INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA

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Introdução

A Insuficiência Cardíaca Congestiva - ICC constitui a ocorrência de congestão circulatória devida à diminuição da contratilidade miocárdica, como resultado, o débito cardíaco se torna insuficiente para manter o fluxo sanguíneo aos órgãos e tecidos do corpo. Esse processo acaba produzindo retenção de sódio e de água e aumento da pressão auricular esquerda, que resulta em congestão vascular pulmonar. A extensão do infarto é prognóstico da gravidade da ICC.

Incidência

· A incidência de ICC aumenta com a idade.

· A doença coronariana é encontrada em mais de 60% dos pacientes com ICC.

· Indivíduos da raça negra são mais susceptíveis a hipertensão arterial, consequentemente têm uma tendência maior a desenvolver problemas no coração.

· Acúmulo de  gordura na região abdominal (barriga de chope) pode indicar futuros problemas do coração.

Causas

Secundária à doença cardíaca: aterosclerose coronariana, hipertensão, doença cardíaca valvular, doença cardíaca congênita, doença miocárdica difusa, arritmias.

· Embolia pulmonar; doença pulmonar crônica.

· Hemorragia e anemia.

· Anestesia e cirurgia.

· Transfusões ou infusões.

· Tireotoxicose.

· Gravidez.

· Infecções.

· Stress físico e emocional.

· Ingestão excessiva de sódio.

Coração e a hipertensão arterial

A elevação da pressão arterial é o mais insidioso dentre todos os fatores de risco, já que é assintomática, até que esteja em estágio muito avançado. O aumento da pressão arterial produz um gradiente de pressão muito alto, que deve ser vencido pelo ventrículo esquerdo. A pressão persistentemente alta, faz com que as necessidades miocárdicas de oxigênio excedam o suprimento.  Isso dá início a um círculo vicioso de dor, associado à doença arterial coronariana. A detecção precoce da hipertensão arterial  e a obediência do esquema terapêutico podem evitar as consequências graves associadas à hipertensão arterial não tratada.

Coração e a aterosclerose

Existem algumas causas que levam a esta obstrução, sendo a principal delas a aterosclerose, que é o acúmulo de gordura na parede das artérias, formando verdadeiras placas, as quais podem vir a obstruir o vaso e impedir o fluxo de sangue a partir daquele local. Essa obstrução normalmente ocorre quando a placa se rompe e à ela agregam-se plaquetas, formando um coágulo (trombo) e obstruindo a artéria. Essa oclusão, então faz com que o paciente tenha os sintomas característicos do Infarto agudo do miocárdio.

Coração e a hiperglicemia

A relação entre a elevação da glicemia e a maior incidência de cardiopatia coronariana é clara. A hiperglicemia favorece o aumento na agregação plaquetária, que pode levar à formação de trombos. Um nível elevado de insulina (como ocorre em alguns casos de diabetes tipo adulto), é considerado capaz de lesar as células do músculo liso que revestem os vasos. As paredes vasculares lesadas facilitam o crescimento dos ateromas. Outros fatores de risco, como a obesidade e hipertensão, precisam também ser controlados, além, da hiperglicemia.  O controle da hiperglicemia sem modificação dos outros fatores de risco não diminui o risco de cardiopatia coronariana.

Coração e a proteína C-reativa

É recente a descoberta de que a presença  de uma proteína, a C-reativa ultra-sensível, ou simplesmente PCR, pode sugerir a maior probabilidade de infartos ou derrames. A proteína  é liberada pelo fígado sempre que há uma infecção aguda ou crônica no organismo. Quanto mais elevados os índices de PCR no sangue, tanto maior é a ameaça ao coração.

Coração e o tabagismo

O fumo diminui a quantidade de HDL, fração do colesterol que limpa os vasos sanguíneos do mau colesterol. A nicotina também reduz o diâmetro das artérias, dificultando o fluxo do sangue. O fumo ainda predispõe a lesões que facilitam  o depósito de gordura nos vasos. Estudos indicam que o cigarro é o número 1 das mortes precoces por cardiopatias, antes dos 45 anos entre os homens e antes dos 55 anos entre as mulheres. Um homem entre 35 e 44 anos que fuma menos de dez cigarros por dia tem o dobro de probabilidade de morrer do coração em relação a um não-fumante. Se ele consome entre dez e vinte cigarros por dia, seus riscos triplicam, e podem quadruplicar se o consumo ultrapassa vinte cigarros diários.

Classificação

ICE - Insuficiência Cardíaca Esquerda:  A congestão pulmonar predomina quando o ventrículo esquerdo falha, sendo incapaz de bombear adequadamente o sangue recebido dos pulmões para o restante do organismo.

ICD - Insuficiência Cardíaca Direita:  Ocorre quando o ventrículo direito não consegue esvaziar adequadamente o volume sanguíneo. O quadro predominante é congestão visceral e tecidual.

Sinais e sintomas

Insuficiência Cardíaca Esquerda:

Ocorre congestão principalmente nos pulmões, por causa do retrocesso do sangue para as veias e capilares pulmonares:

· Expectoração espumosa rósea, hemoptise e cianose

· Respiração superficial.

· Dispnéia de esforço.

· Dispnéia paroxística noturna: ocorre devida à reabilitação do edema de declive, que se formou durante o dia.

· Ortopnéia (dificuldade de respirar na posição deitada).

· Estalidos pulmonares (originalmente chamados de estertores).

· Tosse seca, improdutiva ou produtiva: geralmente à noite; devido ao edema das paredes traqueobrônquicas.

· Fadigabilidade (cansaço): resulta da energia aumentada despendida com a respiração e a insônia, decorrente da angústia respiratória e da tosse.

· Insônia: devido a hipoxia cerebral com retenção concomitante do nitrogênio

· Oligúria: devido ao menor aporte sanguíneo nos rins, diminuindo o filtrado glomerular.

· Taquicardia: devido a diminuição no volume ventricular ejetado faz com que a frequência cardíaca aumente e o paciente se queixe de palpitações.

· Inquietação e ansiedade resultam da redução na oxigenação tecidual, do estresse associado à dificuldade respiratória e do conhecimento do funcionamento cardíaco inadequado. À medida que a ansiedade aumenta, a dispneia também é agravada, o que intensifica ainda mais a ansiedade, formando um ciclo vicioso.

· Pele parece pálida ou acinzentada, fria e pegajosa: ocorre  devido a estimulação do sistema simpático o que provoca a constrição dos vasos periféricos.

Insuficiência Cardíaca Direita:

Sinais e sintomas de pressões elevadas e congestão nas veias e capilares sistêmicos:

· Edema gravitacional: começa nos pés e tornozelos e, gradativamente, pode ascender para pernas e coxas e, finalmente, para a genitália externa e parte inferior do tronco.

· Edema com cacifo: evidente após a retenção de pelo menos 4,5 kg de fluido.

· Cianose nas extremidades: devido a circulação de sangue insuficiente para o organismo.

· Congestão hepática: acarreta hepatomegalia e hiperestesia no quadrante superior direito do abdômen. À medida que esse processo progride, a pressão no interior dos vasos porta pode elevar-se a ponto de forçar o líquido para o interior da cavidade abdominal, condição conhecida como ascite. A hepatomegalia pode aumentar a pressão sobre o diafragma, gerando angústia respiratória.

· Anorexia e a náusea resultam da congestão e da estase venosas no interior dos órgãos abdominais.

· Nictúria:  ocorre porque a perfusão renal é facilitada pelos períodos de decúbito.

· Fraqueza: ocorre devido a diminuição do débito cardíaco, deficiência circulatória e remoção inadequada dos produtos teciduais catabólicos.

· Distensão das veias do pescoço.

· Dispneia.

Diagnóstico

· Anamnese.

· Exame físico.

· Exame clínico.

· Exames laboratoriais.

· Medição rápida do peptídio natriurético B plasmático:  os níveis deste peptídio aumentam em pacientes com disfunção ventricular esquerda e se correlacionam com a gravidade do quadro e seu prognóstico.

· ECG - Eletrocardiograma.

· ECC - Ecocardiograma.

· RX do tórax.

· TC - Tomografia Computadorizada.

· Estudos da função renal.

· Gasometria arterial.

O método de medição rápida do peptídio natriurético B plasmático é uma prova sensível e específica que permite diferenciar a insuficiência cardíaca congestiva de  uma patologia pulmonar primária  principalmente em pacientes com dispneia.

Dependendo do resultado dos exames preliminares, outros exames mais específicos podem ser solicitados, para determinar  a origem da congestão.

À medida que a insuficiência se agrava e a congestão pulmonar aumenta, os estertores podem ser auscultados por todos os campos pulmonares.

Tratamento

Os objetivos básicos fundamentais no tratamento dos pacientes com insuficiência cardíaca são os seguintes:

· Promover o repouso, para reduzir o trabalho imposto ao coração.

· Aumentar a força e eficiência da contração miocárdica, através da ação de agentes farmacológicos.

· Eliminar o excesso de líquido corporal acumulado, através de tratamento diurético, dietético e repouso.

O tratamento  do paciente com ICC inclui o aconselhamento geral e a educação em relação ao exercício regular, restrição de sódio e prevenção da ingesta excessiva de líquido, álcool e fumo. Os medicamentos são prescritos com base nos sintomas e na aderência do paciente ao plano de tratamento. 

Tratamento medicamentoso: Quando o paciente está em insuficiência branda, geralmente um inibidor da ECA é prescrito. Um diurético é acrescentado caso não haja melhoria ou quando existem sinais de sobrecarga hídrica. Em seguida, o digitálico é acrescentado se os sintomas persistirem. Quando os sintomas são graves, todos os três medicamentos são geralmente iniciados de imediato.  Outros medicamentos podem ser administrados para tratar a etiologia subjacente da insuficiência cardíaca, como medicamentos anti-hipertensivos, anti-coagulantes ou antianginosos.

Assistência de enfermagem:

· Administrar medicamentos, prescritos.

· Administrar oxigenoterapia, prescrita.

· Avaliar nível de consciência.

· Manter um registro do que foi ingerido e eliminado para identificar um equilíbrio negativo (maior o débito que a ingesta).

· Pesar diariamente o paciente no mesmo horário, geralmente na manhã após urinar.

· Auscultar os ruídos pulmonares pelo menos uma vez ao dia para detectar uma diminuição ou ausência dos estertores pulmonares.

· Determinar o grau de distensão venosa jugular.

· Identificar e avaliar a gravidade do edema gravitacional.

· Monitorizar a freqüência de pulso e a pressão arterial, e assegurar-se de que o paciente não se torne hipotenso a partir da desidratação.

· Examinar o turgor cutâneo e as mucosas para sinais de desidratação.

· Avaliar os sintomas de sobrecarga hídrica (ortopnéia, dispnéia paroxística noturna e dispnéia aos esforços).

· Ficar atenta aos efeitos colaterais da medicação prescrita.

A oxigenoterapia baseia-se no grau de congestão pulmonar e na hipoxia resultante. Alguns pacientes podem precisar de oxigenoterapia suplementar durante a atividade. Outros podem necessitar de hospitalização e intubação endotraqueal.

Quando o paciente possui doença coronariana subjacente, a cirurgia de bypass da artéria coronária pode ser necessária. Quando a condição do paciente não responde à terapia clínica agressiva avançada, as terapias inovadoras, incluindo os dispositivos de assistência ventricular e transplante, podem ser consideradas.

O paciente com ICC deve ficar em repouso no leito, para reduzir o trabalho do coração, aumentar a reserva cardíaca, diminuir a pressão arterial, diminuir o trabalho dos músculos respiratórios e baixar a freqüência cardíaca.

Garantir o descanso e o sono: os pacientes com ICC tendem a ficar insones à noite devido a hipoxia cerebral com retenção concomitante do nitrogênio. A elevação da cabeceira da cama e a manutenção de uma lâmpada acesa habitualmente ajudam esses pacientes.

Evitar o estresse: o estresss emocional pode provocar alterações na freqüência do pulso, no volume sistólico, no débito cardíaco, na resistência periférica, no metabolismo do sal e da água. Promover conforto físico e evitar situações que tendem a desencadear ansiedade e agitação podem ajudar o paciente a relaxar.

Observar o aparecimento de complicações decorrentes da permanência longa no leito.

Dietoterapia específica prescrita.

Complicações

· Insuficiência cardíaca intratável ou refratária: o paciente se torna progressivamente refratário à terapêutica, não respondendo ao tratamento.

· Arritmias cardíacas.

· Insuficiência do miocárdio.

· Intoxicação digitálica: ocorre devida à diminuição da função renal e à depleção de potássio.

· Pneumonia.

· Infarto  pulmonar.

· Flebotrombose: ocorre devido a permanência longa no leito.

· Hipocalemia: ocorre devido a diurese profusa e repetida o que pode levar a depleção de potássio. A hipocalemia enfraquece acentuadamente as contrações cardíacas.

· Hipomagnesemia: ocorre devido a deficiência de magnésio no sangue.

· Hiponatremia: ocorre devido  a deficiência de sódio no sangue, resultante da terapia prolongada com diuréticos.

· Hiperuricemia: ocorre devido ao excesso de ácido úrico no sangue.

· Hiperglicemia: ocorre devido ao excesso de glicose no sangue.

Complicações graves que podem cursar para risco de vida iminente:

· Choque cardiogênico.

· Disritmias.

· Tromboembolia.

· Derrame e tamponamento pericárdicos.

Seqüelas

Episódios repetidos de ICC podem provocar lesões em outros órgãos e comprometer cada vez mais o coração.

· Insuficiência cardíaca.

· Fibrose pulmonar.

· Cirrose hepática.

· Esplenomegalia.

· Hipertrofia renal.

· Lesão cerebral; devida à oxigenação deficiente durante os episódios agudos.

Os pacientes devem ser conscientizados de que devem restringir o sódio da dieta, e que devem usar medicamentos contínuos.

Cuidados gerais

· Viver dentro dos limites da reserva cardíaca.

· Ter um repouso adequado.

· Evitar estresses emocionais.

· Tomar a medicação prescrita, regularmente.

· Verificar a própria frequência cardíaca diariamente.

· Verificar a pressão arterial diariamente.

· Monitorizar os efeitos dos medicamentos.

· Pesar à mesma hora diariamente, para detectar qualquer tendência no sentido do acúmulo de líquidos.

· Relatar ganho de peso.

· Seguir a dieta prescrita: consultar a lista de alimentos  permitidos e proibidos, restringir o sódio  conforme orientado, examinar os rótulos  para verificar o conteúdo de  sódio (antiácidos, laxativos, medicamentos para tosse e similares).

· Evitar o uso de  sal.

· Evitar os excessos de bebida e comida.

· Evitar os extremos de calor e frio.

· Não fumar.

· Evitar ingerir bebida alcoólica.

· Qualquer atividade física a ser praticada, deve ser relatada a sua condição.

· Ficar atento aos sintomas que podem indicar a recidiva da doença.

· Ficar atento aos sinais de dificuldade para respirar.

· Manter consultas regulares com o médico.

A assistência de uma Home-Care (assistência de saúde domiciliar) quando da alta de um paciente, que teve um episódio agudo de ICC  é necessária, principalmente em pacientes idosos e para aqueles que possuem cardiopatia há mais tempo, e cuja resistência física está comprometida.

Cuidados com o coração

· Os exames cardiológicos são importantes e devem ser feitos anualmente. Cardiologistas recomendam que homens e mulheres acima dos 40 anos de idade façam um check-up básico anualmente, o que inclui eletrocardiograma, ecocardiograma, e os testes de esforço, tanto o ergométrico quanto o cardiopulmonar.

· Alimentação saudável.

· Não fumar.

· As crianças obesas não devem ficar de fora da avaliação cardíaca, em especial àquelas com registros familiares de hipertensão, colesterol alto, angina ou infarto.

· Prática de exercícios regulares.

· Evitar bebidas alcoólicas em excesso.

· No exame de sangue periódico, deve-se solicitar a concentração da proteína C-reativa. Quanto mais alta a concentração da substância maior o risco de inflamações nas artérias e, portanto, da instabilidade das placas de gordura. Muitos indivíduos que tiveram infarto ou distúrbios cardiovasculares graves estavam com essa proteína C-reativa aumentada.

· Não seja depressivo, procure enxergar o lado bom da vida.

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Dúvidas de termos técnicos e expressões consulte o Glossário geral.