  é a isoenzima específica do coração; isto é, ela só é encontrada nas células cardíacas e, portanto, só aumenta quando houver destruição destas células. A CK-MB é o indicador mais específico para o diagnóstico do Infarto agudo do miocárdio. Ela sempre está aumentada nos casos de angina do peito grave, insuficiência coronariana e Infarto agudo do miocárdio.

·         Raio X do tórax: mostra o tamanho, contorno e posição do coração.

·         Tomografia computadorizada: identifica o contorno cardíaco que pode não ser visível aos Raios X; identifica e localiza calcificações intracardíacas e vasculares.

·         ECG - Eletrocardiograma.

·         Ecocardiografia: é uma ultrassonografia no coração, que detecta a insuficiência cardíaca mais detalhadamente. Permite identificar a disfunção  ventricular e seu tipo e a magnitude do comprometimento cardíaco, avalia as lesões valvares e as alterações anatômicas do coração.  Serve também para caracterizar a cardiopatia e ajuda na orientação do tratamento.

Tratamento

Os objetivos fundamentais no tratamento dos pacientes com Insuficiência cardíaca são os seguintes:

·         Promover o repouso, para reduzir o trabalho imposto ao coração.

·         Aumentar a força e eficiência da contração miocárdica, através da ação de agentes farmacológicos.

·         Eliminar o excesso de líquido corporal acumulado, através de tratamento diurético, dietético e repouso.

O tratamento depende da causa que está levando o paciente à Insuficiência cardíaca. Quando a enfermidade  está sendo desencadeada por outra, é importante receber tratamento adequado à doença de base. Paciente com Insuficiência cardíaca grave ou que necessite de tratamento cirúrgico específico, deve ser assistido em uma UTI cardíaca. Para uma melhor assistência médica e/ou paciente que necessite de intervenção cirúrgica, deve ser encaminhado a um hospital ou clínica especializada  em cirurgias cardíacas.  A necessidade de uma cirurgia cardíaca, em paciente com Insuficiência cardíaca pode ser necessário, em alguns casos selecionados e específicos.

Tratamento medicamentosoDigitálicos, diuréticos e vasodilatadores são a base do tratamento farmacológico da insuficiência cardíaca.

·         Tratamento Digitálico:  esses agentes aumentam a força da contração miocárdica e reduzem a freqüência cardíaca, produzindo vários efeitos como: aumento no débito cardíaco, redução na pressão venosa e volume sanguíneo, e acentuação da diurese, reduzindo o edema. O efeito de determinada dose de digitálico depende do estado do miocárdio, equilíbrio hidroeletrolítico e funções renal e hepática.

·         Tratamento Diurético: os diuréticos são usados para facilitar a excreção renal de sódio e água, e tais medicamentos podem ser desnecessários, se o paciente responder à  restrição das atividades, aos digitálicos e à dieta hipossódica.

·         Tratamento Vasodilatador: os medicamentos vasoativos são particularmente importantes no tratamento da insuficiência cardíaca. Os vasodilatadores têm sido utilizados para a redução da impedância à ejeção ventricular esquerda do sangue. A ação desses medicamentos possibilita o esvaziamento ventricular eficaz e aumenta a capacidade venosa, reduzindo a pressão de enchimento do ventrículo esquerdo e, notavelmente, a congestão pulmonar; tais efeitos podem ser obtidos rapidamente.

Transplante cardíaco: Nos casos de Insuficiência cardíaca grave, em que o tratamento medicamentoso e outros procedimentos, não estão surtindo efeito, dependendo da situação clínica e física do paciente, o transplante de coração é a última opção, para o paciente sobreviver.

Terapia de células-tronco: O Estado da Bahia é o pioneiro no Brasil nas pesquisas com células-tronco com pacientes vítimas de Insuficiência cardíaca, causada pela Doença de Chagas.  Os pacientes estritamente selecionados para o transplante, são submetidos a um processo inovador que retira as células da medula óssea e implantam, através de um cateter, na veia femural. As células seguem pela corrente sanguínea até o coração, e refazem vasos e áreas cardíacas lesionadas. Já foram observadas melhorias importantes nos pacientes, como a diminuição de áreas inflamadas e danificadas do coração. Alguns pacientes que antes se cansavam ao menor esforço, agora já têm uma vida quase normal. O estudo envolvendo células-tronco, na Bahia, é o maior do mundo, no caso de Insuficiência cardíaca causada pela Doença de Chagas.

Estratégias para a prevenção da Insuficiência Cardíaca:

·         Intervenções para controle dos fatores de risco coronário (hipertensão, hiperlipidemia e tabagismo) podem reduzir o risco de Insuficiência cardíaca e morte.

·         Em pacientes com infarto agudo do miocárdio, o uso de estratégias de reperfusão (trombólise ou angioplastia) e um antagonista neuro-hormonal (inibidor de ECA e/ou beta-bloqueador) pode reduzir a mortalidade, especialmente em pacientes com acometimento prévio do miocárdio.

·         Em pacientes com disfunção ventricular esquerda devido a lesão miocárdica antiga ou recente, o uso de antagonista neuro-hormonal (inibidor da ECA ou beta-bloqueador) pode reduzir o risco de morte e de desenvolvimento de Insuficiência cardíaca. O bloqueio neuro-hormonal combinado (inibidores da ECA e beta-bloqueadores) pode produzir benefícios adicionais.

Medidas gerais para o tratamento da Insuficiência cardíaca:

Medidas para reduzir o risco de nova lesão cardíaca:

·         parar de fumar;

·         reduzir peso em pacientes obesos;

·         controlar a hipertensão, hiperlipidemia e Diabetes Mellitus;

·         descontinuar o uso de bebidas alcoólicas.

Medidas para manter o equilíbrio hídrico:

·         os pacientes devem restringir moderadamente a ingestão diária de sal (para <3g / dia);

·         pesar diariamente, a fim de detectar precocemente a retenção de líquidos.

Medidas para melhorar a condição física:

·         os pacientes com Insuficiência cardíaca não devem ser instruídos a limitar sua atividade física, mas sim encorajados a praticar exercícios físicos moderados.

Medidas recomendada em pacientes selecionados:

·         controle da resposta ventricular em pacientes com fibrilação atrial ou outras taquicardias supraventriculares;

·         anticoagulação em pacientes com fibrilação atrial ou evento embólico prévio (e, possivelmente, outros pacientes de alto risco);

·         revascularização coronária em pacientes com angina (e, possivelmente, em pacientes com miocárdio isquêmico porém  viável).

Medidas farmacológicas a serem evitadas:

·         uso de anti-arrítmicos para suprimir arritmia  ventricular assintomática;

·         uso da maioria dos antagonistas de cálcio;

·         uso de antiinflamatórios não-hormonais.

Outras medidas recomendadas:

·         imunização contra influenza e pneumococos;

·         acompanhamento rigorosa de pacientes ambulatoriais para detectar precocemente deterioração clínica.

Obs:  Através dessas medidas, é possível prolongar por anos, a vida de um paciente acometido de Insuficiência cardíaca.

Reabilitação

O médico indicará o tratamento necessário para remover a causa da insuficiência; além disso prescreverá medidas como repouso (que diminui as exigências do organismo sobre o coração) e dieta adequada. Quanto a dieta, uma das indicações é a redução do consumo de sal (dieta hipossódica) na alimentação, para diminuir o inchaço.

Reabilitar o cardíaco, ou seja, devolver ao doente um mínimo de atividade física compatível com a capacidade funcional de seu coração, apresenta algumas dificuldades. É preciso procurar devolver ao doente a confiança em si mesmo, para que possa reassumir suas atividades anteriores, ou, se isso não for possível, prepará-lo para assumir outras ocupações compatíveis com sua capacidade cardíaca atual.

Cuidados com o coração

·         Os exames cardiológicos são importantes e devem ser feitos anualmente. Cardiologistas recomendam que homens e mulheres acima dos 40 anos de idade façam um check-up básico anualmente, o que inclui eletrocardiograma, ecocardiograma, e os testes de esforço, tanto o ergométrico quanto o cardiopulmonar.

·         Alimentação saudável.

·         Não fumar.

·         As crianças obesas não devem ficar de fora da avaliação cardíaca, em especial àquelas com registros familiares de hipertensão, colesterol alto, angina ou infarto.

·         Prática de exercícios regulares.

·         Evitar bebidas alcoólicas em excesso.

·         No exame de sangue periódico, deve-se solicitar a concentração da proteína C-reativa. Quanto mais alta a concentração da substância maior o risco de inflamações nas artérias e, portanto, da instabilidade das placas de gordura. Muitos indivíduos que tiveram infarto ou distúrbios cardiovasculares graves estavam com essa proteína C-reativa aumentada.

·         Não seja depressivo, procure enxergar o lado bom da vida

Padrão de comportamento nas pessoas com tendência a distúrbios cardíacos

Acredita-se que o estresse e certos comportamentos contribuam para a patogenia da cardiopatia coronariana (aterosclerótica). Estudos epidemiológicos e psicobiológicos têm  investigado os comportamentos que caracterizam  as pessoas suscetíveis à doença  coronariana:

·         Disputa competitiva por empreendimentos.

·         Senso exagerado de urgência do tempo.

·         Agressividade.

·         Hostilidade.

As pessoas que apresentam estes padrões de comportamento são classificadas como suscetíveis às doenças cardiovasculares.  Parece que, além de reduzir outros fatores de risco (tabagismo, gorduras alimentares, obesidade, sedentarismo, hipertensão), estes indivíduos devem tomar providências para alterar o estilo de vida e os hábitos de vida a longo prazo.


Dúvidas de termos técnicos e expressões consulte o Glossário geral.