ESCLEROSE TUBEROSA

Definição

A Esclerose Tuberosa é  uma doença tanto hereditária, como também pode ocorrer  devido ao resultado de mutação genética do próprio indivíduo. Fundamentalmente, o quadro apresenta uma tríade constituída por epilepsia, retardo mental e adenomas sebáceos. Costuma ter os primeiros sintomas na infância, e pode ser evolutivo. Os adenomas sebáceos (adenoma sebaceum) podem estar presentes desde o nascimento. 

O complexo da Esclerose tuberosa é um grupo de doenças  autossômicas dominantes com prevalência entre 1:5.000 e 1:10.000. Caracterizam-se por hamatromas e neoplasias benignas que afetam o SNC: hamartromas corticais (túberes), hamartomas glioneurais subcorticais, nódulos gliais subependimários e o astrocitoma subependimário de células gigantes.

Sinonímia

É uma doença também conhecida pelos seguintes nomes:

• Adenoma Sebáceo Disseminado.

• Doença de Bourneville-Brissaud.

• Doença de Pringle.

• Epilóia.

• Síndrome de Bourneville.

Histórico

Von Recklinghausen em 1862, fez o primeiro relato clínico inicial da Esclerose Tuberosa. Bourneville, em 1880, descreveu como uma doença que apresentava importantes aspectos neurocutâneos. Em 1908, Vogt, descreveu com detalhes as características clínicas da doença, como a tríade, e os tumores cardíacos e renais.

Incidência

• Afeta 1 em cada 1.000.000 de indivíduos.

• História familiar positiva pode ser obtida em 50% dos pacientes com Esclerose tuberosa.

• Parentes em primeiro grau de pacientes com Esclerose tuberosa, podem ter sinais clínicos ou neuroradiológicos mínimos ou formas frustas da doença.

Genética

A afecção apresenta caráter genético, sendo a modalidade de transmissão hereditária do tipo autossômico dominante com penetrância e expressividade variáveis; as mutações são comuns. Em virtude destes aspectos genéticos, formas incompletas da doença podem ocorrer. O gene defeituoso tem sido mapeado no cromossomo 9 (TSC1) em algumas famílias, e no cromossomo 16 (TSC2)  em outras.

Transmissão

• A transmissão da doença em mais de 85% dos casos por mutação genética durante o período de desenvolvimento fetal.

• Nos restantes dos casos ocorre por hereditariedade (herança do gene de um dos pais).

Esclerose e o Autismo

A associação entre a Esclerose tuberosa e o Autismo é particularmente interessante. A prevalência de Esclerose tuberosa em autistas é de 1-4%, enquanto que 25% de pacientes com Esclerose tuberosa são autistas e 40-50% preenchem critérios para o Transtorno invasivos do desenvolvimento (TID). Essa associação provavelmente se deve a anormalidades na organização cerebral ligadas aos genes da Esclerose tuberosa  (TSC1 no cromossoma 9q34 e TSC2 no cromossoma 16p13.3) e/ou a complicações da Esclerose tuberosa tais como retardo mental e epilepsia grave no primeiro ano de vida (síndrome de West)¹⁹.

Sinais e Sintomas

Manifestações cutâneas:

• manchas hipocrômicas ou hipercrômicas  sobre a pele a maioria lembra o formato de uma folha;

• aparecimento de adenomas sebáceos (adenoma sebáceo de Pringle)  na região do face, sobretudo nas bochechas e ao longo do nariz, mas também nos malares, mento e região frontal ( a distribuição dos adenomas pode assumir a forma de asas de borboleta). Esses adenomas estão presentes em mais de 90% dos pacientes acima dos 4 anos de idade.

• angiofigromas cutâneos (adenomas sebáceos) (manifestação cutânea mais comum);

• A pele apresenta-se como lixa (peau chagrin);

• fibromas subungueais;

Características das lesões:

• Hamartomas:   malformações congênitas tumorais que podem ocorrer em qualquer órgão do corpo; não são cancerosas e nem invasivas.

• Túberes:  são lesões cerebrais que são características da doença e que podem resultar em calcificações intracranianas; localizam-se nos hemisférios cerebrais.

• Angiofigromas:  são pápulas cor-de-carne que medem de 3 mm até vários centímetro de diâmetro; os angiofigromas são consideradas as manifestações cutâneas mais comum, na Esclerose Tuberosa, se localizando preferencialmente nas bochechas, queixo, nariz e testa; geralmente apare em por volta de 3 a 5 anos de idade ou mesmo só na adolescência.

Manifestações internas:

• SNC: túberes corticais; hamartomas na substância branca e nódulos subependimários  astrocitoma subependimário de células gigantes;

• fígado: hamartomas; 

• rins: tumores renais (angiomiolipomas);

• tumores cardíacos (rabdomiomas);

• pólipos intestinais;

• reto: microhamartomatoso;

• cistos viscerais;

• pulmões: (linfângio-leiomiomatose pulmonar).

Manifestações neurológicas:

• retardamento mental leve até chegar a deficiências graves;

• distúrbios de comportamento que podem incluir componente autístico;

• crises convulsivas (sintoma neurológico mais comum);

• epilepsias, desde espasmos até convulsões generalizadas;

• grande agitação;

• hiperatividade.

Manifestações oftalmológicas:

• hamartoma retiniano;

• astrocitoma retiniano de células gigantes.

Manifestações gerais:

Os sintomas neurológicos mais precoces e freqüentes são epilepsia e/ou autismo. Espasmo infantis são característicos.

• por ocasião da adolescência podem aparecer fibromas periungueais (tumores de Koenen), tanto nos dedos como nos artelhos;

• gengivas podem se apresentar hipertrofiadas, com verdadeiras formações nodulares;

• manchas café-com-leite podem ser encontradas no tronco e nas extremidades. 

Obs: Quando as crises epilépticas ocorrem no primeiro ano de vida, maior será a possibilidade de ocorrer retardamento mental. Isso pode ocorrer porque as crise epilépticas decorrentes da Esclerose Tuberosa, são mais resistentes a tratamentos anticonvulsivantes, resultando na deterioração do psiquismo destes doentes. As crises epilépticas são freqüentes, podendo ser generalizadas ou focais. As crises podem causar alterações no comportamento

Diagnóstico

Doença que requer vários exames para confirmação de diagnóstico, pois pode se apresentar com apenas uma das suas características, como também pode se apresentar com vários sinais e sintomas ao mesmo tempo.

• Anamnese.

• Exame clínico.

• Exame físico.

• Exames laboratoriais.

• Exames dermatológicos.

• Exames neurológicos.

• Exames psiquiátricos.

• Exames do fundo do olho pode revelar a presença de tumores retinianos de natureza glial (facomas), com aspecto acinzentado ou branco-amarelado; o exame ocular ainda pode evidenciar hemorragias retinianas, glaucoma e opacificação da córnea.

• TC (Tomografia Computadorizada) e  RM, (Ressonância Magnética)  podem identificar calcificações e nódulos intracranianos na neuroimagem. Exames radiológicos também podem ajudar no diagnóstico de tumores viscerais nos rins, coração e outros órgãos.

• Ecocardiograma.

• Ultra-sonografia abdominal pode identificar tumores em órgãos digestivos.

• Testes genéticos.

Obs: Angiofibromas cutâneos múltiplos detectados em idade precoce são altamente sugestivos de Esclerose Tuberosa. A maioria dos pacientes tem manifestações detectáveis antes dos 10 anos.

 

Os tumores cerebrais do tipo astrocitoma subependimário de células gigantes, é o tumor do SNC mais comum da Esclerose tuberosa. Nem todos os tumores  requerem intervenção cirúrgica. Os sintomas devidos ao tumor podem ser o primeiro sinal da Esclerose tuberosa em 1/3 dos casos.

 

Túberes corticais podem ser detectados por TC ou RM e associam-se a epilepsia.

Tratamento

Objetivo:   Controlar os sintomas, tentar evitar a progressão da doença e oferecer através do tratamento uma melhor qualidade de vida ao portador.

A Esclerose Tuberosa é uma doença que requer a assistência de uma equipe multidisciplinar,  geralmente composta pelos seguintes profissionais:

• Clínico geral.

• Dermatologista.

• Neurologista.

• Oftalmologista.

• Psiquiatra.

• Psicólogo.

Não existe tratamento medicamentoso específico para essa patologia.  O  tratamento para a Esclerose tuberosa é sintomático. O tratamento é direcionado conforme os sintomas apresentados pelo paciente  e suas intercorrências.

• Anticonvulsivantes  e tranqüilizantes, conforme indicação médica.

• Tratamento psiquiátrico se for necessário, sob indicação médica.

• Tratamento cirúrgico - neurocirurgia - em algumas situações é necessário, principalmente quando ocorre a hipertensão intracraniana devido às lesões cerebrais. A cirurgia também é indicada para a extirpação de tumores isolados em outros órgãos.

• Tratamento dermatológico: Lesões de pele podem ser tratadas via cirurgia, eletrocirurgia, criocirurgia, laser ou dermoabrasão.

• Tratamento psicológico sob indicação médica.

• Terapia ocupacional é indicada.

Prognóstico: É difícil de se estabelecer o prognóstico para os portadores da doença, pelo seu caráter genético e por sua diversas manifestações clínicas, que influenciam e dificultam, consideravelmente, o prognóstico.

Prevenção

Para familiares de uma pessoa que apresenta Esclerose Tuberosa o aconselhamento genético deve ser considerado.

Dúvidas de termos técnicos  e expressões, consulte o glossário específico de Doenças Neurológicas.