Doação de órgãos / transplantes
Introdução
Um transplante é a transferência de células, tecidos ou órgãos vivos de um indivíduo (doador) a outro (receptor) ou de uma parte do corpo a outra (p.ex., enxertos de pele) com o objetivo de restaurar uma função perdida. Os transplantes são realizados, somente, quando outras terapias já não dão mais resultados. Em algumas situações particulares, é o único tratamento possível que possibilite continuar vivendo. Para os indivíduos cujos órgãos vitais (p.ex., coração, pulmões, fígado, rins ou medula óssea), deixam de funcionar adequadamente e, cuja função normal não pode ser restaurada, o transplante de um órgão funcional pode representar a única possibilidade de sobrevivência. Os tecidos ou órgãos doados podem ser provenientes de um indivíduo vivo ou de alguém que morreu recentemente. Os tecidos e órgãos de um doador vivo são preferíveis, uma vez que a probabilidade do transplante ser bem sucedido é maior. Contudo, órgãos como o coração, fígado, pulmões e componentes dos olhos (córnea e cristalino) somente podem provir de alguém que morreu recentemente, habitualmente em decorrência de um acidente, não de uma doença. Em algumas situações específicas, uma parte do fígado e pulmões, pode ser de doador vivo. Mas, isso só ocorre em situações especiais, porque o doador sofrer conseqüências e riscos e, no caso particular de doação de pulmão, pode haver futuramente algum comprometimento pulmonar no doador. Na luta pela vida, nem sempre a medicina mais moderna é suficiente. Para quem está na espera de transplantes, viver depende da solidariedade de um desconhecido e da estrutura de saúde do país. Um único doador pode beneficiar até sete pessoas doentes, que aguardam na fila de espera de transplante. Isso só em relação aos órgãos: 2 rins, 2 pulmões, coração, fígado e pâncreas, 2 córneas (tecido).
A política nacional de transplantes de órgãos e tecidos está fundamentada na Legislação (Lei nº 9.434/97 e Lei nº 10.211/01), tendo como diretrizes a gratuidade da doação, a beneficência em relação aos receptores e não maleficência em relação aos doadores vivos. Hoje, para ser doador é necessária a autorização da família. Não é preciso deixar nada por escrito, e a doação só acontece após exames neurológicos que constatem a morte encefálica. Estabelece também garantias e direitos aos pacientes que necessitam destes procedimentos, e regula toda a rede assistencial, através de autorizações e reautorizações de funcionamento de equipes e instituições. Toda a política de transplante está em sintonia com as Leis nº 8.080/90 e nº 8.142/90, que regem o funcionamento do SUS.
Central de Notificação Captação e Distribuição de Órgãos
A Central Nacional de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNNCDO) é a entidade do Ministério da Saúde, responsável por todo o processo de transplantes no Brasil. A Central de Notificação Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO) é a central estadual que faz a busca de doadores, acompanha os transplantes e a recuperação dos pacientes transplantados. Capacitar as centrais de doação, é justamente a estratégia que o Ministério da Saúde pretende adotar para aumentar o número de transplante no país. Apenas a solidariedade das pessoas, não será suficiente para resolver o problema de falta de órgãos. É necessária a doação, mas, junto com ela a funcionabilidade de toda uma estrutura relacionada com a captação de órgãos, e a notificação de possível doador. Na tentativa de aumentar o número de doadores e a oferta de órgãos para atender as listas de espera, o ministério tem se empenhado na formação de coordenadores intra-hospitalares, peça fundamental de toda a estrutura do Sistema Nacional de Transplantes.
Dificuldades para a captação de órgãos
Existe um desconhecimento muito grande por parte da população sobre os benefícios e segurança do transplante de órgão. Um preconceito que impede vidas de serem salvas.
Resistência da família: Uma das maiores dificuldades, que as pessoas que necessitam de um transplante enfrentam, é a resistência das famílias, em autorizar a doação de órgãos de parentes com morte encefálica. A não-autorização familiar acontece em pelo menos 40% dos casos ou mais.
Contra-indicação médica: É responsável também por um número significativo de negativas de transplante.
Falta de equipamentos específicos: Outro problema enfrentado pelo sistema de saúde em alguns Estados do Brasil, é que a maioria dos hospitais não dispõe de equipamentos específicos para detectar as situações de morte encefálica e a manutenção de potenciais doadores nas UTIs.
Falta de comissões intra-hospitalares: É necessário um maior número de comissões intra-hospitalares, com um maior grau de eficiência, organização e padronização.
Demora no diagnóstico e na notificação da morte encefálica. Tanto a demora do diagnóstico na comprovação da morte encefálica e a notificação dessa condição de um doador potencial para a Central de Notificação Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO), contribui para o desperdício de órgãos para transplante, no Brasil. Não há uma cultura na rede de saúde do Brasil, de notificar os óbitos com possibilidade de doação.
Carência de leitos na UTI, para potenciais doadores de órgãos, com morte encefálica. Fora das UTIs, não é possível manter a qualidade dos órgãos.
Conservação dos órgãos: Determinados medicamentos que são administrados em potenciais doadores com morte encefálica, podem inviabilizar todo o processo de transplante.
Deficiência ou inexistência de condições de transporte do local onde está disponível o órgão do doador até o receptor.
Melhor treinamento das comissões intra-hospitalares de transplantes.
Concentração dos centros especializados: Embora o Brasil seja o segundo maior país do mundo em números absolutos de transplantes e tenha o maior programa público do setor, a reunião de centros especializados nas regiões Sul e Sudeste do País é vista como um dos grandes problemas no que se refere a transplantes de órgãos no Brasil.
Crenças religiosas: As crenças religiosas às vezes, também são um entrave, que leva as famílias a não doarem os órgãos do parente que foi a óbito.
Morte cerebral: Muitas famílias que negam a doação de órgãos, não confiam nos resultados dos exames que detectam a morte cerebral. Outras esperam que a morte cerebral seja revertida, e que um milagre aconteça.
Morte encefálica
A morte encefálica ocorre quando o tronco cerebral não desempenha mais as funções vitais à sobrevivência. É uma lesão irrecuperável de todas as atividades cerebrais. A população geralmente só entende como morte, o momento em que o coração pára de bater, e não a morte encefálica, que é irreversível, embora nesse momento, os órgãos possam ser aproveitados.
Atualmente, no Brasil, para ser um doador é necessária a autorização da família. Não é preciso deixar nada por escrito, e a doação só acontece após exames neurológicos que constatem a morte encefálica do doador. O exame deve ser realizado por dois médicos que não façam parte das equipes de captação e de transplante, e o familiar pode optar por um médico de sua confiança, para confirmar o laudo de morte encefálica.
Exames e testes para o diagnóstico de morte encefálica:
A morte encefálica pode ser diagnosticada e documentada, através do exame da circulação cerebral por técnicas seguras. Fases a serem cumpridas:
1. Descartar causas reversíveis de Coma capazes de mimetizar a morte encefálica.
2. Exame clínico e Teste da Apnéia:
· Reflexo pupilar: deve ser realizado com fonte luminosa de boa intensidade, observando se há resposta tanto direta quanto consensual e, se necessário, utilizar lupas e em ambientes com baixa luminosidade.
· Reflexo corneano: explorar utilizando mecha de algodão seco, tocando alternadamente as córneas e observando-se a presença de fechamento palpebral e/ou desvio conjugado dos olhos para cima (fenômeno de Bell).
· Reflexo oculocefalógiro: explora-se com movimentos rápidos de rotação da cabeça no sentido horizontal e flexão e extensão do pescoço. Na resposta normal, observa-se um deslocamento ocular no sentido contrário aos movimentos realizados.
· Reflexo oculovestibular: explora-se elevando a cabeça do paciente a 30 graus do plano horizontal; determinar previamente por otoscopia a permeabilidade do conduto auditivo, e aplicar lentamente 50 ml de água à 4oC sobre a membrana timpânica, observando se há desvio ocular. Resposta normal seria desvio em direção ao estímulo.
· Teste da apnéia: tem como intuito comprovar se há movimento ventilatório espontâneo, pela estimulação de centros respiratórios pela hipercapnia de no mínimo 60 mmHg. O teste consiste inicialmente em observar se o paciente não realiza nenhum esforço contrário à ventilação mecânica. Após 15 minutos, o paciente é ventilado durante 10-20 minutos com 100% de oxigênio e colhe-se uma gasometria arterial que deve mostrar um pO2 de 100 ou mais mmHg. Na seqüência, ele é desconectado do ventilador, e com um cateter traqueal se administra oxigênio a 6 litros/minuto. Por um período de 10 minutos, observa-se se há movimento ventilatório e colhe-se outra gasometria. O teste é dito positivo quando a pCO2 da segunda gasometria atingir um nível mínimo de 60 mmHg sem nenhum movimento ventilatório, concomitante. Caso pCO2 seja menor que 60 mmHg, o teste deve ser repetido e, utilizando do aumento médio de pCO2, de 3 mmHg/minuto em adultos, para cálculo do período de observação.
3. Exames específicos:
· Eletroencefalograma: Exame de atividade elétrica do cérebro. No paciente com morte encefálica, o EEG deve demonstrar ausência de atividade elétrica cerebral. Deve ser feito pelo menos duas vezes, com intervalo de seis horas.
· Angiografia cerebral: Exame invasivo que serve para medir o fluxo sanguíneo cerebral. No paciente com morte encefálica, o exame deve demonstrar ausência de fluxo sanguíneo cerebral. Deve ser feito pelo menos duas vezes, com intervalo de seis horas.
· Ultrassonografia: Exame que pode fornecer informações sobre ausência de circulação sanguínea em território das artérias carótidas. Pode substituir a angiografia cerebral.
Só após a constatação clínica e registro de coma não reativo do paciente, e dos exames da atividade cerebral, e com o intervalo de tempo de no mínimo de 12 horas até 24 horas no máximo, é que a morte encefálica pode ser confirmada. Por algum tempo, as condições de circulação sanguínea e de respiração do doador com morte encefálica, podem ser mantidas por meios artificiais em uma UTI, até que seja viabilizada a remoção dos órgãos para transplante.
Os serviços responsáveis pelo atendimento médico e a organização de procura de órgãos, dão início com o consentimento pleno da família do paciente com morte encefálica confirmada, o protocolo de doação de órgãos.
Caso o corpo do indivíduo em morte cerebral, for identificado como um doador em potencial, outros exames podem ser feitos. Alguns testes de laboratório tais como os sorológicos, bacteriológicos e bioquímicos são necessários para identificar se o doador é portador de doenças infecto-contagiosas ou outras contra-indicações para a doação. Não existe nada mais trágico do que o receptor, depois de tanto tempo na lista de espera, receber um órgão ou tecido de um doador infectado por uma doença ou por uma neoplasia.
Diferença entre morte encefálica e o coma
A morte encefálica é a interrupção definitiva e irreversível de todas as atividades cerebrais, enquanto o estado de coma é um processo cerebral reversível. Na morte encefálica o paciente está tecnicamente morto, enquanto no estado de coma, do ponto de vista médico e legal, o paciente está vivo.
No coma, as células cerebrais continuam vivas, executando suas funções, enquanto na morte encefálica, as células nervosas estão sendo rapidamente destruídas, o que é irreversível.
Lista de espera para transplante
Foi instituída no Brasil a Lista Única de Receptores, popularmente chamada de Lista de Espera, com vários cadastros separados por órgãos, tipos sanguíneos e outras especificações. Critérios para ser beneficiado na lista de espera de transplantes são o tempo de inscrição e o grupo sanguíneo do paciente. Estes critérios seguem uma ordem com total rigor e controlada unicamente pela Secretária de Saúde.
Critérios para o transplante de órgãos:
1. Tempo de inscrição na fila.
2. Compatibilidade sanguínea.
3. Histocompatibilidade (HLA).
4. Peso e tamanho do órgão.
5. Gravidade clínica do paciente.
Atualmente, foi incorporada dentro dos critérios para beneficiamento da lista de espera, a gravidade clínica do paciente. Essa inclusão da gravidade clínica foi necessária, devido ao aumento de mortes de pessoas que estavam na Lista de Espera, aguardando um órgão.
Uma regra para o transplante de órgãos no Brasil é a necessidade de entrar numa fila única para cada tipo de necessidade. Ao descobrir que um paciente precisa de um transplante, o médico o encaminha para um especialista que trabalhe em um dos centros hospitalares cadastrados no SUS. É ele quem vai fazer a inscrição do paciente na Central de Transplante de órgãos, que gerencia os transplantes nos Estados, subordinada ao Sistema nacional de Transplante. O receptor é então encaminhado para um laboratório de imunogenética, onde será previamente examinado. Lá ficam as amostras de cada paciente e o resultado do exame de histocompatibilidade (HLA), que indicará o grau de possível rejeição a tecidos ou órgãos disponíveis para transplante e evitará incompatibilidade. O HLA também é feito com os potenciais doadores, além dos exames sorológicos, que vão evidenciar infecções ou outros problemas de saúde.
Atenção: O receptor é sempre indicado pela Central de Transplantes. Caso um familiar tenha morte encefálica, a família não pode escolher o receptor para a doação de órgãos. Esse procedimento é necessário para se evitar a comercialização de órgãos. No caso de doação intervivos (doador e receptor vivos), pode-se escolher o receptor.
Urgências clínicas para transplante
Existem algumas situações clínicas específicas, que não possibilitam outra forma de tratamento se não o transplante imediato, caso contrário, em poucas horas o paciente evolui ao óbito. Visando atender estas situações especiais, o Ministério da Saúde publicou na Portaria GM/MS nº 3.407/98, que especifica as situações clínicas que determinam urgência para coração, rim, fígado e pulmão.
A doação de órgãos e a negativa da família
Existe o doador em potencial. O que falta, principalmente, em relação ao governo é conscientizar e incentivar mais as famílias a doarem os órgãos dos seus familiares, para ajudar a salvar vidas. Essa conscientização da população pode ser feita através de campanhas maciças de divulgação nos meios de comunicação, e nos hospitais, para a doação dos órgãos. É fácil perceber a diferença entre as famílias que doam e as que preferem não doar. No momento da decisão, pesa a confiança no serviço médico que deu assistência ao paciente, e a relação médico-paciente-família que existia antes da morte do doador. O atendimento médico que é dispensado em vida ao paciente, pode influenciar, e muito, na decisão da família quanto à doação de órgãos, após a sua morte no hospital. A hora de pedir à família para viabilizar a doação de órgãos, do seu parente morto, também deve ser muito bem pensada e analisada. Muitas negativas de famílias para a doação de órgãos ocorre nesse momento. A abordagem nesse momento difícil para os familiares é fundamental para a negativa ou não da doação de órgãos. É necessário e fundamental que se tenha uma solidariedade e sensibilidade maior, por parte das assistentes sociais e dos médicos envolvidos nessa etapa cruciante da doação de órgãos.
Obs: O Estado da Bahia é o recordista em recusa à doação de órgãos, no Brasil. Cerca de 60% das famílias que tiveram entes diagnosticados com morte cerebral, não permitiram o transplante de órgãos.
O doador
Cada doador em potencial pode doar coração, rins, fígado, pâncreas, pele, córnea, medula e até tecido ósseo. Existem dois tipos de doadores para transplantes: O doador que está vivo e o doador-cadáver. Dentro do grupo doador-cadáver temos o que entrou em óbito ou o que está tecnicamente morto (morte encefálica).
Doador-vivo: A pessoa maior de idade e capaz juridicamente, pode doar órgãos a seus familiares. No caso de doador vivo não aparentado é exigida a autorização judicial prévia e algumas avaliações psicológicas para tentar se evitar a compra e venda de órgãos ou para tentar detectar se aquele doador não está sendo pressionado para doar algum órgão ou tecido. No caso do doador-vivo uma junta médica deverá avaliar a história clínica da pessoa e as doenças prévias, enquanto uma equipe de assistentes sociais e psicólogos irão avaliar o motivo da decisão e as circunstâncias que motivaram aquela pessoa a doar e, principalmente, quando esse possível doador, não tem ligações de parentesco com o receptor. A compatibilidade sanguínea é primordial em todos os casos.
O doador vivo pode doar os seguintes órgãos e tecidos:
· Parte da medula.
· Parte do fígado.
· Parte dos pulmões.
· Um dos rins.
Doador-cadáver ou em morte encefálica:
Órgãos:
· Coração.
· Fígado.
· Intestino.
· Pâncreas.
· Pulmões.
· Rins.
Tecidos:
· Artérias
· Córnea.
· Músculos.
· Ossos.
· Pele.
· Tendões.
· Válvulas.
· Veias.
Compatibilidade dos tecidos
O transplante de tecidos e órgãos de um indivíduo a outro é um processo complexo. Normalmente, o sistema imune ataca e destrói o tecido estranho (um problema conhecido como rejeição do enxerto). O tecido doado deve ter a máxima afinidade possível com o do receptor para reduzir a gravidade de uma rejeição. Para que os tecidos sejam compatíveis o máximo possível, os médicos determinam o tipo de tecido tanto do doador quanto do receptor. Os antígenos (substâncias capazes de estimular uma resposta imune) estão presentes na superfície de todas as células do corpo. Quando um indivíduo recebe um tecido transplantado, os antígenos deste tecido alertam o corpo do receptor de que se trata de um tecido estranho. Existem três antígenos específicos na superfície dos eritrócitos (os antígenos A, B e Rh), que determinam se uma transfusão de sangue será aceita ou rejeitada. É por este motivo que o sangue é tipado de acordo com esses três antígenos, tornando possível uma melhor compatibilização. Um grupo de antígenos denominados antígenos leucocitários humanos (HLA) é de máxima importância quando são transplantados tecidos e não eritrócitos (hemácias, glóbulos vermelhos). Quanto maior for a compatibilidade dos antígenos HLA, maior a probabilidade de êxito do transplante. No entanto, os especialistas continuam a discutir sobre os benefícios que este processo pode aportar, especialmente nos transplantes de fígado.
Geralmente, antes de qualquer órgão ser transplantado, os tecidos do doador e do receptor são examinados para se comprovar o seu tipo de HLA. Em gêmeos idênticos, os antígenos HLA são exatamente os mesmos. Nos pais e na maioria dos irmãos, vários dos antígenos HLA são os mesmos, mas outros diferem. Um em quatro pares de irmãos compartilha antígenos HLA e são compatíveis. Nos indivíduos de famílias diferentes, poucos antígenos HLA são iguais.
Tipos de transplantes
Alguns órgãos sobrevivem apenas algumas horas fora do corpo; outros podem ser conservados refrigerados por até vários dias, até o transplante ser realizado. Algumas vezes, várias pessoas podem ser beneficiadas com o transplante de órgãos de um corpo. Por exemplo, um doador teoricamente pode fornecer duas córneas, dois rins, um fígado, dois pulmões, um pâncreas e um coração. Relação de alguns transplantes mais comuns:
Transplante de coração
O transplante de coração é indicado quando a função cardíaca é altamente comprometida e não pode ser tratada por muito tempo com medicamentos, equipamentos, procedimentos invasivos ou outras formas de cirurgia. A expectativa de vida do paciente não ultrapassa de seis meses a dois anos. Quando um doador tem a morte cerebral constatada e a família confirma a doação dos órgãos, os médicos verificam se seu coração é saudável, e pode ser doado. Após ser retirado, o órgão é mergulhado numa solução salina gelada, é recoberto por sacos plásticos e colocado em um isopor com gelo. Enquanto tudo isso ocorre, a Central de Transplante é avisada de que há um doador. O prazo para retirar o órgão do doador e levá-lo até o transplantado é de no máximo 4 horas, um tempo maior pode causar alterações na conservação do órgão. A Central de Transplante, em geral vinculada às secretarias estaduais de saúde, controla as listas de todos os transplantes. É uma corrida contra o relógio: o tempo ideal entre a retirada do órgão doado e a chegada do coração no hospital do transplantado não deve passar de quatro horas.
Prognóstico: As infecções são responsáveis por quase metade de todas as mortes que ocorrem após um transplante de coração. A rejeição é outra complicação que pode causar a morte do transplantado. Outra complicação é a aterosclerose (artérias obstruídas), a qual se desenvolve nas artérias coronárias de aproximadamente um quarto dos receptores de transplante de coração.
Sinais de rejeição: Em pacientes transplantados, em geral, disfunções do enxerto devem ser diagnosticadas o quanto antes, para evitar danos irreversíveis ao mesmo. Quando se inicia o processo de rejeição do órgão transplantado, o paciente pode apresentar febre, fraqueza e batimentos cardíacos rápidos ou algum outro tipo de anormalidade no ritmo cardíaco. Quando se suspeita de rejeição do órgão transplantado é necessária a biópsia do coração.
Transplante de córnea
O transplante de córnea é um procedimento cirúrgico de complexidade variável, onde a córnea anormal de um paciente é substituída por um tecido corneano doador em a sua espessura (transplante penetrante) ou em parte dela (transplante lamelar). Os transplantes de córnea são um tipo comum e altamente bem-sucedido de transplante. Em números absolutos, o transplante de córnea é o primeiro no ranking dos transplantados. Uma córnea com cicatriz ou opacificação pode ser substituída por uma outra córnea transparente e sadia através de uma microcirurgia que leva aproximadamente uma hora. As córneas de doadores provêm de indivíduos recém-falecidos. A córnea raramente é rejeitada pelo organismo do receptor, porque ela não possui uma irrigação sangüínea própria, ela recebe oxigênio e outros nutrientes dos tecidos e líquido próximos. Como os anticorpos (proteínas produzidas em resposta a antígenos, neste caso as do tecido estranho) e as células do sistema imune, as quais circulam no corpo, não atingem a córnea transplantada, a rejeição de um transplante de córnea é menos provável, que a de um tecido que possui uma irrigação sangüínea abundante.
A córnea pode ser retirada até 6 horas depois da parada cardíaca. No caso dos outros órgãos, o tempo é bem mais curto, pois, como se trata de morte cerebral, é preciso retirá-los do corpo com o coração ainda em funcionamento. Um dos maiores entraves para o transplante de córneas é a recusa da família para a doação. Muitas pessoas ainda acham que vai ficar um buraco no local dos olhos do seu ente querido ou que o rosto vai ficar deformado, e que essa aparência vai constranger todos durante o velório. Tanto nas campanhas publicitárias quanto na hora de solicitar a doação de órgãos, deve-se enfatizar que após a cirurgia para retirada de órgãos é feita imediatamente uma reconstituição, para não deixar deformações no cadáver. No caso específico da doação de córneas, depois que se retiram os olhos do doador, é colocado um olho de vidro no local, justamente para não causar constrangimento aos familiares do morto. A córnea pode permanecer até sete dias fora do organismo, desde que mantida em condições apropriadas de conservação. Não existe limite de idade para a doação de córneas.
Contra-indicação: O que impede alguém de doar as córneas é o fato de, em vida, ter sofrido alguma infecção nos olhos ou ter sido vítima de cirurgia que lesionou o tecido. Doadores portadores de doenças como HIV e hepatite B e C, também não podem doar as córneas.
Sinais de rejeição: Em pacientes transplantados, em
geral, disfunções do enxerto devem ser diagnosticadas o quanto antes, para
evitar danos irreversíveis ao mesmo. A
rejeição do transplante de córnea é um processo imunológico celular de ataque a córnea transplantada que pode resultar em sua
descompensação. Quando se inicia o processo de rejeição da córnea
transplantada, o paciente apresenta hiperemia conjutival, dor ocular discreta,
fotofobia, embaçamento visual, pressão intra-ocular
elevada, edema corneano e inflamação na câmara anterior.
Transplante de fígado
É indicado quando a função do fígado se encontra altamente comprometida e apresenta um estado irreversível, provocando risco de vida para o paciente. O transplante hepático vem sendo uma das principais alternativas e indicações para pacientes com infecção pelo vírus da Hepatite C e B, insuficiência hepática aguda, colangite esclerosante primária e, infelizmente, para outros pacientes a única opção de uma sobrevida maior. Esse vírus é o responsável por mais da metade das indicações de transplante de fígado, ao longo dos anos. Porém, estudos recentes, com longo tempo de seguimento (cerca de quatro anos), revelam que a evolução do transplantado por cirrose pelo vírus HVC, é semelhante àquela dos transplantados por cirrose de outras etiologias.
Qualquer paciente com indicação de transplante hepático deve ser submetido a esquema rápido de vacinação para hepatite B, vacina plasmática ou recombinante. O transplante do fígado pode ser feito também por doador vivo. Nesse caso, é retirada uma parte do fígado do doador e transplantado para o receptor. Deve ser feito rigorosos exames de função renal, pulmonar, cardíaca e hepática no doador, porque a retirada de parte do fígado pode trazer conseqüências e riscos ao doador. Esse deve ser conscientizado e informado dos riscos e intercorrências, que podem ocorrer durante o ato cirúrgico. Atualmente, existem mais de 7.400 pessoas na fila para o transplante de fígado em todo o país. Deste total, cerca de 60% são portadores de hepatites B e C.
Prognóstico: A maioria dos sobreviventes de
transplante hepático é de receptores cujo fígado foi destruído pela cirrose
biliar primária, pela hepatite ou pelo uso de uma medicação tóxica para o
fígado. O transplante de fígado como tratamento do câncer hepático é raramente
bem-sucedido, porque o câncer geralmente retorna no fígado transplantado ou em
outro local; menos de 20% dos receptores sobrevivem pelo menos um ano. As causas de óbito mais comuns
entre os pacientes submetidos a um transplante hepático (após o período pós-operatório
inicial) são decorrentes da
infecção, rejeição e malignidade. Os pacientes submetidos a
transplante hepático apresentam um risco mais elevado de desenvolver linfomas,
carcinomas de células escamosas e doenças linfoproliferativas do pós-transplante.
Sinais de
rejeição: Em pacientes
transplantados, em geral, disfunções do enxerto devem ser diagnosticadas o
quanto antes, para evitar danos irreversíveis ao mesmo. Quando se inicia o processo de
rejeição do
fígado transplantado, o paciente geralmente
apresenta icterícia, prurido (coceira),
dor abdominal na região do fígado, febre, indisposição, fadiga e desconforto
hepático.
Transplante
de intestino delgado
O transplante de intestino delgado (TID) é considerado uma opção para tratar a falência intestinal, mas existem várias dificuldades relacionadas a esse procedimento, como os problemas como rejeição de difícil controle, imunossupressão agressiva, infecções graves, técnica cirúrgica complexa, dificuldades na preservação do enxerto e doenças linfoproliferativas limitam a indicação usual do transplante de intestino delgado. A seleção do doador é baseada na compatibilidade sangüínea ABO, no tamanho do órgão e nos resultados sorológicos para citomegalovírus (CMV).
Prognóstico: Pacientes CMV negativos não devem receber enxertos de
doadores CMV positivos pois verificou-se que nessa
combinação ocorre maior incidência e gravidade de rejeição, CMV de difícil
controle e doenças linfoproliferativas, comprometendo a sobrevida do enxerto e
do paciente. As causas mais comuns de remoção do enxerto são associadas a rejeição do órgão, trombose, isquemia ou sangramento,
falência de múltiplos órgãos, linfoma, sepse. As causas de óbito mais comuns em
relação ao transplante de intestino delgado são a sepse, falência de múltiplos
órgãos, rejeição, linfoma e complicações técnicas.
Sinais de rejeição: Em pacientes transplantados, em geral, disfunções do enxerto devem ser diagnosticadas o quanto antes, para evitar danos irreversíveis ao mesmo. A forte rejeição no TID é devido a grande concentração de tecido linfóide presente no intestino. A rejeição causa perda da integridade da barreira mucosa, translocação bacteriana e sepse. Quando se inicia o processo de rejeição aguda do intestino delgado transplantado, o paciente geralmente apresenta dor abdominal, diarréia intensa alternada com íleo paralítico, má absorção, febre, acidose metabólica, toxemia, vômitos e sepse. A rejeição crônica é reação imunológica ainda pouco conhecida, sem tratamento definido e que provoca a necessidade de remoção do enxerto e retransplante, limitando a sobrevida no TID
Transplante de medula óssea
O Transplante de Medula Óssea (TMO) é
uma modalidade terapêutica que utiliza altas doses de quimioterapia e/ou
radioterapia, seguido do resgate com medula óssea, com células progenitoras do
sangue periférico (CPSP), ou com células obtidas do sangue de cordão umbilical.
Indicação de transplante de medula óssea:
· Aplasia de medula (morte das células-tronco).
· Mielodisplasia (dessaranjo da medula óssea).
· Leucemia aguda e crônica (câncer dos glóbulos brancos).
· Linfomas (câncer no sistema linfático).
· Mieloma múltiplo.
· Câncer de mama.
· Doenças auto-imunes.
· Doenças imunológicas e alguns tipos de hemoglobinopatias.
Tipos
de transplante de medula óssea:
· Autólogo: quando se usa a medula da própria pessoa. Nesse caso, é analisado o melhor momento para o transplante.
· Alogênico: quando se usa a medula de um doador.
A doação para o transplante de medula óssea pode ser feita de duas maneiras:
1. Coleta da medula óssea: é um procedimento que se faz em centro cirúrgico, sob anestesia geral ou peridural, e requer internação por no máximo 24 horas. Com agulhas especiais, o sangue é coletado dos ossos da bacia (crista ilíaca posterior - volume: 10ml/kg do receptor). A medula é um tecido que se recupera integralmente rapidamente.
2. Coleta de células-tronco do sangue periférico: o doador recebe, alguns dias antes da doação, um medicamento para aumentar o número de células-tronco na corrente sanguínea. No dia da doação, o sangue do doador será filtrado (aférese) para que sejam retidas as células-tronco. devido ao medicamento, o doador pode sentir dores ósseas que melhoram rapidamente com analgésicos comuns. Esse método não requer anestesia nem internação.
Prognóstico: No caso de transplante de medula óssea, o procedimento para o receptor é arriscado, porque os seus leucócitos foram destruídos pela radioterapia e pela quimioterapia pesada. A nova medula óssea demora 2 a 3 semanas para começar a produzir leucócitos, suficientes para proteger o corpo contra infecções. Conseqüentemente, o risco de infecções graves é maior durante este período. Outra complicação é que a nova medula óssea pode produzir células imunologicamente ativas que atacam as células do hospedeiro (doença do enxerto versus hospedeiro). No caso de câncer, a doença pode recidivar, em alguns casos.
Transplante de ossos
O osso é um transplante vivo. O transplante de ossos (um dos tecidos músculo-esqueléticos) é indicado nas diversas patologias, as quais apresentam perdas ósseas como tumores, trocas de próteses articulares, problemas odontológicos, etc. Um doador pode fornecer ossos em média, para até 35 receptores. As cirurgias mais indicadas para transplante de ossos são as de quadril, joelho e coluna. A tramitação legal desse tipo de doação segue a legislação atual, válida para os demais tipos de órgãos, mas com uma diferença: não há fila única. No processo não há mutilação, porque após a retirada dos ossos, é feita a reconstrução por ossos sintéticos. Fica apenas a cicatriz cirúrgica. Muitas famílias permitem a doação de órgãos, mas se recusam a doar os ossos.
Contra-indicação para a doação:
· O doador não pode ter tido nenhum tipo de câncer.
· Ter tido osteoporose em qualquer nível.
· Ter tido doenças infecciosas transmitidas pelo sangue.
· Feito uso recente e prolongado de corticóides.
A doação: Feita a notificação do óbito, é feita a avaliação sobre a possibilidade de doação, que inclui um questionário de triagem. Após a aprovação e todos os trâmites burocráticos referentes ao transplante, no caso específico de doação de ossos, a cirurgia para a retirada é feita. O cadáver do doador passa por uma cuidadosa reconstrução. Retiram-se os ossos dos braços e das pernas e, em substituição, colocam-se outros de material sintético. Com esse procedimento, a aparência do doador permanece preservada.
Processo de armazenamento: Autorizada a doação, os ossos são encaminhados para o banco de ossos, onde são processados em uma área especial com ar totalmente puro, para evitar a contaminação por bactérias ou vírus. Depois disso, são colocados a uma temperatura de -80°C, podendo ser guardados por até cinco anos. Os Bancos de Ossos em média possuem a capacidade de armazenar ossos de mais de 50 doadores, com nível de segurança semelhante ao dos principais bancos de ossos do mundo, e também possui controle de qualidade em todos os estágios do processo. Todo o processo realizado é gratuito, incluindo a distribuição. Tanto a captação como a distribuição de ossos não implicam em qualquer custo para a família do receptor.
Transplante de pâncreas
O transplante de pâncreas está indicado apenas nos portadores de Diabetes tipo 1. Não existe indicação de transplante de pâncreas em diabético tipo 2. O transplante de pâncreas não é adequado para a maioria dos diabéticos. Em geral, esta cirurgia é reservada aos indivíduos cujo controle da concentração de açúcar no sangue é muito difícil e que ainda não apresentaram complicações graves.
Fatores que contribuem para as complicações cirúrgicas associadas ao transplante de pâncreas:
· O Diabetes torna o paciente propenso a infecções e aumenta a morbidade e a mortalidade com relação a eventos cardíaco e cerebrovascular.
· Complexidade de ordem técnica que envolve a manipulação de duas vísceras: duodeno e bexiga ou intestino.
· O pâncreas transplantado, com um espectro potencial de complicações cirúrgicas, como pancreatite, infecção, necrose, pseudocistos e fístulas.
· Riscos específicos do receptor, como uremia no transplante simultâneo rim-pâncreas ou imunossupressão crônica no transplante de pâncreas após rim.
Receptor:
a. Critérios de Inclusão:
Presença de DM tipo I
Condições de tolerar o trauma
cirúrgico e da imunossupressão;
Condição
emocional e psico-social;
Idade entre 18 e
55 anos;
Presença de
complicações secundárias do DM.
b. Critérios de Exclusão:
Insuficiência cardíaca grave:
Coronariografia demonstrando doença arterial
sem possibilidade de intervenção por angioplastia ou cirúrgica;
Fração de ejeção < 40%;
Infarto do miocárdio recente;
Vício
e abuso de drogas;
Doença psiquiátrica grave;
Passado de não aderência a tratamento;
Infecção ou neoplasia maligna ativa;
Ausência ou não caracterização de complicações secundárias do DM;
Obesidade extrema (> 50% peso corpóreo ideal);
Incapacidade de compreender a natureza do procedimento.
Considerações no transplante rim e pâncreas simultâneo em pacientes diabéticos:
O tipo de transplante ao qual o paciente será submetido (rim e pâncreas simultâneo, pâncreas após rim ou pâncreas isoladamente) depende de uma série de fatores, que envolve a relação risco/benefício em relação ao procedimento cirúrgico, o uso crônico de imunossupressores, a presença de complicações crônicas do diabetes e a disponibilidade de órgãos, bem como a qualidade de vida do paciente antes e após o transplante. É demonstrado que a qualidade de vida de diabéticos que se submeteram a transplante de pâncreas, e em uso de imunossupressores é melhor que a de diabéticos nefropatas em diálise.
Assim, a principal indicação do transplante de pâncreas é o transplante simultâneo rim-pâncreas, em nefropatas diabéticos em fase pré-dialítica. Uma vez que a presença de nefropatia crônica per se já consiste em indicação para transplante renal, e uso crônico de imunossupressores, nestes pacientes o risco cirúrgico de um transplante simultâneo passa a ser considerado. No caso de doador cadáver, o pâncreas pode ser transplantado simultaneamente junto com o rim do doador. Se o paciente tem um doador vivo para o rim, frente à escassez de doadores, este órgão pode ser transplantado primeiramente, e um pâncreas de um doador cadáver pode ser transplantado, subseqüentemente, tornando o paciente inicialmente livre de diálise e melhorando as suas condições clínicas.
Prognóstico: A sobrevida do enxerto pancreático superior a 80% em dois anos, no transplante simultâneo de rim e pâncreas, é semelhante a obtida com o transplante de outros órgãos. A rejeição é responsável por cerca de 40% das perdas do órgão transplantado no primeiro ano de transplante. Além da rejeição, as maiores causas de perda do enxerto pancreático são devido a trombose vascular, pancreatite e infecções.
Sinais de rejeição: Em pacientes transplantados, em geral, disfunções do enxerto devem ser diagnosticadas o quanto antes, para evitar danos irreversíveis ao mesmo. A hiperglicemia, dor aguda no enxerto e hematúria negra são considerados sinais de rejeição em estágio avançado. O aumento de enzimas pancreáticas, principalmente a lipase, alterações glicêmicas, febre, redução da amilase urinária, formação de coleções peripancreáticas, e as alterações vasculares do enxerto são sinais de rejeição que devem ser avaliados.
Transplante de pulmão
Geralmente, é transplantado um pulmão, mas em algumas vezes, ambos os pulmões são substituídos. Quando a doença pulmonar também provocou lesão cardíaca, o transplante de pulmão é algumas vezes combinado com um transplante de coração.
Indicações para o transplante:
· Doença pulmonar em estágio avançado do ponto de vista clínico e fisiológico.
Contra-indicações de transplante de pulmão:
Absolutas: Transplante totalmente contra-indicado:
· Uso atual de tabaco (cigarro) ou outras drogas.
· Presença de qualquer tipo de câncer.
· Cirrose (BT>2).
· Insuficiência renal (Cr>2).
· Hepatite aguda.
· Infecção extra-pulmonar.
· Paciente não cooperativo.
· Disfunção irreversível de outros órgãos (fígado, rins e SNC).
Seleção de doador vivo: O transplante de pulmão de doador vivo envolve riscos para o doador e, portanto, é uma opção a ser realizada em circunstâncias particularmente especiais. O doador deve preencher no mínimo alguns critérios:
· Entre 18 e 55 anos.
· ABO compatível.
· Tamanho em torno de 10 cm maior que o receptor.
· Função pulmonar normal.
· Boa saúde geral.
· Ausência de cirurgia torácica prévia.
· Parar de fumar pelo resto da vida.
Dificuldades para o transplante de pulmão:
· A obtenção de pulmões é um problema, pois a sua preservação para transplante é difícil.
· O prazo decorrido entre a retirada do pulmão do doador e o implante no transplantado deve ser de, no máximo, seis horas.
· O doador do órgão não pode estar conectado a respiração artificial por mais de três dias.
· A medida do tórax do doador e do transplantado deve ter uma diferença de no máximo, 20%.
· A idade do doador tem que ser menor do que 60 anos.
· O doador não pode ter tido nenhum antecedente de doença pulmonar, nem qualquer tipo de câncer.
· O doador tem que ter sorologia negativa para HIV; antígeno para hepatite B e C negativos; perfil CMV; ABO.
Prognóstico: Aproximadamente 80 a 85% dos indivíduos submetidos a um transplantes de pulmão sobrevivem por pelo menos um ano e aproximadamente 70% sobrevivem por cinco anos. Várias complicações podem ameaçar a sobrevivência dos receptores de transplantes de pulmão e de coração-pulmão. O risco de infecção é alto, pois os pulmões estão continuamente expostos ao ar, o qual não é estéril. Uma das complicações mais comuns é a má cicatrização do local onde a via respiratória é suturada. Em alguns indivíduos submetidos a um transplante de pulmão, as vias aéreas tornam-se parcialmente obstruídas por tecido cicatricial, o que exige um tratamento adicional.
Sinais de rejeição: Em pacientes transplantados, em geral, disfunções do enxerto devem ser diagnosticadas o quanto antes, para evitar danos irreversíveis ao mesmo. A rejeição de um transplante de pulmão pode ser difícil de ser detectada, de ser avaliada e de ser tratada. Mais de 80% dos receptores apresentam algumas evidências de rejeição, no mês que sucede a cirurgia. A rejeição causa febre, falta de ar e fraqueza.
Transplante de rim
O transplante renal é a substituição dos rins doentes do receptor, por um rim saudável de um doador. Por resolução do Ministério da Saúde, é obrigatório que pacientes em hemodiálise sejam inscritos na lista de espera do transplante dentro de 90 dias a partir do início do tratamento. Se o paciente não quiser, deve declarar essa opção por escrito. Para o transplante de rim existe a necessidade de compatibilidade do tipo de sangue entre o doador e o receptor, e os antígenos de histocompatibilidade mais semelhantes ao receptor. O rim retirado a ser transplantado tem o tempo máximo de menos de 24 horas.
Contra-indicação para a doação: Doadores que tiveram câncer, doenças renais e doenças infecciosas transmitidas pelo sangue.
Prognóstico: Aproximadamente 90% dos rins provenientes de doadores vivos funcionam bem um ano após o transplante. Durante cada ano seguinte, 3 a 5% desses rins falham. Os resultados são quase tão bons com rins transplantados de alguém que acabou de falecer: 85 a 90% funcionam depois de um ano e 5 a 8% entram em falência durante cada ano sucessivo. Algumas vezes, os rins transplantados funcionam por mais de trinta anos. Os indivíduos com transplantes de rim bem-sucedidos habitualmente levam uma vida normal e ativa. A incidência de cânceres em receptores do transplante renal é 10 a 15 vezes maior que na população em geral. O risco de câncer do sistema linfático (linfoma) é aproximadamente 30 vezes maior que o normal, provavelmente, devido à supressão do sistema imune.
Sinais de rejeição: Em pacientes transplantados, em geral, disfunções do enxerto devem ser diagnosticadas o quanto antes, para evitar danos irreversíveis ao mesmo. Diminuição da quantidade de urina, dor ao urinar, urina sanguinolenta ou com cheiro fétido, tosse ou falta de ar, febre, inchaço (edema) nos pés, mãos ou pálpebras, ganho grande de peso em pouco tempo, mal estar geral e o aumento da pressão sanguínea com a mínima maior que 100 mmHg. Os exames mais comuns para detectar rejeição são a biópsia e o exame de sangue para verificar alteração de uréia e creatinina.
O pós-transplante
Depois da cirurgia e de todos os seus riscos, os principais problemas enfrentados pelos transplantados são a infecção e a rejeição do enxerto pelo organismo. Nos primeiros 12 meses após o transplante, o paciente está vulnerável à infecções, rejeição e todos os problemas ligados a baixa imunidade, que fica mais baixa. Os cuidados pós-transplantes e as medicações imunossupressoras que devem ser tomadas pelo resto da vida, é uma preocupação constante para o paciente transplantado.
A rejeição no transplante
A rejeição é uma complicação ou uma conseqüência trágica, quando se refere a transplantes, e pode ser mais facilmente controlada quanto maior for a compatibilidade entre o doador e o receptor. O sistema imunológico protege o organismo de infecções e de tudo que lhe for estranho. As células deste sistema percorrem cada parte do corpo procurando se existe algo diferente do que elas estão acostumadas a encontrar. Estas células identificam o órgão transplantado como sendo algo diferente do resto do corpo e começam o processo de ataque e destruição ao órgão transplantado. Como a rejeição pode ocorrer em qualquer tempo após o transplante, os transplantados usam medicamentos imunossupressores pelo resto de suas vidas. Os imunossupressores são medicamentos que evitam a rejeição do órgão transplantado. Os principais medicamentos imunossupressores utilizados são aqueles do grupo da Ciclosporina, Aziatioprina e da Prednisona.
Conclusão
Para agilizar o processo e diminuir o tamanho das filas para transplantes e diminuir o sofrimento de milhares de pessoas, é preciso que todos caminhem numa mesma direção. Governo, rede hospitalar tanto pública quanto privada e a população, todos devem colaborar. Existem algumas situações que podem ser melhoradas e aperfeiçoadas, para que tanto a fila de transplante diminua no Brasil.
· Promoção de campanhas contínuas de esclarecimento da população a respeito da doação de órgãos.
· Inclusão do tema nos cursos de primeiro e segundo graus.
· Manutenção de Coordenadorias Regionais.
· Aumento e fiscalização das Comissões intra-hospitalares de transplantes.
· Remuneração adequada aos hospitais e profissionais de saúde envolvidos no processo de transplante.
· Melhoria dos equipamentos hospitalares para melhor detecção de morte encefálica e preservação do doador potencial na UTI.
· Treinamento das equipes médicas tanto na retirada dos órgãos como no transplante propriamente dito.
· Melhorias de transporte para transporte de órgãos do doador até o receptor.
Existe um desconhecimento muito grande por parte da população sobre os benefícios e segurança do transplante de órgão. Um preconceito que impede vidas de serem salvas. É preciso disseminar na sociedade os benefícios e a segurança dos transplantes em todas as suas etapas.
Dúvidas de termos técnicos e expressões, consulte o Glossário geral.