ACROMEGALIA

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Introdução

A Acromegalia é um distúrbio caracterizado pelo excesso crônico de hormônio do crescimento (GH) circulante. É considerada uma doença multissistêmica. A Acromegalia surge quando a hipófise, glândula de secreção interna, produz quantidades excessivas de hormônio do crescimento GH (growth hormone). A doença resulta de uma secreção de somatotrofina (GH). Cerca de 95% dos casos a hipersecreção crônica de GH é produzida por um adenoma somatotrófico benigno da hipófise. A doença caracteriza-se por um crescimento do esqueleto e dos tecidos moles e por alterações metabólicas. É considerada uma doença insidiosa de difícil diagnóstico. A doença tem uma evolução lenta e progressiva, o que dificulta o diagnóstico precoce. Na grande maioria dos casos o diagnóstico é feito em média sete a dez anos após o início dos sintomas e sinais.

Incidência

Mulheres e homens são acometidos na mesma proporção.

Incidência maior entre os 30 e os 50 anos de idade.

Idade ao diagnóstico em média oscila entre 40 a 50 anos.

As complicações cardiovasculares respondem por 60% das mortes nos pacientes com a doença.

A taxa de mortalidade é duas a três vezes maior que na população geral.

Causas

A Acromegalia e o gigantismo são causados pela produção exagerada de GH (hormônio do crescimento) e de IGF-1. A produção excessiva desses hormônios na grande maioria dos casos está associada à presença de tumores benignos da hipófise, os adenomas.

A principal causa da hipersecreção de GH é a presença de adenoma benigno de pituitária.

Casos raríssimos podem ter como causa tumores malignos instalados na hipófise; tumores que estimulam a hipófise a produzir GH ou de tumores produtores de GH localizados no pâncreas, pulmões ou em outros tecidos.

Outros casos da doença podem ser causados pelas formas familiares da doença.

Sinais e sintomas

As mudanças que ocorrem em relação a aparência física do portador, podem ser confundidas com os do envelhecimento, já que a doenla costuma evoluir no decorrer de vários anos. A produção excessiva do GH e IGF-1 afeta várias funções orgânicas causando manifestações físicas e clínicas no portador da doença.

Alterações físicas:

· Mãos e pés crescem; os portadores percebem porque os sapatos não servem mais (numeração tem que ser maior) e os anéis não entram mais nos dedos.

· Alargamento da região frontal e da testa.

· Edema de tecidos moles do rosto.

· Aumento das arcadas supraciliares.

· Queixo mais proeminente, dando ao rosto um aspecto característico da doença.

· Espaçamento entre os dentes e perda dentária.

· Aumento do volume do tórax.

· Aumento do nariz.

· Aumento dos pavilhões auriculares. e dos genitais.

· Os lábios ficam mais grossos.

Obs: Deve-se comparar o aspecto do doente atual com fotografias de alguns anos antes.

Manifestações dermatológicas:

· Pele mais espessa, oleosa; mais propensa a acne; aparecimento de pregas o que deixam a pele deformada; sudorese exagerada.

· Aparecimento de rugas profundas na região do rosto.

Manifestações cardiovasculares:

· Cardiomegalia (aumento do volume do coração).

· Cardiomiopatia dilatada.

· Hipertensão arterial.

· Insuficiência cardíaca.

· Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC).

· Arritmia cardíaca.

· Fibrose intersticial.

Manifestações gastrointestinais: o excesso do GH produz visceromegalia generalizada.

· Hepatomegalia (aumento do volume do fígado).

· Aumento do pâncreas e outros órgãos.

· Formação de pólipos intestinais.

· Litíase renal.

Manifestações metabólicas e endócrinas:

· Aparecimento de Diabetes Mellitus.

· Intolerância a carboidratos.

· Resistência à insulina.

· Aumento dos níveis de colesterol e dos triglicérides.

· Aparecimento de nódulos na tireóide.

· Aumento do volume tireoideano.

· Hipertrofia das glândulas salivares.

· Diminuição da libido.

· Impotência.

· Alterações menstruais.

· Alterações sexuais.

· Saída de leite pelos mamilos da mulher.

Manifestações músculo-esqueléticas:

· Artralgias (dores nas articulações).

· Artrite (inflamação nas articulações).

· Artrose.

· Artropatia (geralmente não inflamatória) de grandes articulações periféricas: ombros, joelho e quadris.

· Osteoartrite.

· Formigamentos pelo corpo.

· Alterações de sensibilidade da pele.

· Síndrome do túnel do carpo.

· Osteopenia (diminuição da massa óssea.

· Osteoporose.

· Aumento de mãos e pés.

Obs: Sem tratamento, os traumas intra-articulares repetidos e as reações reparadoras que o próprio organismo internamente faz, levam ao aparecimento de cicatrizes, cistos e formação de osteófitos, concorrendo para uma doença articular degenerativa.

Manifestações neurológicas:

· Dor de cabeça persistente; em muitos casos a cefaléia é decorrente da pressão do tumor da hipófise no sistema nervoso central.

· Aparecimento de parestesias.

Manifestações oftálmicas:

· Distúrbios visuais e redução do campo visual.

Manifestações respiratórias do trato superior:

· Obstrução de vias aéreas devido ao edema e aumento do palato mole; edema e colapso das paredes faríngeas e da macroglossia (aumento da língua).

· Macroglossia: aumento das dimensões da língua.

· Dificuldade de respiração durante o sono.

· Voz mais grave devido ao espessamento das cordas vocais.

· Aparecimento da Síndrome de Apnéia do Sono.

· Espessamento do maxilar, mandíbula e hióide.

· Protusão mandibular.

· Rotação dorso-caudal da mandíbula.

· Presença de bócio.

Manifestações respiratórias do trato inferior e da caixa torácica:

· Estreitamento das pequenas vias aéreas.

· Desarranjo dos músculos respiratórios.

· Aumento dos corpos vertebrais.

· Espessamento dos discos intervertebrais cervicais.

· Cifoescoliose torácica.

· Alongamento e divergência das costelas.

· Aumento do volume pulmonar.

· Aparecimento de enfisema bronquiectasia.

Manifestações decorrentes da expansão do tumor hipofisário:

Expansão supra-selar:

· Cefaléia.

· Hemianopsia bitemporal.

· Hipertensão intracraniana.

Expansão para-selar:

· Oftalmoplegia.

· Dor facial.

Expansão infra-selar:

· Rinorréia liquórica.

Diagnóstico

A Acromegalia por ser uma doença de apresentação clínica insidiosa, o diagnóstico geralmente é feito após 4 a 10 anos desde o início da doença. Uma das características clínicas mais marcantes na Acromegalia é a desfiguração cosmética; entre as principais manifestações sistêmicas, as manifestações articulares, a neuropatia e a cardiopatia são as mais comuns.

· Anamnese rigorosa.

· Exame físico completo.

· Exame clínico.

· Exames laboratoriais.

· Dosagens de GH (valores superiores a 1ng/mL em todos os tempos).

· Dosagem da IGF-1 (somatomedina C): os valores aparecem aumentados em relação ao valor normal para a idade e sexo na acromegalia. A dosagem normal de IGF-1 descarta o diagnóstico.

· Prova de intolerância à glucose (75g)

Quando o diagnóstico é confirmado para Acromegalia, outra bateria de exames deve ser feita para verificar e detectar a presença de tumores na hipófise ou em localizações mais raras.

· TC - Tomografia Computadorizada.

· RNM – Ressonância Nuclear Magnética.

· Ultrassonografia.

Tratamento

Médico especialista: Endocrinologista.

Objetivos: O objetivo do tratamento é reverter ou melhorar os sinais e os sintomas da doença; reduzir as concentrações de GH e de IGF-1 para os níveis normais; preservar as funções hipofisárias e aliviar a pressão que os tumores situados na hipófise possam exercer sobre o nervo óptico e áreas cerebrais vizinhas.

O Ministério da Saúde tem dentro das suas Secretárias de Assistência a Saúde, Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para o tratamento da Acromegalia, fornecendo os medicamentos preconizados para o tratamento da doença.

Tratamento clínico: três tipos de medicamentos são empregados no tratamento clínico da doença:

Agonista dopaminérgicos: têm pouca eficácia; são usados preferencialmente quando os níveis de prolactina estão aumentados.

· Bromocriptina (Parlodel ®).

· Cabergolina (Dostinex ®).

Análogos da somatostatina: constituem o tratamento clínico de primeira linha; este grupo de medicamentos são dotados da propriedade de regular a produção de GH e o crescimento celular.

· Octreotida (Sandostatin® S.C e Sandostatin LAR®).

· Lanreotide (Somatuline® SR e Autogel ®)

Obs: O Sandostatin LAR é medicamento (ocreotida) de liberação prolongada.

Antagonista do receptor de GH: são medicamentos úteis quando existe resistência aos análogos da somatostina, embora normalizem os níveis de IGF-1 em cerca de 95% dos casos, seu efeito sobre o crescimento dos tumores hipofisários é questionável.

· Pegvisomant (Somavert®).

Obs: Nos últimos 10 anos, a aplicação de octreotida por via intramuscular tornou-se a forma de tratamento clínico da Acromegalia mais prescrito e indicado pelos especialistas. A administração de octreotida, além de reduzir os níveis de GH e de IGF-1, reduz o volume tumoral, diminui os índices de mortalidade, as complicações cardíacas, as complicações respiratórias em cerca de 70% dos pacientes, além de ser bem tolerado. A administração da preparação de depósito, deve ser realizada por um enfermeiro ou médico bem treinado devido ao difícil processo de reconstituição da droga. As doses devem ser ajustadas para a função renal.

Tratamento radioterápico: é um tipo de tratamento que não deve ser usado como primeira opção terapêutica, exceto quando os tumores não possam ser removidos na cirurgia, quando a doença persista depois da operação, quando o tratamento com medicamentos falhe ou quando os pacientes recusarem outras opções. Na medida em que pacientes com a doença ativa após cirurgia não têm perspectiva de cura com o tratamento farmacológico, em pacientes não curados pela cirurgia pode ser indicada radioterapia sobre a hipófise conjuntamente com o tratamento farmacológico, embora hipopituitarismo e neoplasias possam advir. Geralmente, a radioterapia está reservada para os casos em que não se atinge o controle da doença com as terapias cirúrgicas e medicamentosa. Depois do tratamento radioterápico, a função hipofisária costuma diminuir gradativamente, decorridos 10 anos, cerca de 70% dos pacientes necessitam de reposição hormonal prolongada.

Tratamento cirúrgico: a cirurgia tem índices de cura de 80% a 90% nos casos específicos em que os adenomas (tumores benignos de aspecto glandular) medem menos de 1 cm. Quando ultrapassam essa dimensão, os índices caem para menos de 50%. Quando a cirurgia é realizada com sucesso, a aparência facial e o inchaço dos tecidos começam a melhorar em poucos dias. A principal complicação cirúrgica é a lesão do tecido hipofisário adjacente, que pode exigir reposição hormonal para o resto da vida.

Prognóstico: Os portadores de Acromegalia que não fazem qualquer tipo de tratamento apresentam índices de mortalidade muito elevado, aumento de dois a quatro vezes comparado com a população em geral.

O melhor fator de bom prognóstico é o nível de GH inferior a 2-2,5µg/L. Quanto mais alto os níveis de GH e de IGF-1, maior será a probabilidade de surgirem complicações, conseqüentemente aumentando as taxas de mortalidade.

A redução da expectativa de vida gira em torno de 10 anos.

A relação entre Acromegalia e risco de câncer ainda não estão bem avaliados.

As causas de morte mais comuns nos portadores de Acromegalia estão relacionados a problemas cardiovasculares, cerebrovasculares e respiratórias.

Os fatores que podem contribuir para o aumento da mortalidade:

· tempo de duração dos sintomas antes do diagnóstico;

· aumento dos níveis de GH e suas complicações;

· a duração da doença;

· idade avançada quando do diagnóstico;

· presença de câncer;

· doenças respiratórias;

· doenças associadas: cardiopatias, diabetes, problemas cardiovasculares e de hipertensão.

Dados estatísticos indicam que 60% dos doentes morrem por doença cardiovascular, 25% por doença respiratória e 15% por doença neoplásica.

Pacientes cardíacos com diagnóstico de Acromegalia, a taxa de mortalidade em 15 anos é de 100%.

Controle do paciente: O benefício esperado com o tratamento é a normalização dos níveis de GH (níveis abaixo de 2,5ng/ml por radioimunoensaio ou abaixo de 1ng/mL por ensaios imunoradiométricos ou quimiluminescência) e de IGF-I em relação a idade e sexo, com conseqüente melhora de qualidade de vida, dos sinais e sintomas. Teste supressão do GH e dosagem IGF-I devem ser realizado mensalmente; não havendo resposta ao tratamento após 3 meses de dose máxima, quando utilizado preparações de depósito, ou em 1 mês, quando utilizado terapia subcutânea diária, este deve ser suspenso. Havendo resposta, deve ser realizado acompanhamento a cada quatro meses com avaliação clínica e laboratorial.

Seqüelas

A Acromegalia pode deixar no portador várias seqüelas importantes:

· Riscos de deformidades.

· Aumento das extremidades.

· Apnéia do sono.

· Hipertensão arterial crônica.

· Diabetes.

· Alterações cardiovasculares graves.

· Alterações respiratórias importantes.

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Dúvidas de termos técnicos e expressões, consulte o glossário geral.