OSTEOPOROSE

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Introdução

A Osteoporose é uma doença ósteo-metabólica,  sistêmica e progressiva, que atinge mais as mulheres, é caracterizada por diminuição e deteriorização do tecido ósseo, com conseqüente aumento da fragilidade do osso e suscetibilidade à fraturas.  Caracteriza-se por perda generalizada da densidade e da força tensional em todo o esqueleto. Todas as pessoas atingem o  pico de concentração dessa massa óssea mais ou menos aos 18 anos de idade. Depois ocorre uma perda gradual e normal. A diminuição progressiva de massa óssea se apresenta mais rapidamente em alguns indivíduos (perdedores rápidos) do que em outros (perdedores lentos), predispondo-se à Osteoporose e suas conseqüências.

Homens e mulheres são afetados pela Osteoporose, porém esta doença é muito mais freqüente nas mulheres, sendo a perda de massa óssea muito maior e mais rápida que nos homens. Essa perda é acentuada no período pós-menopausa. A Osteoporose pós-menopausa é a doença óssea mais comum no mundo, sendo atualmente considerada um problema de saúde pública. Os riscos de acidentes tornam a osteoporose uma doença cara e que merece atenção especial da população e dos órgãos de saúde pública.

Incidência

· A doença é mais freqüente nas mulheres após a menopausa, devido à diminuição dos hormônios femininos, os estrógenos.

· A osteoporose atinge mais de 7  milhões de mulheres, que já passaram pela menopausa, convivem com a Osteoporose, de acordo com dados do Ministério da Saúde.

· 1 em cada 4 mulheres, a partir dos 45 anos, sofre de diminuição de massa óssea, podendo o quadro evoluir para osteoporose.

· 25% das pessoas que têm fratura do colo de fêmur e fratura vertebral, apresentam risco de morte no primeiro ano após a fratura, devido às complicações;  5  anos após as fraturas, a mortalidade supera os 50%.

· Dos 50 aos 65 anos, a proporção de osteoporose no homem em relação à mulher é de 20 mulheres para 1 homem.

· Os homens têm maior probabilidade de falecer ou sofrer uma seqüela grave (incapacitação), após uma fratura de quadril do que as mulheres. Isso se deve ao fator: idade elevada. Os homens sofrem mais fraturas decorrentes da osteoporose com uma idade mais elevada  em comparação com a idade das mulheres.

· No mundo de acordo com dados da Organização Mundial de Saúde - OMS, uma em cada três mulheres apresentam a doença. Nos homens, a proporção é de uma em cada oito, perfazendo um total de 75 milhões de pessoas afetadas pela enfermidade.

Fisiopatologia

O osso é um tecido vivo metabolicamente bem ativo. A estrutura mineral é submetida a um contínuo rejuvenescimento ou renovação denominado remodelação. O esqueleto adulto não é uma estrutura inativa, como pode parecer. Ele sofre um contínuo processo de remodelagem no qual a reabsorção está acoplada à formação óssea. O esqueleto acumula osso até a faixa dos 30 anos, sendo a massa óssea maior no homem do que na mulher. Daí por diante, perde 0,3% ao ano. Na mulher, a perda é maior nos 10 primeiros anos pós-menopausa, podendo chegar a 3% ao ano.

Fisiologicamente o osso é continuamente depositado por osteoblastos e absorvido nos locais onde os osteoclastos estão ativos. Normalmente, a não ser nos ossos em crescimento, há um equilíbrio entre deposição e absorção óssea; na Osteoporose existe desequilíbrio entre atividade osteoblástica e osteoclástica, com predomínio da última.

A Osteoporose é o aumento da porosidade do osso, como resultado da desmineralização. Há redução da massa óssea, que pode levar a fraturas espontâneas. A evolução da Osteoporose está relacionada com a idade e esta condição tende a agravar-se quando a secreção de hormônios sexuais e pituitários é reduzida, no período pós-menopausa. Existe uma relação recíproca entre o hormônio paratireóideo e o hormônio tireóideo, a calcitonina. No metabolismo normal do cálcio, o hormônio paratireóideo atua na reabsorção óssea, enquanto a calcitonina influi na formação óssea.

A ingestão deficiente e prolongada de cálcio na vida adulta, tem sido tachada como causa de osteoporose. A atividade física reduzida causa perda de cálcio dos ossos. Algumas formas de doenças periondontais, caracterizadas pela reabsorção óssea, são consideradas precursoras da osteoporose. É sabido que a eficiência da absorção do cálcio diminui com a idade.

Causas

· Herança genética.

· Dieta pobre em cálcio.

· Distúrbios nutricionais: Síndrome de má absorção (diverticulite extensa)

· Distúrbios endócrinos: Síndrome de Cushing, Hiperparatireoidismo.

· Falta de exercício ou imobilização prolongada durante meses.

· Uso de medicamentos: a base de alumínio, hormônios tireoidianos e remédios anticonvulsivantes durante períodos prolongados, podem favorecer a destruição do osso.

· Uso de corticóides:  os corticóides inibem a absorção intestinal do cálcio e aumentam sua eliminação na urina, diminuem a formação osteoblástica e aumentam a reabsorção osteoclástica.

· Alcoolismo (nos homens): o álcool atua como inibidor da multiplicação dos osteoblastos.

· Menopausa (mulheres).

· Andropausa (homens).

Grupo de risco

São pessoas que pertencem a um determinado grupo, e que têm mais probabilidade de adquirir a doença.

· Mulheres após a menopausa.

· Pessoas da raça branca e amarela.

· Pessoas magras e baixas que não praticam esportes.

· Pessoas com história familiar de osteoporose.

· Mulheres fumantes.

· Pessoas com dietas pobres em cálcio.

· Pessoas que estão imobilizadas na cama ou em cadeira de rodas, por mais de dois meses.

· Idosos.

· Etilistas:  pessoas que bebem diariamente.

· Homens que fumam  e bebem  em grande quantidade.

· Pessoas sedentárias.

Fatores de risco

Os fatores de risco associados ao risco de fraturas osteoporóticas são os seguintes:

Genéticos:

· Raça branca ou amarela.

· História familiar de osteoporose.

· Sexo feminino.

· Idade avançada.

· Pequena estatura e ossos pequenos.

· Estrutura corporal frágil.

Endócrinos:

· Menopausa precoce ou antecipada.

· Baixos níveis de testosterona, no homem.

· Deficiência de estrógeno.

· Amenorréia por exercícios físicos.

Outros fatores que podem contribuir para as fraturas:

· Imobilização e inatividade prolongadas.

· Portador de escoliose.

· Aparecimento prematuro de cabelos brancos.

· Cigarro: inibidor da multiplicação dos osteoblastos.

· Alcoolismo: inibidor da multiplicação dos osteoblastos.

· Ausência de exercícios físicos.

· Fatores nutricionais como baixa ingestão de cálcio, cafeína em altas doses (aumenta a excreção de cálcio), proteína baixa e alta ingestão de sódio.

· Mulheres que nunca tiveram filhos.

· Mulheres que sofrem de anorexia nervosa.

· Mulheres que sofrem de bulimia.

· Medicamentos como anticonvulsivantes e corticóides.

· Consumo de refrigerantes (pessoas que consomem refrigerantes, especialmente aqueles do tipo cola, podem aumentar o risco de fraturas osteoropóticas no sexo feminino em até 3 vezes, porque o ácido fosfórico presente nestas bebidas interfere no metabolismo do cálcio, prejudicando a formação óssea). 

Pessoas  com baixa massa óssea, porém sem fatores de risco, têm pouca chance de ter uma fratura osteoporótica. Por outro lado, pessoas com uma perda óssea leve, mas com um grande número de fatores de risco, têm maior probabilidade de fraturar os ossos

Osteoporose e a menopausa

A deficiência estrogênica associada a menopausa, contribui muito para o desenvolvimento da Osteoporose. Sem os efeitos  protetores do estrogênio, a massa óssea diminui rapidamente após a menopausa. Como conseqüência, os ossos podem tornar-se finos e quebradiços e fraturar facilmente. É importante lembrar que mais de 50% da quantidade total da perda óssea ocorre nos primeiros 7 anos da menopausa.

Osteoporose em homens

A Osteoporose é uma doença que atinge mais as mulheres, mas o homem também pode sofrer do problema do desgaste  óssea e ter uma tendência às fraturas. Três fatores estão ligados à Osteoporose em homens:

· alcoolismo;

· uso de cortisona (de corticosteróides), de forma prolongada;

· hipogonadismo masculino (andropausa).

O hipogonadismo é a redução das taxas de testosterona, que é o principal hormônio masculino produzido pelo testículo. A queda de testosterona ocorre a partir dos quarenta anos, mas alguns homens têm uma queda muito acentuada e começam a ter manifestações como fraqueza, cansaço, acúmulo de gordura abdominal e diminuição da massa óssea. Estas são características da diminuição de hormônios masculinos que podem atingir alguns homens. E são estes os fatores que indicam uma medida de massa óssea através da densitometria.

Fatores de risco associados à osteoporose nos homens:

· Doenças crônicas do rins, pulmões, estômago e intestinos.

· Baixo níveis de testosterona.

· Consumo de cigarro e álcool em excesso.

· Baixo nível de cálcio.

· Idade avançada.

· Baixo peso.

· Homens de raça branca têm maior risco.

· Hereditariedade.

· Uso de medicamentos por tempo prolongado: corticóides, anticonvulsivantes e antiácidos contendo alumínio.

· Hormônio do crescimento (em estudo).

Outras doenças podem causar Osteoporose em homens como por exemplo o hiperparatireoidismo. Homens que fumam grande quantidade de cigarros, junto com o hábito de beber, têm uma tendência maior à Osteoporose. A Osteoporose é mais comum nos homens a partir dos 65 anos de idade.

Osteoporose e os dentes

As alterações osteoporóticas na maxila e mandíbula afetam diretamente a estabilidade e retenção dentária, havendo uma correlação entre a Osteoporose e reabsorção óssea oral. Estudos indicam que a perda dos dentes posteriores pode estar associada com a diminuição da densidade óssea alveolar, sendo que esta é relacionada à densidade óssea vertebral.

Osteoporose e os corticóides

Os corticoesteróides são substâncias utilizadas no tratamento de diversas doenças e distúrbios, devido às suas propriedades antiinflamatórias e imunossupressoras. O uso prolongado de  corticoesteróides são a causa mais comum de osteoporose secundária.  A administração de corticóides por um longo tempo, pode produzir alterações no processo fisiológico de remodelação óssea, conduzindo a uma diminuição da massa mineral óssea e consequente aumento da incidência de fracturas  A Osteoporose induzida pelo uso de corticóides é considerada  uma das causas mais frequentes de osteoporose secundária, correspondendo a cerca de 25% de todas as causas de Osteoporose. 

Classificação

A Osteoporose pode ser classificada em duas categorias:

Primária:

· Tipo I ou tipo pós-menopausa: ocorre nas mulheres recentemente menopausada. É caracterizada pela perda óssea rápida. Os ossos mais atingidos são: as vértebras e do rádio distal.

· Tipo II ou tipo senil: é decorrente do processo do envelhecimento, podendo se intensificar pela deficiência crônica de cálcio, aumento da atividade do paratôrmonio e diminuição da formação óssea.

Secundária:

Ocorre devido a outras patologias ou ao aumento ou diminuição de hormônios, medicamentos e outras  substâncias.

Locais mais freqüentes das fraturas osteoporóticas

· Quadril (colo femoral).

· Coluna vertebral.

· Punho.

· Costelas.

· Calcanhar.

· Braço (região proximal do úmero).

· Tornozelo.

· Falanges (dedos).

As principais fraturas decorrentes da Osteoporose ocorrem no fêmur, vértebras e punho e calcanhar:

Coluna vertebral: É um dos primeiros alvos da doença. É mais atingida porque os ossos da região são naturalmente um pouco mais porosos.

Fêmur: A perda óssea é maior nas pessoas acima de 65 anos e as fraturas  só são resolvidas com cirurgias de grande porte, o que pode ter complicações graves,  até  pela idade dos pacientes.

Punho e calcanhar:  Também apresentam perda óssea no início da doença e são pontos que se fraturam com freqüência.

Sinais e sintomas

A doença na maioria dos pacientes é assintomática. Geralmente, os primeiros sintomas da doença são conseqüência de uma fratura ou microfraturas.

O paciente pode se queixar de dor nas costas que pode ser por contratura muscular ou por microfraturas (pequenos achatamentos das vértebras, não visíveis ao RX).

Alguns pacientes também podem se queixar que a sua coluna está com uma deformidade, como se estivesse corcunda, fazendo com que haja uma diminuição da altura.

Pessoas  com baixa massa óssea, porém sem fatores de risco, têm pouca chance de ter uma fratura osteoporótica. Por outro lado, pessoas com uma perda óssea leve, mas com um grande número de fatores de risco, têm maior probabilidade de fraturar os ossos

Diagnóstico

· Anamnese (história do paciente).

· Exame físico (deve constar peso e altura).

· Exame clínico.

· Exames laboratoriais.

· Dosagem de cálcio e fósforo, fosfatase alcalina e calciúria de 24 horas laboratorial  dos marcadores de formação e reabsorção óssea. O nível de cálcio endógeno excretado  é diretamente relacionado ao aparecimento da Osteoporose.

· Dosagem dos marcadores de formação óssea:  fosfatase alcalina óssea, a osteocalcina e o pró-colágeno tipo I C-Terminal Peptídeo (PICP).

· Dosagem dos marcadores de reabsorção óssea: hidroxiprolina, piridinolina, desoxipiridinolina e o NTX.

· Provas de função renal.

· RX dos ossos comprometidos.

· Densitometria óssea:  exame que avalia a perda de massa óssea e determina o grau da doença.

· Biópsia óssea - poderá ser necessário para excluir doença maligna.

No caso do exame de Densitometria óssea é importante que o asterisco que indica sua massa óssea esteja nas cores azul ou verde, à medida que se perde mais massa óssea, as cores vão progressivamente mudando para amarelo, laranja até chegar ao vermelho. O exame de Densitometria óssea pode fornecer as seguintes informações:

· uma baixa densidade óssea, antes de uma fratura ocorrer;

· prever as chances estatísticas de ocorrer uma fratura no futuro;

· auxiliar um diagnóstico de osteoporose se existiu uma fratura e determinar a sua taxa de perda de osso;

· avaliar os efeitos do tratamento.

Classificação da Organização Mundial de Saúde, em relação à Osteoporose, quando comparado com o adulto jovem.

CLASSIFICAÇÃO	VALORES
Normal	0  à  -1 DP*
Osteopenia	-1 à  -2,5 DP
Osteoporose densitométrica	abaixo de -2,5 DP
Osteoporose estabelecida	abaixo de  -2,5  DP associada a fratura

*Desvio - padrão.

O diagnóstico da Osteoporose se baseia na Densitometria óssea e na dosagem laboratorial dos marcadores de formação e reabsorção óssea.

Obs: A presença de fratura, em mulher no período pós-menopausa é um forte indicador de que a mulher esteja com Osteoporose.

Tratamento

Médico especialista: Ortopedista e Cirurgião ortopédico.

Objetivo:  Identificar e tratar a causa específica da perda óssea, conseqüentemente a isso, prevenir fraturas decorrentes da doença.         

O tratamento basicamente depende da idade, sexo e grau da osteopenia e da osteoporose.     

Tratamento medicamentoso.

Tratamento hormonal.

Tratamento cirúrgico.

Tratamento fisioterápico.

Tratamento psicológico.

O tratamento medicamentoso atua mais na inibição da reabsorção óssea.

O tratamento hormonal consiste basicamente na terapia de reposição hormonal, para as mulheres.

O tratamento cirúrgico é necessário nos casos de fraturas.

No caso de fraturas de ossos longos, caso a fratura seja estável com indicação de tratamento não cirúrgico, deve-se evitar repouso prolongado para evitar o aparecimento de complicações. Caso necessite de imobilização gessada deve ser bem acolchoada, devido à  má qualidade da pele que em geral os idosos apresentam especialmente na presença de neuropatia ou doenças vasculares.

Tratamento fisioterápico:  Garantir exercícios diários (caminhadas) para prevenir a desmineralização óssea. O aumento da atividade física na idade avançada é recomendada, para impedir ou reduzir o desenvolvimento da osteoporose.

Treinamento proprioceptivo:  Tem como objetivo  melhorar o padrão da marcha,o equilíbrio e reflexos, sempre para prevenir quedas, já que as fraturas são muito relacionadas à estas.

Tratamento psicológico:  é necessário quando a dor, a limitação física e a  mudança no estilo de vida associadas às fraturas do quadril e das vértebras causam sintomas psicológicos, como depressão, ansiedade, medo e raiva, conseqüentemente,  atrapalhando o tratamento e a recuperação do paciente.

Uso de órteses e próteses também são necessários para ajudar no tratamento.

Dietoterapia:

· É recomendado o aumento da ingesta de alimentos ricos em cálcio, na vida adulta, como possível medida preventiva. A suplementação de cálcio pode também ser usada.

· A redução da ingesta de fósforo pode combater as perdas de cálcio, em virtude da relação recíproca entre estes dois minerais. esta terapia é efetiva somente para curtos períodos e é usada nos estágios iniciais da imobilização prolongada.

· A ingesta liberal de líquidos deve acompanhar o aumento de aporte de cálcio, para impedir a hipercalcemia e a formação de cálculos renais.

Terapias alternativas: A terapia alternativa é utilizada mais para o relaxamento global e manutenção da amplitude de movimentos do que para estimular a produção óssea. 

· Prática de Tai-chi-chuan.

· Ioga.

· Natação.

· Alongamento.

O benefício primário da atividade física pode ser evitar a perda óssea que ocorre com a inatividade e o sedentarismo, o que de certa maneira pode reduzir o risco de quedas e fraturas. Mas, não pode ser recomendada como substituta do tratamento medicamentoso indicado pelo médico que acompanha o paciente.

Complicações

Devido à imobilização prolongada:

· Deterioração músculo-esquelética.

· Doença tromboembólica.

· Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC).

· Pneumonia.

· Úlceras de decúbito (escaras).

Seqüelas

Fraturas da coluna vertebral:

· Dor residual.

· Cifose.

· Diminuição da estatura.

· Incapacidade física.

· Fraturas de vértebras da coluna lombar podem alterar a anatomia do abdômen e levar à obstipação, dor e distensão abdominal, redução do apetite e sensação de saciedade precoce.

· Fraturas de quadril: uma porcentagem significante de pacientes com fratura osteoporótica de quadril requerem cuidados e assistência para suas atividades habituais por longo prazo ou na maioria dos casos cuidados permanentes.

· Incapacidade de realizar algumas atividades.

· Aumento do risco de fraturas.

· Mudança drástica no estilo de vida.

· Depressão patológica: ocorre mais em pessoas que tiveram fraturas graves decorrentes da Osteoporose.

Prevenção

A prevenção da perda de massa óssea deve iniciar na gestação e prolongar-se pela infância, adolescência, idade adulta, pré e pós-menopausa nas mulheres.  Os seguintes cuidados preventivos podem ajudar na prevenção da osteoporose:

· Alimentação rica em cálcio e em vitamina D em quantidade adequada e balanceada.

· Consumir vegetais que contenham cálcios: espinafre, agrião, brócolis e couve-manteiga.

· Consumir peixes cartilaginosos como cação, caçonete e arraia, além de mariscos.

· Exercícios físicos regulares de acordo com a faixa etária.

· Exposição à luz solar por pelo menos 15 minutos todos os dias,porque a luz solar ativa a vitamina D, que ajuda a fixar o cálcio.

· Controlar o consumo de álcool.

· Evitar o cigarro.

· Diminuir a quantidade de café diário.

· Tomar leite ou seus derivados diariamente.

· Providenciar a Densitometria óssea. Em geral ela é obrigatória para mulheres na menopausa e homens acima dos 65 anos. Mas alguns médicos já realizam o primeiro exame aos 40 anos de idade.

· Suplementos de cálcio, consultar o médico quanto à necessidade.

Obs: Pessoas com Osteopenia devem procurar prevenir uma perda de massa óssea futura, através dos itens acima. O uso de medicamentos pode ser necessário, dependendo da avaliação médica.

Caso o paciente tenha intolerância à lactose, pode necessitar de alimentos tratados com a enzima lactase. Adicionar essa enzima à alimentação através de comprimidos ou gotas.

Cuidados gerais que devem ser tomados por pessoas idosas ou por pacientes portadores de Osteoporose

· Evitar pisos escorregadios e encerados.

· Evitar andar de meias.

· Barras de apoio  acima do vaso.

· Ao subir e descer escadas, segurar sempre no corrimão; as escadas devem ter corrimões ao longo dos degraus.

· Evitar a escuridão, deve-se deixar  sempre uma luz fraca acesa  no  corredor ou no quarto.

· Evitar levantar-se depressa à noite e no escuro.

· Evitar tapetes soltos no quarto, principalmente perto da cama, porque podem causar escorregões, tropeços  e quedas.

· Evitar o uso de calçados e chinelos soltos e calçados com solado muito liso. Use de preferência solado com antiderrapante.

· Usar tapetes de borracha no chuveiro, na banheira e no vaso sanitário.

· Usar bengalas, caso seja necessário.

· Não levante ou carregue grandes pesos.

· Evitar andar em ruas esburacadas e mal-cuidadas, para evitar tropeços e quedas.

· Faça exercícios adequados à sua idade, mas consulte o médico ou fisioterapeuta, sobre os mais convenientes para sua situação atual.

· Caminhar ao ar livre pela manhã, é excelente exercício para fortalecer os ossos.

· Evitar andar no meio de multidões.

· Evitar fios de telefone e eletricidade soltos, para não ocorrer escorregões.

· A cama deve ser mais alta do que os modelos comuns. Assim, será mais fácil sentar-se e levantar-se.

· Os interruptores de luz, devem estar próximos à cama.

· A TV e o aparelho de som devem ter controle remoto.

· Tenha sempre instalado um telefone no quarto com uma lista, com os números de telefone de auxílio, para caso de emergência.

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Dúvidas de termos técnicos e expressões,  consulte o glossário geral.