SEPSE

 

Definição

Sepse por definição corresponde a uma resposta inflamatória desordenada do organismo em reação a um determinado microrganismo.  A Sepse ou Septicemia é um conjunto de manifestações patológicas graves em todo o organismo produzidas por uma infecção, devida a invasão por via sanguínea no organismo, por germes patogênicos  provenientes de um foco infeccioso.  A infecção pode estar apenas em um órgão, mas a resposta exacerbada do organismo para combater a infecção, pode vir a comprometer o funcionamento de vários órgãos vitais do corpo, o qual em alguns casos pode causar choque circulatório, alterações na coagulação e falência múltipla de órgãos.

A gravidade do quadro  do paciente  com Sepse depende de inúmeros fatores, dentre os quais a virulência do organismo agressor e fatores relacionados ao hospedeiro, tais como idade, genética, sítio da infecção e presença de comorbidades.

Numa fase avançada, o paciente apresenta um estado de incompetência imunológica, com predomínio de um estado de imunossupressão muitas vezes irreversível.

Quando mais grave for a Sepse, maior será o risco de morte. Diagnóstico e tratamento precoce constituem as principais armas para a redução da mortalidade devido a Sepse.

Sinonímia

A Sepse também é conhecida como:

·         Infecção Generalizada.

·         Sepsis.

·         Septicemia.

Incidência

·         No Brasil, a Sepse é considerada uma das principais causas de morte em UTI.

·         A Sepse é a principal causa de morbidade e mortalidade em UTI’s não coronarianas em todo mundo, especialmente em decorrência de disfunção de múltiplos órgãos.

·         A Sepse é uma das principais causas de mortalidade hospitalar tardia, superando o infarto do miocárdio e o câncer.

·         Pessoas em que o sistema imune está suprimido por tratamento ou doença apresentam maior risco para desenvolver Sepse.

·         A taxa de mortalidade por Sepse no país chega a 65% dos casos, quando a média mundial gira em torno de 30% a 40%.

·         A incidência de Sepse grave no país é em torno de 27% em pacientes com mais de 24 horas de internação em UTI.

·         No sistema público, o paciente com Sepse demora em média 24 horas na emergência dos hospitais públicos antes de ir para a UTI. No sistema particular ou na rede particular de saúde a média é de seis horas.

·         O Brasil e a Malásia são os primeiros do ranking de 37 países em número absoluto de mortes por Sepse.

Causas

A causa da Sepse é a infecção por um microorganismo. Dependendo da reação do organismo em combater essa infecção, a resposta é uma inflamação que pode vir a comprometer o funcionamento de vários órgãos importantes.  Estudos indicam que o aumento na ocorrência de Sepse pode estar sendo causado por organismos resistentes à maioria dos antibióticos.

Patogenia

A patogenia está associada à modificações hemodinâmicas, distúrbios da  microcirculação e alterações celulares que levam a um desequilíbrio entre o fluxo sanguíneo e os requerimentos metabólicos tissulares acarretando a disfunção de múltiplos órgãos, responsável pela forma agressiva e geralmente fatal da Sepse.

 

Grupo de risco

São aqueles indivíduos que têm mais chance de desenvolver a doença:

·         Bebês prematuros.

·         Crianças abaixo de  dois anos.

·         Pessoas idosas acima de 65 anos.

·         Pacientes hospitalizados que utilizam antibióticos, cateteres ou sondas.

·         Portadores de imunodeficiência: câncer, quimioterapia, em uso de corticóide, doenças crônicas e AIDS.

·         Usuários de álcool.

·         Usuários de drogas lícitas e ilícitas.

·         Vítimas de traumatismo, queimaduras, acidentes automobilísticos, ferimentos à bala.

·         Mulheres que sofreram aborto.

Fatores de risco

São fatores, procedimentos ou situações que podem aumentar ou contribuir para o surgimento da doença.

·         Aborto provocado ou espontâneo.

·         Cirurgia de grande porte recente.

·         Colocação de cateter urinário.

·         Desnutrição energético-proteíca.

·         Diabetes mellitus.

·         Endoscopia recente.

·         Febre persistente

·         Infecção de feridas cirúrgicas..

·         Infecção do trato urinário não-responsiva a antibióticos.

·         Malária.

·         Meningite.

·         Nutrição parenteral total em  UTI

·         Osteomielite.

·         Pancreatite aguda grave.

·         Peritonite bacteriana.

·         Pneumonia bacteriana recente.

·         Procedimento cardiovascular recente.

·         Terapia recente com antibióticos.

·         Uso de imunossupressores.

·         Uso de cateter venoso central.

Tipos

A Sepse pode evoluir progressivamente para os seguintes quadros:

1.    Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS): resposta inflamatória inespecífica do organismo a vários tipos de agressão (pancreatite, trauma, infarto agudo do miocárdio, entre outras), manifestada por duas ou mais das seguintes condições:

·         Temperatura > 38,3°C ou < 36°C

·         Freqüência cardíaca > 90 bpm

·         Freqüência respiratória > 20/irpm ou PaCO2 < 32 mm Hg

·         Leucócitos > 12.000/mm³ ou < 4.000/mm³ ou > 10% de formas jovens.

·         Estado mental alterado.

·         Hiperglicemia (>150mg/dl) em não diabéticos.

Obs: A SIRS desencadeada por infecção caracteriza a Sepse.

2. Sepse não-complicada: SIRS acompanhada de foco infeccioso já diagnosticada ou fortemente presumida.

3. Sepse grave: é a Sepse associada com disfunção orgânica, sinais de hipoperfusão (acidose, oligúria, alteração aguda do estado mental, entre outros) ou hipotensão (PA sistólica < 90 mmHg ou redução de > 40 mmHg da linha de base, na ausência de outras causas) , aumento significativo de bilirrubinas, diminuição da função cardíaca, relação PaO2/FiO2 < 300,  contagem de plaquetas <100.000/mm3 ou rebaixamento do nível de consciência.

4. Choque séptico: Sepse grave com hipotensão refratária a despeito de adequada ressuscitação hídrica, associada à presença de anormalidades de perfusão e disfunção de órgãos.

5. Síndrome de disfunção de múltiplos órgãos: Refere-se a alterações orgânicas em doente grave que tem choque séptico. Fase avançada de um processo evolutivo que pode culminar na Insuficiência de Múltiplos Órgãos, irreversível e responsável pelo óbito do paciente.

Sinais e sintomas

As manifestações clínicas são variadas e dependentes do sítio de infecção e do estado geral do paciente.

Sinais de alerta: são sinais que o indivíduo pode apresentar na fase   bem precoce da doença:

·         Tosse.

·         Febre que vai aumentando com o passar das horas.

·         Mal-estar geral.

·         Apatia.

·         Fraqueza.

·         Sonolência.

·         Diminuição da urina.

·         Suor excessivo (sudorese).

·         Mãos demasiadamente quentes ou frias.

·         Batimentos cardíacos acelerados.

·         Respiração acelerada.

·         Pressão arterial mais baixa que o normal.

Sepse não-complicada: SIRS acompanhada de foco infeccioso

·         Temperatura: (acima de 38ºC ou abaixo de 36ºC).

·         Taquicárdia: aumento dos batimentos cardíacos (acima de 90/bpm).

·         Frequência respiratória: aumento da respiração (acima de 20/irpm  ou PaCO2 < 32 mm Hg).

·         Falta de ar.

·         Calafrios.

·         Letargia (fraqueza).

·         Anorexia.

·         Mialgias (dores musculares).

·         Oligúria (diminuição da quantidade de urina).

Sepse grave: todos os sintomas acima mencionados, mais:

·         Disfunção orgânica: cardiovascular, respiratória, hematológica, renal, metabólica, hepática e neurológica.

·         Hipoperfusão tecidual.

Choque séptico: é a piora do quadro da Sepse grave acrescidos de:

·         Hipotensão refratária à reposição de volume.

·         Rebaixamento do nível de consciência.

Diagnóstico

·         Anamnese.

·         Exame físico.

·         Exame clínico.

·         Exames laboratoriais: hemograma, hemocultura, dosagem de lactato, gasometria, urocultura.

·         Ultrassonografia abdominal.

·         Exame do LCR (liquor).

·         RX do tórax.

·         Tomografia Computadorizada.

É obrigatória a coleta de hemocultura quando houver suspeita de bacteremia.

A acidose metabólica da Sepse caracteriza-se por pH inferior a 7,35 e excesso de base elevado, com redução do teor do bicarbonato.

Diagnóstico tardio da Sepse aumenta a morbidade e mortalidade dos pacientes.

Após o diagnóstico de Sepse o paciente deve ir para UTI imediatamente.

Tratamento

Todo o paciente com infecção deverá ser avaliado se está ou não em Sepse ou Sepse Grave. O tratamento da Sepse deve ter uma adequada abordagem terapêutica. A evolução de uma Sepse grave para o choque séptico tem sido a causa mais freqüente de óbito nas UTI’s.  O paciente deve ser encaminhado para UTI, para que as medidas de suporte de vida sejam imediatamente implementadas.

·         Antibioticoterapia de amplo espectro: tratamento com antibióticos que visam combater a infecção.

·         Exames laboratoriais: hemograma, gasometria, hemocultura, eletrólitos, função renal, bilirrubinas, coagulograma.

·         Reposição de corticosteróides.

·         Reposição de líquidos e eletrólitos.

·         Ressuscitação volêmica imediata para pacientes hipotensos.

·         Restauração e manutenção da pressão arterial para níveis normais.

·         Oxigenoterapia.

·         Uso de proteína C ativada (drotrecogina-alfa).

·         Suporte nutricional.

·         Suporte renal.

·         Terapia dialítica: quando for necessário.

·         Transfusão de hemoderivados: quando for necessário.

·         Passagem de cateter venoso central: se for necessário.

·         Ventilação mecânica: se for necessário.

·         Drenagem de abscessos, se for necessário.

·         Desbridamento de tecido necrótico.

·         Intervenção cirúrgica se for necessário. É recomendado que a intervenção seja a menos invasiva possível.

·         Ficar atento aos sinais da síndrome do desconforto respiratório agudo.

·         Monitorização contínua.

·         Monitorização rigorosa do controle glicêmico.

·         Sedação e analgesia quando necessário.

 

Prognóstico: A detecção o mais rápido possível do foco infeccioso é  imprescindível, com a administração ainda na primeira hora de antibioticoterapia adequada e de largo espectro, está relacionada a redução da mortalidade e consequentemente a  evolução do prognóstico do paciente.

Uso de proteína C recombinante ativada (drotrecogina-alfa) no tratamento da Sepse, ajuda na redução da mortalidade e oferece uma possibilidade de melhor prognóstico.

A redução do nível sérico da atividade da proteína C é implicada como fator de risco para maior mortalidade, influindo negativamente no prognóstico.

 

A neutropenia e a plaquetopenia estão associadas a mau prognóstico.

A Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) está associada a um  prognóstico mais reservado.

A persistência de hiperlactatemia, é sinal de mau prognóstico.

Disfunção progressiva de órgãos é sinal de prognóstico extremamente reservado, que na sua grande maioria evolui para óbito do paciente.

Fatores que podem piorar ainda mais o prognóstico da doença são a idade avançada, presença prévia de outras doenças associadas e deficiência imunológica.

Pacientes oncológicos que estão em tratamento de câncer ativo e que se submeteram a cirurgias de grande porte, são particularmente vulneráveis a complicações infecciosas com evolução para uma Sepse grave.

Pacientes com AIDS e com infecção oportunista ativa têm maiores chances de desenvolver uma Sepse e, esta evoluir para a Sepse grave.

Complicações

·         Amputação de membros: em determinadas situações para combater a infecção o organismo privilegia órgãos vitais, como coração e pulmão, na passagem de sangue, deixando as extremidades mais vulneráveis.

·         Choque séptico.

·         Endocardite bacteriana.

·         Evolução do quadro para choque séptico.

·         Falência de órgãos.

·         Formação de abscessos.

·         Hemorragias.

·         Hiperglicemia.

·         Infecção renal aguda não reversível.

·         Insuficiência Respiratória Aguda.

·         Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD).

·         Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA).

·         Trombose Venosa Profunda (TVP).

Obs:  Muitas dessas complicações podem  agravar  o quadro do paciente ou evoluir para o óbito.

Prevenção

Deve-se prevenir as infecções, principalmente aquelas de aquisição hospitalar, que são consideradas mais difíceis de combater, porque os microorganismos são mais resistentes aos antibióticos.

Implementação de protocolos e/ou programa de tratamento para a  Sepse nos hospitais com o objetivo de reduzir a mortalidade.

Iniciar antibioticoterapia de amplo espectro, imediatamente quando se suspeita de Sepse.

Antibioticoterapia profilática antes de determinados procedimentos invasivos.

Dúvidas de termos técnicos e expressões, consulte o Glossário Geral.

Maiores informações sobre Septicemia Hospitalar, consulte o Menu de Infecção Hospitalar.