*EPIDERMÓLISE BOLHOSA

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Definição

A Epidermólise Bolhosa (EB) é um grupo de doenças genéticas e raras do tecido conjuntivo causada por um defeito genético na fixação da camada da epiderme (camada mais externa da pele) e na derme (camada que fica abaixo da epiderme), que resulta em uma pele extremamente frágil. A doença é causada por mutações genéticas que são transmitidas de pais para filho. A doença provoca a formação de bolhas e erosões na pele e mucosa, após qualquer fricção, arranhão, impacto ou trauma. Essas bolhas se formam por causa do movimento entre as duas camadas (epiderme e derme) da pele, e geralmente infeccionam, causando sérios problemas de saúde ao paciente. Muitas lesões causam feridas abertas de difícil tratamento. As bolhas que se formam são em muitos casos bastante dolorosas e podem variar em relação ao tamanho, localização e profundidade. Uma troca de fralda, um abraço, pegar no colo ou amamentar o bebê, pode causar rompimento da pele e das bolhas, resultando também em lesões e contribuindo para a formação de novas bolhas.

Dependendo da forma de apresentação da doença, podem ocorrer além do acometimento da pele, outras manifestações extracutâneas. A Epidermólise bolhosa apresenta as formas leves, moderadas e graves. As formas graves caso não sejam diagnosticadas e tenham tratamento correto podem levar a morte de forma precoce devido às infecções que se iniciam na pele e podem se disseminar para todo o organismo causando uma sepse fatal. Em alguns casos a doença pode tornar o portador completamente incapacitante, o qual vai necessitar de cuidados médicos contínuos. A Epidermólise bolhosa é uma doença que afeta gravemente todos os aspectos da vida psicossocial do portador. O tratamento e acompanhamento da doença devem ser feito por médicos especialistas. O Ministério da Saúde oferta tratamento gratuito para a doença através do SUS.

É uma doença genética rara, grave, não contagiosa e que não tem cura. Casos severos da doença, mesmo com tratamento correto, podem causar o óbito da criança.

Sinonímia

As crianças afetadas pela doença são chamadas pelos seguintes nomes, devido à fragilidade da pele:

· Crianças borboletas (a pele é parecida às asas de uma borboleta).

· Crianças com pele de cristal.

· Bebês de algodão doce.

Incidência

· Mundo: Estima-se que mais de 500 mil pessoas no mundo tenham a doença.

· Brasil: Dados estatísticos indicam que existem mais de 800 pessoas com a doença, porém esses dados não são confiáveis.

· A doença acomete ambos os sexos, independente de raça e idade.

· Geralmente não existem alterações durante a fase do pré-natal.

· A forma mais frequente de apresentação da doença é a Epidermólise Bolhosa Simples (EBS) e geralmente acomete os recém-nascidos. As lesões vão diminuindo e em alguns casos desaparecem com a idade.

Etiologia

A Epidermólise bolhosa simples (EBS) é causada pelas mutações autossômicas dominantes nos genes KRT5 e KRT14. Esses genes codificam as queratinas, tendo como consequência a ocorrência da clivagem do tecido ao nível dos queratinócitos basais.

A Epidermólise bolhosa distrófica (EBD) é causada pelas mutações autossômicas dominantes ou recessivas no COL7A1. Esse gene codifica a cadeia alfa-1 do colágeno tipo VII, tendo como resultado a clivagem do tecido abaixo da lâmina densa do BMZ.

A Epidermólise bolhosa juncional (EBJ) é causada pelas mutações autossômicas recessivas nos genes LAMA3, LAMB3 e LAMC2, integrina a6b4 genes ITGA6 e ITGB4 e colágeno XVII transmembranoso gene COL17A1. Esses genes codificam a laminina-332, tendo como resultado a ocorrência da clivagem do tecido na lâmina lúcida do BMZ.

A Síndrome de Kindler (SK) é causada pelas mutações autossômicas recessivas no FERMT1. Esse gene codifica a proteína de adesão focal homóloga 1 da família da fermitina (kindlin-1), tendo como resultado a clivagem do tecido em níveis variáveis na zona BMZ.

Classificação

A Epidermólise bolhosa simples (EBS) pode ser classificada nas seguintes formas de apresentação quando ocorre mutações nas citoqueratinas 5 e 14, herança autossômica dominante:

· Epidermólise bolhosa simples (EBS).

· Epidermólise bolhosa simples generalizada.

· Epidermólise bolhosa simples localizada.

· Epidermólise bolhosa herpetiforme.

· Epidermólise bolhosa simples de Ogna.

· Epidermólise bolhosa simples com distrofia muscular.

· Epidermólise bolhosa simples com pigmentação mosqueada.

A Epidermólise bolhosa ainda pode ser classificada conforme a camada da pele mais afetada que causa a formação das bolhas:

· Epidermólise bolhosa simples (EBS) - (deslocamento da região intra-epidêrmica).

· Epidermólise bolhosa distrófica (EBD) - (deslocamento da região da intraderme).

· Epidermólise bolhosa juncional (EBJ) (deslocamento da região entre a camada mais superficial e intermédia).

Obs: A forma mais grave da doença é a Epidermólise Bolhosa Juncional generalizada, a a qual tem um grande risco de morte, principalmente na primeira infância, e em muitos casos antes do primeiro ano de vida. As bolhas são mais profundas e acometem uma grande parte da superfície corporal do bebê.

A Síndrome de Kindler é uma dermatose rara, autossômica recessiva, que tem como características principais a presença de bolhas induzidas por traumas, fotossensibilidade, atrofia cutânea e extrema fragilidade cutânea.

A Epidermólise bolhosa pode ser ainda classificada conforme o modo hereditário de transmissão da doença:

· Autossômico dominante.

· Autossômico recessivo.

· Autossômico dominante e recessivo.

Em todas as formas de apresentação da Epidermólise bolhosa o principal sintoma da doença é a fragilidade extrema da pele, com o aparecimento das bolhas e rompimento da pele decorrente de qualquer trauma fricção ou atrito.

Sinais e sintomas

Os sinais e sintomas da Epidermólise bolhosa são bem visíveis, principalmente quando ocorrem no primeiro ciclo de vida. Formação de bolhas na pele em locais de traumas mecânico é uma das principais características clínicas da doença no bebê. Em muitos casos o recém-nascido já nasce com as bolhas e lesões na pele. Os sintomas da doença podem variar de leve a grave, conforme o tipo de Epidermólise:

Epidermólise bolhosa simples (EBS):

· formação de bolhas intradérmicas;

· distrofia ungueal;

· alopecia;

· lesões em mucosas (casos graves);

Obs: As lesões cutâneas costumam desaparecer na maioria dos casos sem deixar cicatrizes nos casos leves. A formação das bolhas também vai diminuindo conforme o crescimento da criança.

Epidermólise bolhosa distrófica (EBD):

· formação de bolhas na pele;

· formação de bolhas e lesões nas membranas mucosas e no esôfago;

· estenose esofageana;

· aparecimento de varizes no esôfago;

· lesões e bolhas na mucosa oral;

· grandes lesões cutâneas erosivas;

· fragilidade severa da pele;

· feridas e cicatrizes;

· cicatrização com formação de milia;

· alterações das unhas;

· cicatrizes atróficas no couro cabeludo;

· anemia;

· sinéquias em pés e mãos com inutilidade funcional.

Obs: Devido as lesões e bolhas na região dos dedos as cicatrizes generalizadas podem levar à fusão dos dedos (pseudosindactilia).

O grau do defeito do colágeno tipo VII pode ser discreta até a completa ausência.

Epidermólise bolhosa juncional (EBJ):

· formação de bolhas na parte mais profunda da pele;

· envolvimento da mucosa oral;

· alopecia cicatricial;

· retardo no crescimento;

· hiperceratose palmoplantar;

· sinéquias (aderência entre tecidos);

· anoníquia (ausência da lâmina ungueal);

· anemia grave com a necessidade de transfusão sanguínea;

· anomalias congênitas do trato geniturinário.

Obs: Nos casos mais graves da doença a apresentação de anomalias congênitas do trato geniturinário e formação de vesículas mucocutâneas extensas e profundas no recém-nascido, infelizmente está associada a morte nos primeiros meses de vida.

Manifestações extracutâneas:

· problemas na visão que podem causar cegueira;

· microstomia;

· estenose esofágica;

· dispneia;

· anomalias dentárias (dentição comprometida);

· bolhas e cicatrizes intraorais;

· episódios frequentes de anemia (em alguns casos é necessária transfusão sanguínea);

· contratura nas articulações;

· feridas crônicas de difícil cicatrização;

· refluxo gastroesofágico;

· gastrite;

· megacólon;

· desnutrição;

· carcinomas de células escamosas;

· doenças inflamatórias intestinais;

· sepse.

Diagnóstico

· Anamnese.

· Exame clínico.

· Exame dermatológico.

· Exame físico.

· Exames laboratoriais.

· Biópsia da pele para estudo por imunofluorescência direta (IF).

· Testes genéticos.

É de fundamental importância descobrir com a mais brevidade possível, a correta classificação de subtipo da Epidermólise bolhosa, para que o tratamento correto possa ser implementado o mais rápido possível. Muitos recém-nascidos são diagnosticados após exame dermatológico com a doença entre o 8º e o 12º dia de vida.

Alguns bebês após o início da amamentação já começam a ter comprometimento da região perioral, devido as bolhas e lesões na área bucal e na mucosa oral.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial deve ser feito para que a Epidermólise bolhosa não seja confundida com outras patologias com quadro clínico semelhante. Através dos exames clínico, físico, laboratoriais e estudos radiológicos o médico pode excluir essas doenças, até chegar ao diagnóstico correto. As doenças  que podem ser confundidas com a Epidermólise bolhosa são as seguintes:

· Dermatose neutrofílica intra-epidêrmica por IgA.

· Doença de Grover.

· Lúpus eritematoso bolhoso.

· Pênfigo endêmico (fogo selvagem).

· Penfígoide bolhoso.

Tratamento

Médicos especialistas: Dermatologista, Médico clínico geral e Pediatra. Dependendo da sintomatologia e evolução da doença apresentada pelo bebê, outros profissionais especializados são indicados para o tratamento.

· Neonatologista.

· Intensivista.

· Infectologista.

· Geneticista.

· Otorrinolaringologista.

· Oftalmologista.

· Nutricionista.

· Especialistas em dor.

Por ser uma doença sistêmica onde a pele, mucosas, órgãos, tecidos e outras estruturas do corpo podem ser acometidas pela doença, em casos graves outros profissionais podem ser indicados para dar continuidade ao tratamento.

Objetivos:

· Combater o processo inflamatório desregulado.

· Aliviar os sintomas e principalmente reduzir o surgimento de novas bolhas.

· Prever e evitar as complicações e infecções.

· Estabilizar o quadro do paciente, controlando a doença.

Não existe um tratamento específico que cure a Epidermólise Bolhosa, pois até o momento a doença é considerada uma patologia incurável. O tratamento para Epidermólise bolhosa é sintomático, isto é, os sintomas são tratados à medida que aparecem no paciente.  O tratamento é de suporte clínico e controle da dor. O tratamento é individualizado, dependendo da  severidade da doença, localização das bolhas e lesões, infecções e complicações e de acordo com o atual estado clínico e físico do paciente.

Obs: Os bebês que nascem com ausência congênita de pele ou problemas graves na pele devem ser encaminhados para centros de doenças raras para que o diagnóstico da doença seja feito o mais rápido possível. Esse direcionamento para os centros é necessário porque muitos procedimentos realizados na maternidade podem comprometer com mais gravidade as lesões da pele e mucosas. Deve-se evitar o clampeamento do cordão umbilical com clamps plásticos, mais prudente usar ligaduras. O uso de pulseiras plásticas de identificação deve ser evitado para evitar o aparecimento de bolhas no local.

Nos recém-nascido nestas condições deve-se evitar a aspiração da nasofarige e a utilização de incubadoras por causa das bolhas e também pode agravar ainda mais o caso.

Bebês que apresentam bolhas nos dedos das mãos e dos pés deve usar curativo embebido em vaselina estéril ou curativo especial para evitar a formação de sinéquias e a fusão dos dedos.

Tratamento medicamentoso: Uso de corticoides para aliviar a inflamação da pele causada pelo rompimento das bolhas pode ser necessário, porém estudos indicam que o uso sistêmico de corticosteroides por tempo prolongado tem um certo risco, por causa dos efeitos colaterais desses fármacos.

Anti-histamínicos podem ser usados para evitar o prurido (coceira). Quando o paciente coça a pele provoca o rompimento das bolhas e o surgimento de novas lesões e infecções, principalmente em crianças pequenas.

Antibioticoterapia para combater as infecções e facilitar a cicatrização da pele afetada; pode ser por via oral ou intravenosa.

Analgésicos para o controle da dor.

Antiinflamatórios podem ser necessários.

Sulfadiazina de prata para cuidados cutâneos.

Uso de curativos especiais para as lesões.

Uso contínuo de curativos especiais para separar os dedos das mãos e pés, com o objetivo de evitar a fusão dos dedos e evitar o encasulamento da mão (pseudo-sindactília).

Tratamento cirúrgico: Gastrotomia pode ser necessária quando as bolhas aparecem na boca ou no esôfago causando dificuldades de deglutição e o estado nutricional do paciente causa outras intercorrências e diminui a sua qualidade de vida.

Traqueostomia.

Em muitos casos há a necessidade de cirurgias para as deformidades que as cicatrizes podem causar nos membros inferiores e superiores.

Correção cirúrgica das mãos e pés.

O tratamento cirúrgico também pode envolver: dilatação esofágica, enxertos de pele e amputação de membros.

Casos específicos para a necessidade de tratamento cirúrgico em pacientes que apresentam carcinomas espinocelulares.

Tratamento das feridas:

Tratamento intensivo de grande queimado. Para o tratamento das lesões devem ser utilizados curativos especiais. A escolha dos curativos é feita com base na idade, tipo de lesão, região e frequência das trocas dos curativos. Existem muitas opções no mercado para o tratamento das lesões cutâneas. Os curativos especiais devem ser indicados pelo médico.

Tratamento odontológico: Atendimento odontológico é necessário. O tratamento dentário deve ter todas as precauções para reduzir o risco de trauma em tecidos moles. Em casos de bolhas, as mesmas devem ser drenadas por meio de punção. Casos de lesões suspeitas o profissional deve coletar material para biópsia com o objetivo de investigar se existe tecido pré-cancerígeno ou carcinoma intrabucal. Informar aos pais os cuidados com a higiene bucal em relação as lesões na cavidade bucal.

Transplante de medula óssea (células-tronco): O transplante de medula óssea ainda não é muito utilizado em pacientes com Epidermólise bolhosa, principalmente pela profunda imunossupressão que é usada no procedimento. Devido às extensas áreas de bolhas e erosões na pele, o risco de infecções é muito alto, o que pode inviabilizar o transplante. O alto custo do procedimento também pode ser considerado um fator negativo que contribui para a baixa procura dos pacientes por esse tratamento. O SUS não faz esse tipo de tratamento, visto que ainda é considerado experimental. Em hospitais privados esse tipo de tratamento já está sendo oferecido para pacientes com Epidermólise bolhosa severa. O transplante de células-tronco não cura a doença, mas pode aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida do portador.

Dietoterapia: o cuidado nutricional é muito importante para que o desenvolvimento do bebê e da criança não seja prejudicado. O aleitamento materno pode ser usado com cuidado para evitar a formação de bolhas, devido ao atrito da boca do bebê o mamilo da mãe. A mãe deve ser orientada em relação ao aleitamento. O suporte nutricional tem como objetivo prevenir a subnutrição e deficiências nutricionais que podem ser causadas pelo aparecimento de bolhas na cavidade bucal. Essas bolhas são dolorosas e comprometem todo o processo da alimentação. As limitações em relação à alimentação vão se intensificando conforme a progressão da doença e a formação de novas bolhas na pele e mucosas. Casos graves em que o consumo de alimentos por via oral é insuficiente para suprir as necessidades nutricionais do paciente, o uso de sondas enterais é necessário, e posteriormente deve ser realizada a gastrostomia. A manutenção do estado nutricional adequado do paciente favorece a melhora das lesões e do quadro sistêmico.

Tratamento psicológico: A Epidermólise bolhosa é um enfermidade incurável, crônica, cheia  de intercorrências  e a tensão emocional que tudo isso causa pode influenciar no controle da doença. Por isso, a importância e a necessidade de orientação psicológica e acompanhamento psicoterapêutico tanto para o portador como também para a sua família.

Prognóstico: 

· A Epidermólise bolhosa crônica estabelecida é caracterizada por exacerbações por toda a vida. 

· O retardo de crescimento é conseqüência da doença que ocorre durante os anos de desenvolvimento. 

· O carcinoma espinocelular (CEC) tem surgido como uma das causas de morte relacionada à Epidermólise bolhosa distrófica.

· A Epidermólise bolhosa na infância pode causar morbidez significativa.

· Recém-nascido que tem a Epidermólise bolhosa distrófica e que apresenta lesões do sistema gastrointestinal com quadro associado de anemia grave e que as lesões e bolhas se disseminam para outras partes como tronco, dorso, membros superiores e face, apesar do tratamento têm um prognóstico mais reservado.

· Bebês que apresentam a Epidermólise Bolhosa Juncional do tipo Herlitz (forma mais grave), e que apresentam bolhas profundas que acometem quase o corpo inteiro, tem o prognóstico mais reservado.

Complicações

A Epidermólise bolhosa causa muitas complicações ao seu portador durante o decurso da doença:

· Infecção bacteriana causada por lesões e erosões na pele.

· Sepsis (mais comum no período neonatal)

· Prurido crônico causado pela pele sempre inflamada e o pelos pensos que podem aquecer a região da pele; os opióides sistêmicos também podem contribuir para o prurido exarcebado.

· Cicatrizações que causam deformidade e interferem na qualidade de vida do paciente.

· Aparecimento de neoplasias cutâneas (câncer de pele).

· Estenose do esôfago.

· Prurido intenso, o que pode ocasionar novas lesões devido a coceira na pele.

· Anemia é uma das complicações mais graves nas formas mais severas da Epidermólise bolhosa.

· Aparecimento de úlceras venosas.

· Mal nutrição causada pela deficiência nutricional, devido a ingesta reduzida e a deficiente absorção por causa de alterações na mucosa intestinal. Os pacientes com Epidermólise bolhosa têm muita dificuldade de engolir devido às lesões na mucosa da boca e garganta que causam dores ao deglutir. Com o tempo o paciente não quer comer ou tem aversão à comida por causa da dor.

· Dor: é o sintoma mais comum e que causa mais sofrimento ao paciente com Epidermólise bolhosa. A frequência e a intensidade da dor está vinculada ao tipo de Epidermólise bolhosa que o paciente apresenta; quanto mais grave a doença maior será o nível de dor. Nos procedimentos de mudança de pensos, banhos e até nas horas de repouso (pressão do corpo nas bolhas e lesões) a dor pode ocorrer em intensidade variável.

· Aparecimento de bolhas na cavidade bucal o que contribui para o déficit nutricional.

· Feridas múltiplas crônicas e infectadas.

· Quadro de depressão e ansiedade.

Sequelas

São várias as sequelas que a doença pode deixar nos pacientes:

· Feridas crônicas que pode evoluir para a formação de cicatrizes mutilantes.

· Local dos ferimentos anteriores pode ficar atrofiado.

· Perda da função do membro.

· Perda progressiva da elasticidade da pele na região dos dedos.

· Distrofia ou perda total das unhas.

· Fusão permanente dos dedos dos pés e mãos.

· Alopecia cicatricial.

· Transfusão sanguínea devido a anemia crônica.

· Defeitos no esmalte dental.

· Desnutrição crônica.

· Baixo peso.

· Baixo desenvolvimento corporal.

· Acometimento do trato urogenital.

· Estreitamento do esôfago que causa problemas na deglutição.

· Fibrose pulmonar.

· Cegueira.

· Problemas cardíacos ao longo da vida.

· Formação de tumores cancerígenos nas áreas de feridas e cicatrizes de longa duração.

· Desfiguração.

Obs: Dependendo da forma de apresentação da Epidermólise, com formação de constantes cicatrizes, pode ocorrer o desenvolvimento de carcinoma epidermóide (câncer de pele).

Aconselhamento genético

Por ser uma doença genética, o teste genético deve ser feito pelos pais para confirmação de variante de sequência e entender o padrão de herança O aconselhamento genético é importante para que os pais possam fazer uma avaliação em relação ao risco de ter futuros filhos. O risco de recorrência da doença na família é baixo, mas pode ocorrer, por esse motivo o aconselhamento genético é fundamental, não só para os pais que tem uma criança com Epidermólise Bolhosa, como também para os outros membros da família.

Cuidados gerais

Curativos: Devido a presença de inúmeras feridas, lesões e bolhas, os cuidados com os curativos são complexos e exigem muita dedicação dos pais e cuidadores. É necessário o apoio e instruções por parte da equipe de enfermagem tanto para fazer, trocar e retirar os curativos. Orientação do pessoal de enfermagem é fundamental para esse procedimento.

Cuidados com os sapatos: usar sapatos adequados, preferencialmente macios e sem costuras. Verificar sempre se não existem bolhas e lesões na região dos pés.

Cuidados com as roupas: usar roupas adequadas para a prevenção de bolhas. Fácil de colocar e tirar. Preferencialmente sem costuras e ecler. As roupas não podem ser apertadas.

Cuidado com as roupas de cama: Usar lençóis de tecido de algodão macio.

Cuidados com o banho: o banho pode ser um momento agradável ou muito estressante e doloroso para o bebê ou a criança com Epidermólise bolhosa. Orientações para o banho devem ser oferecidas pela enfermeira, principalmente em relação aos curativos, bolhas e lesões. O banho pode causar dor na criança, por esse motivo em alguns casos o uso de analgésico antes do banho podem ser necessário quando prescritos pelo médico.

Uso de toalha limpa e bem macia para diminuir o atrito com a pele, sabonete neutro e óleo prescrito pelo médico.

A toalha do banho deve ser trocada todos os dias.

Ficar atento a temperatura da água.

Não esfregar a pele da criança, deve-se fazer movimentos suaves por causa das bolhas e para evitar também o aparecimento de novas bolhas e lesões.

Deve-se fazer previamente a higienização do local do banho.

Saúde bucal: procurar um dentista especializado para fazer o acompanhamento logo que aparece os primeiros dentes e dar as orientações necessárias para a higiene bucal.

Hidratação da pele: a pele seca pode causar coceira. O hidratante deve ser usado com indicação médica.

Cuidados com a alimentação: o aleitamento materno é muito importante para o bebê. Deve ter cuidados em relação a sucção do bebê. Higienizar os mamilos antes e após o procedimento. Caso o bebê apresente dificuldades em relação à sucção do leite materno, pode ser introduzido a mamadeira com o leite da mãe. A mamadeira deve ser de bico longo e de silicone bem macio.

Devido as feridas na boca e na garganta as crianças podem ter mais dificuldades para se alimentarem, desse modo os pais devem ter orientações de uma nutricionista para o suporte nutricional correto.

Vacinação: a criança deve tomar todas as vacinas do calendário. Para evitar problemas os pais devem avisar ao pessoal da vacinação que a criança tem Epidermólise bolhosa. Procedimentos e técnicas devem ser utilizados durante e após a administração da vacina injetável.

Os pais e familiares mais próximos devem ser estimulados a participar de grupos e associações que dão apoio a pais e portadores da doença.

Atenção

O atendimento para pacientes com doenças raras é feito prioritariamente na Atenção Primária, principal porta de entrada para o SUS, e se houver necessidade o paciente será encaminhado para atendimento especializado em unidade de média ou alta complexidade. (fonte: www.gov.br/saude)

Referências

https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/e/epidermolise-bolhosa

www.debrabrasil.com.br

www.ongjardimdasborboletas.org

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Dúvidas de termos técnicos e expressões consulte o Glossário geral.