NEUROCRIPTOCOCOSE
A Criptococose
A Criptococose é uma doença causada pelo Cryptococcus neoformans, uma levedura capsulada, encontrada no meio ambiente em detritos de origem vegetal e animal, como excretas de pombos e outras aves. Dispersos no ar, são inalados, alcançam os pulmões, e a levedura apresenta tendência em invadir o Sistema Nervoso Central (SNC). As infecções podem comprometer o cérebro, as meninges, ou os vasos intracranianos.
A incidência da doença aumentou nas duas últimas décadas, com a expansão da Aids e a maior sobrevivência de pacientes no estado imunocomprometido.
A Neurocriptococose
A Criptococose é a principal micose que atinge o Sistema Nervoso Central (SNC). Quando a doença atinge o cérebro é chamada de Neurocriptococose. O Cryptococcus apresenta uma predileção pelos espaços perivasculares do SNC, com a meningoencefalite sendo a manifestação mais comum, acometendo 90% dos casos. A maioria dos casos ocorre em portadores de imunodeficiência ou neoplasias do sistema linfóide.
O comprometimento do SNC na Neurocriptococose, pode se apresentar sob as formas meningíticas, meningoencefalíticas, ou como processo expansivo (cistos, granulomas e abscesso).
Agente etiológico
Cryptococcus neoformans: fungo arredondado (levedura), com diâmetro de 4 a 7 μm, que se reproduz por brotamento simples. Gênero Filobasidiella; espécie F. neoformans; variedades neoformans e bacillispora. O fungo é circundado por uma espessa cápsula gelatinosa mucopolissacarídica (3 a 5 μm).
São conhecidas duas variedades da espécie:
C.neoformans var. neoformans, sorotipos A, D, AD.
C. neoformans var. gatti: sorotipos B e C.
O criptococo é encontrado como saprófita no solo, em frutas estragadas e particularmente em fezes ressecadas de pombo (uma grama pode conter 50 milhões de C.neoformans) ou de morcegos.
A meningite criptococócica se caracteriza pela abundância de parasitas, que se multiplicam, encontrando muito pouca resistência do organismo hospedeiro.
Incidência
Maioria dos casos ocorre em pacientes com Aids, ou com o sistema imunológico comprometido.
Maior incidência em indivíduos do sexo masculino.
Incidência maior em indivíduos com idade entre 30 a 40 anos.
Grupos de risco
Pacientes com HIV.
Pacientes em uso de quimioterapia.
Pacientes imunodeprimidos.
Pacientes em tratamento longo de corticoesteróides.
Portadores de Tuberculose ativa.
Pacientes com Diabetes mellitus.
Portadores de Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES).
Pacientes submetidos a tratamento de câncer hematológico.
Pessoas que trabalham com pássaros (pombos).
Varredores de rua, que trabalham em locais onde existem fezes secas de pombos.
Transmissão
Inalação: Os excrementos ressecados do pombo e o solo contaminado por este, são as fontes ambientais mais importantes do C. neoformans.
Obs: A porta de entrada é o trato respiratório, através da inalação, ocasionando uma infecção primária pulmonar. O Sistema Nervoso Central é envolvido quando ocorre disseminação hematogênica.
Sinais e sintomas
O curso da doença no SNC, pode ser agudo ou insidioso. As manifestações clínicas são parecidas com as de uma meningoencefalite crônica. Geralmente, cursam com o seguinte quadro clínico:
Fase inicial:
Cefaléia (dor de cabeça) que vai aumentando progressivamente e, apresenta resistência aos analgésicos comuns.
Fadiga.
Febre leve.
Irritabilidade.
Confusão mental.
Sonolência excessiva.
Náuseas sempre seguida de vômitos.
Alterações visuais: diminuição da acuidade visual.
Dor leve na nuca, associada ao movimento.
Sinais tardios:
Cefaléia bilateral, contínua, intensa e progressiva.
Hiperreflexia.
Movimentos corioatetóicos.
Mioclonias bruscas.
Alterações de comportamento.
Demência progressiva.
Comprometimento motor e pares cranianos.
Hidrocefalia.
Fase aguda:
Edema de papila.
Paresias de nervos cranianos.
Febre leve.
Rigidez de nuca.
Aumento da hidrocefalia.
Deterioração mental.
Perda progressiva da visão.
Alteração do nível de consciência.
Coma.
Diagnóstico
Anamnese.
Exame físico.
Exame clínico.
Exames laboratoriais.
Exame do LCR.
Tomografia Computadorizada Cerebral. Geralmente, apresentam nódulos, na região dos gânglios da base e na substância branca cerebral.
Ressonância Magnética Cerebral.
Biópsia estereotáxica. Esse procedimento só é realizado em circunstâncias específicas, através da craniotomia.
Diagnóstico Diferencial
O diagnóstico diferencial deve ser feito para que a Neurocriptoocose, não seja confundida com outras patologias, com quadro clínico semelhante. Através dos exames clínico, físico, laboratoriais e estudos radiológicos, o médico pode excluir essas doenças, até chegar ao diagnóstico correto. As doenças que podem ser confundidas com a Neurocriptococose são as seguintes:
Câncer cerebral metastático.
Infecção do SNC por fungos.
Meningoencefalites
Neurossifílis.
Neurotoxoplasmose.
Sarcoidose.
Tumores cerebrais.
Tratamento
O tratamento e o prognóstico difere nos pacientes portadores com HIV ou não.
Tratamento medicamentoso.
Tratamento cirúrgico.
Radiação.
O tratamento da Criptococose depende do tecido envolvido, da doença predisponente, do mecanismo de defesa do hospedeiro e dos achados liquóricos e sorológicos.
Punção lombar: Deve-se realizar punção lombar com pesquisa direta de criptococo no líquor, cultura para fungo e pesquisa de antígeno criptocóccico no soro.
Tratamento medicamentoso: As drogas utilizadas para o tratamento da doença, são bastante tóxicas, tem vários efeitos colaterais, e a duração do tratamento depende do estado clínico do paciente.
Agentes antifúngicos: o tratamento de escolha para a meningite criptococócica é a combinação de anfotericina B e 5-fluocitosina. Pode ser usado dependendo da situação, o miconazol, cetoconazol e allylamine.
O fluconazol é uma droga eficaz e de baixa toxicidade para tratar a Criptococose, constituindo-se boa alternativa à terapêutica convencional com anfotericina B. No entanto, geralmente evita-se o uso do fluconazol nos pacientes com Neurocriptococose e AIDS que apresentem doença grave ou sinais de prognóstico ruim.
Efeitos colaterais da anfotericina B:
Arritmias cardíacas.
Febre com calafrios.
Flebites.
Nefrotoxicidade.
Efeitos colaterais do fluconazol:
Comprometimento hepático.
Distúrbios gastrointestinais.
Tratamento cirúrgico: A cirurgia além de seu papel no diagnóstico, reduz o efeito da massa cerebral e melhora a eficácia da terapia antifúngica. Em alguns casos é necessário um procedimento cirúrgico através da craniotomia para definir o diagnóstico e/ou aliviar os sintomas da hipertensão intracraniana.
Obs: O desenvolvimento de meningoencefalite pós-operatória, sugere que a terapêutica deva ser iniciada precocemente e em altas doses.
Prognóstico: O atraso no diagnóstico e as dificuldades em controlar a infecção, são importantes causas de mortalidade e morbidade. Nos casos graves, os pacientes com Neurocriptococose podem morrer por edema cerebral, hipertensão intracraniana e hérnias cerebrais.
Prognóstico ruim:
Doença com mais de 30 dias.
Comprometimento de nível de consciência.
Diminuição da celularidade liquórica <40 cels/mm3
Nos casos de pacientes com Aids, os fatores ruins de prognóstico, incluem qualquer alteração do estado mental, hemocultura positiva para o fungo, idade abaixo de 25 anos, menos de 20 leucócitos/mm3 no LCR. Cerca de 5 a 10% dos pacientes com Aids, são acometidos por essa micose.
Complicações
A meningite causada pelo Cryptococcus, se não tratada, pode levar à morte.
Prevenção
Medidas sanitárias:
Evitar a proliferação de pombos nas cidades.
Conscientizar e orientar as pessoas para não dar comida aos pombos em locais públicos.
Deve-se jogar água ou aspirar as fezes, nunca varrer, para evitar a inalação da poeira.
Varredores de rua, devem usar máscaras de proteção.
Medidas gerais:
A Criptococose é transmitida pela inalação dos fungos existentes nas fezes dos pombos. Para não se contaminar pelos cryptococcus, as pessoas devem evitar locais onde existam vários pombos. Portadores do HIV e indivíduos com a imunidade comprometida, devem evitar a todo custo, locais onde existam fezes de pombos e de morcegos.
Dúvidas de termos técnicos e expressões, consulte o Glossário geral.