ENDOMETRIOSE

 

 

Introdução 

A Endometriose pode ser definida como uma porção do endométrio (camada de tecido mucoso que forra internamente o útero) com crescimento excessivo e que, devido a estímulos hormonais acima do normal, adquire a capacidade de se desenvolver fora de seu habitat. E a causa desencadeante é sempre uma hiperfunção dos ovários, que produzem uma quantidade excessiva de hormônios.

A Endometriose se caracteriza pela migração de fragmentos de endométrio, o tecido que reveste a parede interna do útero, para outros órgãos, como as trompas, os ovários, o intestino, a bexiga e o fígado. Por ordem de freqüência, a endometriose pélvica envolve o ovário, ligamentos uterossacrais, fundo-de-saco, septo retovaginal, peritônio uterovesical, colo, superfície externa do útero, umbigo, tecido cicatricial de laparotomia, sacos herniários e apêndice.

A Endometriose é dolorosa, porque sofre a influência das oscilações hormonais., isto é, os focos de endometriose sangram todo mês durante o período menstrual, mas o sangue não tem para onde ir.  

Sintomas mais freqüentes e que devem deixar a mulher alerta são dor cíclica dentro do período menstrual, e que não melhora com tratamento de rotina, e na relação sexual. A Endometriose é uma das principais causas  de infertilidade feminina. Quanto mais tarde o diagnóstico, mais difícil é o tratamento e maiores os riscos de seqüelas. 

Incidência 

 Causas 

As origens da Endometriose ainda não foram totalmente definidas. Uma delas tem por base a atividade menstrual.

Restos de tecidos embrionários podem recobrir o peritônio pélvico e os ovários e se diferenciar em conseqüência do estímulo hormonal.

Fisiopatologia 

Endométrio  é a camada interna do útero que é renovada mensalmente pela menstruação. Estimulado mensalmente pelo estrógeno produzido nos ovários, o endométrio ganha uma camada mais grossa com o objetivo de preparar o útero para abrigar um embrião. Normalmente, quando não ocorre a fecundação, essa camada extra se desfaz e é eliminada pela menstruação. Nas mulheres com Endometriose, mesmo fora do útero, os fragmentos de endométrio continuam respondendo aos estímulos hormonais durante o período menstrual.

Num esforço para eliminar esses focos de tecido, o sistema imunológico causa processos inflamatórios. O resultado são nódulos, dores fortes, sangramento e até a destruição de algumas porções dos órgãos afetados, o que não rara leva à infertilidade. Isso porque as trompas podem se ligar aos ovários ou ao intestino, por exemplo, impedindo tanto a liberação quanto a passagem  dos óvulos. 

Fatores de risco 

Classificação

A Endometriose é classificada como leve, mínima, moderada e severa, conforme a extensão e o tamanho das lesões. Nem sempre o grau da doença é proporcional à intensidade das dores. Em alguns casos uma mulher com Endometriose severa, por exemplo, não sente, necessariamente mais desconforto que a portadora da forma leve. Às vezes, nem há dor. E especificamente nestes casos, a doença só é descoberta durante as investigações sobre a esterilidade.

Localização 

Os locais mais comuns da Endometriose são:

 

Locais mais distantes:

Sinais e sintomas 

A sintomatologia varia conforme a localização do tecido endometrial.

 

Obs:  A dor da endometriose começa, com freqüência, antes  do início da menstruação, tornando-se progressivamente maior até o início do sangramento, diminuindo, gradativamente após. A dor crônica pode levar a mulher a ter distúrbios do sono, alterações do humor, depressão, tensão pré-menstrual e dores nas costas.

Diagnóstico 

·        Anamnese.

·        Exame físico.

·        Exame clínico.

·        Exame ginecológico.

·        Exame pélvico.

·        Exames laboratoriais.

·        Dosagem do CA125, um marcador tumoral, que nos casos de endometriose está aumentado.

·        Pesquisa de anticorpo anti-endométrio.

·        Ultra-sonografia pélvica.

·        Tomografia computadorizada.

·        Ressonância magnética.

·       Videolaparoscopia  pélvica diagnóstica: procedimento cirúrgico  que serve para avaliar a cavidade pélvica e abdominal, examinar a  a parte externa do útero, verificar a extensão da doença e  planejar o tratamento.

Eco-colonoscopia: exame de ultrassom associado à endoscopia retal.

Tratamento 

Objetivo: Reverter ou limitar a progressão da doença.

 

O tratamento depende dos sintomas da paciente e do desejo de engravidar, bem como da extensão da doença.

 

Os medicamentos para o tratamento da Endometriose têm por objetivo interromper a produção do hormônio estrógeno pelos ovários ou inibir sua ação sobre a parede do útero, o endométrio e diminuir a dor. As principais formas de terapia são:

 

Tratamento farmacológico:  Administração  de medicamentos analgésicos e inibidores de prostaglandina, para diminuir a dor.

 

Tratamento hormonal: A terapia hormonal é efetiva na supressão da Endometriose e no alívio da dismenorréia (dor menstrual). Esse tratamento consiste em neutralizar a ação do hormônio estrógeno.

 

DIU de progesterona: O Dispositivo intra-uterino de progesterona é uma opção no tratamento da doença. A liberação constante de progesterona bloqueia a ovulação e impede o crescimento do endométrio. Como o método requer pequenas doses de hormônio, seus efeitos colaterais tendem a ser menores do que os provocados pelo métodos tradicionais. Cada implante dura cinco anos.

 

Análogos de GnRH: Sob a forma de injeções mensais, esses remédios inibem a produção de GnRH (gonadotrofina), substância que dispara o comando cerebral para a produção de estrógeno. Se usados, no entanto, por mais de nove meses, podem levar à menopausa química, com quadros severos de osteoporose, ondas de calor, ressecamento vaginal, entre outros sintomas.

 

Á base de goserelina: O hormônio goserelina leva a um bloqueio da hipófise e a um bloqueio ovariano, fazendo com que o ovário não produza o estradiol. É como se houvesse uma menopausa medicamentosa ou artificial.  No caso da Endometriose a goserelina auxilia o tratamento inicial. A conduta posterior depende dos sintomas que a paciente venha a ter ou a vontade de engravidar. O tratamento leva em média seis meses.  O tratamento deve ser bem avaliado pelo ginecologista devido aos efeitos colaterais e risco de osteoporose.

 

Anticoncepcionais orais ou injetáveis: O uso de pílulas ou injeções á base de estrógeno e progesterona ou apenas de progesterona é indicado sobretudo para mulheres jovens. Esses medicamentos interrompem ou regularizam a menstruação, preservando a parede uterina da ação do estrógeno.

 

Contra-indicação para a terapia hormonal:

 

 

Efeitos colaterais da terapia hormonal:

Dependendo do medicamento hormonal utilizado, pode ocorrer os seguintes efeitos colaterais:

 

 

Obs:  Muitas mulheres continuam o tratamento hormonal, apesar dos efeitos colaterais, e os sintomas diminuem em 80% a 90% das mulheres com Endometriose branda a moderada.

 

Em casos graves de Endometriose a gravidez só será possível através de técnicas de fertilização assistida e inseminação artificial.

A gestação alivia os sintomas porque nem a ovulação nem a menstruação acontecem.

 

Tratamento cirúrgico:  Quando o tratamento medicamentoso e hormonal não surtem os efeitos desejados, a cirurgia pode ser necessária para aliviar a dor e aumentar possibilidade de gestação. 

 

Laparoscopia. Através da cirurgia laparoscópica os implantes endometriais são cortados e cauterizados  através de uma corrente de alta freqüência e também serve para liberar  as aderências.  O laser também pode seu usado via laparoscópica vaporizando ou coagulando os implantes endometriais, destruindo o tecido.

 

Laparotomia. procedimento cirúrgico para verificar a cavidade abdominal e identificar os implantes endometriais.

Histerectomia abdominal: procedimento cirúrgico para retirada  do útero.

Ooforectomia: procedimento cirúrgico que consiste na retirada de um ovário.

Salpingectomia: procedimento cirúrgico para a retirada da tuba de Falópio.

Salpingo-ooforectomia bilateral e omentectomia: procedimento cirúrgico para retirada das tubas de Falópio, ovários e do omento.

 

Nas pacientes com desejo de engravidar a cirurgia conservadora tem papel fundamental na tentativa de restituir uma normalidade da anatomia pélvica, aumentando as chances de gravidez.

 

O tratamento definitivo da Endometriose é a retirada cirúrgica do útero (histerectomia total),  ovários e trompas, ou a instalação da menopausa. Quando  a afecção localiza-se em órgãos como reto, intestino, bexiga e outros, a solução cirúrgica é mais complicada porque exige mutilação tão grande que aumenta o risco operatório e diminui as possibilidades de sobrevida.  Nesses casos pode ser necessária a castração cirúrgica, com a retirada dos ovários. A medida provoca uma menopausa artificial, que cessará a ação hormonal e dará fim à Endometriose justamente pela falta de estimulação do tecido anômalo.

Seqüelas

A Endometriose não tratada pode causar algumas seqüelas na mulher:

 Dúvidas de termos técnicos e expressões, consulte o Glossário geral.