ESCLEROSE MÚLTIPLA

---

Introdução

A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença neurológica crônica, inflamatória, não contagiosa, degenerativa e progressiva do Sistema Nervoso Central (SNC), ligada ao sistema imunológico neural,  resultante da desmielinização,  afetando o cérebro e a medula espinhal, levando à degeneração da bainha de mielina em diferentes áreas isoladas do sistema nervoso. Quando a doença está em estágio avançado ocorre cicatrizes em placas no cérebro e medula.  

Doenças desmielinizantes são aquelas que destroem, em grau variável, a bainha de mielina, a qual forma uma camada protéica que protege a  fibra nervosa ou axônio, e facilita a transmissão dos impulsos bioeletricos através do mesmo. Assim, a bainha de mielina é essencial à função neurológica. Atualmente, a doença desmielinizante de maior expressão é a Esclerose Múltipla. A característica  mais evidente da EM é a ocorrência do surto que se expressa por sintomas neurológicos transitórios dependentes  das lesões focais aleatoriamente distribuídas na substância branca do SNC. O surto se expressa clinicamente por uma perda súbita de uma função sensitiva ou motora. Essa perda é transitória podendo remitir em questão de dias ou semanas. A doença apresenta uma evolução progressiva caracterizada por períodos de agravamento (exarcerbação), alternados com períodos  longos de alívio dos sintomas e com melhora espontânea, mas que a cada nova crise, a doença avança e compromete cada vez mais o Sistema Nervoso. Atinge diversas regiões do cérebro, nervo óptico e medula espinhal, causando distúrbios visuais e de sensibilidade, paralisia e perda da coordenação motora. Os portadores de EM, tem uma percentagem muito alta de problemas de personalidade no início ou durante a evolução da doença.  

A EM pode ser considerada uma das mais  incapacitantes doenças neurológicas que atingem adultos jovens durante seus anos mais  produtivos (20 a 40 anos de idade). A doença aumenta os problemas médicos, psicológicos, sociais e econômicos encontrados pelo paciente e sua família. Entretanto, vários desses pacientes apresentam pouca ou nenhuma incapacidade durante muitos anos, após o diagnóstico. Quando o paciente tem o diagnóstico correto, e acesso a um tratamento médico de qualidade, as incidências das crises diminuem, proporcionando uma  maior qualidade de vida. 

Sinonímia

É uma doença também conhecida pelo nome de:

· Esclerose em placas.

Histórico

No ano de 1835,  o médico inglês Carswell e, quase ao mesmo tempo, o francês Cruveilhier descreveram pela primeira vez as alterações anatômicas, isto é, a patologia de uma doença até então não conhecida. O médico francês Jean-Martin Charcot, em 1868, foi quem descreveu pela primeira vez o quadro clínico e as alterações neurológicas provocadas pela Esclerose Múltipla. Ele inicialmente deu o nome a doença de Esclerose em placas. Ele descreveu de forma brilhante, principalmente  os sintomas e sinais, aspectos clínicos e patológicos da doença, reconhecendo que a mesma determinava a formação de "placas duras", em vários níveis do Sistema Nervoso Central.  

Incidência

· É mais comum em indivíduos de pele branca que habitam lugares de clima temperado e frio do hemisfério norte. Indivíduos  que migram das áreas de alta para baixa prevalência antes dos quinze anos de idade, assumem o risco de contrair a doença, idêntico àquelas áreas para onde migraram.

· É uma das doenças neurológicas mais incapacitantes em adultos jovens,  durante seus anos mais produtivos (entre os  20 a 40 anos de idade).

· É mais frequente em adultos jovens, sendo que pode aparecer no final da adolescência, com sintomas e sinais leves e transitórios que podem facilmente ser esquecidos.

· Incidência maior nas mulheres do que nos homens.

· Os indivíduos de raça branca são mais acometidos, sendo mais rara em negros e orientais.

· No Brasil, a doença atinge a população indiscriminadamente, independente de raça, estudos confirmam essa prevalência.

· No Brasil estima-se que existam mais de 30 mil pessoas com a doença.

· Na região Nordeste, estima-se que, em cada grupo de cem mil habitantes, cinco tenham EM.

· Estatísticas apontam para mais de 2 milhões de pessoas com EM, em todo o mundo.

Causas

A causa da EM  é desconhecida. Algumas pesquisas indicam que pode ser resultante de uma infecção viral  de ação lenta no início da vida, mas ainda não é comprovado científicamente. Também se cogita como causa  o metabolismo anormal dos lípides. Regiões onde tem um indíce maior da doença entre a população, estudos médico-científicos sugerem um fator ambiental, como um fator desencadeante.

Fisiopatologia

Na Esclerose Múltipla o sistema imunológico começa a agredir a bainha de mielina do sistema nervoso central, que é o envoltório de todos os axônios, de todos os filamentos das células desse sistema que estabelecem a comunicação de um neurônio com outro.

A EM e uma doença que compromete a bainha de mielina do sistema nervoso. A bainha de mielina é uma estrutura particular do sistema nervoso, pois envolve os axonios conferindo-lhes uma separaçao e isolando-os entre si, sendo sua integridade fundamental para a propagação do impulso nervoso. A desmielinização na Esclerose Múltipla  dissemina-se irregularmente por todo o Sistema Nervoso Central.

As placas das áreas comprometidas tornam-se endurecidas esclerosadas, que se localizam em múltiplos locais (daí o nome Esclerose múltipla),  interrompendo o fluxo dos impulsos nervosos e dependendo dos nervos afetados pode ocorrer uma variedade de sinais e sintomas da doença. A presença de grande número de axônios mielinizados confere à substância branca sua coloração característica. As lesões aparecem com uma coloração rósea acinzentada de contornos nítidos, contrastando com a coloração da substância branca; são placas de diferentes tamanhos, desde poucos milímetros até centímetros de diâmetro.

Tipos

A doença pode ser classificada de acordo com a porção do sistema nervoso mais afetado, dividindo a doença em três tipos:

· Esclerose espinhal  (forma mais comum).

· Esclerose cerebral.

· Esclerose cerebelar.

Esclerose Múltipla e os distúrbios urinários

A Esclerose Múltipla pode afetar o sistema urinário dos portadores da doença, em torno de 70 a 80% dos casos. A doença pode interromper as mensagens de ida e volta ao cérebro. O controle da vontade de urinar é regido pelo cérebro. Quando a bexiga está cheia, envia um sinal ao órgão através de impulsos pela espinha dorsal. E os impulsos necessários para urinar são, normalmente, transmitidos desde o cérebro à bexiga.  Com a Esclerose Múltipla, interrompe-se a transmissão, e pode ocorrer incontinência ou retenção urinária. Os sintomas, inclusive, podem ser confundidos com os da infecção urinária. Entre eles, a urgência de urinar, a polaciúria (aumento das micções), a incontinência (com jatos interrompidos) e enurese (perda da urina durante o sono). O paciente pode ter ainda  hesitação ou dificuldade de iniciar a micção e intermitência - a descontinuidade dos jatos.  Outros podem ter  a sensação de não esvaziamento completo da bexiga (com urina residual), apresentar fluxo fraco (fino e lento) - o que faz com que fiquem por mais tempo no banheiro para eliminar a urina. Especialistas ressaltam que, o esvaziamento incompleto pode causar infecções no trato urinário, lesões aos rins, e até mesmo a formação de cálculos renais.   Para solucionar a incontinência, são recomendados medicamentos que aliviam as contrações, por meio do relaxamento do músculo da bexiga. Para a retenção de urina, o tratamento mais adequado é o uso de cateter, para retirar o líquido da bexiga. O Método de Credê, que consiste em comprimir a bexiga para que a urina seja escoada, não está sendo mais indicado, pois, com a pressão, a urina pode subir até os rins, e causar problemas renais. Com o tratamento, os pacientes sentem imediatamente o alívio dos sintomas.

Evolução da doença

A EM através dos anos, determina lesões no cérebro numa região, depois em outra, resultando em um quadro clínico representativo de alterações de função em diferentes áreas ou níveis. Portanto, através do tempo ocorrem episódios de piora ou recaída, em função do desenvolvimento de uma lesão nova. Os episódios de piora se repetem, com intervalos de tempo variáveis, observando-se uma fase de melhora intermediária. Este curso da doença é o mais comum, sendo considerado uma das características marcantes desta patologia. A seqüência  "piora → intervalo com melhora →  piora", é chamada de "surto remissão". É a mais frequente, e ocorre em aproximadamente 80% dos pacientes. O curso da doença através do tempo, é variável de paciente para paciente, no entanto, observam-se os seguintes tipos de evolução mais comuns:

· Curso com remissões e recorrências, com progressão rápida.

· Curso com remissão e recorrência de evolução lenta.

· Curso progressivo crônico.

· Curso progressivo crônico com exacerbações.

· Início súbito, longa remissão com novo surto tardio.

· Recorrências de intensidades e frequência decrescente, com desabilidade residual mínima. "Esclerose Múltipla estável".

· Início abrupto, poucas recorrências na fase inicial, sem déficit residual.

· Forma subclínica, os episódios de desmielinização não se acompanham de manifestações clínicas.

Obs: Os surtos da doença  são súbitos  e localizados  em determinados  pontos do corpo. Duram mais do que 24 horas e podem deixar seqüelas a cada surto. Inicialmente os surtos não deixam muitas marcas, mas com a evolução da doença e a diminuição do tempo entre o surto e a remissão, as manifestações clínicas podem se intensificar e deixar seqüelas graves.

Sinais e sintomas

Identificam-se dois cursos bem distintos das manifestações clínicas da EM:

Curso remitente: Mais comum no adulto jovem, onde os sintomas e sinais neurológicos são transitórios, sendo imprevisível o momento e a característica do próximo surto.

Curso progressivo: Os sintomas e sinais neurológicos instalados se intensificam, sem remissão; o quadro neurológico é mais sistematizado, geralmente com comprometimento motor (sistema piramidal e/ou cerebelar), e é mais frequente em indivíduos após os 40 anos. Em termos de frequência o curso remitente é o mais comum, sendo observado em aproximadamente 85% dos pacientes.

Os sinais e sintomas da EM são variados e múltiplos dependendo da localização da placa desmielinizante e os nervos por ela afetados. Os sintomas iniciais variam de paciente para paciente, sendo que a fraqueza temporária dos membros, a sonolência exagerada  e as parestesias sejam os sintomas que mais comumente os pacientes se queixam ao médico, sendo estes o motivo da consulta ao especialista. 

É uma doença que se caracteriza clinicamente pelos surtos remissivos, seguido  por uma fase onde os surtos são marcados por sequelas, e finalmente um período em que os surtos desaparecem, porém a doença vai progredindo  internamente com novos incrementos nos déficits já existentes. Os pacientes geralmente queixam-se dos seguintes sintomas:

Período prodrômico: 

Nesse período pode ocorrer alguns sintomas leves e transitórios, geralmente no final da adolescência que podem facilmente serem esquecidos, mas que certamente podem indicar os primeiros sinais da doença.

· amaurose súbita (espécie de cegueira temporária);

· diplopia (visão dupla); a pessoa olha um objeto e enxerga dois.

· vertigens;

· tremores;

· sintomas sensitivos;

· sintomas motores;

· alteração esfincteriana.

Essas manifestações clínicas desaparecem em mais ou menos uma semana. Os outros sintomas característicos da doença, geralmente só surgem após vários anos.

Fase inicial:  Esses sintomas costumam aparecer entre 20 e 35 anos de idade.

O primeiro surto costuma envolver o sistema motor, sob a forma de monoparesia ou paraparesia crural ou mesmo hemiparesia, representando 45% dos sintomas iniciais, considerando tanto os pacientes com a doença progressiva  como remitente. Em segundo lugar, as alterações sensitivas, sejam elas representadas por  distúrbios da sensibilidade  superficial ou profunda aparecem mais, com uma frequência de 30% dos casos. O comprometimento do nervo óptico é relativamente frequente na  EM. 

· sensação de formigamento nos membros inferiores;

· distúrbios visuais em alguns casos com perda temporária unilateral da visão; aparecimento de visão dupla (diplopia); descontrole no movimento dos olhos; pode ocorrer perda da porção superior ou inferior do campo visual;

· sonolência exagerada;

· alguma dificuldade para  realizar trabalhos cotidianos;

· disfasia (déficit ou perda da fala);

· fasciculação (tremores);

· fraqueza temporária dos membros;

· Dificuldade para escrever (segurar a caneta);

· insensibilidade nos membros inferiores e superiores;

· dormencia nos membros inferiores e superiores;

· cansaço excessivo;

· parestesias: sensações cutâneas anormais de anestesia, formigamento ou queimação;

· ataxia (falta de coordenação muscular motora);

· perda de equilíbrio;

· perda leve da audição (sintoma raro);

· vertigens;

· depressão leve a moderada;

· ansiedade;

· euforia; 

· labilidade emocional: transtorno da afetividade em que o estado de ânimo se altera rapidamente, nos quais as expressões sentimentais como riso e choro não podem ser controlados ou dirigidos, sendo que essas mudanças não têm relação com estímulos externos;

· distúrbios de comportamento;

· irritabilidade;

· espasticidades; enrijecimento dos membros; hipertonicidade muscular com resistência aumentada para estirar, freqüentemente associada a fraqueza;

· perda de controle da micção evoluindo em surtos com remissão dos sintomas.

Obs: A neurite óptica pode ser a única manifestação durante vários anos, para depois associar-se a sintomas e sinais de comprometimento de outras vias mielinizadas.

Fase aguda:

· a fraqueza é tanta que causa paralisia completa das pernas;

· depressão profunda;

· debilitação intelectual;

· perda dos reflexos abdominais;

· perda de controle da micção, exigindo o uso de sondas uretrais intermitente ou em definitivo;

· perda da audição; 

· disartria bem acentuada (dificuldade de articulação das palavras);

· disfagia (dificuldade de engolir);

· inapetencia;

· emagrecimento acentuado;

· alteração do sono;

· alteração da voz;

· zumbidos;

· espasmos musculares e reflexos exagerados e anormais;

· dificuldade da marcha por perda da sensibilidade profunda;

· incoordenação motora cada vez mais evidente com movimentos desencontrados, interrompidos e acompanhados de tremores;

· distúrbios psiquiátricos: reações paranóides, depressivas, hipomaníacas ou expansivas, euforia;

· distúrbios visuais são representados por turvação e diminuição  da acuidade visual, neurite ótica,  alterações da percepção de cores, diplopia, nistagmo, oscilopsia; dor no globo ocular.

Fase final:

· cegueira;

· mudez total em alguns casos;

· surdez total em alguns casos;

· incoordenação motora total;

· espasmos musculares violentos; 

· queda das funções nervosas superiores.

Forma grave:  Raramente, a EM se apresenta com caráter fulminante e fatal. As formas graves com  comprometimento difuso, revelando múltiplos sítios lesionais, costumam ocorrer nos pacientes mais jovens e adolescentes; o período agudo exige cuidados especiais, porém as sequelas nem sempre são graves, permitindo ao paciente, uma reintegração social adequada.

Obs: A maioria dos portadores de EM podem levar uma vida ativa, durante vários anos,  pois os sintomas  em alguns casos sofrem regressão ou remissão, pelo menos durante algum tempo.

Remissão e recorrência dos surtos

A característica básica da Esclerose Múltipla é a imprevisibilidade dos surtos. É uma doença remitente e recorrente, isto é, o portador tem um surto, e depois de alguns dias, ocorre a remissão quase total desses sintomas.  Mas, depois de alguns anos, tudo recomeça: surto e remissão.   

Em muitos casos, os primeiros surtos e recidivas  da Esclerose Múltipla, quase não deixam marcas ou sequelas. Os sintomas são tão fracos e inespecíficos que o portador, praticamente nem percebe que está com uma doença tão grave e ameaçadora à sua saúde.   Mas existe os extremos dessa linha, pacientes que já nos primeiros surtos, ficaram com comprometimento grave de visão, ou houve limitações físicas graves ao ponto de precisarem se locomover em uma cadeira de rodas. É uma doença muito  dificil  e angustiante para o portador, porque ele não sabe o que pode ocorrer no próximo surto.

Portanto, os surtos podem ocorrer a qualquer momento. Em muitos casos na fase inicial podem ocorrer  um surto e uma recidiva por ano. Mas, isso não é uma constante.  É lógico que há pacientes que recidivam depois de três, quatro ou cinco anos e aqueles que em menos de seis meses sofrem novo surto. Os surtos, a intensidade dos sintomas e a remissão, dependem da intensidade inflamatória do sistema nervoso central, e do comprometimento e destruição da bainha de mielina.

Quanto mais surtos, mais comprometimentos neurológicos e fisiológicos. As sequelas no organismo e as limitações físicas da Esclerose Múltipla são consequências da inflamação e  da quantidade de surtos, na mesma área do sistema nervoso  central.

Diagnóstico

A EM é difícil de ser diagnosticada, devido à vasta  multiplicidade de manifestações clínicas. Os casos que apresentam sintomas típicos são identificados com maior facilidade. 

· Anamnese detalhada para caracterizar a presença dos surtos.

· Exame clínico.

· Exame físico.

· Exames laboratoriais.

· Exame neurológico: serve para estabelecer também a correspondência entre os surtos e a estrutura do SNC lesada.

· Testes neuropsicológicos: avaliam o comprometimento cognitivo.

· Presença do sinal de Babinski, que indica lesão localizada no trajeto do primeiro neurônio motor.

· TC - Tomografia Computadorizada:  auxilia no rastreamento da atrofia cerebral.

· RM - Ressonância Magnética: do encéfalo e da medula espinal: este método de estudo radiológico permite identificar lesões subclínicas, muito frequentes na EM, e dependendo das características morfológicas e topográficas, sugere com uma margem considerável de acerto, que a lesão ou as lesões são dependentes de placas de desmielinização da doença..

· Exame de eletroforese do LCR: a análise do LCR permite identificar o aumento do nível da imunoglobulina G revelando hiperatividade de linfócitos B, isto ocorre  em praticamente 75% dos pacientes,  independentemente do curso da doença; presença de bandas oliclonais.

· Potencial Evocado: mede a velocidade e condições da condução de estímulos através dos nervos, sendo de maior valor  o potencial evocado visual quando registra aumento  do tempo de condução retino-cervical.

Existem critérios que contribuem para um diagnóstico mais positivo da doença: 

· A ocorrência de mais de um ataque intercalado com um espaço de pelo um mês.

· Deve haver áreas lesadas com tecidos esclerosados em mais de um ponto no SNC. 

Os surtos que acometem os pacientes provocam alterações motoras, distúrbios sensitivos, visuais e de equilíbrio, que duram mais de 24 horas. Sem um diagnóstico precoce, podem ocorrer alterações cognitivas, como lentidão de raciocínio e dificuldade para respostas imediatas.

Obs: Quando o paciente recebe do médico o diagnóstico positivo para a EM, a depressão e  a ansiedade aumentam no paciente. Nessa fase o paciente  passa pela fase de negação da doença,  que resulta em depressão, e ao mesmo tempo concorre para uma exacerbação de vários sintomas, principalmente, os de fundo psicológicos.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial deve ser feito para que a EM não seja confundida com outras patologias com quadro clínico semelhante. Através dos exames clínico, físico, laboratoriais e estudos radiológicos o médico pode excluir essas doenças, até chegar ao diagnóstico correto. As doenças  que podem ser confundidas com a Esclerose Múltipla são as seguintes:

· Distúrbios psiquiátricos (no caso em que a EM se apresenta na fase inicial com sinais de  distúrbios de comportamento, delírios, labilidade afetiva ou emocional, euforia e depressão).

· Doença de Behçet.

· Doença de Lyme.

· Doença de Sjõegren.

· Encefalomielite aguda disseminada.

· Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES).

· Malformação vascular.

· Mielite transversa aguda.

· Mielose funicular.

· Neurosífilis.

· Neurocisticercose.

· Paraparesia Espástica Tropical causada pelos vírus HTLV I.

· Sarcoidose.

· Sífilis menigovascular.

· Tumores no SNC.

Tratamento

Médico especializado: Neurologista.    Outros médicos especialistas podem ser necessários, dependendo da sintomatologia  apresentada pelo paciente.

Objetivos:  Controlar o número e a severidade dos  surtos da doença. Tentar diminuir a progressão da doença, e oferecer melhor qualidade de vida ao seu portador. A terapêutica também está voltada para atenuar o processo inflamatório que ocorre durante um surto e para preveni-los.

A Esclerose Múltipla é uma doença lenta, com uma sintomatologia ampla e com vários estágios,  por isso a necessidade  de uma equipe multidisciplinar para dar toda a  assistência necessária ao portador da EM.  Os componentes da equipe multidisciplinar são os seguintes:

· Neurologista: Médico especialista.

· Psiquiatra: Em alguns casos específicos, é necessário uma assistência psiquiátrica.

· Fisioterapeutas: Para fortalecimento dos músculos e prevenir e tratar a espasticidade muscular

· Fonoaudiológos. É necessário caso ocorra distúrbios da fala.

· Psicológos: Como a doença é incapacitante, o portador necessita de apoio e tratamento psicológico.

· Oftalmologista: A EM pode causar problemas graves de visão.

· Urologista: cerca de 70% a 80% dos pacientes podem desenvolver problemas no sistema urinário.

· Nutricionista: Para indicar uma melhor terapia nutricional.

Não existe tratamento específico para essa patologia.

Infelizmente, é uma doença que ainda não tem cura, portanto o tratamento atualmente é sintomático, conforme os sintomas apresentados e suas intercorrências. É a imprevisibilidade dos sintomas, que determina a prescrição do tratamento

O neurologista deve ficar sempre atento aos sintomas secundários, e problemas associados tanto físicos como psicológicos, que podem ser graves e incômodos para o paciente.

A Ressonãncia Magnética é o exame de imagem que  deve ser feito em média a cada três ou seis meses, dependendo da indicação do  neurologista. A ressonância magnética  pode revelar se está havendo aumento ou não das lesões cerebrais e serve para acompanhar a evolução da doença no SNC. Através da ressonância magnética o neurologista pode estabelecer um programa de medicação mais eficiente.

Os medicamentos para espaçar os episódios de recorrência e reduzir a intensidade dos surtos da Esclerose Múltipla,   têm efeitos colaterais  e reações adversas bastante intensos. Por isso a necessidade do neurologista, de sempre reavaliar a melhor conduta terapêutica, e colocar na balança os riscos e benefícios daquele medicamento, para a qualidade de vida do seu paciente.

Tratamento medicamentoso: Um tratamento farmacológico específico infelizmente ainda não existe, mas existem no mercado medicamentos que trazem resultados bastante promissores, mas ao mesmo tempo tem uma variedade de efeitos colaterais significativos e psiquiátricos. A dosagem terapêutica deve ser rigorosamente indicada pelo médico, e a cada surto dependendo dos sintomas, nova terapia poderá ser implementada. Atualmente são utilizadas drogas a base de corticóides, mas existem também no mercado substâncias que visam diminuir o número e a intensidade dos surtos. 

Corticoterapia: A utilização do corticóide no surto tem a finalidade de reduzir a atividade inflamatória, e com isto, diminuir a gravidade dos sintomas e determinar o rápido retorno à normalidade. É utilizado, nesse período da doença, melhorando a eficiência das vias lesadas, reduzindo o edema e o processo inflamatório na placa de desmielinização. O corticóide pode ser utilizado por via oral ou parenteral. Por via oral durante aproximadamente  10-20 dias, na dependência da evolução dos sintomas clínicos, depois procede-se a uma  redução gradual com a melhora desses sintomas. 

Na dependência da gravidade de surto,  pode se proceder a uma dosagem elevada de corticóide por via parenteral denominada pulsoterapia; esse procedimento deve ser feito em ambiente hospitalar, sempre com o paciente internado, devido aos efeitos colaterais de uma dosagem elevada de corticóides  no organismo.  Pode-se utilizar ACTH, hormônio que libera o cortisol endógeno, por via intravenosa, pelo mesmo período de 10-20 dias. 

As diferentes formas de administração do corticóide variam de acordo com a experiência do neurologista, devendo-se ressaltar que o corticóide continuadamente não  previne  novos surtos e determina inúmeros efeitos colaterais.

Imunossupressores:  O uso de imunossupressores é muito difundido. Os imunossupressores podem ser utilizados para aqueles pacientes cuja  frequência de surtos é elevada, e para os que na forma progressiva, apresentam uma rápida evolução. A azatioprina é a droga mais utilizada, devido à facilidade de manuseio.

 Como efeito colateral tem que se tomar cuidados relacionados à depressão da medula óssea e a efeitos hepáticos graves. Como esquemas excepcionais de imunossupressores são utilizados a ciclofosfamida e a irradiação total dos linfonodos. Devido aos efeitos colaterais são reservados a pacientes com evolução grave, sendo ainda contraditórios os seus resultados. 

Interferon:  É considerado até agora, uma das melhores terapias, para tentar diminuir a progressão da doença.  O uso do Interferon alfa e o beta intratecal  está conseguindo dar mais esperanças aos portadores de EM. A ação dos Interferons se dá através de tres áreas de atividade destas substâncias: ação antiviral, antitumoral e imunorreguladora. A ação imunorreguladora corresponde a utilização dos Interferons no tratamento da EM.

Essa terapeutica ameniza os sintomas e sinais de EM em aproximadamente 40%. O tratamento a base de Interferon diminui o número de surtos através do tempo; reduz a intensidade dos surtos e também diminui a quantidade de lesões cerebrais provocadas pela doença (registrado em exames seriados de ressonância magnética). O uso do Interferon Beta necessita de permanente supervisão do neurologista assistente, em virtude de efeitos colaterais e reações adversas que podem ocorrer.

Inúmeras outras tentativas terapêuticas medicamentosas foram utilizadas para controlar a atividade inflamatória crônica observada na EM, porém sem resultados satisfatórios comprovados. Para a prevenção  de novos surtos ou impedir sua  evolução, nas formas progressivas, ainda não se obteve um método terapêutico reconhecidamente eficaz.

Assistência de enfermagem:

· Administrar medicação prescrita.

· Ficar atento aos efeitos colaterais da terapia à base de corticóides.

· Repouso no leito é aconselhável por alguns dias durante a exacerbação aguda, a atividade contínua parece piorar a crise.

· Utilizar tapa-olho, lente congelada, para bloquear os impulsos visuais em um dos olhos quando o paciente apresenta diplopia (visão dupla).

· Encorajar o paciente a fazer exercícios passivos e de estiramento muscular diariamente, para reduzir as contraturas articulares.

· Incentivar o paciente a dormir em decúbito ventral (barriga para baixo), para minimizar o espasmo flexor nos joelhos e no quadril.

· Para a deambulação (andar) incentivar o paciente a utilizar braçadeiras, bengalas, muletas e andador, quando for necessário.

· Mudança de decúbito a cada 2 horas, se o paciente está acamado, para evitar escaras de decúbito, principalmente quando ocorre perda sensitiva; caso o paciente esteja em cadeira de rodas a mudança de decúbito deve ser feita a cada 30 minutos.

· Evitar traumatismo, calor, frio e pressão sobre a pele.

· Verificar a presença de retenção urinária. Cateterismo se absolutamente necessário; providenciar uma ingesta hídrica  (3-5 litros por dia), para diminuir a população bacteriana na urina, reduzir a precipitação de cristais urinários, a formação de cálculos e a obstrução da luz  cateter uretral.

· Implementar cuidados necessários quando o paciente apresentar constipação intestinal.

· Devido à incoordenação dos membros inferiores o paciente deve ser orientado a andar com os pés bem separados, para poder aumentar sua base de sustentação e a estabilidade de seu andar.

· No caso do paciente apresentar incoordenação dos membros superiores,  deve-se utilizar de artifícios,  principalmente na hora da alimentação, para ajudar a superar a incoordenação das extremidades superiores.

· Conversar com o paciente, porque os portadores de EM geralmente são esquecidos e fácilmente distraídos.

· Tentar evitar stress físico e emocional, pois estes podem piorar os sintomas e prejudicar o tratamento.

Tratamento cirúrgico: Pacientes com espasticidades  e contraturas graves, em alguns casos, necessitam de cirurgia, para evitar contraturas adicionais e incapacidade permanente.

Tratamento fisioterápico: Deve ser implementada uma terapia preventiva imediatamente, para neutralizar a incapacidade funcional, que a doença causa ao paciente, nos diferentes estágios no curso da EM.  Um dos objetivos do tratamento fisioterápico é fortalecer os músculos, prevenir e tratar a espasticidade muscular. A espasticidade muscular interfere na função normal.   O paciente deve fazer exercícios de estiramento muscular diariamente. 

Deve ser aconselhado que para evitar a fadiga muscular, deve interromper a atividade física, imediatamente, antes de surgir a fadiga e obedecer a curtos períodos de repouso frequentes, de preferência em decúbito dorsal.  Evitar as contraturas musculares e a perda da força muscular pela falta de uso. A  diminuição da força motora é um problema importante na EM.

A fisioterapia também é muito importante para a reeducação esfinctérica. O paciente com dificuldade de micção irá reeducar essa função através de medicamentos e dos exercícios fisioterápicos

Tratamento fonoaudiológico: É necessária quando o portador apresenta distúrbios da fala.

Tratamento psicológico: Como é uma doença incapacitante, lenta e progressiva tanto o paciente, principalmente aqueles com sequelas incapacitantes, como os familiares necessitam de apoio e de um acompanhamento psicológico. 

Tratamento psiquiátrico: Devido aos distúrbios e alterações mentais que a doença causa ao paciente, a necessidade de uma terapia psiquiátrica em  muitos casos é necessária.

Dietoterapia:  Deve ser adequada e específica, indicada por um nutricionista. Alguns nutricionistas defendem a dieta pobre em gordura, porque pode retardar um pouco o processo patológico e reduz o risco das exacerbações. A dieta é baseada na teoria de que a Esclerose Múltipla está também relacionada com o metabolismo anormal das gorduras. Essa tese  nutricional ainda está em estudos.

Tratamento através da cannabis (maconha): Medicamento à base de Cannabis sativa, desenvolvido no Canadá, foi aprovado para comercialização depois de estudos com portadores de Esclerose Múltipla. Esse medicamento reduz os sintomas da rigidez muscular, espasmos e as dores provenientes da doença.  As autoridades canadenses aprovaram um spray sublingual de Cannabis chamado de Sativez, para uso por pacientes portadores de Esclerose Múltipla. Na condição de primeiro remédio do mundo feito a partir da maconha, ele permitirá que doentes façam seu tratamento de forma segura e consistente. O Sativex provoca alívio das dores crônicas da EM, e ajuda também a reduzir um pouco a rigidez muscular e os espasmos, que os portadores de Esclerose Múltipla são obrigados a conviver.

Obs: Alguns medicamentos que são prescritos para o tratamento da EM são muito caros, podendo vir a custar entre R$1 a R$2 mil reais mensais. O Ministério da Saúde criou o Programa de Medicamentos de Alto Custo, em que o paciente devidamente cadastrado na Secretária de Saúde do seu Estado recebe esses medicamentos gratuitamente. Procure se informar sobre esse programa na sua cidade.

Prognóstico: A Esclerose Múltipla é até certo ponto uma doença controlada, porque a média de sobrevida com funções relativamente preservadas gira em torno de 25 anos.

Protocolo de Inclusão para medicamentos especiais

Alguns estados,  através de suas respectivas Secretarias de Saúde, fornecem medicamentos especiais para algumas doenças crônicas, entre elas, a Esclerose Múltipla. Para o portador ter acesso a esses programas, precisa ser cadastrado e passar por uma série de etapas, para poder ser incluído em um protocolo de inclusão.  No caso da Esclerose Múltipla, tem o protocolo de inclusão para receber o Interferon Beta 1a  (Rebif) e Interferon 1b (Betaferon). Os pacientes têm que preencher alguns requisitos, para ter acesso a esse protocolo.

Critérios de Inclusão:

Dispensação dos Interferons Beta 1a e Beta 1b no tratamento da Esclerose Múltipla.

Os portadores de Esclerose Múltipla para dispensação do Interferon Beta 1a e 1b deverão atender aos seguintes critérios:

1 - Critérios Clínicos:

· Paciente com idade entre 18 a 55 anos.

· Pacientes que apresentam a doença na categoria "surto-remissão" e que tenham tido pelo menos dois surtos da doença nos últimos dois anos.

· Pacientes que não perderam a capacidade de caminhar (deambular) com independência.

· Pacientes que na escala de Kurtzke tenham  um escore igual ou inferior a 5,5, isto é, portadores de comprometimento neurológico de grau moderado.

· Pacientes que obedeçam os demais critérios diagnósticos estabelecidos.

2 - Critérios laboratoriais e de documentação por imagem:

· Exame do líquido cefalorraquidiano (LCR).

· Potenciais Evocados.

· Ressonância Nuclear Magnética.

Todos os resultados da avaliação complementar devem convergir para a confirmação do diagnóstico de Esclerose Múltipla, assim como servirão para excluir outras doenças.

Critérios de Exclusão:

· Serão excluídos todos os pacientes que não atendam os critérios de inclusão.

· Pacientes que apresentam Esclerose Múltipla nas categorias progressivas.

· Portadores de HTLV-I / II reagentes.

· Portadores de HIV positivo.

· Portadores de hepatite aguda ou crônica.

· Pacientes com doenças psiquiátricas graves.

· Pacientes grávidas.

· Pacientes em fase de lactação.

· Pacientes que tenham utilizado imunossupressores, tais como Azatioprina, Ciclosfosfamida, Ciclosporina, nos últimos seis meses, antes do início do tratamento com Interferon Beta, ou que estejam fazendo uso dos mesmos. 

· Pacientes  portadores de doenças sistêmicas, tais como hipertensão arterial sistêmica grave, Diabete mellitus avançado,  etc.

Algumas condições são anexos importantes das regras deste programa:

· Todo paciente e seu neurologista assistente tem conhecimento das regras do programa, e se predispõem a colaborar com o mesmo.

· Os pacientes devem relatar eventuais reações adversas ocorridas.

· Os médicos assistentes devem encaminhar relatórios bimestrais referentes a evolução de cada caso, incluindo o resultado de exames complementares.

· Durante o tratamento, pacientes com reações adversas consideráveis são avaliados, juntamente com o médico assistente, para exclusão do programa, quando isto se impõe.

· O Programa estimula que se utilize corretamente o Interferon prescrito pelo neurologista assistente.

Complicações

Na EM pode ocorrer lesão medular transversa aguda ou subaguda. A suspeita diagnóstica repousa na anamnese, em que pode haver referência  a episódios similares no passado ou a episódios de envolvimento de outras regiões do SNC, e no exame neurológico, que pode evidenciar a extensão do processo, principalmente para os  nervos ópticos.

Sequelas

· Rigidez muscular.

· Parestesias.

· Descontrole esfincteriano resultando no uso de sonda uretral definitiva.

· Insuficiência renal progressiva.

· Redução da visão e em alguns casos cegueira total.

· Redução da capacidade motora dos membros inferiores e superiores.

· Perda moderada de memória.

Cuidados a serem tomados  na fase aguda

· Se o paciente estiver paralisado temporariamente deve-se ter cuidados especiais para evitar a formação de ulceras de decúbito.

· Se tiver problemas visuais,  peça ajuda  na alimentação e cuidados pessoais.

· Repouso no leito por alguns dias, nessa fase é necessário durante a exacerbação aguda dos sintomas, porque a atividade contínua parece piorar a crise.

· Atentar para os cuidados de higiene pessoal.

· Apoio psicológico nessa fase da doença é fundamental tanto para o paciente como para os familiares.

· Administrar a medicação prescrita pelo médico no horário e dosagem correta que agirá sobre o sistema nervoso central.

· Se a família tiver condições financeiras deve contratar um profissional de saúde qualificado ou dependendo da necessidade do paciente uma empresa Home Care (atendimento médico e UTI domiciliar), que cuidará melhor do paciente.

Orientações ao portador de EM

· Evite a ingestão de carne vermelha e produtos enlatados, estudos comprovam que esses alimentos são maléficos para o portador da EM.

· Continue com os exercícios físicos diariamente.

· Faça a fisioterapia semanalmente para fortalecer os músculos.

· Faça uso de uma dieta balanceada e saudável.

· Faça uso de terapias alternativas. 

· Não abandone o tratamento medicamentoso.

· Faça parte dos Grupos de Apoio ao portador de EM.

· Leia e pesquise sobre a doença, isso é muito importante, conhecer a doença.

· Não fume.

· Evitar as bebidas alcoólicas quando estiver em tratamento medicamentoso.

· Tente evitar o stress físico e emocional.

· As habilidades físicas podem variar de um dia para outro, tente se adaptar às mudanças.

· Tente manter o máximo possível seus interesses e suas atividades sociais.

· Adapte sua casa para a sua necessidade física: vaso sanitário alto; uma cômoda mais baixa na beira da cama; banco de plástico no chuveiro; corrimão no banheiro,  chuveiro e em outras dependências da casa; comprar pentes de cabo mais longo;  fazer modificações nas roupas para sua melhor comodidade.

· Tente evitar o máximo possível, qualquer fator conhecido que provoque a exacerbação  das crises.

· Tente evacuar se possível  30 minutos após as refeições, assumindo uma posição para evacuação a mais normal possível; beba líquidos a cada 2 horas, depois de 30 minutos tente urinar. Esses procedimentos e condicionamentos ajudam nos distúrbios vesicais.

· Se tiver problemas na deambulação (andar), aprenda a andar com os pés bem separados, esse procedimento aumenta sua base  de sustentação e a estabilidade de seu andar. Não tenha vergonha, utilize a bengala caso seja necessário.

· Participe de caminhadas, essa atividade ajuda na marcha afetada pela perda do sentido de posição nas pernas.

· Se possível, durma em decúbito  ventral (barriga para baixo), este procedimento serve para minimizar o espasmo flexor nos joelhos e  no quadril.

· Mulheres portadoras da doença devem considerar a gravidez. Muitos casos de piora ocorrem durante a gravidez e em outras  mulheres a piora da doença ocorre nos primeiros três meses após o parto.

Apenas algumas palavras...

Procure a sua família, nunca fique sozinho. A solidão nesse tipo de doença só faz mal, tanto para você como para as pessoas que gostam de você.  

Lembre-se, que os verdadeiros amigos, sempre vão estar com você, e não se acanhe em pedir ajuda a eles.  É nessa hora que identificamos os verdadeiros amigos, os irmãos, os que têm o verdadeiro e legítimo vínculo, e se colocam a seu lado no momento da dor e do sofrimento. Porque, ser portador de uma doença que não tem cura, e que a cada momento pode vir um surto,  é muito desgastante e angustiante.

Sempre que surgir dificuldades, tente se adaptar, exercendo uma ação corretiva para cada novo problema que surgir.  Você tem a vida pela frente e isso é o que importa. Basta querer com verdadeira determinação que você vai conseguir.  Os obstáculos da vida, têm só uma de duas possíveis utilidades: fortalecer os fortes ou derrubar os fracos. Você, e só você, pode escolher dentre estes dois "times", em qual vai "jogar".

Atualidades

Estatinas:   Estudo americano  recente mostrou uma redução de até 40% nas lesões cerebrais causadas pela doença depois do uso das estatinas.  Outros testes estão sendo feitos para testar a eficácia do remédio no tratamento  da Esclerose múltipla.

Células-tronco:  A Terapia celular com células-tronco está sendo feita no âmbito de pesquisas protocoladas. Até agora, os resultados são poucos, mas animadores.  O transplante de células-tronco envolve a quimioterapia pesada para zerar o sistema imunológico, e só após essa quimioterapia é que é feito o transplante de células-tronco no portador de Esclerose Múltipla.

Tratamento inovador: Um estudo clínico britânico contra um tipo de leucemia, revelou-se um promissor tratamento para a Esclerose Múltipla, segundo a revista americana New England Journal of Medicine.O medicamento denominado Alemtuzumab contra o câncer está também sendo utilizado para pacientes portadores de Esclerose Múltipla com resultados promissores para o tratamento da doença. O estudo clínico está na fase 2.

---

Dúvidas de termos técnicos  e expressões, consulte o glossário específico de Doenças Neurológicas.