SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON


Introdução

A Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) é uma reação alérgica grave, geralmente de origem medicamentosa, que pode acometer a pele, as mucosas oral, genital, anal e ocular.  Pode afetar também o trato gastrintestinal e respiratório. Estudos indicam que a doença pode ser provocada por fatores imunológicos, mas ainda não se sabe exatamente o mecanismo que causa a síndrome.

A doença é caracterizada pela necrose de queratinócitos e separação da epiderme da derme.

A síndrome é caracterizada por inúmeras erosões na pele, que geralmente começam com pequenas bolhas disseminadas que surgem a partir de áreas eritematosas ou mácula purpurácea. A doença também pode causar processos de necrose, podendo ser fatal. O início da reação alérgica é geralmente abrupto causando no indivíduo febre, mal-estar geral, fortes dores musculares e articulares, com o aparecimento de erupções cutâneas extensas no corpo. A doença também pode causar lesões da iris que pode evoluir para a cegueira. É considerada uma doença grave que pode evoluir para um quadro toxêmico afetando vários órgãos ao mesmo tempo. A síndrome Stevens-Johnson é considerada uma emergência médica que tem um alto risco de morte, quando não é identificada imediatamente pela equipe médica ou quando o paciente dá entrada no hospital com um quadro da doença em um estágio muito grave.

 

Incidência

·         A síndrome é mais frequente em crianças e em adultos jovens.

·         Estudos indicam que a mortalidade da síndrome está em torno de 5% a 10%.

·         Incidência está estimada entre 1 a 6 casos por milhão de habitantes.

·         Em crianças e jovens a doença apresenta quadro clínico com maior severidade.

·         Em pacientes com HIV a incidência da síndrome é de 1/1000 indivíduos por ano.

·         Pacientes com o vírus da herpes têm uma incidência maior de apresentar a Síndrome de Stevens-Johnson.

·         Cerca de 90% dos indivíduos apresentam envolvimento da membrana das mucosas (orofaringe, genitália, ânus, conjuntiva, esôfago, intestino e árvore traqueobrônquica).

·         Cerca de 35% a 60% dos casos  têm envolvimento ocular.

·         Cerca de 70% dos casos a causa é relacionada a medicamentos.

 

Fatores desencadeantes

A doença ocorre devido a uma resposta anormal ao metabolismo de determinadas drogas usadas pelo paciente. A Síndrome de Stevens-Johnson pode ser desencadeada pelas seguintes situações:

·         Drogas: sulfonamidas, dipirona, antidiabéticos, barbitúricos, penicilina, ampicilina, antiinflamatórios não-hormonais, acetaminofenos, cefalosporinas, alopurinol, analgésicos, anticonvulsivantes (carbamazepina, fenobarbital, fenitoína), antirretrovirais.

·         Infecções virais ou bacterianas causadas por adenovirus, vírus Calmette-Guérin, fungos, vírus herpes simples (HSV), vírus Epstein-Barr, M. pneumoniae, enteroviroses.

·         Fúngicos: Dermatofitoses, histoplasmose e paracocidiodomicose.

·         Protozoários: malária e tricomonas.

·         Tumores: Carcinomas e linfomas.

·         Transplante de órgãos.

·         Histórico familiar de Síndrome de Stevens-Johnson.

 

Obs: O uso de medicamentos é a causa mais comum que causam esse tipo de reação anormal do organismo. 

 

Duração

A doença tem duração aproximada de uma a quatro semanas após a exposição à droga agressora ou a ocorrência de infecções virais ou bacterianas.

 

Sinais e sintomas

Os sinais e as manifestações clínicas dependem do fator causador ou que desencadeou a reação alérgica.  A reação alérgica pode ser consequência da história de uso de medicamentos. Alguns pacientes apresentam na fase inicial da doença sintomas de uma gripe que depois vai evoluindo para o aparecimento de bolhas e descamação cutânea no rosto, tórax e membranas mucosas. Geralmente podem ocorrer os seguintes sintomas em que a causa da intensa reação alérgica foi devida a remédios:

 

Período prodrômico:

·         Febre (>39ºC).

·         Dor muscular (mialgia).

·         Mal estar geral.

·         Dor de garganta.

·         Dores nas articulações (artralgias).

·         Prostração.

·         Vômitos.

·         Astenia.

·         Tosse persistente (pode ser decorrente de lesão na garganta).

·         Coriza nasal.

·         Dor de cabeça (cefaléia).

·         Ferida na boca.

·         Queratoconjunvite (inflamação da córnea e conjuntiva).

 

Obs: Geralmente, após esses sintomas que duram cerca de uma a duas semanas, é que aparecem os outros sintomas da síndrome (a duração desses sintomas pode variar de paciente para paciente).

 

Após o período prodrômico ou inicial da síndrome, aparecem as erupções com o desenvolvimento de bolhas, às vezes com sangue e/ou pus na região da boca, olhos, região da mucosa anal e genital, pele que se rompem, formando erosões que vão se juntando e alcançando grandes extensões as quais ficam cobertas de crostas.

 

Na fase do aparecimento das erosões a aparência do paciente pode ser comparada a um grande queimado.

 

Pele: inicialmente as primeiras máculas são simétricas em face e nas costas; após ocorre uma rápida evolução das máculas para abdome, costas e extremidades proximais; essas lesões evoluem para bolhas ou área desnuda avermelhada no centro de cada lesão. As lesões na pele em muitos casos surgem de pápulas pruriginosas e eritematosas, progredindo posteriormente para todo o corpo. Essas lesões são dolorosas e têm uma evolução muito intensa. Lesões na pele que vão evoluindo rapidamente até ficarem com o aspecto de queimaduras que podem envolver vários graus. As lesões cutâneas causam perda de água e infecções bacterianas secundárias e sépsis. Sinal de Nikolsky positivo (extensão do deslocamento da epiderme pela aplicação de pressão).

 

Olhos: o quadro ocular apresenta hiperemia conjuntival; olhos lacrimejando, ardendo ou embaçado; inchaço na região dos olhos; com o tempo evolui para uma secreção purulenta bilateral, membranosa ou pseudomembranosa, em que às vezes o paciente nem consegue abrir os olhos direito por causa das aderências conjuntivais. Pode ocorrer também fotofobia, dor ocular, olho seco e dificuldade para enxergar. Nos casos mais graves pode ocorrer a queratinização patológica da córnea e mucosa conjuntival.

 

Outras manifestações da doença na fase aguda:

 

·         Secreção que sai da boca, algumas vezes pode ser purulenta ou com sangue.

·         Dor abdominal difusa geralmente em abdome inferior; vômitos e náuseas.

·         Diarréia profusa.

·         Sinais de desidratação: decorrente da diarréia profusa; febre; diminuição da quantidade de líquidos ingeridos.

·         Sinais de estomatite.

·         Dificuldade para ingestão de alimentos.

·         Membros: pode ocorrer dor à extensão de membros inferiores; aparecimento de lesões eritematosas em palma e planta dos pés.

·         Problemas respiratórios: respiração superficial; dispnéia.

·         Descolamento de pele após a formação de bolhas depois de alguns dias.

·         Lesões da mucosa que causam erosões orais, faríngeas e urogenitais.

 

Diagnóstico

Anamnese rigorosa.

Exame físico.

Exame clínico: as lesões que envolvem a pele são extensas e abrangem diversas áreas do corpo, apresentando máculas eritematosas, bolhas sero-hemorrágicas e púrpura.  As mucosas bucais e conjuntivas (olhos) também apresentam lesões.

Exames laboratoriais.

Biópsia da pele.

 

Obs: O diagnóstico precoce da síndrome pode evitar a mortalidade e morbidade nos casos de reação adversa a drogas.

 

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial deve ser feito para que a Síndrome de Stevens-Johnson não seja confundida com outras patologias com quadro clínico semelhante. As doenças que são mais confundidas com a Síndrome de Stevens-Johnson são as seguintes

 

·         Acantose pênfigo paraneoplásica.

·         Doença enxerto versus hospedeiro.

·         Dermatite do linfoma.

·         Dermatite esfoliativa.

·         Dermatose linear por IgA.

·         Doença de Lyme.

·         Eritema multiforme.

·         Eritrodermia.

·         Exantema pustuloso generalizado agudo.

·         Gengivoestomatite herpética.

·         Linfadenopatia angio-imunoblástica.

·         Necrólise Epidérmica Tóxica - NET.

·         Penfigoide bolhoso.

·         Pênfigo vulgar.

·         Psoríase.

·         Queimadura química.

·         Queimaduras térmicas.

·         Reações bolhosas fototóxicas.

·         Sífilis secundária.

·         Síndrome da pele escaldada estafilocócica.

·         Síndrome do choque tóxico.

·         Vasculite.

 

Tratamento

Médico especialista: Médico Clínico.  Dependendo da sintomatologia e a evolução da doença outros especialistas médicos devem ser indicados para o tratamento: Oftalmologista, Dermatologista.

 

Objetivo: Interromper a fase aguda da doença, descobrir a causa, cuidar das feridas na pele, controlar a dor e minimizar as complicações que a síndrome pode causar no paciente.

 

Não existe tratamento específico. O tratamento é de suporte e sintomático, conforme os sintomas apresentados pelo paciente. A retirada da substância que está causando a doença é uma das ações mais importante para que seja reduzida a morbidade. O tratamento é internamento hospitalar imediato, porque a síndrome é considerada uma emergência médica.Internamento em UTI ou em unidade de queimados.

 

·         O medicamento suspeito de causar a Síndrome de Stevens-Johnson deve ser interrompido imediatamente.

·         A hospitalização deve ser imediata e o paciente deve ser devidamente monitorado.

·         Aporte nutricional.

·         Hidratação constante.

·         Suspender toda medicação não necessária.

·         Verificação dos sinais vitais constante.

·         Medidas de assepsias.

·         Evitar material adesivo.

·         Troca de cateteres em intervalos regulares.

·         Nutrição enteral precoce e contínua.

·         Uso de sonda vesical para monitorização.

·         Monitorização da função pulmonar.

·         Regular temperatura ambiente, visando reduzir as perdas calóricas através da pele.

·         Proteger a pele de todas as formas de pressão ou atrito, devido às lesões de pele.

·         Administrar medicamento para controle da dor, quando prescrito e for necessário.

·         Administração se prescrita de heparina subcutânea.

·         Exames clínicos e laboratoriais constantes para verificar se o tratamento está correto.

·         O uso de corticóide no tratamento da Stevens-Johnson deve ser cauteloso, porque estudos indicam que o corticóide pode elevar o índice de mortalidade nesses pacientes.

 

Tratamento cirúrgico: em algumas situações específicas o tratamento clínico deve ser complementado por abordagem cirúrgica. Em algumas situações, para a troca de curativos é necessários anestesia.

 

Tratamento fisioterápico: Ainda no ambiente da UTI, o fisioterapeuta pode aplicar a FBM (fotobiomodulação) como terapia complementar para reparação tecidual nas regiões sem secreção. Esse tipo de tratamento deve ser de consenso entre a equipe multidisciplinar.

 

Atenção: O tratamento para o portador da Síndrome de Stevens-Johnson deve ser feito na unidade de grandes queimados ou na UTI, devido a gravidade do quadro e ao alto risco do paciente adquirir infecções, devido as lesões erosivas na pele. O paciente deve ter todos os cuidados que envolvem o isolamento.

 

Prognóstico: quando ocorre a Síndrome de Stevens-Johnson o prognóstico pode ser grave, principalmente quando acomete pessoas idosas e quando ocorre infecção secundária.  A sobrevida do paciente depende do suporte médico inicial e suspensão do agente agressor ou causador da reação alérgica.

 

Pacientes com AIDS que desenvolvem eritema multiforme têm um pior prognóstico.

 

O óbito pode ocorrer por atraso na terapia e na identificação do agente causador que levou a síndrome. As complicações da doença também podem evoluir para a morte do paciente.

 

Em alguns casos, a doença pode evoluir para uma forma mais grave, Necrólise Epidérmica Tóxica (NET). A NET é uma variante da Síndrome de Stevens-Johnson, nessa forma mais grave, a camada superior da pele desprende-se em camadas o que leva a piorar o quadro do paciente. Na NET o Sinal de Nikolsky é positivo.

 

As principais causas de morte em pacientes com SSJ/NET são decorrentes de sépsis e choque séptico.

 

Complicações

·         O processo de necrose pode causar perda de funções orgânicas. Quando ocorre nos brônquios, pode causar insuficiência respiratória.

·         Se evoluir para um quadro de toxemia, pode resultar em alterações graves no sistema nervoso central, nos rins, coração e sistema gastrointestinal.

·         Tromboembolismo (pode ser evitada com anticoagulação profilática com heparina).

·         Sangramentos graves.

·         Choque hipovolêmico.

·         Insuficiência renal.

·         Desidratação severa.

·         Pneumonia.

·         Perda de proteínas.

·         Desequilíbrios eletrolíticos.

·         Necrose epitelial do trato gastrointestinal.

·         Perfuração do cólon.

·         Diarreia intensa.

·         Infecção bacteriana.

 

 

Sequelas

·         Olhos: Em alguns casos devido às complicações envolvendo os olhos, o quadro pode evoluir para cegueira e perfuração do globo ocular. O paciente deve ter um acompanhamento oftalmológico por longo tempo. 

·         Cicatrizes permanentes na pele devido as lesões.

 

 

Cuidados gerais

 

Depois do tratamento da Síndrome de Stevens-Johnson o indivíduo deve tomar os seguintes cuidados:

·         A exposição ao sol deve ser evitada durante vários meses.

·         Controle da glicemia.

·         Deve-se evitar medicamentos que possam levar a uma reação cruzada.

·         Deve-se evitar os medicamentos que causaram a síndrome.

·         Tomar só medicamentos prescritos pelo médico.

 

 


Dúvidas de termos técnicos e expressões  consulte o Glossário geral.