ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL

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Introdução

O Aneurisma é constituído por uma bolsa de sangue que se forma em consequência da dilatação de um segmento da parede arterial. É um processo degenerativo que “deforma” as paredes da artéria, causando o aparecimento de uma bolsa de sangue que se expande podendo chegar até a ruptura. O aneurisma cerebral é mais letal, sendo que o mais comum é o da aorta abdominal. Depois que o aneurisma se desenvolve a tendência é que ele vá aumentando de tamanho. Os principais complicadores da doença são em relação ao seu diagnóstico tardio e ao fato de ser assintomático. Os aneurismas são graves porque podem romper-se, levando à hemorragia e a morte.

O Aneurisma da aorta abdominal ocorre devido a uma dilatação que surge no principal tronco, na altura do umbigo, abaixo das artérias renais. Tem a aparência de um balão, cujo crescimento é lento e progressivo (cerca de 0,5 cm por ano). Uma grande percentagem de pacientes com aneurisma aórtico apresentam aneurismas múltiplos, por isso a necessidade de estudar toda a aorta quanto o aneurisma é identificado. O diâmetro normal da aorta é de 1,9 a 2,5 cm, os aneurismas aórticos abdominais frequentemente atingem mais 7,0 cm.

Incidência

· O aneurisma mais comum é o da aorta abdominal, desenvolvido na vida adulta.

· O mais letal é o aneurisma cerebral.

· Incidência maior nos homens do que nas mulheres (4:1).

· Maior prevalência entre os idosos acima de 60 anos.

· Mais da metade dos portadores de aneurisma apresentam hipertensão.

· A incidência de aneurisma da aorta vem crescendo nos últimos anos.

Causas

A causa mais comum do aneurisma aórtico abdominal é a aterosclerose. A aorta abdominal infra-renal é a mais acometida pela aterosclerose. Os aneurismas arteriais podem ser classificados etiologicamente pelas seguintes condições:

· Congênito.

· Mecânico (hemodinâmico).

· Traumático (pseudo-aneurismas).

· Inflamatórios (não-infecciosos).

· Infeccioso (micótico).

· Degenerativo relacionado com a gravidez.

· Aneurismas anastomóticos (pós-arteriotomia) e de enxerto.

Fatores de risco

Os fatores de risco aumentam a probabilidade de se desenvolver a doença, mas não garantem que ela venha a ocorrer.

· Idade acima de 58 anos.

· Aterosclerose (espessamento e endurecimento da parede arterial).

· Tabagismo.

· Hipertensão arterial.

· Hereditariedade.

· Doenças arteriais.

· Doenças inflamatórias.

· Portadores da Síndrome de Marfan (mais comum o aneurisma se desenvolver na aorta ascendente).

· Portadores de sífilis.

· Pessoas operadas de ponte de safena.

· Estresse.

· Sedentarismo.

· Obesidade.

· Dislipidemia.

Obs: Os fumantes são mais vulneráveis para ter um aneurisma da aorta abdominal porque o cigarro é um dos principais agentes enfraquecedores das artérias.

Tipos

O aneurisma da aorta pode ser classificado por seu aspecto ou forma:

· Aneurisma fusiforme: é o mais comum; as paredes da aorta são dilatadas nos dois lados.

· Aneurisma saciforme ou sacular: a parede aparece dilatada apenas de um lado da aorta abdominal; a bolha unilateral tem muito mais facilidade de estourar.

Localização

A localização mais frequente do aneurisma da aorta abdominal se encontra na porção terminal.

Evolução

A evolução natural do aneurisma da aorta abdominal é aumentar gradativamente e romper. Quanto maior o diâmetro do aneurisma, maior será a tendência a rompimento. A evolução lenta ou acelerada do aneurisma da aorta abdominal depende de vários fatores:

· Causa do aneurisma.

· Localização.

· Gravidade do processo arterial.

· Condições da pressão arterial sistêmica.

A possibilidade de ruptura de anerisma é mais comum em aneurismas maiores que 6,0 cm e com a doença de hipertensão coexistente.

Sinais e sintomas

A fase inical do processo do desenvolvimento do aneurisma é insidiosa e assintomática. A maioria dos pacientes que apresentam aneurismas aórticos abdominais se queixa, de que podem sentir o coração batendo no abdome, principalmente quando deitam. Muitos dizem que sentem uma massa abdominal ou pulsação abdominal, nesses casos o aneurisma está bem dilatado e com risco de rompimento.

· Dor abdominal no baixo ventre, inicialmente de pequena intensidade, mas vai aumentando progressivamente.

· Presença de massa abdominal com pulsação expansiva, acompanhada de frêmitos. Este é o sinal físico mais importante da doença e também indicativo de que o aneurisma pode romper.

· Queixa de massa ou batimentos abdominais.

· Dor profunda e constante na região dorsal, que pode ser aliviada com a mudança de posição.

Sinais de ruptura:

· Dor intensa e contínua na região inferior do abdome.

· Dor lombar intensa e contínua.

· Pressão arterial decrescente.

· Sensibilidade na área sobre o aneurisma.

· Sudorese.

A ruptura para dentro da cavidade peritoneal é rapidamente fatal. Sinais de insuficiência cardíaca ou um sopro alto pode indicar uma ruptura para dentro das veais cavas.

Diagnóstico

· Anamnese.

· Exame físico.

· Exame clínico.

· Exame comparativo dos níveis de pressão encontrados nos membros inferiores e nos superiores. Como a pressão arterial dos membros inferiores é normalmente mais elevada que a dos membros superiores, a ocorrência do inverso indica a presença de aneurisma da aorta abdominal, desde que seja afastada a possibilidade de processo oclusivo na artéria.

· Exames laboratoriais.

· Ultrassonografia abdominal.

· Ecografia adominal.

· Raios X simples do abdomen: o paciente em posição ântero-posterior ou lateral pode revelar a presença do aneurisma da aorta abdominal, através da imagem em sombra curvilínea de calcificação ou massa.

· TC-Tomografia Computadorizada do abdomen: exame que serve para determinar o tamanho, comprimento, tipo e localização do aneurisma.

· Laparotomia exploradora: procedimento cirúrgico que confirma ou afasta a suspeita de aneurisma.

Obs: A confirmação diagnóstica mais importante da presença de um aneurisma de aorta abdominal é uma massa pulsátil nas porções média e superior do abdome. Geralmente, a grande maioria dos aneurismas aórticos adominais podem ser palpados. Um sopro sistólico pode ser ouvido sobre a massa pulsátil.

Tratamento

Tratamento clínico: O tratamento clínico do paciente com aneurisma aórtico abdominal consiste em controlar a pressão arterial, evitar o tabagismo e bebidas alcóolicas, tomar a medicação prescrita que deve constar de anti-hipertensiva e analgésica, fazer tomografia a cada seis meses, fazer ultrassonografia abdominal e exames de sangue periódico. Deve-se verificar se o paciente não tem outras doenças vasculares associadas. A decisão para o tratamento cirúrgico depende da equipe médica que está assistindo o paciente. Em alguns casos específicos, a dor é tão forte que é necessária a medicação opióide para o alívio da dor.

Tratamento cirúrgico: O tratamento cirúrgico tem como objetivo reparar o aneurisma e restaurar a continuidade vascular através de um enxerto sintético. O tratamento cirúrgico convencional é via cirurgia aberta que consiste em uma laparotomia e substituição da aorta abdominal por uma prótese. Também pode ser via tratamento endovascular em que as incisões são feitas na região inguinal e a endoprótese pode ser implantada. Nesse tipo de tratamento via endovascular o procedimento é menos invasivo, a recuperação do paciente é mais rápida e é menor a mortalidade cirúrgica. Para esse tipo de procedimento existem critérios para indicação da intervenção.

A ruptura ou a ameaça de ruptura de um aneurisma abdominal exige uma cirurgia de emergência bastante delicada. Na grande maioria dos casos o aneurisma é tratado por meio de procedimento cirúrgico, principalmente os maiores que 5,0 cm, os sintomáticos e os que aumentam de tamanho rapidamente.

As possíveis complicações decorrentes do procedimento cirúrgico na fase pós-operatória:

· hemorragia;

· sangramento nas linhas de sutura;

· aneurismas falsos na linha de sutura;

· infecção;

· infecção do enxerto;

· infecção da prótese aórtica abdominal;

· oclusão arterial;

· insuficiência renal;

· IAM-Infarto agudo do miocárdio;

· alterações na função sexual;

· isquemia da medula espinhal;

· Isquemia intestinal;

· Isquemia do membro inferior;

· ruptura da anastomose para dentro do intestino (sangramento crônico ou maciço);

· hematoma.

Prognóstico: Depende da etilogia da moléstia, de fatores predisponentes e agravantes, do calibre da artéria afetada, do tamanho e da forma da bolsa aneurismática e do desenvolvimento da circulação colateral. Dependendo da situação de evolução do aneurisma e as condições clínicas do paciente, este pode ser inoperável, restando o tratamento conservador.

Pacientes com doença coronariana têm um risco maior de ter um infarto do miocárdio no pré e no pós-operatório. Em caso de um aneurisma da aorta abdominal rompido e não tratado, o paciente vai a óbito.

O prognóstico é reservado nos casos de cirurgia para tratamento de um aneurisma roto. Infecção da prótese aórtica abdominal tem um prognóstico extremamente reservado.

Complicações

As complicações mais comuns dos aneurismas da aorta abdominal são os seguintes:

· Ruptura ou rompimento do aneurisma.

· Infecção.

· Embolização distal.

· Trombose súbita.

· Coagulopatia crônica de consumo.

· Fístula aórtico-intestinal.

· Fístula arteriovenosa.

Consequências

As consequências para quem tem um aneurisma podem ser muito graves. Podem ocorrer desde hemorragias internas graves até o óbito do paciente.

Prevenção

Para tentar evitar os aneurismas devem-se evitar os fatores de risco que podem contribuir para o aparecimento da doença.

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Dúvidas de termos técnicos e expressões médicas consultem o glossário geral.