ANDROPAUSA
Introdução
A Andropausa é um termo inadequado para designar a insuficiência androgênica parcial observada em cerca de 20% dos homens de 60-70 anos de idade, que algumas vezes se inicia até antes desta faixa etária. Nestes homens, os níveis plasmáticos circulantes de testosterona representam apenas 65% daqueles encontrados em adultos jovens, sendo que cerca de 25% deles têm níveis subnormais de testosterona biodisponível.
Andropausa ou climatério viril são termos até há bem pouco tempo usados para designar um quadro clínico pouco estudado e muito questionado, que ocorre em parcela significativa de homens acima de 60 anos de idade. Hoje em dia já se vê homens com sintomatologia mesmo um pouco antes, a partir dos 50 anos. Acredita-se que determinados hábitos de vida e o stresse psicogênico sejam alguns dos fatores contribuintes para esta ocorrência mais precoce.
Entre os motivos de descrença quanto à existência da Andropausa estariam o fato de ela não ocorrer em todos os homens da mesma faixa etária, a confusão do seu quadro clínico com o da senescência e, por fim, a ausência de dados clínicos e laboratoriais confiáveis comprovando sua existência.
A Andropausa é um fenômeno masculino e não tem nenhuma relação com a menopausa. Não há uma pausa, pois os testículos não deixam de produzir hormônios. O nome Andropausa , não é o mais indicado. O termo correto é PADAM (Partial Androgen Deficiency of the Aging Male), sigla em inglês para a deficiência parcial de androgênio no envelhecimento masculino. Outros autores chamam a Andropausa como climatério masculino.
Androgênese no homem idoso
Os testículos produzem cerca de 5mg de testosterona diários. A partir dos 40 anos o homem sofre anualmente uma diminuição de 1,2% nos níveis circulantes de testosterona livre (TL) e de 1% nos de testosterona ligada à albumina. Ocorre também uma elevação de cerca de 1,2% nos níveis de globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG), a proteína carregadora que se liga a cerca de 50% da testosterona circulante. A testosterona total (TT) permanece estável até os 50 e 55 anos, e a partir daí também começa a diminuir, a uma taxa entre 0,4% a 0,85% ao ano.
Esta redução da TT é de cerca de 35% entre os 25 e os 75 anos e, como conseqüência, seus valores médios aos 75 anos são cerca de 65% daqueles encontrados em homens jovens. por sua vez, a diidrotestosterona, o metabólito 5-alfa reduzido da testosterona, a qual é o androgênio ativo em muitos tecidos, permanece praticamente inalterada no idoso. Já a testosterona livre decresce entre 50% e 60% neste mesmo período de tempo, o que resulta em níveis de testosterona biodisponível (T bio) reduzidos em mais de 25% dos homens de 75 anos.
Andropausa e a senescência
A Andropausa não é um processo isolado. Faz parte de outro mais amplo, que é a senescência, a qual ocorre a partir de várias idades e por uma série de fatores variados, dos quais o mais importante é a hereditariedade. A Andropausa pode ocorrer, quando precoce, mesmo antes que o processo de senescência se estabeleça. Porém, o mais comum é que ela ocorra durante a instalação da senescência. Mas também é possível que homens senescentes não tenham ainda entrado na andropausa, de vez que permanecem com com níveis normais de testosterona circulante. Podemos mesmo dizer que todo homem que está na andropausa caminha para ou já está na velhice, mas nem todo homem senescente já entrou na andropausa.
Na senescência ocorrem alterações nos níveis circulantes de vários hormônios, neurotransmissores, neuropeptídeos, vitaminas e diversas outras substâncias. Estas importantes alterações ocorrem tanto em nível hipotálamo-hipofisário quanto testicular, vindo a interferir em uma androgênese normal. portanto, o processo de senescência, por sua fisiopatologia, contribui para aquele da Andropausa.
Fatores que afetam os níveis de testosterona
Relacionados com o estilo de vida:
Falta de atividade física.
Sexualidade.
Sedentarismo.
Depressão.
Obesidade.
Dieta à base de carnes com altos conteúdos lipídicos.
Jejum prolongado
Tabagismo:
Abuso drogas e álcool:
Exercícios físicos extenuantes
Estresse crônico
Estresse psicogênico:
Relacionados a fatores hormonais:
Hormônio do crescimento
Insulina
Hormônios da tireóide:
Índice Metabólico Basal (IMC) elevado:
Redução dos níveis de melatonina
Hipoandrogenismo decorrente da hiperinsulinemia
Relacionados a fatores patológicos:
Infarto agudo de miocárdio
Diabetes tipo 2
Aterosclerose coronariana:
Insuficiência renal crônica
Síndrome de apnéia noturna.
Hemocromatose.
Hipertensão
Doença hepática crônica
Drogas e efeitos de medicamentos:
Disfunção erétil e a sexualidade no homem idoso
Pela sua importância e maior incidência, fatores não-hormonais, tais como baixa atividade sexual prévia, perda de atrativos da parceira, monotonia da vida sexual, estresse e ânimo deprimido por problemas sociais e ambientais, abuso de drogas, álcool e medicamentos e outros mais, devem ser levados em conta na avaliação da sexualidade comprometida do homem idoso. No idoso que perde a parceira de muitos anos ocorre uma perda da sexualidade, que nada tem a ver com a Andropausa. É a chamada "síndrome do viúvo". Estes pacientes perdem transitoriamente a capacidade de se relacionar com outras mulheres, o que, mesmo em presença de níveis subnormais de testosterona, nada tem a ver com a Andropausa.
Hoje se reconhece que níveis adequados de testosterona seriam necessários para manter a libido, ereções noturnas e aquelas induzidas por pensamentos eróticos. Ainda que sejam também imprescindíveis para uma capacidade erétil normal, de vez que a testosterona estimula a produção e liberação de óxido nítrico nos corpos cavernosos, uma sexualidade normal existe tanto em presença de níveis reduzidos quanto elevados de testosterona circulantes. Por este motivo, muitos homens idosos, ainda que com níveis de testosterona discretamente reduzidos, porém saudáveis e sem fatores não-hormonais, facilitadores de disfunção erétil, permanecem sexualmente ativos. É possível, no entanto, que sejam mais altos do que se pensa os níveis de testosterona necessários para manter a sexualidade normal do homem idoso. Caso isto venha a vir a ser considerado hipogonádico.
Sinais e sintomas
Os sintomas principais são:
Cansaço mental.
Insônia.
Dificuldade de concentração e memorização.
Irritabilidade.
Depressão.
Instabilidade emocional.
Aumento de peso.
Aumento das taxas de colesterol.
Queda de pêlos.
Diminuição da libido, da atividade sexual e do tempo de duração da ereção.
Os idosos devem ficar atentos aos sinais de alerta que são manifestados em homens com redução dos níveis de testosterona:
Amnésia parcial: Algumas funções cognitivas podem ser prejudicadas durante a Andropausa. A memória recente e uma delas.
Alterações cardíacas: O risco de complicações em pacientes que já possuem alguma doença cardiovascular aumenta, na Andropausa.
Queda de pêlos: Os pêlos distribuídos pelo corpo, tendem a cair, quando os níveis de testosterona estão diminuídos.
Sudorese: Distúrbios de circulação podem causar ondas de calor. O suadouro noturno é outro incômodo.
Sinais de osteoporose: Os homens perdem massa óssea, o que aumenta o risco de fraturas.
Redução da massa muscular.
Aumento da gordura abdominal (barriga de chope): É um dos sintomas mais visíveis. Ocorre devido ao acúmulo de gordura abdominal e à redução muscular. É um dos sintomas mais visíveis. Ocorre devido ao acúmulo de gordura abdominal e à redução muscular.
Sexo e baixa libido: A diminuição do interesse sexual, é uma das maiores queixas de pacientes na Andropausa.
Potência sexual reduzida: A testosterona em baixa pode levar à impotência. A ejaculação fica mais fraca e o orgasmo, menos intenso.
Maior sensibilidade térmica: Os homens ficam mais sensíveis as diferenças de temperatura, quando os níveis de testosterona estão diminuídos.
Diagnóstico
Anamnese (história do paciente).
Exame físico.
Exame clínico.
Exames laboratoriais.
O critério laboratorial deveria ser o achado de níveis reduzidos de testosterona biodisponível, os quais, ainda que os únicos fidedignos, são ainda de difícil determinação. Por este motivo utiliza-se a medida dos níveis circulantes de testosterona total, porém mais especialmente os de testosterona livre. Dosagens de LH (hormônio luteinizante) sérico são de pouca utilidade, pois, na maioria dos homens idosos, não estão elevadas. Dosagens de SHBG também são de pouca utilidade. Em homens idosos elas variam, mas sempre dentro dos limites da normalidade, o que não auxilia no diagnóstico.
Tratamento
Médico especialista: Urologista, Endocrinologista, Geriatra ou Clínico geral.
Nem todos os homens sentem os sintomas dessa redução hormonal., mas cerca de 20% dos homens têm uma diminuição patológica nos níveis de testosterona e precisam de tratamento medicamentoso. São poucas as opções de tratamento para a Andropausa. O uso de pequenas doses de ésteres de testosterona a cada 10 dias ou o uso de adesivos cutâneos de testosterona é o mais indicado dependendo dos sintomas apresentados.
Reposição hormonal: A terapia de reposição hormonal deve ser indicada em pacientes devidamente selecionados. Depois de avaliar os riscos e benefícios do tratamento, o médico decidirá qual a forma de administrar os hormônios.
A reposição hormonal visa ao alívio dos sintomas relacionados à insuficiência androgênica. Existem várias opções de tratamento para reposição hormonal:
Adesivo transdérmico escrotal.
Adesivo transdérmico não-escrotal.
Implante abdominal.
Éstereis de testosterona injetáveis.
Testosterona por via sublingual.
Obs: No homem idoso está contra-indicado o uso dos éstereis injetáveis em longo prazo, por atingirem níveis androgênicos circulantes suprafisiológicos indesejáveis.
Contra-indicação e riscos da reposição hormonal:
É contra-indicação absoluta o paciente com câncer de próstata fazer reposição hormonal. Os riscos da reposição hormonal vão depender do produto usado, da sua dosagem ou pela via de administração. Os riscos a serem considerados são os seguintes:
Câncer da próstata: o carcinoma prostático é indubitavelmente um tumor androgênio-dependente, sendo contra-indicação absoluta da reposição hormonal. Carcinomas subclínicos, somente diagnosticados por biópsia, ocorrem em mais de 50% dos homens com mais de 70 anos, sendo que apenas uma parcela deles evoluirá para carcinoma clínico. Esta evolução poderia ser ativada pela reposição hormonal. para controle é necessário que a cada seis meses se realize exame prostático, dosagem de PSA e eco color Doppler transretal nos idosos em reposição hormonal. Acentuados aumentos prostáticos, associados a níveis muito elevados de PSA, mesmo após suspensão da terapêutica, indicariam a existência de carcinoma prostático. A reposição hormonal não deve ser iniciada se o PSA estiver acima do normal, devendo ser descontinuada se houver um aumento de 2,0ng/ml em qualquer época do tratamento ou de 0,75ng/ml em um período de dois anos.
Policitemia: Pode ocorrer mesmo com doses fisiológicas, sendo sua incidência de 24% nos idosos sob reposição hormonal. A contagem de hematócrito é exame de rotina durante a reposição hormonal.
Ginecomastia: É uma contra-indicação relativa. ocorre especialmente em idosos obesos e dever-se-ia ao aumento do processo de aromatização ou à acentuação de uma ginecomastia preexistente, habitualmente encontrada em idosos com hipogonadismo, especialmente o do tipo hipergonadotrópico.
Retenção hídrica: É efeito de pequena monta e sem importância, exceto em presença de insuficiência cardíaca ou renal e, também, de hipertensão.
Apnéia noturna: A reposição hormonal pode exacerbar a apnéia obstrutiva noturna, ainda que a mesma também seja freqüentemente associada a hipogonadismo com obesidade mórbida. É contra-indicação relativa e correm maior risco os obesos, os fumantes e os portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica. pela sua rara ocorrência, pouco se sabe sobre ela.
Dúvidas de termos técnicos e expressões, consulte o glossário geral.