DIABETES MELLITUS

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Introdução

O Diabete Mellitus é uma síndrome crônica decorrente de anormalidades das secreções endócrinas do pâncreas, que resultam em um metabolismo desordenado dos carboidratos, gorduras e proteínas, e com o tempo podem ocorrer anormalidades estruturais em uma variedade de tecidos.

Caracteriza-se  pela presença de hiperglicemia e freqüentemente por complicações crônicas microvasculares, macrovasculares e neurológicas. Os casos brandos são geralmente assintomáticos, sendo descobertos casualmente, durante exames de rotina. O início brusco e dramático ocorre com relativa freqüência no chamado Diabetes juvenil tipo 1, que se inicia antes dos 15 anos de idade, e se caracteriza pela completa ausência de produção de insulina pelo pâncreas.  

A doença atinge vários órgãos, incluindo rins, nervos periféricos e os olhos. O Diabetes mellitus é um dos mais importantes problemas mundiais de saúde na atualidade. O Diabetes é a principal causa de insuficiência renal, perda de visão, amputações de membros inferiores  e impotência sexual. A doença pode ser controlada por dieta e pelo uso de medicamentos adequados.

Sinonímia

É uma doença também conhecida pelo nome de Diabete sacarino.

Incidência

· A população de faixa etária entre 30 e 69 anos tem uma maior tendência de adquirir o  Diabetes tipo 2.   

· Predomínio maior do sexo feminino  nos casos de Diabetes tipo 2. 

· A doença atinge mais os indivíduos da raça branca  do que os da raça negra  e amarela.

Classificação

A American Diabetes Association e a Organização Mundial da Saúde estabeleceram em 1997, uma nova classificação e critérios diagnósticos para o diabetes, estabelecendo cinco classes para as alterações do metabolismo dos carboidratos:

· Diabetes tipo 1: caracterizado pela destruição das células produtoras de insulina, as células beta, usualmente levando a uma deficiência absoluta de insulina.

· Diabetes tipo 2:  caracterizado pela resistência à ação da insulina e uma deficiência relativa da mesma.

· Diabetes gestacional:  caracterizado pela intolerância a hidratos  de carbono que se desenvolve na gestação.

· Tolerância alterada à glicose:  caracterizado por um estado metabólico intermediário entre uma tolerância normal à glicose e o diabetes, sendo considerado um fator de risco para o diabetes e doenças cardiovasculares.

· Diabetes causado por doenças de etiologia conhecida.

Tipos

Diabetes tipo 1 (Juvenil ou Insulino-dependente):  Compreende pessoas que já nascem diabéticas ou apresentam a doença nos primeiros anos de vida. Caracteriza-se pela falência total, ou quase total, na produção de insulina pelo pâncreas. Este tipo de diabetes esta associado a alterações genéticas e imunológicas. Afeta um em cada nove diabéticos, em geral surge na infância ou na adolescência e acompanha a pessoa pelo resto da vida, obrigando-a a um controle permanente.

Diabetes tipo 2:  É o tipo mais comum, atinge geralmente adultos e aparece com mais freqüência em pessoas obesas e sedentárias. Responde por cerca de 90% dos casos de diabetes Neste  tipo de diabetes o pâncreas fabrica insulina, mas em quantidade insuficiente. 

Diabetes Gestacional: Nos primeiros estágios da gestação, o consumo de alimentos se encontra  comumente reduzido, em virtude das náuseas e vômitos. Por outro lado, a glicose materna é transferida ao feto. Conseqüentemente, os requerimentos de insulina são reduzidos porque há menos glicose circulando no sangue materno. Os requerimentos de insulina, durante a primeira metade da gestação, são comumente mais baixos do que os requerimentos anteriores à gestação.   A insulina fetal é secretada a partir da 12ª semana de gestação, de modo que depois dos primeiros três meses, o feto não é mais dependente indiretamente da insulina materna. Na segunda metade da gestação, os hormônios da placenta atuam  como antagônicos da insulina, e equilibram a transferência  da glicose para o feto, conseqüentemente os requerimentos de insulina aumentam. Na segunda metade da gestação há uma tendência à cetoacidose diabética, que deve ser minimizada, a fim de proteger o feto. A cetose pode resultar em dano para o cérebro fetal.  

As modificações hormonais pós-parto comumente fazem os requerimentos de insulina caírem abaixo dos níveis apresentados antes da gestação.  O ganho  de peso não deverá ser controlado tão rigidamente como no passado, esta tendência é a mesma observada para as gestantes não diabéticas. A redução de peso durante a gestação de uma mulher  diabética, deverá ser evitada. O consumo de alimentos será dividida  em três grandes refeições e duas ou três pequenas refeições, de modo a permitir uma liberação continuada de glicose e a prevenir reações insulínicas.

Fatores de risco

· Hereditariedade (parente de diabético).

· Obesidade:  o excesso de tecido adiposo aumenta a resistência do organismo à ação  da insulina O resultado é o acúmulo de glicose  na corrente sanguínea.

· Sedentarismo.

· Homens com história de infarto do miocárdio antes  dos 40 anos de idade.

· Mulheres na fase da pré-menopausa com história de infarto do miocárdio.

· Pessoas com hipertensão, e níveis muito  elevados de colesterol ou triglicérides.

· Pessoas que têm uma dieta rica em açúcar.

· Pessoas com infecções freqüentes ou crônicas (doença biliar, pielonefrite, pancreatite).

· Pacientes cuja tolerância à glicose diminui temporariamente durante o stress (infarto do miocárdio, infecção, traumatismo e cirurgia).

· Pacientes que desenvolvem intolerância à glicose durante a terapêutica medicamentosa.

· Pessoas com retinopatia, nefropatia, neuropatia ou outras manifestações vasculares.

· Mulheres que desenvolveram diabetes gestacional, correm um risco maior de desenvolver o diabetes tipo 2.

· Indivíduos que sofreram lesões no pâncreas motivadas por pancadas fortes ou traumatismo no abdome.

· Portadores de câncer pancreático.

· Portadores de tumor no pâncreas.

Efeitos do diabetes no organismo

Tanto o Diabetes do tipo 1, quanto o do tipo 2, são doenças crônicas com as quais os pacientes deverão conviver durante a vida toda. Crianças ou idosos dependem do controle rigoroso das taxas de glicemia para não desenvolverem complicações degenerativas associadas à doença. como a cegueira e falência dos rins. O Diabetes afeta os vasos sanguíneos, tanto os grandes quanto os pequenos, e conseqüentemente, todos os tecidos que são irrigados por eles. 

· Aterosclerose:  O excesso de açúcar no sangue provoca uma modificação na estrutura do LDL-colesterol, uma proteína encarregada de transportar o colesterol no sangue. Sem ser metabolizado pelo organismo, esse colesterol entra com facilidade na parede   dos vasos sanguíneos, onde começa a formar placas até obstruí-los por completo. O primeiro sintoma pode ser um infarto agudo do miocárdio ou um derrame cerebral. 

· Hipertensão arterial:  Diabetes e hipertensão aparecem freqüentemente associadas. A combinação dessas duas doenças significa perigo dobrado porque ambas são bastante nocivas para o sistema cardiovascular. Mas é bem possível que desenvolva hipertensão em decorrência da própria ação da diabetes, fato que pode ser ainda mais grave uma vez que se trata de um indício de que os rins já foram comprometidos.

· Rins:  Os glomérulos emaranhados de capilares sanguíneos que fazem a filtragem dos nutrientes dentro dos rins, também são progressivamente lesados em razão da hiperglicemia, como os demais vasos do organismo. Por causa disso, os rins não retêm mais as proteínas do sangue, que seguem direto para a urina. O tecido interno do órgão se expande, devido ao excedente de açúcar, comprimindo os vasos sanguíneos. A pressão arterial aumenta. O quadro se agrava até a falência total do órgão. O Diabetes é a causa principal da entrada do paciente num programa de diálise, o tratamento com um rim artificial.

· Olhos: O Diabetes pode levar a deficiência visual de vários níveis, algumas delas irreversíveis. O excesso de glicose no humor vítreo, uma substância gelatinosa que recobre o interior do olho, muda o índice de refração ocular e deixa o paciente com uma espécie de miopia oscilante. Mas os distúrbios mais graves são o glaucoma diabético,  causado pela alta pressão ocular, e as retinopatias, doenças que acometem a camada interna do olho responsável pela formação das imagens.  Entre elas, está o deslocamento da retina, que leva à cegueira. O exame de fundo de olho feito com regularidade pode detectar precocemente esses problemas.

· Neuropatia: O excesso de glicose no tecido nervoso pode gerar uma complicação grave chamada neuropatia. O diabético perde a sensibilidade  dolorosa principalmente  nos membros inferiores. Por isso, não percebe os pequenos traumas nos pés, que é um dos membros mais afetado, causados por topadas, uso  de calçados inadequados ou apertados, arranhões e machucados. Como os diabéticos apresentam  uma baixa no sistema imunológico também causada pela hiperglicemia correm o risco  de que esses pequenos traumas se tornem ulcerações, que evoluem depois para quadros mais graves, chegando até as amputações.

Disfunção erétil em Diabetes Mellitus

A Disfunção Erétil (DE) tem uma prevalência aumentada nos portadores de Diabetes mellitus (DM). A Disfunção erétil consiste na incapacidade de se atingir e manter a ereção, por tempo suficiente para o desenvolvimento de atividade sexual satisfatória. O controle glicêmico é um fator fortemente associado com a prevalência de Disfunção erétil, sendo que a elevação dos níveis plasmáticos de hemoglobina glicosilada é diretamente proporcional a Disfunção erétil, por aumentar a prevalência de neuropatia periférica.

A ereção peniana é um evento de ocorrência vascular sobreposto a controle nervoso autonômo, psíquico, endócrino e psicogênico. O paciente geralmente relata ao medico uma dificuldade progressiva de manter a ereção, uma vez que esta fosse obtida, sendo também revelada associação ou não a menor rigidez do pênis durante a ereção, demorando cada vez mais tempo para obtê-la, ou até a completa incapacidade de ocorrer tumescência peniana (endurecimento ou rigidez do pênis).

Neuropatia periférica diabética

Neuropatia periférica ocorre como uma das complicações do Diabetes tipo I e II ocorre também no Diabetes relacionado com outras síndromes. Cerca de 15% dos pacientes com Diabetes mellitus tem sintomas e sinais de neuropatia. Crianças com Diabetes raramente tem neuropatia. A neuropatia periférica diabética tem a seguinte classificação:

Polineuropatia simétrica:

· Polineuropatia sensitiva ou sensitivo motora.

· Polineuropatia motora aguda ou subaguda.

· Neuropatia autonômica.

Neuropatias focal e multifocal:

· Neuropatia de nervos cranianos.

· Mononeuropatia de tronco e membros.

· Neuropatia motora proximal (amiotrofia diabética).

Como há relação entre a lesão de nervos periféricos e controle inadequado de Diabetes, o ponto principal do tratamento é a manutenção da glicemia relativamente normal.  A dor  em casos de neuropatia periférica é freqüente,  e em muitos casos pode alcançar vários graus de intensidade, por isso a necessidade de medicação analgésica  e antidepressivos tricíclicos são recomendadas para seu tratamento.

Retinopatia diabética

O Diabetes mellitus e uma doença que atinge vários órgãos entre eles os olhos. Os altos níveis de açúcar no sangue podem lesar os vasos sanguíneos, e quando atingem os vasos da retina, camada nervosa que reveste o fundo do olho, é denominada de Retinopatia diabética. A doença é causada pelos elevados níveis  de açúcar no sangue, atinge 80% dos diabéticos com 25 anos de doença. A doença tem dois tipos de apresentação:

· Retinopatia diabética não proliferativa (edematosa): é o tipo menos agressivo da doença; tem um curso mais benigno e não provoca baixa de visão significativa. Caracteriza-se pelas alterações vasculares retinianas, que promovem o surgimento de hemorragias e de vazamentos (edema). Quando o edema atinge a área principal da visão, a perda visual pode ser intensa.

· Retinopatia diabética proliferativa (isquêmica):  é a forma de apresentação da doença menos comum e mais agressiva, tendo um curso mais prejudicial à visão. É caracterizada pelo aparecimento de áreas na retina sem irrigação (isquemia), que promovem  o surgimento de neovasos (novos vasos). Esses neovasos crescem partindo da retina em direção a parte interna do olho (vítreo), e por serem frágeis, podem sangrar e levar a uma perda visual total ou quando cicatrizarem pode causar descolamento tracional da retina.

A manifestação clínica mais freqüente da Retinopatia diabética é a baixa da acuidade visual, que aparece de modo gradativo, e às vezes, de modo súbito (Hemorragia vítreal). A perda visual pode ser um sintoma tardio, por isso, muitas vezes, o paciente só observa a doença já em estados avançados da doença. Isso ocorre quando a Retinopatia avança sem atingir a área principal da visão (mácula). Nesse caso, só o oftalmologista pode diagnosticar a doença antes da perda visual. O diagnóstico só pode ser feito pelo oftalmologista, através do mapeamento da retina (exame com pupila dilatada) e da angiografia da retina (fotografias da retina coloridas e com contraste). 

Diabetes e o transplante de rim

O transplante renal é a substituição dos rins doentes do receptor, por um rim saudável de um doador. Por resolução do Ministério da Saúde, é obrigatório que pacientes em hemodiálise sejam inscritos na lista de espera do transplante dentro de 90 dias a partir do início do tratamento. Se o paciente não quiser, deve declarar essa opção por escrito.

O transplante de rim oferece aos pacientes em diálise a chance de uma maior independência e melhor qualidade de vida. A diálise oferece uma substituição incompleta da função renal, enquanto que o transplante oferece a possibilidade de uma função renal plena. Para o transplante de rim existe a necessidade de compatibilidade do tipo de sangue entre o doador e o receptor, e os antígenos de histocompatibilidade mais semelhantes ao receptor. O exame para os antígenos de histocompatibilidade chama-se tipagem HLA. O rim retirado a ser transplantado tem o tempo máximo de menos de 24 horas. No caso de doador vivo aparentado ou não tem que ser pessoa saudável, sem doenças, comprovada através de avaliação médica e laboratorial.

Contraindicação para a doação:  Doadores  que tiveram câncer,  doenças infecciosas transmitidas pelo sangue, por exemplo, Hepatite, AIDS, Malária.

Contra-indicação para candidatos ao transplante renal: Pacientes  que tiveram ou têm câncer, doenças infecciosas, doença grave do fígado. Pacientes com mais de 70 anos, geralmente não é transplantado.

Prognóstico: A sobrevida média de um transplantado renal está em torno de quinze anos. O aumento da sobrevida deve-se aos medicamentos imunossupressores mais potentes.

Diabetes e o transplante de pâncreas

O transplante de pâncreas foi idealizado com o objetivo de se restabelecer a secreção endógena da insulina. É atualmente, o único meio de se restabelecer a normoglicêmia, com normalização da hemoglobina glicosilada.  O transplante de pâncreas está indicado nos portadores de Diabetes tipo 1. Não existe indicação de transplante de pâncreas em diabético tipo 2.

Fatores que contribuem para as complicações cirúrgicas  associadas ao transplante de pâncreas:

· O Diabetes torna o paciente propenso a infecções e aumenta a morbidade e a mortalidade com relação a eventos cardíaco e cerebrovascular.

· Complexidade de ordem técnica que envolve a manipulação de duas vísceras: duodeno e bexiga ou intestino.

· O pâncreas transplantado, com um espectro potencial de complicações cirúrgicas, como pancreatite, infecção, necrose, pseudocistos e fístulas.

· Riscos específicos do receptor, como uremia no transplante simultâneo rim-pâncreas ou imunossupressão crônica no transplante de pâncreas após rim.

Complicações no pós-operatório imediato:

· Rejeição do enxerto: a técnica de drenagem da secreção exócrina diretamente na bexiga permite a dosagem de amilase urinária, que é utilizada como indicadora da função exócrina do pâncreas, que em geral se manifesta antes da falência do pâncreas endócrino.

· Trombose vascular:  é uma complicação vascular que pode ocorrer  devido ao baixo fluxo circulatório do enxerto, mas pode também acompanhar episódios de pancreatite ou rejeição.

· Sangramento: é uma complicação vascular que pode ocorrer decorrente de deiscência de sutura vascular ou hemostasia inadequada.

· Infecção: quadro de infecção pode ter sérias complicações que podem resultar em rejeição do enxerto podendo evoluir em alguns casos até o óbito do transplantado.

· Pancreatite:  consequências de pancreatite são representadas por deiscência, fístula da anastomose duodenovesical ou jejunal ou infecção do enxerto, levando à formação de coleção líquida, pseudocistos ou abscessos.

· Hiperamilasemia é comum após o transplante decorrente de pancreatite, com ou sem repercussão clínica e representa uma causa considerável de morbidade.

· Hiperglicemia:  alguns pacientes transplantados apresentam hiperglicemia, necessitando do uso de insulina após o transplante, melhor administrada através de bomba de infusão por um a três dias. Entretanto, uma glicemia persistentemente elevada (> 200mg/dl) requer uma avaliação do enxerto.

· Pacientes com bexiga neurogênica pré-transplante,  com déficit na drenagem vesical podem apresentar pancreatite pelo refluxo da urina para o trato pancreático.

· Complicações metabólicas e urológicas em decorrência da drenagem vesical da secreção exócrina. Devido à perda obrigatória de sódio e bicarbonato através do trato urinário nos pacientes  transplantados, nos quais se utilizou a técnica de drenagem vesical, podem ocorrer acidose metabólica e episódios de desidratação. As complicações urológicas são representadas pelas infecções recidivantes do trato urinário, uretrite e cistite química, estenose de uretra, hematúria ou perfuração da bexiga ou do segmento duodenal. Essas complicações do trato urinário inferior, varia de complicações menores a complicações que se acompanham de risco de vida ao paciente transplantado.

Efeito do transplante de pâncreas sobre o diabetes:

A consequência mais marcante e imediata de um transplante de pâncreas com sucesso é o estabelecimento de um estado normoglicêmico, sendo esta a única forma de tratamento do Diabetes tipo 1 capaz de restabelecer o estado normoglicêmico, havendo documentação suficiente de normalização da glicemia e da hemoglobina glicosilada.

Considerações no transplante rim e pâncreas simultâneo:

O tipo de transplante ao qual o paciente será  submetido (rim e pâncreas simultâneo, pâncreas após rim ou pâncreas isoladamente) depende de uma série de fatores, que envolve a relação risco/benefício em relação ao procedimento cirúrgico, o uso crônico de imunossupressores, a presença de complicações crônicas do Diabetes e a disponibilidade de órgãos, bem como a qualidade de vida do paciente  antes e após o transplante.  É demonstrado que a qualidade de vida de diabéticos que se submeteram a transplante de pâncreas, e  em uso de imunossupressores é melhor que a de diabéticos nefropatas em diálise. 

Assim, a principal indicação do transplante de pâncreas é o transplante simultâneo rim-pâncreas, em nefropatas diabéticos em fase pré-dialítica. Uma vez que a  presença de nefropatia crônica per se  já consiste em indicação para transplante renal, e uso crônico de imunossupressores, nestes pacientes o risco cirúrgico de um transplante simultâneo passa a ser considerado.

Em diabéticos urêmicos, a melhor opção é o transplante rim-pâncreas, na fase pré-dialítica, enquanto que em diabéticos já submetidos a transplante renal, o transplante de pâncreas pelos benefícios que poderá trazer ao normalizar o metabolismo dos hidratos de carbono tem o potencial também de influenciar a evolução das complicações crônicas do Diabetes, o que poderá tornar a sua indicação cada vez mais freqüente.

Sinais e sintomas

Diabetes tipo 1:

· polidipsia  (sede constante);

· poliúria (aumento acentuado da eliminação urinária em um período determinado);

· polifagia (apetite exagerado);

· perda de peso apesar da fome exagerada;

· náuseas;

· aumento da pressão arterial;

· fadiga ao menor esforço;

· desânimo;

· irritabilidade.

Obs: Se não for diagnosticada e tratada, a doença pode levar ao coma diabético.

Diabetes tipo 2: pode apresentar os mesmos sintomas que o Diabetes tipo 1, embora freqüentemente de forma menos intensa,  podendo também apresentar outras manifestações clínicas:

· perda de peso;

· astenia (perda das forças);

· o paciente se queixa de uma sonolência após as refeições;

· dificuldade para concentrar-se no trabalho ou nas tarefas diárias;

· nictúria (micção excessiva à noite);

· polidipsia (sede constante);

· polifagia (apetite exagerado);

· cãibras musculares;

· infecções freqüentes;

· alterações visuais (visão embaçada);

· dificuldade na cicatrização de feridas;

· formigamento nos pés;

· prurido (coceira), na mulher ocorre especialmente na vulva;

· furunculose.

Crise de hiperglicemia: é causada pelo aumento do nível de açúcar no sangue. Os sintomas  geralmente são os seguintes:

· inquietude;

· visão turva;

· tonturas;

· pele seca;

· polidipsia (sede constante);

· polifagia (apetite exagerado);

· poliúria (aumento acentuado da eliminação urinária em um período determinado);

· vômitos;

· dor abdominal;

· sonolência;

· taquisfigmia (aceleração do pulso);

· respiração profunda;

· hipertensão arterial;

· hálito com odor de maçã;

· coma.

Crise de hipoglicemia: é causada pelo nível anormalmente baixo de glicose no sangue; é capaz de ocorrer quando por qualquer razão, a glicemia cai abaixo de 50mg/100 ml de sangue; pode ocorrer  a um nível mais elevado  se a glicose caiu rapidamente. A hipoglicemia é decorrente de dose excessiva de insulina, de alimentação insuficiente, refeição retardada (ou omitida) e/ou atividade vigorosa incomum. A maioria das crises ocorre pela manhã e ao anoitecer.  Alguns diabéticos apresentam uma hipoglicemia tão rápida, que os sintomas progridem para convulsões, quase sem aviso. A hipoglicemia intensa e prolongada pode causar lesão cerebral, e em alguns casos o coma e a morte.

Os sintomas iniciais geralmente são os seguintes:

· cefaléia;

· nervosismo;

· tremores;

· palidez;

· náuseas;

· frequência cardíaca rápida;

· visão dupla;

· sensação de frio;

· incapacidade de se concentrar;

· formigamento dos lábios ou da língua;

· conduta irracional;

· lipotimia (perda transitória dos sentidos; desmaio);

· convulsões;

· em alguns casos mais graves o paciente fica inconsciente;

· coma.

Cetoacidose diabética: É causada pela ausência ou por uma quantidade inadequada de insulina. Essa carência determina uma utilização menor dos carboidratos e uma degradação maior das gorduras e proteínas, e conseqüentemente, desidratação e perda de sódio, potássio, cloro e bicarbonato. A quantidade dos corpos cetônicos (ácidos orgânicos) aumenta devido à rápida degradação das gorduras. Causas precipitantes:

· não ingestão de insulina, insulina insuficiente ou resistência à insulina;

· infecções  respiratórias, urinárias, digestivas ou cutâneas;

· stress fisiológicos: gravidez, lesão, choque, cirurgia, tensão emocional, tornam a insulina disponível, menos eficaz.

Estado pré-comatoso: 

· poliúria (aumento acentuado da eliminação urinária em um período determinado);

· sede;

· mal-estar e sonolência;

· dor abdominal;

· dor de cabeça;

· fraqueza;

· respiração curta;

· febre;

· pele seca e quente;

· lábios vermelhos;

· náuseas;

· vômitos.

Estado comatoso:

· respiração de Kussmaul (movimentos respiratórios bastante profundos, porém  não difíceis), é um dos sintomas de acidose intensa;

· hálito com odor adocicado, devido a acetona;

· abdome rígido;

· queda da temperatura;

· pálpebras flácidas e  encovadas;

· pulso rápido e fraco;

· queda da pressão arterial;

· sonolência;

· coma.

O sangue nos testes está com a glicemia elevada, bicarbonato sérico diminuído, pH sanguíneo diminuído, uréia elevada e a cetona plasmática é fortemente positiva. A urina nos testes está fortemente positiva para açúcar e cetonas; também a urina contém proteína. Pode haver colapso circulatório e disfunção renal, devidos à combinação do decréscimo do pH, da deficiência eletrolítica e da desidratação.

Evolução clínica

A intensidade do Diabetes mellitus, segundo  a dosagem das glicemias, tende a aumentar e diminuir, depende do estado geral do paciente, dos stress do cotidiano, do controle dietético, do controle do peso, das atividades físicas e de outros fatores. É obrigatório um tratamento permanente. 

O Diabetes mal controlado determina o aparecimento acelerado de neuropatia, nefropatia, retinopatia, aterosclerose generalizada e resistência diminuída à infecção. Sempre existe o perigo de complicações.  O controle meticuloso do diabetes pode adiar, porém não necessariamente evitar, a ocorrência de complicações.

Diagnóstico

· Anamnese.

· Exame físico.

· Exame clínico.

· Exame oftalmológico (em alguns casos os distúrbios oculares são os primeiros sinais de diabetes).

· Exames laboratoriais.

· Pesquisa de  glicose no sangue (glicemia).

· Pesquisa de glicose  na urina (glicosúria).

· Teste de tolerância à glicose.

· Curva glicêmica.

· Glicemia pós-prandial.

Glicemia: Em qualquer tipo ou estágio do Diabetes mellitus, o diagnóstico baseia-se principalmente em exames laboratoriais para determinar a taxa de açúcar contido no sangue (glicemia). 

Glicosúria:  Em condições normais a glicose contida no sangue é completamente filtrada, nos rins, pelos glomérulos, e em seguida absorvida pelos túbulos, de onde é reconduzida à circulação sanguínea. Assim, a urina normal jamais contém açúcar. Mas o mecanismo de reabsorção tubular tem limites, o chamado limiar renal. No caso da glicose, varia entre 1,6 a 1,8g de açúcar por litro de sangue filtrado. Acima dessas quantidades, a glicose é eliminada junto com a urina. Por isso, a determinação da glicosúria é rotineira nos exames de controle do diabete já diagnosticado.

Tratamento

Médico Especialista:  Endocrinologista e Cardiologista.  Dependendo da evolução da doença e do acometimento de outros órgãos, outros especialistas podem ser indicados para o tratamento do Diabetes.  

Em relação ao Cardiologista: Especialista necessário para o tratamento da doença, devido à estreita relação entre o Diabetes e os distúrbios cardiovasculares.

Objetivos: 

· Corrigir as alterações bioquímicas.

· Atingir e manter um peso corporal adequado.

· Evitar a progressão da doença e suas complicações.

· Promover a reeducação dietética do paciente.

Equipe multidisciplinar: A atuação de uma equipe multipliscinar na condução do paciente diabético no processo do tratamento é fator relevante ao controle glicêmico, que proporciona redução dos riscos e melhoria da qualidade de vida do portador.

· Endocrinologista.

· Cardiologista.

· Nefrologista.

· Oftalmologista.

· Nutricionista.

O tratamento do Diabetes consiste num conjunto de dieta, insulina ou agentes hipoglicemiantes e exercícios.

Antidiabético oral: É qualquer medicamento que administrado por via oral, contribui para manter a glicose sanguínea dentro dos padrões normais. Podem ser hipoglicemiante  medicação  que é capaz de diminuir os níveis de glicose previamente elevados, ou um anti-hiperglicemiante, quando tem o efeito de impedir a elevação da glicemia após uma refeição.

Insulinoterapia: A insulina é o princípio ativo da secreção das células beta das ilhotas de Langerhans. É dada aos indivíduos que não têm quantidades adequadas de insulina endógena. O efeito fisiológico da insulina consiste em reduzir a glicemia, facilitando a captação e a utilização da glicose pelo músculo e pelas células adiposas, diminuindo a liberação de glicose pelo fígado. Geralmente é necessária uma ou mais injeções de insulina diariamente em:

· Indivíduos cujo diabetes caracteriza-se por polidipsia, poliúria, perda de peso e cetonúria.

· Pacientes grávidas hiperglicêmicas.

· Pacientes com infecções agudas ou enfermidade febril; os que vão submeter-se a uma cirurgia grande ou aqueles com diabetes agudamente descompensado.

Tratamento do paciente diabético durante outras enfermidades: Um diabético pode adquirir uma enfermidade que não interfira na questão alimentar. Se a doença é por natureza de curta duração, o diabético não deve parar com a aplicação da insulina e não deve alterar sua dose. O diabético deve procurar o médico imediatamente para evitar complicações e crises. Se o diabético estiver anoréxico, os hipoglicemiantes orais podem ser suspensos. O diabético deverá tomar líquidos, de hora em hora, e anotar o tipo e as quantidades tomadas. Quando o diabético está incapacitado de realizar a dieta habitual, os alimentos ricos em hidratos de carbono deverão ser substituídos por carboidratos líquidos e semilíquidos. Este tipo de substituição não deverá continuar por mais de 36 horas sem consultar um médico. Qualquer doença que persista por mais de 72 horas, ou que interfira com a ingestão de líquidos, deverá ser comunicada prontamente a um médico.

Tratamento do paciente diabético que necessita de cirurgia: O paciente diabético deve ser acompanhado meticulosamente no momento da cirurgia devido a uma grande incidência de doença vascular generalizada, neuropatia diabética, resistência diminuída à infecção e necessidades mutáveis de insulina em decorrência do stress e da infecção. A conduta de enfermagem em pacientes diabéticos que necessitam se submeter a uma cirurgia,  tem como objetivo alcançar o melhor equilíbrio nutricional, e o melhor controle metabólico possível do diabetes no pré-operatório. Fatores que contribuem para complicações cirúrgicas  associadas ao diabetes:

· A agressão cirúrgica pode aumentar a hiperglicemia devido a maior secreção de adrenalina e glicocorticóides.

· A infecção pode provocar antagonismo à insulina.

· A cetoacidose  diabética pode simular um abdome agudo cirúrgico.

· O stress metabólico da anestesia também agrava os problemas da hiperglicemia e da cetose.

· O traumatismo cirúrgico provoca distúrbios metabólicos adicionais, dependendo da extensão e duração da cirurgia.

Dietoterapia: A dietoterapia consiste em reduzir a excessiva ingesta de hidratos de carbono, particularmente sob a forma de açúcares concentrados. Os açúcares concentrados produzem rápida elevação dos níveis sanguíneos de glicose, que não podem ser controlados quando há déficit de insulina. Evitar  ou corrigir a obesidade é outro objetivo, no diabetes. A simples perda de peso pode ser o suficiente, nos casos em que a doença tenha sido desencadeada por uma exigência de insulina acima da capacidade do organismo de produzi-la.

· No Diabetes tipo 1 é muito importante combinar a quantidade de insulina e seus horários de aplicação com a quantidade de alimentos necessários nos diferentes horários do dia. É importante fazer refeições leves de 3 em 3 horas. 

· No Diabetes tipo 2 a maioria dos pacientes é obesa. O excesso de gordura diminui a habilidade do corpo em usar sua própria insulina. Portanto, a perda de peso é o fator mais importante no controle do tipo 2, diminuindo a necessidade de hipoglicemiantes orais e em alguns casos, até sua suspensão.

Exercícios: Fazem parte também do tratamento do diabetes. O exercício aumenta a sensibilidade da insulina na célula, logo o diabético necessitará  menos insulina para ter glicose nas células. O exercício faz com que a glicose saia do sangue quando os músculos a usam como energia. Os exercícios fazem com que a insulina comece seu efeito e seu pico mais cedo. Com exercícios regulares, muitos diabéticos do tipo 2 podem eliminar a insulina ou a medicação. Alguns diabéticos do tipo 1 podem vir a diminuir a dose de insulina. O médico deve ser consultado quando o diabético resolver fazer alguma atividade física regular.

Controle laboratorial da hiperglicemia: O monitoramento da hemoglobina glicada (fração HbA_1c), em conjunto com a glicemia sérica, são ferramentas essenciais  para o controle clínico do Diabetes mellitus. A determinação de HbA_1c avalia o controle metabólico do paciente nas últimas 8  a 10  semanas que precedem ao teste e não é influenciada por breves alterações nos níveis da glicose controlada. Por outro lado a avaliação da glicemia  de jejum é utilizada para a verificação dos níveis de glicose no sangue, entre as 24 horas que antecedem a este teste. Juntos, os resultados destes dois testes, fornecem dados essenciais para o controle metabólico do paciente em tratamento.

Controle de cura: Apesar de não haver  uma cura definitiva para o Diabetes, os tratamentos atualmente disponíveis, mostram que é possível manter a qualidade de vida, mesmo com as dificuldades e restrições trazidas pela doença.

Os diabéticos devem fazer o teste laboratorial (sangue) para testar a hemoglobina glicosilada ao menos duas vezes por ano. Esse teste mostra a média das glicemias nos últimos meses e ajuda a acompanhar o tratamento.

Complicações do diabetes

· Crise de hipoglicemia.

· Crise de hiperglicemia.

· Edema cerebral devido a uma glicemia muito baixa.

· Cetoacidose diabética (aumento de ácido acetona na circulação sanguínea).

· Coma diabético.

Complicações a longo prazo do diabetes

· Insuficiência renal crônica.

· Cegueira.

· Retinopatia  diabética (alteração progressiva da circulação retiniana que causa hemorragia no humor vítreo e perda súbita da visão).

· Glaucoma diabético.

· Neuropatia diabética.

· Insuficiência cardíaca.

· Complicações microvasculares.

· Síndrome de Kimmelstiel-Wilson (Glomérulo-Esclerose Capilar). 

· AVC - Acidente Vascular Cerebral (derrame).

· Doenças cutâneas.

· Úlceras gangrenosas.

· Amputação dos membros inferiores. 

· Aterosclerose.

· Hipertensão arterial.

· Vertigens.

· Baixa do sistema imunológico.

· Impotência sexual (devido ao comprometimento do sistema nervoso autônomo).

· Diarréia noturna.

· Infecções urinárias freqüentes.

· Paralisia vesical.

· Hipotensão ortostática.

Complicações a longo prazo do Diabetes mellitus juvenil

· Úlceras.

· Gangrena.

· Atraso no crescimento.

· Deficiência na evolução das características sexuais secundárias.

· Catarata.

· Retinopatia diabética.

· Arteriosclerose e outras alterações vasculares degenerativas.

Seqüelas do Diabetes

· Cegueira.

· Doença cardiovascular

· Insuficiência renal crônica.

· Necessidade de serviços de dialise peritonial ou a hemodiálise.

· Necessidade de transplante renal, devido a falência dos rins.

· Necessidade de transplante pancreático.

· Pé diabético. 

· Amputação não-traumática de pernas e pés.

· Disfunção erétil (impotência sexual).

· Sensibilidade reduzida.

· Expectativa de vida menor do que a da população em geral.

Cuidados para evitar complicações

· Teste de glicemia periódico para checar a taxa de açúcar no sangue é uma das maneiras de prevenir o aparecimento da diabetes e suas complicações.

· Prática regular de atividade física é fundamental tanto na prevenção quanto no tratamento do diabetes, desde que seja praticada de maneira regular, moderada e avaliada pelo médico.

· Evitar o sedentarismo.

· Evitar a obesidade, através da adoção de hábitos alimentares saudáveis.

· Dieta balanceada indicada por um nutricionista ou endocrinologista.

· Correção dos hábitos alimentares.

· Alterar o estilo de vida.

· Cuidado preventivo com os pés, para evitar o pé diabético.

Cuidados com a insulina

A insulina é o hormônio produzido nas células Beta das ilhotas de Langerhans do pâncreas, que possibilita a entrada de glicose dentro das células. Sua falta promove o aumento do nível de glicose no sangue (hiperglicemia) alterando também o metabolismo das proteínas e das gorduras.

· Conhecer os sintomas de uma reação à insulina: fome, perspiração, palpitação, taquicardia, fraqueza, tremor e palidez.

· Saber quando o efeito da insulina prescrita encontra-se no máximo, através dos sinais e sintomas.

· Ficar atento aos tipos de insulina, e quando devem ser utilizados.

· Aprender a se aplicar a auto-injeção de insulina.

· A  seringa específica para administração de insulina é calibrada de acordo com as unidades.

· Guardar a seringa e a agulha em um local especial;  dispor de uma seringa de insulina extra; manter um suprimento reserva de insulina na geladeira; ficar atento à validade.

· Se possível usar sempre seringas descartáveis.

· Ficar atento à temperatura do frasco de insulina.

· Evitar injetar a insulina fria porque pode aumentar a reação tecidual.

· Aprender todos os cuidados  necessários para a aplicação de insulina, os cuidados que devem ser tomados com a seringa, com o frasco de insulina, como deve ser guardado e a temperatura ideal.

· Limpar sempre o frasco de insulina com algodão embebido em álcool.

· Fazer a rotação sistemática dos locais de aplicação de insulina, pois este simples cuidado manterá a flexibilidade da pele, favorecerá a absorção uniforme da insulina e evitará a formação de cicatriz.

· Não se esquecer de tracionar o êmbolo da seringa, a tração exercida sobre o êmbolo e a verificação da presença de sangue, asseguram que a agulha não se encontra em um vaso sanguíneo.

· Não aplicar a insulina em local que esteja com abscesso, nesse caso aplique a insulina em outro local, procure o médico porque um abscesso pode ser indicação de infecção.

Diabetes e o pé diabético

Considerado o mal do século XXI, o Diabetes compromete de várias maneiras o funcionamento  do organismo e se desenvolve silenciosamente. Entre os mais traumáticos problemas está o pé diabético, ou  como vem sendo chamado pelos profissionais de saúde, pé neuro-isquêmico. Causado por disfunções neurológicas e circulatórias, muitas vezes resulta na amputação dos membros afetados.  O risco de se desenvolver o pé diabético é maior entre os pacientes que têm  diabetes há muitos anos. Com o passar do tempo, os doentes vão  perdendo a sensibilidade no calcanhar e extremidade dos pés e, por causa disto, sofrem pequenas feridas e não percebem.   Essas feridas evoluem para graves infecções, chegando ao ponto de gangrena. Uma vez instalada a gangrena, o processo de amputação  parcial ou completa do membro é inevitável. Por isso, o cuidado mais intenso do pé, pelo diabético.

Cuidados que o diabético deve ter com os pés:

É necessário ter cuidados especiais com os pés. Uma vez acometida  de neuropatia, o diabético pode machucar ou cortar os pés sem perceber, apenas por não sentir dor ou usar calçados inadequados e que formem bolhas ou úlceras (feridas).  A princípio, isso pode causar problemas menores, mas estes podem progredir para outros, mais graves. Assim sendo, qualquer machucado nos pés ou infecção deve ser motivo para visitar seu médico. Não raramente, o paciente percebe inchações ou vermelhidão nos pés, mas não dá importância ao fato, simplesmente por não sentir dor. É preciso que o diabético perceba que sua sensibilidade está alterada e tomar isso como um sinal de perigo.

Medidas preventivas:

· Andar sempre calçado, dentro ou fora de casa, para evitar traumatismos nos pés.

· Examinar os pés diariamente; neste exame deve observar se há rachaduras, bolhas, calos,   calosidades, úlceras, alterações de cor ou sensibilidade.

· Quando for à praia, usar sempre chinelos.

· Evitar expor os pés a temperatura extremas.

· Lavar sempre os pés com água morna, utilizando-se de sabão neutro e água morna, nunca quente. Secar muito bem os pés após lavá-los, principalmente entre os dedos.

· Não permanecer com os pés molhados por períodos prolongados, devido a umidade.

· Deve-se ter mais cuidado com o piso do banheiro, este deve ficar sempre limpo,  sem sujeiras nem no piso, nem nos cantos, e ficar atento ao mofo nos azulejos; esse mofo pode ter fungos, usar produtos especializados para limpar e desinfetar os azulejos.

· Colocar  talco nos espaços interdigitais (entre os dedos), especialmente se os pés perspiram muito.

· Cortar sempre as unhas com muito cuidado, não muito rente, o corte deve ser reto evitando cortar os cantos.

· Não mexa em unha encravada, consulte o médico, ele poderá indicar um profissional qualificado para lidar com o problema.

· Nunca use sapatos sem meias, para evitar o calo.

· Trocar as meias, mais vezes por dia, sempre que sentir que elas estão úmidas.

· Comprar sapatos, se possível na parte da tarde, porque geralmente os pés  de tarde estão mais volumosos do que pela manhã.

· Evitar trabalhar de chinelos ou sandálias.

· Evitar o fumo (a nicotina do cigarro contrai os vasos sanguíneos, determinando uma redução do fluxo de sangue para o pé).

· Diabético que tem o pé diabético, deve ter mais cuidado ao praticar qualquer atividade física, comunicar sempre ao médico, para que ele possa avaliar e indicar a melhor opção de exercício.

Cuidado! As infecções podem se espalhar pelos pés, sorrateiramente. Lesões menores podem evoluir para úlceras, e então desenvolver infecções profundas difíceis de serem combatidas, e em muitos casos, pode levar à amputação dos dedos do pé ou do próprio pé.  Alguns sinais podem levar a suspeita de infecção:

· Febre associada a machucado ou bolhas nos pés.

· Vermelhidão seguida de edema (inchaço).

· Aumento de açúcar na urina.

· Difícil controle da glicemia.

· Necessitando de dose maior de insulina.

Obs:  No caso de feridas extensas no pé diabético, os curativos devem ser trocados por profissionais competentes.

Cuidados que o diabético deve ter no dia a dia

O portador de Diabetes tem que ser conscientizado, que a sua participação é fundamental no tratamento de sua doença e suas complicações. Com  cuidados na sua vida diária, o diabético poderá levar uma vida normal, logicamente com algumas restrições devido à sua condição de portador de uma doença crônica.

· Manter a saúde em bom estado.

· Entrar em contato imediatamente com o médico quando surgirem quaisquer sintomas incomuns, pois estes podem indicar que o diabetes está descompensado.

· Aprender a fazer os teste para pesquisar glicose e cetonas na urina.

· Examinar a urina pelo menos uma vez por dia; saber que  a presença de acetona na urina indica  a necessidade de mais insulina.

· Examinar a urina antes de cada refeição e ao deitar-se, enquanto está se tentando o controle ou durante os períodos de enfermidade.

· Deve-se ter um registro diário dos testes de glicosúria (data, hora e cor da reação); se possível levar esses registros para o médico nas consultas marcadas.

· Deve ensinar a um membro da família do paciente como administrar insulina, caso haja uma necessidade.

· Familiarizar-se com o Diabetes e a maneira pela qual a doença afeta o seu organismo.

· Ter o máximo de cuidado com os pés.

· Visitar o médico regularmente.

· Tomar a medicação prescrita exatamente de acordo com as ordens médicas.

· Tomar apenas os medicamentos prescritos pelo médico, outras drogas podem potencializar o efeito da insulina e dos agentes antidiabéticos orais.

· Conhecer as condições que podem provocar acidose diabética: náuseas e vômitos; falta de aumento da dose de insulina quando a glicosúria está se elevando; esquecer de tomar a insulina; excessos dietéticos  e infecções não tratadas.

· Repousar e dormir adequadamente.

· Exercitar-se regular e continuamente.

· Trazer sempre consigo carboidratos extras todo o tempo (torrões de açúcar, bombons), para o caso de hipoglicemia.

· Manter o peso ideal, isto é, pesar-se semanalmente para controlar o seu peso e anotar o peso diariamente.

· Obedecer rigorosamente a dieta prescrita; aprender como obedecer a uma dieta calculada; evitar alimentos ricos em colesterol e carboidratos concentrados; familiarizar-se com as listas de alimentos substitutos; ler sempre os rótulos das embalagens de alimentos.

· Ficar sempre atento e ler as embalagens de produtos dietéticos.

· Fazer as refeições e os lanches em horários regulares.

· Lanchar sempre na hora de deitar, quando estiver fazendo uso de insulina, caso o médico libere.

· Informar aos seus familiares sua condição de diabético, para que em situação de crise diabética, eles possam ajudá-lo.

· Ficar atento caso ocorra prurido (coceira) em excesso, isso pode indicar que a glicemia está elevada. 

· Sempre que for praticar esportes ou exercícios, consulte o seu médico antes para uma avaliação completa e detalhada de sua diabetes, para que não haja  nenhuma complicação, nem contra-indicação à atividade escolhida.

· Após o término de um exercício é recomendável se alimentar, pois a glicose pode continuar diminuindo, uma vez que o organismo estará usando suas reservas.

· Faça sempre um teste de glicemia antes de iniciar a atividade física. Se os índices estiverem altos é preciso aguardar, pois existe o risco de uma hiperglicemia.

· O exercício recomendado aos pacientes acima de 60 anos é a caminhada. Bastam 30 minutos, três vezes por semana. Varie os locais e dê preferência aos próximos à sua residência.

· A atividade física diminui a necessidade da insulina e aumenta a tolerância à glicose.

· Procure não exigir do organismo muito mais do que está habituado a fazer, quando for praticar exercícios.

· Evitar o fumo (nicotina do cigarro contrai os vasos sanguíneos, determinando uma redução do fluxo de sangue para o pé).

· Evitar bebidas alcoólicas.

· Considerar a importância do cuidado adequado dos pés para evitar infecção, isquemia e neuropatia, que podem levar à amputação e morte.

· Monitorar diariamente a pressão arterial caso o diabético seja hipertenso; monitorar regularmente a pressão caso não tenha problemas de hipertensão.

· Caso tenha que viajar, leve sempre na sua bagagem um kit com insulina, medicamentos, seringas, fitas diagnósticas para testes de glicemia, glicosúria e cetonúria, glicosímetro caso use este método, algodão, álcool e agulha ou lanceta par colher sangue no dedo.

· Cuidado com a temperatura da insulina e outros medicamentos durante o percurso da viagem.

· Consulte sempre seu médico antes de viajar.

· Trazer cartão de identificação de diabético sempre consigo.

· Qualquer acidente que necessite de assistência médica de urgência, informe sua condição de diabético.

· Jamais negue sua condição de diabético!

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Dúvidas de termos técnicos e expressões, consulte o glossário geral.