AIDS E O SISTEMA NERVOSO
Introdução
A AIDS é uma doença provocada pelos vírus da imunodeficiência humana (HIV), transmitidos pelo sangue e pelo contato sexual. A característica principal da doença é uma depressão profunda da imunidade celular, com grande vulnerabilidade para o desenvolvimento de infecções oportunistas e determinados tipos de tumores.
O comprometimento do sistema nervoso em casos avançados de AIDS é observado em cerca de 85% dos pacientes. Em indivíduos jovens e de grupo de risco, a manifestação neurológica através da meningite asséptica em alguns casos podem ser a primeira manifestação da AIDS nesses indivíduos. A Encefalopatia pelo HIV é uma das complicações neurológicas primária mais importante da infecção pelo HIV. Raramente é observada em pacientes com contagem de CD4 acima de 200/mm³. Por isso a necessidade de teste sorológico para o HIV em jovens e em indivíduos que pertençam ao grupo de risco que estejam entre 20 e 35 anos, que apresentem comprometimento neurológicos e sinais de demência.
HIV com comprometimento neurológico na criança
O distúrbio neurológico nas crianças infectadas pelo HIV é denominado "Encefalopatia progressiva associada ao HIV-1 na infância " abrangendo distúrbios cognitivos, motores e de comportamento. Os distúrbios neurológicos são considerados uma das mais freqüentes manifestações clínicas, ao lado das alterações dos sistemas digestivo e pulmonar, e estão associados com prognóstico mais reservado em crianças. A incidência varia com a viremia, o período da vida em que ocorreu a infecção pelo HIV,o estado imunológico e fatores genéticos individuais.
Há evidências de invasão do SNC na fase precoce da infecção por HIV. Estudos feitos observaram a presença de partículas virais no SNC de fetos nos primeiros meses de gestação. A invasão precoce em geral, causa quadro neurológico já nos primeiros anos de vida, independente da barreira hematoliquórica. Nas crianças que adquiriram HIV por via vertical, outros fatores também podem exercer o papel de coadjuvante nas alterações neurológicas tais como:
· Fatores maternos: estágio da doença (AIDS), infecções oportunistas , estado nutricional, uso de álcool e drogas.
· Fatores perinatais: prematuridade, anoxia perinatal, infecções congênitas.
· Condição sócioeconômica.
· Distúrbios familiares e internações repetidas contribuem para o agravamento de alterações neurológicas.
As apresentações clínicas são variáveis na criança portadora do HIV, sendo as mais comumentes observadas:
· Retardo no desenvolvimento psicomotor.
· Regressão progressiva nas funções motoras.
· Retardo ou déficit nas funções cognitivas.
· Déficit na vocalização e linguagem.
· Microcefalia adquirida.
· Paralisia pseudobulbar (disfagia, disartria).
· Lesões extrapiramidais e cerebelares (distonia, ataxia, tremores e rigidez).
As crianças que adquiriram a infecção pelo HIV por transfusão de sangue ou hemoderivados, em geral não apresentam alterações no desenvolvimento da capacidade cognitiva e motora, e quando presentes são discretas. Os rendimentos escolares das crianças hemofilícas portadoras do HIV geralmente são satisfatórios e o comprometimento neurológico não e muito comprometido.
Durante a evolução da AIDS, a medida que a idade das crianças vai aumentando, as complicações neurológicas secundárias à imunodeficiência aumentam em geral com início súbito, e as manifestações clínicas mais freqüentes são mais evidentes:
· cefaléia;
· crise convulsiva;
· alterações dos níveis de consciência;
· déficit neurológico.
Os agentes infecciosos mais freqüentemente, que podem causar comprometimento neurológico, nas crianças com HIV são os seguintes:
· Citomegalovírus (CMV).
· Cryptococcus neoformans.
· Toxoplasma gondii.
Devido à proliferação exagerada, à mutação genética e ao desarranjo do DNA dos linfócitos B, os processos neoplásicos como os linfomas primários do SNC, tem maior incidência nos pacientes pediátricos infectados pelo HIV. A apresentação clínica das lesões cancerosas é inespecífica, similar a outros processos expansivos. O tratamento depende da localização, do número e tamanho das lesões. Nestes casos particulares, o prognóstico é bastante reservado.
Crianças portadoras do HIV em associação com a Toxoplasmose cerebral, portadoras de um quadro neurológico avançado, têm o prognóstico reservado.
A hemorragia intracraniana por hemofilia e plaquetonia é freqüente nas crianças com AIDS, comumente se manifestando por crise convulsiva e déficit neurológico de início súbito. O tratamento depende de uma equipe multiprofissional, e também das condições hospitalares onde essa criança será assistida. Nestes casos, o prognóstico é sombrio.
Os anti-retrovirais são uma importante arma no retardo da evolução da infecção pelo HIV, e provavelmente um determinante na melhor qualidade de vida. O grande problema é o momento de introdução dos anti-retrovirais na criança. Alguns especialistas tomam como referência dados clínicos como infecções oportunistas, plaquetopenia, miocardiopatia, neoplasias; outros levam em consideração o número de linfócitos CD4+. A unanimidade da introdução dos anti-retrovirais existe quando o pequeno paciente apresenta quadro neurológico e a droga de escolha é o AZT, pois é o único que tem boa penetração no SNC da criança. A associações e alternâncias de retrovirais estão sendo utilizadas com a finalidade de impedir ou diminuir a resistência viral e reduzir os efeitos colaterais.
Patologias associadas ao HIV com comprometimento neurológico
A grande maioria dos pacientes HIV positivo com acometimento clínico do Sistema Nervoso Central, apresentam processo infeccioso associado à infecções oportunistas. As mais comuns são as seguintes:
Toxoplasmose: A infecção por Toxoplasma gondii é a principal causa de lesão com efeito de massa no Sistema Nervoso Central em pacientes infectados pelo HIV. A doença na AIDS é geralmente conseqüência de uma reativação de infecção latente no paciente soropositivo com contagem de CD4 abaixo de 100/mm3. A Toxoplasmose cerebral apresenta-se com deficiências neurológicas focais, convulsões, alteração de consciência, cefaléia e febre. Como avaliação inicial, deve-se investigar todos os pacientes com relação a existência de anticorpos da classe IgC contra os Toxoplasma gondii. A biópsia cerebral freqüentemente permite um diagnóstico definitivo, podendo ser necessária em casos de rápida progressão, sem resposta ao tratamento ou com sorologia não compatível com quadro clinico. A análise do LCR geralmente não é diagnóstica, com a maioria dos casos mostrando LCR normal ou com discreta elevação protéica e leve pleocitose mononuclear. Muitos casos de morte de pacientes com AIDS com comprometimento neurológico são decorrentes das complicações da Toxoplasmose cerebral.
Citomegalovirose: O Citomegalovírus (CMV) é encontrado em quase todos os pacientes com infecção pelo HIV, sendo transmitido pelas mesmas vias do HIV e de outros herpes vírus, infectando células de forma latente e reativando quando ocorre defeito na imunidade do hospedeiro. Os pacientes que desenvolvem a doença estão gravemente imunossuprimidos, com contagem de CD4 abaixo de 50/mm3. A Encefalite pelo CVM apresenta-se de forma subaguda, com uma duração média de sintomas de três semanas Os pacientes com HIV geralmente junto com a Encefalite apresentam doença sistêmica pelo CMV, inclusive adrenalite, pneumonite e retinite. Esta síndrome tem sido dividida em duas formas principais: Encefalite micronodular difusa é a mais comum, sendo associada a demência, e a Ventriculoencefalite que tem um curso mais agudo e grave.
Criptococose: Antes da AIDS, a Criptococose disseminada era uma doença incomum, ocorrendo geralmente em pacientes com linfoma, sarcoidose ou terapia com corticoesteróides. Com o advento da AIDS, a incidência na Criptococose aumentou dramaticamente. Os excrementos ressecados do pombo e o solo contaminado por este são as fontes ambientais mais importantes do Cryptococcus neoformans. A infecção é usualmente adquirida através de inalação. O Cryptococcus apresenta uma predileção pelos espaços perivasculares do SNC, com a meningoencefalite sendo a manifestação mais comum, acometendo 90% dos casos.
Os sintomas geralmente são: febre, cefaléia, alterações do estado mental e deficiências neurológicas focais, com o meningismo ocorrendo em menos de 30% dos casos. Geralmente, o paciente apresenta-se com queixas subagudas ou crônicas de pelo menos um mês de duração, porém também pode ser um processo agudo. As complicações são hidrocefalia, paralisia de nervo par craniano permanente e amaurose. Os fatores de ruim prognóstico em pacientes com AIDS incluem qualquer alteração do estado mental, teste de látex para antígeno criptocócico no LCR acima de 1:1.024, menos de 20 leucócitos/mm3 no LCR, idade abaixo de 25 anos e hemocultura positiva para o fungo.
Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LMP): A LMP é uma doença desmielinizante multifocal da substância branca cerebral causada por um vírus. Ocorre em até 4% dos pacientes com AIDS. As manifestações incluem cefaléia, ataxia, hemiparesia e outras alterações mentais. Convulsões de início recente e de diversas formas, podendo ser generalizadas ou parciais, também podem ocorrer. A contagem de CD4 dos pacientes que desenvolvem LMP está geralmente abaixo de 100/mm3 Em alguns pacientes com HIV o óbito ocorre em menos de 12 meses, no entanto, os pacientes menos imunossuprimidos podem sobreviver mais tempo. Os medicamentos utilizados no tratamento, mesmo em doses altas, têm tido resultados desapontadores.
Linfoma Não-Hodgkin (LNH): Os Linfomas Não-Hodgkin (LNH) são a segunda neoplasia (câncer) mais comum na AIDS (a primeira neoplasia é o Sarcoma de Kaposi), e a mais comum nos hemofílicos infectados pelo HIV. A patogênese do LNH associado a infecção pelo HIV é desconhecida, porém os fatores que podem estar envolvidos na hiperproliferação de células alteradas e na expansão clonal são: o próprio HIV ou outros vírus; fatores de crescimento; oncogenes aberrantes ou expressão de genes tumor-supressores; e fatores que induzam instabilidade genética ou dano ao DNA ou alterem a reparação do genoma viral ou do hospedeiro. O risco aumentado de desenvolvimento de LNH nos pacientes infectados pelo HIV está diretamente relacionado a imunossupressão crônica, sendo particularmente mais freqüente nos pacientes com contagem de CD4 menos do que 50/mm3. Os pacientes com LNH apresentam acometimento do SNC como manifestação inicial, especialmente aqueles com envolvimento de medula óssea. Os linfomas primários do SNC associados a AIDS são tumores intracranianos parenquimatosos, com os pacientes apresentando-se com lesões em massa, geralmente maiores do que 3cm, no cérebro, porém também acometendo gânglios basais, cerebelo e tronco cerebral. A cefaléia, confusão, letargia, perda de memória e alterações de comportamento e personalidade são as manifestações mais comuns, porém o déficit neurológico focal e convulsões são as alterações que mais comumente fazem o paciente procurar auxilio médico.
Depressão em pessoas
infectadas pelo HIV
A
depressão é o diagnóstico psiquiátrico mais frequente em pacientes infectados
ou que apresentam AIDS. Os portadores de HIV têm o dobro do risco de
desenvolver depressão do que os não infectados. Estima-se que até 50% dos
portadores têm ou terão ao menos 1 episódio
significativo de depressão ao longo da vida. Os sintomas mais comuns são:
tristeza, desânimo, fadiga, dificuldade de concentração, prejuízos de memória,
apatia e diminuição da libido. A intensidade dos sintomas é muito variável e
depende da personalidade pré-mórbida e da capacidade do indivíduo de lidar com
o estresse.
O
diagnóstico de depressão em pacientes infectados pode ser dificultado pelo fato
de que alguns dos indicadores de depressão (anorexia, fadiga, fraqueza e perda
de peso) podem ser mimetizados por sintomas físicos, principalmente em fases
avançadas da doença. Portanto, a avaliação dos sintomas de depressão deve ser
cuidadosa e atenta ao estágio da doença. Sensação de fracasso, perda de
interesse ou prazer pelas coisas/atividades, sensação de estar sendo punido, ideação suicida e episódios de choro muito
frequentes ajudam a discriminar os sintomas da depressão em relação aos
sintomas de outras patologias decorrentes da AIDS.
Ao
avaliar sintomas depressivos em pacientes com HIV é importante diferenciar se o
episódio depressivo: 1) é secundário à doença clínica ou ao uso de
medicamentos, ou seja, consequência direta de uma doença orgânica ou do uso de
alguma substância com ação no sistema nervoso central; 2) é significativo e
primário, desencadeado pelo adoecimento e/ou suas consequências; ou 3) é uma
reação de ajuste com sintomas depressivos reativos à situação de estresse
provocada pela própria doença. Vale ressaltar que, ao fazer um diagnóstico de
depressão, o profissional deverá se certificar de que os sintomas supracitados
não são decorrentes de uma alteração orgânica ou medicamentosa, pois se sabe
que alguns antirretrovirais (ARV) podem afetar o humor, causar náuseas,
diarréia, cefaléia ou alterações neurológicas e podem estar associados ao
desenvolvimento de sintomas depressivos, especialmente o Efavirenz
e AZT.
A
detecção e o tratamento adequado da depressão podem alterar o prognóstico do
paciente. Um paciente deprimido tende a não aderir ao tratamento, não tomar as
medicações prescritas e não acatar as orientações médicas. A depressão afeta
tanto a adesão quanto a resposta ao tratamento. Pacientes deprimidos apresentam
diminuição de células CD4 e CD8, além de aderirem menos ao tratamento,
ocasionando uma progressão da doença e aumento da mortalidade por aids. A depressão e o estresse
aumentam o nível de cortisol, que, em pessoas com HIV, tem sido associado à
diminuição das células CD4 e CD8 e aumento da carga viral. Além disso,
pacientes com transtornos psiquiátricos como depressão, ansiedade e uso de
substâncias psicoativas apresentam mais alterações neuroendócrinas e prejuízos
neurocognitivos do que pessoas com HIV sem transtornos psiquiátricos.
Pacientes
com diagnóstico de depressão apresentam mais doenças neurodegenerativas como
Alzheimer, Parkinson, Huntington e Esclerose
Múltipla; doenças clínicas como problemas cardiovasculares e obstrução
pulmonar; e doenças inflamatórias, como reumatismo, artrite, psoríase e lúpus.
A depressão em pessoas com HIV, também influencia na diminuição da vasopressina
e imunorreatividade da ocitocina
em neurônios do hipotálamo, afetando a sinalização hormonal hipotalâmica da
tireoide. O aumento da produção de vasopressina aumenta o risco de suicídio em
pessoas com depressão. (fonte: www.aids.gov.br)
Transtornos ansiosos em
indivíduos infectados pelo HIV
Os
transtornos ansiosos incluem o transtorno de pânico, fobias específicas ou
sociais, transtorno obsessivocompulsivo (TOC),
transtorno de estresse pós-traumático e ansiedade generalizada. A ansiedade
generalizada é a patologia mais frequente, acometendo cerca de 8% da população
geral. A prevalência de transtornos ansiosos ao longo da vida, em portadores de
HIV, pode chegar a 40%; a prevalência de outros transtornos ansiosos, como
pânico, transtorno obsessivo-compulsivo e fobia social, é menos frequente nessa
população.
O transtorno
de ansiedade generalizada é caracterizado por uma preocupação excessiva
considerada difícil de controlar, que ocorre na maior parte do tempo, quase
todos os dias, por pelo menos seis meses. Outros sintomas, como inquietação ou
sensação de estar com os nervos à flor da pele, irritabilidade, cansaço ou
fadiga, dificuldade em se concentrar ou ter a sensação de “branco” na mente,
tensão muscular e problemas no sono (como não conseguir dormir e/ou acordar
muitas vezes durante a noite também) compõem um quadro de ansiedade. Quando
esses sintomas se apresentam por mais de seis meses e geram prejuízos
profissionais e/ou sociais, pode-se estar diante de um quadro patológico de
ansiedade.
Os
sintomas de ansiedade nos pacientes infectados estão relacionados com as
incertezas acerca da progressão da doença, seu curso clínico, temores
relacionados à dor, sofrimento, alterações corporais, tratamento e morte.
Situações que indicam perigo ou ameaça, como a progressão da doença,
desencadeiam uma série de reações cognitivas, sensório-perceptivas e
neurovegetativas. O conjunto dessas reações indica o medo, principal emoção
envolvida na ansiedade. A ansiedade também influencia na adesão e resposta ao
tratamento.
Estudos
mostram que a ansiedade está associada à diminuição de CD4 e CD8. Pacientes
ansiosos apresentam nível de cortisol elevado, o que favorece a progressão da
doença. Além do cortisol, o estresse e a ansiedade também elevam os níveis de ocitocina e norapinefrina em
portadores de HIV. O aumento desses hormônios está associado à diminuição de
CD4, aumento da carga viral e manutenção dos próprios sintomas de ansiedade e
estresse. Em portadores de HIV, alguns antirretrovirais, especialmente o efavirenz, podem desencadear sintomas semelhantes aos da
ansiedade (agitação, agressividade e diminuição da atenção). (fonte: www.aids.gov.br)
O suicídio e a tentativa
de suicídio em pessoas infectadas pelo HIV
O
risco de suicídio em pacientes infectados é três vezes maior do que na população
geral. Recentemente, um estudo de revisão mostrou que 26,9% das pessoas com HIV
relataram ideação suicida, sendo que 6,5% atribuem tal ideação a efeitos
colaterais dos antirretrovirais (ARV); 22,2% tinham um plano de suicídio; 23,1%
relataram pensamentos de acabar com a própria vida; 14,4% manifestaram desejo
de morte e 19,7% cometeram suicídio (sendo 11,7% deles com aids e 15,3% em outras fases da doença). Apesar de
alguns pacientes relatarem ideação suicida como efeito colateral dos
antirretrovirais, um estudo realizado na Suíça mostrou que pacientes submetidos
a tratamento antirretroviral têm menos risco de cometerem suicídio do que
aqueles que não fazem uso de medicações.
O uso
de ARV prolonga a vida das pessoas com HIV, além de reduzir as morbidades
associadas à doença e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Antes da era
ARV, a incerteza em relação ao prognóstico e as altas taxas de morbidade e
mortalidades eram os principais fatores relacionados à ideação suicida e
tentativa de suicídio nessa população. Atualmente, as comorbidades
psiquiátricas são os principais fatores de risco. Um estudo recente mostrou que
62% dos pacientes que cometeram suicídio tinham algum tipo de transtorno
psiquiátrico. Os transtornos psiquiátricos mais frequentes associados à ideação
suicida e tentativa de suicídio nessa população são os transtornos psicóticos,
transtornos de personalidade, ansiedade, depressão e uso de substâncias
psicoativas.
Sabe-se
que os transtornos psiquiátricos são subdiagnosticados nas pessoas com HIV. Uma
das razões é a dificuldade em distinguir os sintomas das psicopatologias dos
sintomas da AIDS ou dos efeitos colaterais dos antirretrovirais. A ideação
suicida, com ou sem plano, tentativa anterior de suicídio e história anterior
de diagnósticos psiquiátricos são bons indicadores para se investigar presença
de comorbidades psiquiátricas, principalmente depressão. Estudos mostram que
mais de 1/5 dos pacientes que cometeram suicídio não estavam recebendo
tratamento psiquiátrico.
Desse
modo, diagnosticar e tratar precocemente os transtornos psiquiátricos é
fundamental para garantir a qualidade de vida em pessoas infectadas pelo HIV.
Intervenções baseadas em estratégias de manejo e enfrentamento de estresse,
busca por atividades prazerosas e planejamento de metas e projetos de vida têm
mostrado resultados significativos na redução de sintomas de depressão e
ideação suicida em pessoas com HIV.
Sinais e sintomas
Os sinais e sintomas neurológicos ocorrem em qualquer fase da evolução da AIDS. Cerca de 10% dos pacientes com AIDS procuram atendimento já com as manifestações iniciais de tipo neurológico.
Meningite asséptica:
Quadros clínicos agudos e típicos com febre, cefaléia e sinais meníngeos podem aparecer em qualquer fase da AIDS, mas não mais freqüentes durante a soro-conversão, podendo constituir-se em primeira manifestação da doença. Assim a Meningite asséptica em pacientes de grupo de risco tem a AIDS como primeiro diagnóstico.
Complexo AIDS-Demência ou Encefalopatia pelo HIV:
Embora os sinais de demência estejam geralmente presentes na fase terminal da doença, em alguns casos também podem ser as primeiras manifestações clínicas da doença. Os sintomas iniciais são inespecíficos como esquecimento, dificuldade de concentração e lentidão de raciocínio; isto evolui para queda do rendimento no trabalho, podem aparecer apatia, depressão e distúrbios de comportamento; convulsões, distúrbios psiquiátricos como delírios, alucinações, ou graves distúrbios de personalidade são menos freqüentes.
O quadro evolui com velocidade variável, para francamente demencial associado a outros sinais neurológicos relacionados ao comprometimento cerebral difuso. Atualmente todo quadro demencial em jovem deve ter a AIDS como uma de suas causas mais prováveis; isto é óbvio nos indivíduos de grupo de risco para a doença.
Neuropatias periféricas:
O comprometimento periférico é muito freqüente na AIDS, especialmente nas fases mais avançadas da doença. Nestes casos, encontra-se com maior freqüência, polineuropatia distal crônica, predominantemente sensitiva. Quadros agudos tipo polirradiculoneurite, de natureza desmielinizante, podem aparecer nas fases mais iniciais da AIDS e representar sua primeira manifestação. Muitas vezes o quadro clínico e idêntico a qualquer Síndrome de Guillain-Barré, porém pode ser observado curso clínico ou evoluindo com remissões e pioras sucessivas. Atualmente, todo o quadro de polirradiculoneurite deve merecer um teste sorológico para o HIV, mesmo fora dos grupos de risco.
Outras manifestações que podem surgir com toda a sua sintomatologia:
· Síndrome de hipertensão intracraniana.
· Convulsões.
· Tumores associados com comprometimento neurológico.
Diagnóstico
· Anamnese: verificar história de portador de HIV; e se o paciente está incluindo no grupo de risco.
· Exame físico.
· Exame clínico.
· Exames neurológicos.
· Exames laboratoriais.
· Testes sorológicos anti-HIV.
· Tomografia Computarizada do crânio e Ressonância Nuclear Magnética podem auxiliar no diagnóstico morfológico de patologias associadas sobretudo de tipo granulomatoso. No entanto as informações são bastante inespecíficas e devem ser associadas a outros dados, principalmente os relativos ao exame de LCR.
· Analise do LCR (líquido cefalorraquidiano):
O principal exame para diagnóstico de acometimento do Sistema Nervoso pelo HIV é o exame de LCR. As principais alterações encontradas no LCR de pacientes com AIDS e que apresentam comprometimento clínico do Sistema Nervoso são as seguintes:
· presença de anticorpos anti-HIV;
· aumento das globulinas gama, muitas vezes com distribuição oligoclonal;
· aumento das proteínas totais;
· aumento do número de células.
Tratamento
O tratamento de pacientes com AIDS é complexo e exige freqüentemente envolvimento de uma equipe disciplinar, e quando ocorre comprometimento neurológico dependendo do estágio da doença, o prognóstico é reservado. Em alguns casos, as manifestações neurológicas ocorrem na fase terminal da doença.
O tratamento farmacológico da depressão apresenta algumas particularidades em pacientes com HIV. O tratamento deve ser iniciado com doses baixas de medicamentos para minimizar os efeitos adversos e melhorar a adesão ao tratamento. As baixas doses podem ser eficazes em pacientes com doença avançada. As doses devem ser aumentadas lentamente para evitar concentração sérica acima do necessário, minimizando os efeitos adversos. A tentativa de obter resultados imediatos pode, em alguns casos, levar à falha terapêutica. Além disso, o profissional deve estar atento à interação medicamentosa entre o antidepressivo e os antirretrovirais
Complicações
A Encefalopatia pelo HIV é a complicação primária neurológica mais importante da infecção pelo HIV, sendo uma manifestação tardia e, ocorrendo em 15 a 20% dos pacientes com AIDS.
Seqüelas
· Abscessos cerebrais.
· Alterações comportamentais.
· Cefaléia constante e latejante (dor de cabeça).
· Distúrbios psíquicos, principalmente as alucinações.
· Demência (fase terminal).
· Diversas neuropatias periféricas e miopatias podem ocorrer em associação com a infecção pelo HIV ou como conseqüência de efeitos tóxicos dos agentes anti-retrovirais.
· Hidrocefalia.
Dúvidas de termos técnicos, consulte o Glossário específico de Doenças Neurológicas.
Maiores informações sobre a AIDS, consulte o menu de Doenças Sexualmente Transmissíveis.