AMILOIDOSE

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Introdução

A Amiloidose constitui um grupo heterogêneo de doenças, de ocorrência rara e progressiva, geralmente incurável, que causa um depósito extracelular da proteína amiloide, causando disfunção de órgão-alvo e doença clínica.

Caracteriza-se pela deposição anormal de microfibrilas (“pedaços ou fragmentos”) de uma proteína chamada amiloide nos tecidos humanos localizados ao redor dos vasos sanguíneos. Essas proteínas são produzidas na medula óssea em consequência a uma série de doenças, e ao longo do tempo são depositadas em um ou em vários órgãos, podendo comprometer severamente o funcionamento desses órgãos.

A Amiloide deposita-se principalmente no fígado, trato intestinal, nos rins, na medula óssea, no coração, no sistema nervoso central e na língua. Se não for tratada, a doença evolui para óbito entre 12 a 24 meses, mas essa evolução depende muito da causa, tipo e gravidade da doença.

Incidência

· Incidência maior a partir dos 45 anos de idade.

· Tem uma incidência de oito casos em cada grupo de um milhão.

· É uma doença pouco conhecida no Brasil.

· A Amiloidose renal é a mais comum e mais grave forma da doença.

Classificação

Existem três tipo principais de Amiloidose, a primária, a secundária e a genética.

· Amiloidose primária (AL): Ocorre devido as alterações no processo sanguíneo, o que favorece a deposição da amiloide nos órgãos. É considerada a mais frequente.

· Amiloidose secundária (AA): a proteína é produzida pelo fígado em resposta a vários processos inflamatórios; a proteína depositada é chamada de amilóide sérico A. Esse tipo de Amiloidose é mais encontrada em portadores de doenças inflamatórias sem tratamento adequado por mais de uma década, especialmente doenças inflamatórias intestinais (Doença de Crohn e Retocolite ulcerativa). Também pode ser encontrada nos portadores de Hanseníase, Tuberculose, Osteomielite, Artrite reumatóide e outras doenças.

· Amiloidose hereditária: a deposição das microfibrilas da proteína advém de mutação genética, ou seja, a pessoa herda dos pais um gene alterado. A mutação genética leva a produção de uma proteína amilóide (transtiretina, proteína beta-amilóide P, apolipoproteína A1, procalcitonina e beta-2-microglobulina). Nesse tipo de amiloidose o risco de transmissão para os filhos deve ser considerado. É o tipo mais raro de todas.

Obs: Existe um tipo de Amiloidose que ocorre só em pessoas que fazem hemodiálise, devido a insuficiência renal. Geralmente a doença aparece em pacientes submetidos a hemodiálise ou diálise peritoneal há mais de oito anos. Os pacientes se queixam de dor articular, tenossinovites e dor óssea. Alguns pacientes podem apresentar fraturas patológicas.

Existe também outro tipo de classificação: Amiloidose sistêmica (vários órgãos) ou Amiloidose localizada (apenas um órgão atingido).

Grupos de risco

São  pessoas que pertencem a um determinado grupo que têm mais probabilidade de adquirir a doença:

· Portadores de Mieloma Múltiplo.

· Hanseníase.

· Tuberculose.

· Artrite reumatóide.

· Doenças inflamatórias dos intestinos.

· Osteomielite.

Órgãos mais afetados

Baço: os depósitos geralmente ficam limitados aos folículos esplênicos ou podem envolver principalmente os seios esplênicos.

Coração: os depósitos encontram-se entre as fibras do miocárdio causando atrofia das mesmas.

Fígado: os depóstios localizam-se preferencialmente no espaço de Disse, na fase inicial. Depois estes depósitos tornam-se cada vez maiores, acabando por exercer pressão no parênquima hepático adjacente e nos sinusóides.

Rim: os depósitos de amilóide encontram-se nos glomérulos, mas também podem estar presentes nos espaçõs peritubulares intersticiais e também na parede dos vasos sanguíneos do rim. A progressiva deposição de amilóide pode resultar na eventual obliteração capilar.

Sinais e sintomas

Os sinais e sintomas da doença dependem do tipo de Amiloidose e o local onde o amilóide se deposita. Alguns indivíduos apresentam poucos sintomas enquanto em outros a doença pode ter complicações gravissímas. Geralmente durante a anamnese o doente afirma ter a algum tempo fadiga, fraqueza muscular, perda de peso, edema nas pernas e falta de ar.

· Inchaço intenso das pernas.

· Inchaço nas articulações dos ombros.

· Presença constante de espuma na urina.

· Falta de ar, em alguns casos.

· Hepatomegalia (aumento do volume do fígado).

· Esplenomegalia (aumento do volume do baço).

· Redução na função do baço.

· Insuficiência cardíaca leve sem causa aparente.

· Facilidade para sangramentos.

· Parestesias.

· Perda de peso.

· Fadiga constante.

· Perda de peso sem motivo.

· Diminuição da sensibilidade nos dedos.

· Diarréia, decorrente dos problemas gastrointestinais.

· Aumento do volume abdominal.

· Empachamento após a alimentação.

· Aumento da espessura da língua (macroglossia) que causa dificuldades na deglutição.

· Tonturas ao se levantar.

Obs: Todas essas manifestações clínicas dependem basicamente do tipo de Amiloidose.

Amiloidose secundária:

· Doença renal.

· Hepatomegalia.

· Esplenomegalia.

· Doenças cardíacas.

Amiloidose hereditária:

· Distúrbios do sistema nervoso.

· Doenças cardíacas.

· Doença renal.

· Distúrbios gastrintestinais.

Fase avançada:

· Anemia grave.

· Hipotensão ortostática (ocorre quando se levanta rapidamente).

· Artralgias (dores nas articulações).

· Polineuropatias.

· Miocardiopatias.

· Linfadenopatias.

· Púrpura.

· Alterações da cogulação (fator X).

· Insuficiência grave dos rins: em alguns casos existe a necessidade de hemodiálise.

· Sangramentos mais intensos, devido às alterações da coagulação.

· Síndrome nefrótica.

· Ascite.

· Alteração da medula óssea.

· Insuficiência hepática grave.

· Insuficiência cardíaca grave.

Diagnóstico

· Anamnese.

· Exame clínico.

· Exame físico.

· Exames laboratoriais.

Após a suspeita clínica, podem ser pedidos os seguintes exames:

· Exame específico de urina: medição dos níveis da proteína na urina.

· ECG - Ecocardiografia

· Biópsia de gordura subcutânea.

· Biópsia da mucosa retal.

· Biópsia da medula óssea.

· Coleta de biópsia do órgão afetado, para pesquisar acúmulo da proteína amilóide.

Obs: Não é recomendada a biópsia do fígado, no caso de Amiloidose devido às alterações de coagulação.

Tratamento

Médico especialista: Hematologista

Objetivo: Reduzir a produção do amilóide; eliminar os depósitos; curar a doença de base e tratar as complicações decorrentes dos depósitos nos órgãos acometidos.

Não há cura para a Amiloidose. A doença é progressiva e com uma evolução bastante marcada por graves complicações tendo um tratamento pouco eficaz. Só o tipo primário da Amiloidose tem tratamento um pouco mais eficaz através de transplante de medula óssea. A doença tem tratamento sintomático, conforme os sintomas apresentados pelo paciente.

Tratamento medicamentoso: através de drogas específicas apresentam resultados limitados. Alguns tipos de medicamentos podem ocasionar reações graves tais como leucopenia, forte intolerância digestiva, astenia intensa, epigastralgias. Por isso, a necessidade da suspensão do tratamento com essas drogas.

Tratamento cirúrgico: Transplante hepático: no caso da amiloidose hereditária com produção de transtiretina, esta proteína é produzida no fígado, em alguns casos o transplante do fígado é capaz de prevenir algumas complicações decorrentes do depósito. As lesões neurológicas e as cardíacas em alguns casos podem ser fatais.

Transplante cardíaco: a amiloidose cardíaca compromete gravemente o coração e é a responsável por morte súbita na maioria dos pacientes com a doença. Em pacientes selecionados o transplante cardíaco pode ser uma forma de tratamento mais radical para a insuficiência cardíaca terminal, decorrente da Amiloidose.

Transplante autólogo de medula óssea: coleta das células-tronco da medula do paciente; submeter o paciente a uma quimioterapia; depois reinfundir a medula de volta no paciente.

Transplante renal: em alguns casos especifícos só o transplante de rim pode deter a doença.

Obs: Os órgãos transplantados podem posteriormente ser afetados pela acumulação de substância amilóide.

Prognóstico: A Amiloidose é uma doença que mantém ainda um mau prognóstico. A gravidade e o prognóstico dependem dos órgãos afetados, sendo que o coração e o rim trazem maiores comprometimentos levando o paciente a óbito devido a insuficiência destes órgãos. Atualmente, ainda se tem poucas terapêuticas para o tratamento da doença.

A sobrevida dos pacientes com a doença é pequena. A grande maioria dos pacientes vão a óbito devido à insuficiência cardíaca ou a uremia.

A insuficiência hepática, hemorragia gastrintestinal, insuficiência respiratória e sepsis também podem causar a morte do paciente com Amiloidose.

Pacientes com insuficiência renal causada pela Amiloidose submetidos à hemodiálise vão a óbito devido ao envolvimento cardíaco. A hemodiálise não é bem tolerada em pacientes com Amiloidose. A sobrevida desses pacientes é considerada baixa.

Pacientes com a doença mais a insuficiência cardíaca grave, a sobrevida é de menos 12 meses.

Portadores com Amiloidose generalizada, isto é, em vários órgãos do organismo têm em média de 1 a 3 anos de vida após o diagnóstico.

Pacientes com Amiloidose associada ao mieloma têm um prognóstico reservado.

Pacientes com manifestação inicial de polineuropatia periférica com ou sem síndrome do tunel cárpico tem uma sobrevida maior entre os 30 a 50 meses.

Complicações

· Insuficiência cardíaca.

· Insuficiência endócrina (distúrbio hormonal).

· Insuficiência renal.

· Insuficiência Respiratória.

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Dúvidas de termos técnicos e expressões médicas consultem o glossário geral.