HERPES GENITAL

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Introdução

O Herpes genital é uma infecção viral que provoca lesões herpéticas  na região genital e anal.  Em geral, a infecção inicial é muito dolorosa e  dura cerca de uma semana.  O vírus de herpes humano pode permanecer latente no organismo por um longo tempo  e provocar recidivas periodicamente. O Herpes genital é uma doença sexualmente transmissível, mas também pode ser transmitida de forma assexual a partir de superfícies molhadas ou por autotransmissão, isto é,  tocar em uma lesão e, em seguida, tocar na área genital. A infecção caracteriza-se pelo aparecimento de lesões vesiculosas que, em poucos dias, transformam-se em pequenas úlceras, extremamente dolorosas em alguns casos. O Herpes genital recidivante refere-se a episódios repetidos de herpes genital no mesmo indivíduo. As recidivas são menos dolorosas e, em geral, produzem menor prurido e queimação.  O vírus do herpes simples genital é a causa identificável mais comum de ulceração genital.

Incidência.

· A incidência do Herpes genital aumentou consideravelmente entre os adolescentes e jovens adultos, porque apesar do jovem usar o preservativo ou a camisinha, a doença pode ser transmitida pelo contato com a pele não coberta pelo preservativo.

· Estima-se que aproximadamente 85% da população adulta tenha sorologia positiva para o HSV-1, adquirida assintomaticamente na infância.

· Maior incidência nos indivíduos entre 15 e 35 anos.

· O vírus HSV-1 é responsável  por mais de 90% do herpes orolabial, enquanto o HSV-2 é responsável por aproximadamente 90% do herpes genital.

· Alta incidência em pacientes com o vírus HIV.

· Estudos demonstram maior associação da infecção pelo HSV-1 entre pessoas de classe econômica  baixa. Pode ser justificado pelo excesso de pessoas aglomeradas em pequenas habitações, o que provavelmente, facilita o contato íntimo entre infectados e suscetíveis.

· Pessoas que têm o vírus do Herpes têm um fator de risco  maior para a aquisição de outras DSTs.

Agente etiológico

O  Herpes simplex vírus (HSV), tipos 1 (HSV1) e 2 (HSV2); pertence à família Herpesviridae; formado por aproximadamente 152.000 pares de bases de DNA dupla hélice, encapsuladas em um capsídeo proteíco. O vírus é contido em uma camada dupla de lípides derivada da célula do hospedeiro, crivada por glicoproteínas específicas do vírus e proteínas integrais da membrana. Os HSV 1 e 2 podem provocar lesões em qualquer parte do corpo, existe um predomínio do tipo 2 nas lesões genitais, e do tipo 1 nas lesões periorais.

Fatores desencadeantes

· Antibioticoterapia prolongada. Quando é necessário tomar antibióticos por um longo tempo, o vírus latente pode se reativar.

· Exposição excessiva ao sol (excesso de raios ultravioleta B).

· Exposição excessiva ao vento (casos raros).

· Febre.

· Imunodeficiência.

· Menstruação.

· Stress.

· Tratamento dentário.

Herpes e o Câncer do colo uterino

Existe uma associação entre infecção do colo uterino por vírus do herpes simples e carcinoma subseqüente, mas a natureza desta associação ainda não foi muito bem explicada pelos cientistas.  É por essa razão que se impõem culturas virológicas de material do orifício cervical ao mesmo tempo que de material procedente de quaisquer lesões de outras localizações. Todas as mulheres com cultura cervical positiva devem ser aconselhadas a realizar anualmente um esfregaço cervical consoante o método de Papanicolaou.

Herpes  e os Recém-nascidos

Os recém-nascidos podem ser infectados durante o parto pelo herpesvírus presente no colo uterino da mãe. Quando se suspeita da infecção herpética na mãe, deve-se realizar culturas virais repetidas na fase final da gestação. Se estas se mostram positivas, alguns obstetras indicam cesariana eletiva. O bebê se encontra em risco particularmente alto de contrair a doença a partir de uma infecção herpética materna primária, porquanto inexiste qualquer anticorpo materno que atravesse a placenta como sucede quando a mãe é portadora de herpes pós-primário, isto é, episódios recidivantes de herpes simples genital.

Herpes e a Aids

É freqüente que pessoas com infecção pelo HIV sejam também portadoras de infecção pelo vírus herpes simples tipo II, apresentando quadros recorrentes de herpes genital. A infecção genital  geralmente se manifesta no homem por erupção vesicular dolorosa no pênis e ânus; na mulher,  as lesões aparecem na região da vagina, pequenos e grandes lábios e no ânus. A primoinfecção costuma ter apresentação clínica mais exuberante, com lesões mais extensas, freqüentemente ultrapassando a zona de transição cutâneo-mucosa.  Em estágios avançados da imunodeficiência pode-se observar intensificação da gravidade, extensão e da duração dos sintomas, com formação de amplas lesões ulceradas, com evolução prolongada (maior que 30 dias), e até disseminação visceral. O quadro nesses pacientes é considerado grave e em alguns casos, extremamente doloroso.

Herpes e o sexo oral

Muito cuidado! Pode-se pegar herpes genital na boca depois de fazer sexo oral  com um parceiro ou parceira com herpes na região genital.

Período de incubação

Provavelmente 4-5 dias.

Duração da doença

A doença aguda pode durar de 2 a 4 semanas.

Localização

Na infecção primária, isto é, no primeiro ataque da infecção, as erosões são mais difusas. No episódio recorrente comum, há um aglomerado de erosões.

· No homem: as lesões podem situar-se na glande,  prepúcio ou corpo do pênis. A região perianal também pode ser afetada.

· Na mulher: as lesões podem localizar-se nos pequenos e grandes lábios, clitóris, fúrcula, na vulva ou perto dessa  região, vagina, e também mais internamente no colo uterino. A região perianal também pode ser afetada.

Obs:  As lesões cervicais uterinas, freqüentemente subclínicas, podem estar associadas a corrimento genital aquoso.

Transmissão

O vírus é transmitido com mais freqüência por contato direto com lesões infectadas ou objetos contaminados. Para que ocorra a transmissão é necessário que haja solução de continuidade, pois não há penetração do vírus em pele ou mucosas íntegras.

Transmissão sexual: através de relações sexuais. A forma inicial de contágio é  a relação sexual com pessoa que esteja com herpes genital em atividade.

Transmissão transplacentária: mãe grávida  transmite o vírus para o feto através da placenta.

Sinais e sintomas

As lesões herpéticas podem aparecer na região genital ou anal, ou em casos recorrentes mais  graves tanto na região genital como na anal (região do ânus).

Na infecção primária, isto é, no primeiro ataque da infecção, as erosões são mais difusas e aparecem  poucos dias depois do contato sexual. No primeiro episódio recorrente comum, ocorre um aglomerado de erosões.

Período prodrômico:

· Desconforto na região genital externa ou na região anal.

· Sensação de "queimação"  no local  onde aparecerão as lesões.

· Aumento da sensibilidade no local.

· Mal-estar geral.

· Indisposição.

· Cefaléia (dor de cabeça).

· Mialgia (dor muscular, principalmente próxima  à região afetada).

· Febre.

· Prurido (coceira).

· Linfadenopatia inguinal (aparecimento de "ínguas" na virilha)

· Retenção urinária.

· Disúria (dor ao urinar).

· Aparecimento de lesões dolorosas (parecidas com cachos de uvas), avermelhadas, na região genital ou anal.

Período agudo:

As lesões em forma de cachos, desenvolvem-se em pequenas vesículas, que podem ou não, evoluírem para erosões genitais ou anais, dependendo da localização das mesmas.

Dor característica na região: no início uma queimação, depois as dores na região das lesões se tornam mais fortes. Em muitos casos até o uso da  roupa íntima causa dores  na região.

Aumento discreto ou moderado dos gânglios linfáticos inguinais; esses podem ser dolorosos à palpação, mas não supuram. Ocasionalmente, um dedo está infectado.

Retenção urinária, isto é, o paciente se queixa de dificuldade em urinar.  A retenção urinária pode ocorrer devido:  à dor provocada pela passagem da urina acima de erosões  na uretra ou região próxima a uretra terminal ou pode ser causada pelo envolvimento direto dos nervos sacros e da medula espinhal.

As infecções graves podem provocar erosões extensas do canal vaginal ou anal.

Colo do útero: O envolvimento do colo uterino por infecção herpética pode se apresentar  através das seguintes formas:

· Colo uterino de aparência normal, mas de cujo orifício se pode colher material onde se demonstra a presença do vírus herpético mediante cultura.

· Colo uterino com erosão cervical (cultura positiva de herpesvírus).

· Vesículas e erosões herpéticas  no colo uterino (as vesículas medem alguns milímetros de diâmetro e logo se rompem deixando erosões com margem vermelho brilhante: pode desenvolver-se infecção bacteriana secundária ocasionando vesicopústulas ou erosões infectadas).

· Cervicite necrótica aguda (o colo uterino apresenta-se com um aspecto branco característico).

Diagnóstico

· Anamnese.

· Exame físico.

· Exame clínico.

· Exame pélvico.

· Exames laboratoriais.

· Citologia de esfregaço cervical.

· Coleta de material (raspagem) de quaisquer lesões frescas para cultura de vírus.

· Provas sorológicas.

O diagnóstico se baseia no quadro clínico. As culturas de vírus e provas sorológicas fornecem os dados para confirmação. 

Caso o diagnóstico seja confirmado para Herpes, deve-se fazer provas sorológicas para HIV e Sífilis. Em alguns casos, essas doenças podem estas associadas.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial deve ser feito para que o Herpes genital não seja confundido com outras patologias com quadro clínico semelhante. Através dos exames clínico, físico e laboratoriais o médico pode excluir essas doenças, até chegar ao diagnóstico correto. As doenças  que podem ser confundidas com  Herpes genital são as seguintes:

Fase vesicular:

· Herpes-zoster.

· Vaccínia (raramente).

Fase erosiva:

· Balanite erosiva.

· Cancróide.

· Escabiose.

· Goma.

· Granuloma inguinal.

· Linfogranuloma venéreo.

· Síndrome de Behçet.

· Síndrome de Stevens-Johnson.

· Sífilis primária.

· Sífilis secundária.

· Tuberculose.

· Ulceração orogenital.

· Úlcera de Vincent.

Tratamento

Objetivo:  As metas do tratamento compreendem:

Controle da infecção.

Controle da disseminação.

Alívio da dor.

Reduzir a duração dos sintomas.

Específico: não existe tratamento específico para a doença. Não há cura para a infecção,  por isso o tratamento  é assintomático, isto é, para alívio dos sintomas.

Os medicamentos antivirais não curam a doença, mas ajudam a diminuir o período de evolução da crise herpética e os sintomas.

O tratamento com agentes antivirais nas recorrências de Herpes genital deve ser iniciado, de preferência, logo que o portador sente os primeiros sintomas da fase inicial (período prodrômico), da doença.

· Administração de agentes antivirais orais, tópicos e intravenosos, prescritos.

· Nos pacientes  com HIV, e que estejam debilitados, a administração dos agentes antivirais para o combate ao vírus do Herpes, deve ter um acompanhamento rigoroso por parte do médico.

· Antibioticoterapia tópica ou oral prescrita, pode ser necessário.

· Analgésico prescrito, pode ser necessário, para aliviar a dor.

· Usar solução fisiológica ou água boricada a 3% para limpeza das lesões. Usar luvas, as lesões e o seu conteúdo  são altamente contagiosas.

· As lesões devem ser mantidas limpas e secas.

· As duchas só podem ser usadas, quando o médico prescrever.

· Banhos de assento aliviam o desconforto e a micção, quando indicado pelo médico.

· Caso de retenção urinária, o paciente pode ser encorajado a urinar durante um banho morno.

· A cateterização urinária, deve se possível, ser evitada em paciente com  lesões herpéticas ativas, devido à contaminação.

· A constipação intestinal, geralmente regride sem necessidade de tratamento.

· As pomadas oclusivas e polvilhos devem ser evitados porque impedem que as lesões sequem.

· Supositórios devem ser evitados, quando o paciente tem lesão herpética, devido à contaminação.

· Aplicadores vaginais devem ser evitados, quando a paciente tem lesão herpética ativa, devido à contaminação.

· Repouso no leito é recomendado quando a dor herpética impede o portador de fazer as suas atividades diárias.

· Instruir o paciente para evitar a auto-infecção (a doença pode ser transmitida por contato manual para outra área do corpo ou para outra pessoa).

· Apoio psicológico, em alguns casos é necessário, principalmente em portadores com infecções freqüentes de herpes recorrente.

Obs:  O tratamento das lesões herpéticas, no decorrer da gestação, pode ser feito através dos agentes virais prescritos cuidadosamente pelo médico. Nas  gestantes portadoras  de Herpes genital, deve ser considerado  o risco de complicações obstétricas. A infecção primária materna, no final da gestação, oferece maior risco de infecção neonatal do que o herpes genital recorrente.

A infecção herpética neonatal consiste em quadro grave, principalmente quando o RN apresenta a sintomatologia da doença logo nos primeiros dias de vida. O recém-nascido deve ser assistido em Unidade  de tratamento Intensivo Neonatal e ser acompanhado  por uma equipe multiprofissional de médicos especializados.

Prognóstico:  As lesões da infecção primária levam duas a quatro semanas para desaparecerem. As lesões recorrente podem remitir em 2-5 dias, mas eventualmente chegam a demorar 10 dias para desaparecer.

Nos ataques mais prolongados, vesículas aparecem densamente agrupadas em diversos cachos, junto com vesículas, pústulas e erosões. Nestes casos as lesões demoram mais de um mês para desaparecer. Em alguns casos específicos as cicatrizes surgem como seqüelas das lesões erosivas.

Não está elucidado o motivo pelo qual alguns pacientes sofrem de ataques recorrentes de herpes genital ou o que precipita a recorrência. Alguns pacientes têm recorrências freqüentes que lhes acarretam sofrimento e dores consideráveis.

Atenção:  Evitar relações sexuais de qualquer forma, enquanto o Herpes estiver ativo e com as lesões, porque o risco de contaminar o parceiro é muito alto.

Complicações

As complicações podem se agravar quando existe a presença de infecção secundária.

· Meningite asséptica.

· Lesão da conjuntiva (lesão nos olhos).

· Stress emocional grave.

· Ulcerações genitais.

· Proctite.

Nas gestantes:

· Aborto espontâneo.

· Natimorto.

· Parto prematuro.

· Vulvite.

· Vaginite.

· Cervicite.

· Ulcerações genitais.

Nos recém-nascidos:

A maioria dos RN com infecção intra-uterina pelo VHS pode apresentar as seguintes manifestações clínicas:

· Retardo do crescimento intra-uterino.

· Prematuridade.

· Anormalidade dos membros.

· Lesões cerebrais: microcefalia, porencefalia, hidranencefalia (atrofia cerebral), calcificações  intracranianas, convulsões.

· Malformações cardíacas.

· Lesões de pele: vesículas agrupadas, bolhas, áreas de lesões hipopigmentadas; as lesões bolhosas assemelhavam-se à epidermólise bolhosa, áreas de cicatrizes  envolvendo couro cabeludo, face, tronco ou extremidades; as lesões cutâneas  podem aparecer logo após o parto ou dentro de 72 horas após o nascimento.

· Lesões oftálmicas: microftalmia, coriorretinite, calcificação do cristalino.

· Retardo psicomotor.

· Quadriplegia espástica.

· Pneumonite.

· Instabilidade térmica.

Cuidados gerais

· Mudança de estilo de vida, caso esse seja considerado um dos fatores para as recidivas da doença.

· Práticas de higiene e limpeza adequadas.

· Abstinência sexual, por um determinado período, até que as lesões desapareçam totalmente.

· Evitar sabonetes com perfumes forte ou banhos de sais. Usar de preferência sabonetes neutros, ou indicados pelo médico.

· Tomar a medicação prescrita, corretamente.

· Informar ao médico, as recidivas da doença.

· Quando o herpes genital está ativo, usar de preferência roupas mais largas e confortáveis.

· Ingerir uma dieta balanceada.

· Quando em crise, deve-se  ter um repouso e um relaxamento adequado.

· Uso sempre de preservativos, ajuda a diminuir o risco de contágio.

Prevenção

medidas sanitárias:

· Campanhas preventivas  educativas para evitar as DST's.

· Identificar e tratar os portadores assintomáticos.

· Fazer testes para identificar outras DST's associadas.

· Distribuição gratuita de  preservativos.

· Exames para detecção em postos de saúde em gestante com secreções vaginais.

· Interrupção da cadeia de transmissão pela triagem  e referência dos pacientes com DST e seus parceiros para  diagnóstico e tratamento adequados.

· Campanhas preventivas sobre a prevenção de DST nas escolas.

· Testes para identificação de DST em pessoas que compõem grupo de risco.

· Como em toda doença sexualmente transmissível é recomendável o exame sorológico para Sífilis e AIDS.

medidas individuais:

· Não ter relações sexuais com parceiro, com lesões na área genital ou perianal.

· Evitar a promiscuidade.

· Evitar se possível o sexo casual.

· Tentar evitar as situações de risco para se adquirir DST.

· Usar sempre preservativos.

· Evitar ter vários parceiros sexuais.

· Cuidados de higiene antes e após as relações sexuais.

Cuidados  preventivos que podem ser tomados para evitar as DST

As DST manifestam-se  pelo aparecimento de feridas, coceiras, dor ao urinar, corrimento uretral e /ou vaginal e verrugas,  na área genital e/ou anal.  Ao surgir qualquer dessas alterações, deve-se procurar um médico, que se encarregará do diagnóstico e do tratamento adequado. A demora em procurar o médico aumenta os riscos da doença se alastrar e da pessoa infectada contaminar seu parceiro (a) ou outras pessoas. Uma vez feito o diagnóstico, a pessoa deve avisar quem lhe transmitiu a doença. Os dois  devem se tratar e evitar, enquanto não estiverem curados, as relações sexuais com outras pessoas. Caso o indivíduo infectado  tenha tido vários parceiros, deve se possível, entrar em contato com eles, informar a sua situação e pedir para que procurem um médico relatando a situação. 

A propagação da DST está ligada à promiscuidade e á falta de informação. Qualquer pessoa pode adquirir uma doença, desde que tenha contato sexual com outra já doente.  A troca frequente de parceiros sexuais, principalmente na adolescência até o período de 35 anos de idade, aumenta ainda mais o risco de se contrair uma DST. 

E o que é pior: uma pessoa pode adquirir uma mesma doença várias vezes, ou em alguns casos pode também está com duas doenças venéreas ao mesmo tempo . Existem vários cuidados que podem ser tomados para evitar a contaminação e transmissão de doenças venéreas: 

· Evitar  múltiplos parceiros (as).

· Evitar a promiscuidade.

· Evitar se possível, o sexo casual.

· O homem deve evitar, se possível, ter relações sexuais, quando sua parceira esta menstruada, pois o sangue pode ser uma fonte de infecção, caso a mulher tenha uma DST  transmissível por via hematológica (sangue); em muitos casos de DST a mulher é portadora assintomática, isto é, sem sinais e nem sintomas que esteja doente.

· Escolher bem o parceiro (a), se possível familiarize-se com seus hábitos e caráter antes de ir para a cama.

· Quando for beijar alguém, se possível, verifique se não existem lesões na boca, pois existem algumas DST que podem ser transmitidas pelo beijo na boca, principalmente aqueles beijos mais íntimos.

· Quando for fazer sexo oral, verifique se possível, se o parceiro (a) tem lesões, verrugas, feridas ou secreções fétidas na área genital ou perianal (região do ânus), isso pode ser um fator de risco gravíssimo para se adquirir DST.

· Cuidado, álcool e drogas não combinam com sexo seguro, lembre-se sempre do dia seguinte, e sempre nesses casos o arrependimento ocorre tarde demais..

· Aborte as preliminares caso perceba erupções no corpo, lesões, feridas e verrugas nos órgãos genitais do parceiro (a), se necessário invente uma desculpa qualquer. 

· Evitar parceiro (a) que exale mau cheiro do corpo ou dos genitais, esse cheiro  pode ser descuido com a saúde e  a própria higiene pessoal e íntima.

· Adolescentes e adultos jovens que cada vez mais se preocupam, com a quantidade do que com a qualidade dos parceiros (as), devem ter sempre em mãos preservativos para se proteger. 

· As adolescentes (que cada vez mais cedo, geralmente a partir dos 14 anos de idade já praticam sexo), devem ter sempre preservativos (camisinhas) para que na hora "H" , possam se proteger. Jamais devem fazer sexo casual, caso o parceiro não aceite a camisinha. 

· Usar sempre preservativo, mesmo que  sua eficiência  seja reduzida em certos tipos de DST.

· Tomar sempre um banho,  lavar os genitais, e urinar imediatamente depois do final do ato sexual, são sempre medidas preventivas, mesmo que essa atitude esfrie o "clima" entre os dois. Essas medidas devem ser utilizadas em parceiros (as) eventuais.

· A desconfiança ou dúvida de que você tenha ou possa ter contraído uma DST, é o sinal de alarme para procurar o médico.

· Se souber ou desconfiar que tem ou possa ter uma DST, não ponha em risco a saúde da outra pessoa, que inocentemente concorda em fazer sexo com você; seja honesto (a) com a outra pessoa e com a sua consciência, não fazendo sexo até que o médico libere.

· No caso em que você, ou seu parceiro tenha  HIV, HPV, HTLV, os cuidados devem ser redobrados, o preservativo (camisinha), e alguns cuidados básicos, devem vir sempre antes, do ato sexual propriamente dito.

· A ocorrência de DST pode aumentar muito o risco de contrair o vírus da AIDS. Corrimentos ou pus, feridas e verrugas nos órgãos sexuais são os seus sinais principais. A presença de DST indica que a pessoa não está se prevenindo contra a AIDS. 

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Dúvidas de termos técnicos e expressões, consulte o Glossário geral.

Maiores informações sobre Infecção Neonatal pelo Vírus do Herpes, consulte o Menu de Doenças do Recém-nascido.