SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON

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Introdução

A Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) é uma reação alérgica grave, geralmente de origem medicamentosa, que pode acometer a pele, as mucosas oral, genital, anal e ocular. Pode afetar também o trato gastrintestinal e respiratório. Estudos indicam que a doença pode ser provocada por fatores imunológicos, mas ainda não se sabe exatamente o mecanismo que causa a síndrome.

A doença é caracterizada pela necrose de queratinócitos e separação da epiderme da derme.

A síndrome é caracterizada por inúmeras erosões na pele, que geralmente começam com pequenas bolhas disseminadas que surgem a partir de áreas eritematosas ou mácula purpurácea. A doença também pode causar processos de necrose, podendo ser fatal. O início da reação alérgica é geralmente abrupto causando no indivíduo febre, mal-estar geral, fortes dores musculares e articulares, com o aparecimento de erupções cutâneas extensas no corpo. A doença também pode causar lesões da iris que pode evoluir para a cegueira. É considerada uma doença grave que pode evoluir para um quadro toxêmico afetando vários órgãos ao mesmo tempo. A síndrome Stevens-Johnson é considerada uma emergência médica que tem um alto risco de morte, quando não é identificada imediatamente pela equipe médica ou quando o paciente dá entrada no hospital com um quadro da doença em um estágio muito grave.

Incidência

· A síndrome é mais frequente em crianças e em adultos jovens.

· Estudos indicam que a mortalidade da síndrome está em torno de 5% a 10%.

· Incidência está estimada entre 1 a 6 casos por milhão de habitantes.

· Em crianças e jovens a doença apresenta quadro clínico com maior severidade.

· Em pacientes com HIV a incidência da síndrome é de 1/1000 indivíduos por ano.

· Pacientes com o vírus da herpes têm uma incidência maior de apresentar a Síndrome de Stevens-Johnson.

· Cerca de 90% dos indivíduos apresentam envolvimento da membrana das mucosas (orofaringe, genitália, ânus, conjuntiva, esôfago, intestino e árvore traqueobrônquica).

· Cerca de 35% a 60% dos casos têm envolvimento ocular.

· Cerca de 70% dos casos a causa é relacionada a medicamentos.

Fatores desencadeantes

A doença ocorre devido a uma resposta anormal ao metabolismo de determinadas drogas usadas pelo paciente. A Síndrome de Stevens-Johnson pode ser desencadeada pelas seguintes situações:

· Drogas: sulfonamidas, dipirona, antidiabéticos, barbitúricos, penicilina, ampicilina, antiinflamatórios não-hormonais, acetaminofenos, cefalosporinas, alopurinol, analgésicos, anticonvulsivantes (carbamazepina, fenobarbital, fenitoína), antirretrovirais.

· Infecções virais ou bacterianas causadas por adenovirus, vírus Calmette-Guérin, fungos, vírus herpes simples (HSV), vírus Epstein-Barr, M. pneumoniae, enteroviroses.

· Fúngicos: Dermatofitoses, histoplasmose e paracocidiodomicose.

· Protozoários: malária e tricomonas.

· Tumores: Carcinomas e linfomas.

· Transplante de órgãos.

· Histórico familiar de Síndrome de Stevens-Johnson.

Obs: O uso de medicamentos é a causa mais comum que causam esse tipo de reação anormal do organismo.

Duração

A doença tem duração aproximada de uma a quatro semanas após a exposição à droga agressora ou a ocorrência de infecções virais ou bacterianas.

Sinais e sintomas

Os sinais e as manifestações clínicas dependem do fator causador ou que desencadeou a reação alérgica. A reação alérgica pode ser consequência da história de uso de medicamentos. Alguns pacientes apresentam na fase inicial da doença sintomas de uma gripe que depois vai evoluindo para o aparecimento de bolhas e descamação cutânea no rosto, tórax e membranas mucosas. Geralmente podem ocorrer os seguintes sintomas em que a causa da intensa reação alérgica foi devida a remédios:

Período prodrômico:

· Febre (>39ºC).

· Dor muscular (mialgia).

· Mal estar geral.

· Dor de garganta.

· Dores nas articulações (artralgias).

· Prostração.

· Vômitos.

· Astenia.

· Tosse persistente (pode ser decorrente de lesão na garganta).

· Coriza nasal.

· Dor de cabeça (cefaléia).

· Ferida na boca.

· Queratoconjunvite (inflamação da córnea e conjuntiva).

Obs: Geralmente, após esses sintomas que duram cerca de uma a duas semanas, é que aparecem os outros sintomas da síndrome (a duração desses sintomas pode variar de paciente para paciente).

Após o período prodrômico ou inicial da síndrome, aparecem as erupções com o desenvolvimento de bolhas, às vezes com sangue e/ou pus na região da boca, olhos, região da mucosa anal e genital, pele que se rompem, formando erosões que vão se juntando e alcançando grandes extensões as quais ficam cobertas de crostas.

Na fase do aparecimento das erosões a aparência do paciente pode ser comparada a um grande queimado.

Pele: inicialmente as primeiras máculas são simétricas em face e nas costas; após ocorre uma rápida evolução das máculas para abdome, costas e extremidades proximais; essas lesões evoluem para bolhas ou área desnuda avermelhada no centro de cada lesão. As lesões na pele em muitos casos surgem de pápulas pruriginosas e eritematosas, progredindo posteriormente para todo o corpo. Essas lesões são dolorosas e têm uma evolução muito intensa. Lesões na pele que vão evoluindo rapidamente até ficarem com o aspecto de queimaduras que podem envolver vários graus. As lesões cutâneas causam perda de água e infecções bacterianas secundárias e sépsis. Sinal de Nikolsky positivo (extensão do deslocamento da epiderme pela aplicação de pressão).

Olhos: o quadro ocular apresenta hiperemia conjuntival; olhos lacrimejando, ardendo ou embaçado; inchaço na região dos olhos; com o tempo evolui para uma secreção purulenta bilateral, membranosa ou pseudomembranosa, em que às vezes o paciente nem consegue abrir os olhos direito por causa das aderências conjuntivais. Pode ocorrer também fotofobia, dor ocular, olho seco e dificuldade para enxergar. Nos casos mais graves pode ocorrer a queratinização patológica da córnea e mucosa conjuntival.

Outras manifestações da doença na fase aguda:

· Secreção que sai da boca, algumas vezes pode ser purulenta ou com sangue.

· Dor abdominal difusa geralmente em abdome inferior; vômitos e náuseas.

· Diarréia profusa.

· Sinais de desidratação: decorrente da diarréia profusa; febre; diminuição da quantidade de líquidos ingeridos.

· Sinais de estomatite.

· Dificuldade para ingestão de alimentos.

· Membros: pode ocorrer dor à extensão de membros inferiores; aparecimento de lesões eritematosas em palma e planta dos pés.

· Problemas respiratórios: respiração superficial; dispnéia.

· Descolamento de pele após a formação de bolhas depois de alguns dias.

· Lesões da mucosa que causam erosões orais, faríngeas e urogenitais.

Diagnóstico

Anamnese rigorosa.

Exame físico.

Exame clínico: as lesões que envolvem a pele são extensas e abrangem diversas áreas do corpo, apresentando máculas eritematosas, bolhas sero-hemorrágicas e púrpura. As mucosas bucais e conjuntivas (olhos) também apresentam lesões.

Exames laboratoriais.

Biópsia da pele.

Obs: O diagnóstico precoce da síndrome pode evitar a mortalidade e morbidade nos casos de reação adversa a drogas.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial deve ser feito para que a Síndrome de Stevens-Johnson não seja confundida com outras patologias com quadro clínico semelhante. As doenças que são mais confundidas com a Síndrome de Stevens-Johnson são as seguintes

· Acantose pênfigo paraneoplásica.

· Doença enxerto versus hospedeiro.

· Dermatite do linfoma.

· Dermatite esfoliativa.

· Dermatose linear por IgA.

· Doença de Lyme.

· Eritema multiforme.

· Eritrodermia.

· Exantema pustuloso generalizado agudo.

· Gengivoestomatite herpética.

· Linfadenopatia angio-imunoblástica.

· Necrólise Epidérmica Tóxica - NET.

· Penfigoide bolhoso.

· Pênfigo vulgar.

· Psoríase.

· Queimadura química.

· Queimaduras térmicas.

· Reações bolhosas fototóxicas.

· Sífilis secundária.

· Síndrome da pele escaldada estafilocócica.

· Síndrome do choque tóxico.

· Vasculite.

Tratamento

Médico especialista: Médico Clínico. Dependendo da sintomatologia e a evolução da doença outros especialistas médicos devem ser indicados para o tratamento: Oftalmologista, Dermatologista.

Objetivo: Interromper a fase aguda da doença, descobrir a causa, cuidar das feridas na pele, controlar a dor e minimizar as complicações que a síndrome pode causar no paciente.

Não existe tratamento específico. O tratamento é de suporte e sintomático, conforme os sintomas apresentados pelo paciente. A retirada da substância que está causando a doença é uma das ações mais importante para que seja reduzida a morbidade. O tratamento é internamento hospitalar imediato, porque a síndrome é considerada uma emergência médica.Internamento em UTI ou em unidade de queimados.

· O medicamento suspeito de causar a Síndrome de Stevens-Johnson deve ser interrompido imediatamente.

· A hospitalização deve ser imediata e o paciente deve ser devidamente monitorado.

· Aporte nutricional.

· Hidratação constante.

· Suspender toda medicação não necessária.

· Verificação dos sinais vitais constante.

· Medidas de assepsias.

· Evitar material adesivo.

· Troca de cateteres em intervalos regulares.

· Nutrição enteral precoce e contínua.

· Uso de sonda vesical para monitorização.

· Monitorização da função pulmonar.

· Regular temperatura ambiente, visando reduzir as perdas calóricas através da pele.

· Proteger a pele de todas as formas de pressão ou atrito, devido às lesões de pele.

· Administrar medicamento para controle da dor, quando prescrito e for necessário.

· Administração se prescrita de heparina subcutânea.

· Exames clínicos e laboratoriais constantes para verificar se o tratamento está correto.

· O uso de corticóide no tratamento da Stevens-Johnson deve ser cauteloso, porque estudos indicam que o corticóide pode elevar o índice de mortalidade nesses pacientes.

Tratamento cirúrgico: em algumas situações específicas o tratamento clínico deve ser complementado por abordagem cirúrgica. Em algumas situações, para a troca de curativos é necessários anestesia.

Tratamento fisioterápico: Ainda no ambiente da UTI, o fisioterapeuta pode aplicar a FBM (fotobiomodulação) como terapia complementar para reparação tecidual nas regiões sem secreção. Esse tipo de tratamento deve ser de consenso entre a equipe multidisciplinar.

Atenção: O tratamento para o portador da Síndrome de Stevens-Johnson deve ser feito na unidade de grandes queimados ou na UTI, devido a gravidade do quadro e ao alto risco do paciente adquirir infecções, devido as lesões erosivas na pele. O paciente deve ter todos os cuidados que envolvem o isolamento.

Prognóstico: quando ocorre a Síndrome de Stevens-Johnson o prognóstico pode ser grave, principalmente quando acomete pessoas idosas e quando ocorre infecção secundária. A sobrevida do paciente depende do suporte médico inicial e suspensão do agente agressor ou causador da reação alérgica.

Pacientes com AIDS que desenvolvem eritema multiforme têm um pior prognóstico.

O óbito pode ocorrer por atraso na terapia e na identificação do agente causador que levou a síndrome. As complicações da doença também podem evoluir para a morte do paciente.

Em alguns casos, a doença pode evoluir para uma forma mais grave, Necrólise Epidérmica Tóxica (NET). A NET é uma variante da Síndrome de Stevens-Johnson, nessa forma mais grave, a camada superior da pele desprende-se em camadas o que leva a piorar o quadro do paciente. Na NET o Sinal de Nikolsky é positivo.

As principais causas de morte em pacientes com SSJ/NET são decorrentes de sépsis e choque séptico.

Complicações

· O processo de necrose pode causar perda de funções orgânicas. Quando ocorre nos brônquios, pode causar insuficiência respiratória.

· Se evoluir para um quadro de toxemia, pode resultar em alterações graves no sistema nervoso central, nos rins, coração e sistema gastrointestinal.

· Tromboembolismo (pode ser evitada com anticoagulação profilática com heparina).

· Sangramentos graves.

· Choque hipovolêmico.

· Insuficiência renal.

· Desidratação severa.

· Pneumonia.

· Perda de proteínas.

· Desequilíbrios eletrolíticos.

· Necrose epitelial do trato gastrointestinal.

· Perfuração do cólon.

· Diarreia intensa.

· Infecção bacteriana.

Sequelas

· Olhos: Em alguns casos devido às complicações envolvendo os olhos, o quadro pode evoluir para cegueira e perfuração do globo ocular. O paciente deve ter um acompanhamento oftalmológico por longo tempo.

· Cicatrizes permanentes na pele devido as lesões.

Cuidados gerais

Depois do tratamento da Síndrome de Stevens-Johnson o indivíduo deve tomar os seguintes cuidados:

· A exposição ao sol deve ser evitada durante vários meses.

· Controle da glicemia.

· Deve-se evitar medicamentos que possam levar a uma reação cruzada.

· Deve-se evitar os medicamentos que causaram a síndrome.

· Tomar só medicamentos prescritos pelo médico.

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Dúvidas de termos técnicos e expressões consulte o Glossário geral.