SÍNDROME DE MARFAN

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Definição

A Síndrome de Marfan é uma doença congênita hereditária  do tecido conjuntivo,  causada por um gene defeituoso da fibrilina. Esse defeito provoca nos tecidos conjuntivos do corpo manifestações clínicas,  principalmente, por modificações do esqueleto, olhos e sistema cardiovascular, em vários graus.   A síndrome causa deformidades anatômicas e fisiológicas nos seus portadores. O defeito básico na síndrome de Marfan é a formação diminuída de ligações  transversas nas fibras de colágeno ou de elastina, ou em ambas, que prejudica sua força de tensão.

As principais  manifestações clínicas da síndrome predominam em três sistemas principais: o esquelético, caracterizado por estatura elevada, escoliose, braços e mãos alongadas e deformidade torácica; o cardíaco, caracterizado por prolapso de válvula mitral e dilatação da aorta; e o ocular, caracterizado por miopia e luxação do cristalino.

A Síndrome de Marfan não afeta a inteligência, a capacidade intelectual ou emocional do seu portador, e também, não causa  alterações neurológicas nem mentais. A doença pode causar limitações físicas e fisiológicas. Alguns indivíduos com a doença podem ser altos ou ter a estatura mais baixa com os braços e pernas mais longas do que o normal.

A Síndrome de Marfan é uma doença que não tem cura.

Incidência

· Prevalência de 1/10.000 indivíduos.

· A doença não tem predileção por raça ou sexo.

· Incidência relativamente alta de aneurisma dissecante em pacientes com a Síndrome de Marfan.

· Muitos doentes são completamente assintomáticos durante toda a sua vida, isto é, não apresentam ao longo da vida nenhuma manifestação clínica da síndrome.

Causas

Uma variedade de  alterações no colágeno e na elastina têm sido relatadas por vários pesquisadores, porém, até o momento nenhum padrão consistente ficou evidenciado.  Com base nos avanços recentes, na compreensão dos defeitos moleculares em outros distúrbios hereditários do tecido conjuntivo, pode-se admitir  seguramente, que a Síndrome de  Marfan é causada por uma variedade de mutações, quer em um gene particular ou em vários  genes.

Atualmente, identificou-se a fibrilina (FBN-1) como o gene com defeito situado no cromossoma 15.

Genética

A Síndrome de Marfan é uma desordem de caráter autossômico dominante do tecido conectivo. Denomina-se autossômica dominante, porque apenas uma mutação (alteração no código genético) em um dos alelos (cada gene que ocupa o mesmo lugar nos cromossomos) é necessária, para ocorrerem as manifestações clínicas. O defeito ocorre na mutação de um gene situado no cromossoma 15, a fibrilina (FBN-1), importante componente na formação das fibras elásticas. A produção anormal desta glicoproteína resulta em fibras elásticas anormais produzindo as alterações que caracterizam a síndrome.

As mutações no meio do gene causam uma forma grave da doença, porque a criança já nasce com dilatação da aorta e demais características. Quando a mutação ocorre na região final do gene, o quadro da doença é clinicamente mais leve. As mutações são quase sempre exclusivas de uma determinada família. A mutação genética pode ter sido herdada pelo pai  ou pela mãe.

Transmissão

A modalidade de transmissão hereditária é do tipo autossômico dominante, com expressividade variável intra e inter familial.  Expressividade variável, quer dizer que, dentro de uma mesma família ou em famílias diferentes o quadro clínico apresentado pelos portadores podem ser muito variado. A síndrome pode ter várias apresentações, mesmo entre os portadores da mesma família. Uma vez portador da mutação e das características clínicas a chance de transmiti-la para os filhos é de 50%.

Síndrome de Marfan e a gravidez

Por ser a transmissão genética, o risco de transmitir a doença ao feto é de 50%. A mulher que deseja engravidar deve ser alertada para os potenciais problemas que poderão ocorrer durante a gravidez e o risco de transmitir a síndrome para o filho.

Síndrome de Marfam e os aneurismas

Os aneurismas podem ocorrer em qualquer artéria. Um grande número acontece na aorta inferior ou abdominal: o segmento que vai do diafragma até a área acima da pélvis, onde a artéria se ramifica para levar o sangue às pernas. Pesquisas revelaram que os mecanismos que determinam o crescimento, a dissecção e a ruptura do aneurisma da aorta abdominal são semelhantes aos que ocorrem na região peitoral. Aneurismas são ameaças silenciosas, porque a artéria pode inchar sem causar dor. Na verdade, a maioria das pessoas descobre ter aneurismas quando se submetem a exames por outros motivos: um médico identifica a protuberância típica da doença enquanto realiza um ultrassom para investigar um ruído do coração ou uma TC para avaliar tosse crônica. Na maioria das vezes, a dor se manifesta apenas quando o aneurisma sofre ruptura ou dissecção. E ela é severa: a sensação que acompanha a crise é a de uma faca encravada na carne, em geral, é descrita pelos pacientes como sendo pior que a dor de pedras no rim ou a dor do parto.

A sobrevivência após um evento como esse tende a ser curta. As rupturas em geral matam instantaneamente. Em alguns casos especiais, porém, os tecidos vizinhos podem pressionar a parte dilacerada da aorta e manter a estrutura firme por tempo suficiente para o paciente chegar ao hospital. No caso das dissecções, a sobrevivência depende de sua localização. Sem tratamento, aquelas que começam na aorta ascendente - segmento que emerge do coração - são fatais após horas ou dias. Rompimentos nessa área podem deslocar a válvula aórtica e causar choque, ou podem obstruir as artérias coronárias e provocar enfarte. As dissecções na aorta descendente, que passa pela parte posterior do tórax, são menos ameaçadoras: elas se rompem com menos frequência do que as da aorta ascendente e não apresentam as mesmas complicações.

A Síndrome de Marfan é uma doença do tecido conectivo que pode provocar aneurisma da aorta torácica: perigosas dilatações na parte superior da grande artéria que leva o sangue do coração até o interior do abdômen, passando pelo tórax. Quando não tratados, esses aneurismas podem crescer até romper, em geral causando a morte do paciente. A única intervenção possível é uma operação preventiva para substituir as regiões danificadas por órgãos artificiais. A cirurgia, porém, tem seus próprios riscos, e a grande maioria dos médicos evitam tomar essa decisão, até que seja absolutamente necessária.

Sinais e sintomas

As pessoas com a Síndrome de Marfan têm as seguintes características:

· Tendem a serem altas, com braços, pernas, dedos e artelhos desproporcionalmente longos.

· Os pés são geralmente  planos.

· Muitos andam um pouco encurvados.

· A cabeça ao invés de ser arredondada é um pouco mais alongada.

· Os portadores na grande maioria são magros.

· O tórax  é côncavo.

· Nos olhos o sintoma mais comum é um embaçamento da visão, causado pelo deslocamento do cristalino.

· A grande maioria sofre de miopia.

· Sofrem de escoliose ou cifose, devido às deformações na coluna vertebral.

· Palpitações cardíacas.

· Dispneia.

Manifestações esqueléticas: Essas anormalidades são o aspecto mais marcante da Síndrome de Marfan. É típico, o paciente ser alto com extremidades excepcionalmente longas e dedos dos pés e das mãos longos e afilados. A estatura alta é causada principalmente pelo segmento inferior do corpo, e a proporção do segmento superior (do topo da cabeça até o púbis) para o segmento inferior (topo do ramo pubiano até os pés) é significativamente menor do que a normal para idade, raça e sexo. Isto quer dizer que a parte superior do corpo até os quadris, é bem menor  do que a parte inferior do corpo. Os ligamentos articulares nas mãos e nos pés são frouxos, sugerindo que o paciente tem articulação dupla; tipicamente, o polegar pode ser hiperestendido para trás até o pulso.

A cabeça é comumente dolicocefálica (cabeça longa), com protusão das eminências frontais e bordas supra-orbitárias proeminentes.

Uma variedade de deformidades na coluna pode aparecer, incluindo cifose, escoliose ou rotação ou deslizamento das vértebras dorsais ou lombares. O tórax está deformado classicamente, apresentando um  pectus excavatum (esterno profundamente deprimido) ou uma deformidade em tórax de pombo.

A gordura subcutânea é habitualmente  escassa e o desenvolvimento muscular é ruim; assim, esses pacientes possuem aparência comprida e emaciada, algumas vezes acentuada pelas muitas distorções do hábito do corpo.

Manifestações oculares: A maioria das características é uma subluxação ou desvio bilateral (habitualmente para fora e para cima) do cristalino, referida como ectopia lentis.  Tal anormalidade é tão incomum em pessoas que não apresentam esta doença genética que o achado da ectopia  lentis deve levantar suspeita de Síndrome de Marfan. O comprimento axial do globo ocular está acentuadamente aumentado, predispondo a miopia grave e descolamento da retina. A córnea está relativamente plana, exagerando mais os problemas visuais. Todas essas alterações oculares relacionam-se com um defeito básico no tecido conjuntivo e suporte prejudicado das estruturas oculares. Podem ocorrer também outros distúrbios oftalmológicos: estrabismo, catarata e glaucoma.

Obs:  O deslocamento de retina representa a complicação ocular mais grave desta síndrome.

Manifestações cardiovasculares: As manifestações cardiovasculares são os aspectos desse distúrbio mais ameaçadores à vida. As duas lesões mais comuns são o prolapso da válvula mitral e, de maior importância, a dilatação da aorta ascendente em conseqüência da medionecrose cística.  Ambas estruturas possuem uma grande quantidade de fibrilina, proteína defeituosa na síndrome. A aorta  e a válvula mitral são ricas em fibras elásticas. Estas fibras têm uma distribuição uniforme por toda a circunferência da aorta  e da válvula mitral e está entremeada por grande número de fibras musculares e discreta matriz de sustentação.

Uma das complicações da síndrome de Marfan é a dissociação de suas estruturas com separação da sua parede em duas paredes finas, formando um lúmen paralelo com desvio e grande prejuízo da circulação. No caso específico da aorta a perda do suporte medial resulta  em dilatação progressiva do anel da válvula aórtica e da raiz da aorta, dando origem a uma incompetência grave. O enfraquecimento da média também predispõe a uma laceração da íntima, que pode iniciar um hematoma intramural que separa as camadas da média para produzir um aneurisma dissecante.  O rompimento do aneurisma dissecante é a causa de óbitos entre 30% a 45% dos portadores dessa síndrome.

Embora as lesões da válvula mitral sejam mais frequentes, elas são clinicamente menos importantes do que as lesões aórticas. A perda do suporte de tecido conjuntivo nos folhetos da válvula  mitral, torna-os macios e ondulados, criando a chamada "válvula flexível". As lesões valvulares, associadas com o alongamento do cordão tendinoso, frequentemente dão origem à regurgitação mitral.

Manifestações cutâneas:  As manifestações cutâneas são achados menores e incluem atrofia estriada, hiperextensibilidade da pele e fraqueza articular. Cicatrizes papiráceas podem ocorrer mas não é característica típica da síndrome.

Obs: A possibilidade de atingir e comprometer órgãos tão diferentes é denominada de pleiotropia.

Diagnóstico

· Anamnese.

· Exame físico.

· Exame clínico.

· Exame cardiológico.

· Exame oftalmológico.

· Teste genético.

· ECG - Eletrocardiograma:

· ECC - Ecocardiograma:

· RNM - Ressonância magnética. A ressonância magnética é um dos métodos de diagnóstico por imagem mais utilizada no acompanhamento de pacientes com a Síndrome de Marfan, principalmente para o estudo do sistema cardiovascular. Em recém-nascidos não é necessária; seu  uso pode ser indicado em crianças maiores.

É raro o diagnóstico  da síndrome no período neonatal. Alguns doentes só têm sinais sugestivos da doença na pré-adolescência, enquanto outros são adultos assintomáticos, mas com um familiar afetado.

Sinais clínicos considerados maiores:

· Subluxação do cristalino (deslocamento do cristalino da sua posição normal, no eixo visual).

· Dilatação da aorta.

· Dissecção da aorta.

· Ectasia dural.

Requisitos para o diagnóstico positivo para Síndrome de Marfan:

· Nos casos esporádicos (ou parente  de primeiro grau não afetado) deverá ocorrer o envolvimento do esqueleto e de outros sistemas, sendo pelo menos uma manifestação maior.

· Nos casos familiais (ou pelo menos um parente de primeiro  grau afetado) deverá ocorrer o envolvimento de dois sistemas, sendo pelo menos uma manifestação maior.

Uma revisão dos critérios diagnósticos mais recentes acrescentou dados do estudo do gene, quando este for um dado conhecido, e a presença de quatro manifestações esqueléticas como um sinal maior.

Obs:  A Síndrome de Marfan tem um quadro clínico muito variado, observado em uma mesma família e em famílias diferentes.  Este fato chama-se de expressividade variável, e ele é muito importante porque nem sempre um indivíduo afetado tem todas as características clínicas da síndrome. Por isso, é necessário examinar cuidadosamente os pais e os familiares próximos. Dá mesma forma que um indivíduo discretamente afetado pode vir a ter um filho muito acometido ou vice-versa.

Tratamento

Por ser uma doença que causa várias manifestações clínicas, os portadores da Síndrome de Marfan, devem ser acompanhados por uma equipe de especialistas, dependendo das manifestações clínicas apresentadas e suas intercorrências.

· Cardiologista.

· Oftalmologista.

· Ortopedista.

· Fisioterapeuta.

· Psicólogo.

Não existe tratamento específico para a Síndrome de Marfan. O tratamento é sintomático, conforme os sintomas apresentados e suas intercorrências. O tratamento também visa a prevenção de alguns distúrbios cardiológicos, ortopédicos e oftálmicos, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida do portador da síndrome.

Tratamento medicamentoso: os beta-bloqueadores podem ser indicados para alguns pacientes, para a prevenção da patologia aórtica.

Tratamento cirúrgico: em alguns casos é necessária uma intervenção cirúrgica preventiva. Cirurgias para correção de aneurisma são arriscadas e exigem diagnóstico detalhado. A cirurgia pode prevenir a ruptura ou a dissecção, mas é delicada e invasiva. A operação implica parar o coração e desviar o sangue para uma máquina que faz o papel do coração e do pulmão.

Em alguns casos, dependendo da localização do aneurisma, os cirurgiões têm de interromper completamente o fluxo sanguíneo e resfriar o corpo do paciente de 37ºC até 18ºC para reduzir o metabolismo e prevenir danos cerebrais enquanto consertam a aorta. Embora a maioria das pessoas se recupere muito bem da cirurgia, ela apresenta riscos de derrame, paralisia e morte.

Para avaliar se uma intervenção tão perigosa terá sucesso, o médico tem de saber qual a probabilidade de ocorrer uma ruptura ou dissecção. Em geral, um aneurisma grande é mais perigoso do que um pequeno.

Procedimentos odontológicos ou cirúrgicos requerem uma antibioticoterapia profilática.

Em casos de perda visual súbita, deve-se procurar o oftalmologista imediatamente, pois o portador pode estar apresentando descolamento da retina.

Tratamento psicológico: pode ser necessário caso as limitações físicas, os problemas cardíacos e oftalmológicos, interferirem na vida social  do portador da síndrome.

Obs: Atualmente, a  grande esperança dos pesquisadores  para o tratamento da síndrome de Marfan é a terapia gênica.

Prognóstico: Quanto mais precoces forem as manifestações clínicas, particularmente as alterações cardíacas, mais reservado será o prognóstico.

Complicações

· Cegueira.

· Glaucoma.

· Catarata.

· Insuficiência aórtica progressiva.

· Regurgitação da válvula mitral.

· Enfraquecimento da aorta e o aneurisma da aorta torácica (aneurisma dissecante) são as complicações que mais põem a vida do portador em risco, porque essa artéria pode romper-se subitamente. Esses casos são considerados gravíssimos, e com alto risco de morte para o paciente.

Obs: De todas as complicações que os portadores da Síndrome de Marfan apresentam a que coloca a vida do portador em risco de morte é o enfraquecimento da aorta (a artéria principal que emerge do coração), que pode romper-se subitamente.

Problemas associados

A Síndrome de Marfan por ser uma doença genética, causa vários distúrbios e alterações ao longo da vida do seu portador, que podem influenciar a sua qualidade de vida:

· Limitações de ordem ortopédica.

· Deformidades anatômicas.

· Osteoporose precoce.

· Fraturas patológicas.

· Artralgias (dores articulares), em vários níveis de intensidade.

· Alterações cardiológicas graves, ao longo dos anos da fase adulta.

· Alto risco para a instalação de catarata e problemas da retina, incluindo descolamento.

· Distúrbios psicológicos: podem ocorrer devido às deformidades anatômicas e fisiológicas que a doença causa ao portador. O portador pode  desenvolver uma baixa da  auto-estima, depressão, inibição, uma tendência ao isolamento, resultando  em um  sentimento negativo de inferioridade.

Obs: Na infância, devido às  limitações físicas, as crianças portadoras da síndrome podem ficar impedidas de ter acesso a alguns tipos de brincadeiras infantis e exercícios físicos.

O portador da síndrome tende a ter problemas além dos físicos e orgânicos, danos na área afetivo-emocional em cada etapa do desenvolvimento.

Cuidados gerais

Todos os portadores da Síndrome de Marfan devem fazer exame oftalmológico periódico, devido às complicações oculares que a síndrome pode acarretar. Em casos de perda visual súbita, o oftalmologista deve ser procurado imediatamente, pois pode ser sinal de descolamento de retina.

A indicação de cirurgia ocular tanto de cristalino subluxado, quanto da catarata deve ser bem avaliada pelo cirurgião oftalmologista. O olho do portador da Síndrome de Marfan é mais frágil que o normal e tem risco de complicações pós-operatórias como deslocamento de retina, que é considerada uma complicação gravíssima.

Devido às limitações de ordem ortopédica e as alterações da aorta,  a prática de exercícios físicos competitivos é desaconselhada para todos os pacientes portadores da Síndrome de Marfan. A prática de exercícios físicos deve ser orientada por fisioterapeuta. Antes deve ser feito uma avaliação cardiológica completa, para verificar se pode ou não realizar exercícios físicos. Geralmente, os exercícios são aqueles de baixo impacto e baixa intensidade. Deve-se evitar exercícios de musculação com grade carga de peso, devido ao aumento da pressão sanguínea que pode afetar o coração e a aorta.

Todos os portadores da Síndrome de Marfan devem fazer exames cardiológicos periodicamente, (de preferência, semestralmente), devido às complicações cardíacas, algumas vezes grave,  que a síndrome pode acarretar.

Prevenção

Não existe prevenção para essa síndrome.

O aconselhamento genético é fundamental aos futuros pais, que possuam qualquer antecedente familiar com esta síndrome.

Pessoas com antecedentes na família de parentes próximos com a Síndrome de Marfan, devem fazer um aconselhamento genético, caso queiram ter filhos.

Portadoras da Síndrome devem avaliar bem uma futura gravidez, devido aos problemas referentes a uma gravidez de alto risco e, principalmente, a transmissão da sua doença para o seu filho. O risco de transmissão do gene defeituoso é de 50%.

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Dúvidas de termos técnicos e expressões consulte o glossário geral.