BOTULISMO

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Introdução

O Botulismo é uma toxi-infecção habitualmente adquirida por ingestão de alimentos contaminados, com exteriorização neurológicas seletiva, de ocorrência súbita em surtos imprevistos, evolução dramática e elevada letalidade. A toxina não respeita órgão algum do organismo, uma vez deflagrada sua ação é acrescida pela hipoxia progressivamente crescente das lesões cardiopulmonares. 

Diversamente do que acontece na maioria das doenças infecto-contagiosas, o Botulismo não tem predileção estacional ou geográfica. Não é doença transmissível de indivíduo, direta ou indiretamente. Atualmente vem-se observando aumento alarmante de incidência de Botulismo por alimentos produzidos em indústria.

Histórico

O nome Botulismo provém do latim botulus = salsicha. Também é denominado alantíase (do grego allás = ântos = salsichão,  ensacado, choriço).

Os primeiros conhecimentos sobre a doença provêm da Alemanha no século XVIII, em seguida a surtos epidêmicos relacionados com o consumo de salsichas e também com as características dos recipientes metálicos utilizados para a conservação dos alimentos. Na Bélgica, em 1896, na cidade de Ellenselles, ocorreu um surto, o primeiro a ser analisado com rigor científico. Emile Pierre Van Ermengem isolou o bacilo que denominou de bacilo botulínico pois foi encontrado no conteúdo intestinal de uma vítima e também no presunto.  Dickson em 1918, isola a primeira toxina do bacilo.

Agente etiológico

Bactéria chamada de Clostridium botulinum;  ordem: Eubacteriales;  Família dos Bacilaceae;  gênero: Clostridium;  espécie: Botulinum. O Clostridium botulinum se desenvolve em meio com baixa concentração de oxigênio, está presente no solo e vegetais.

· O Clostridium forma bacilar tem suas  dimensões que variam entre 3 e 8 micra; Gram-positivos; de flagelos delgados e dotados de motilidade; anaeróbios. Concentrações do meio que lhe são desfavoráveis: Cloreto de sódio 8% e açúcar 50%. Temperatura ótima: entre 20° e 25°C. É favorecido pelos meios vegetais ricos em aminoácidos e vitaminas. Elabora díastases sácaro e proteolíticas, responsáveis pelas modificações que ocorrem, às vezes, nos alimentos contaminados. Existem distintos tipos imunológicos; os tipos A e B são responsáveis pela maioria dos casos humanos.

· O Clostrídium forma espiculada, é a forma de resistência. Os esporos podem suportar ebulição durante 22 horas; os esporos tipo A, são os mais resistente.

· A presença do bacilo ou do esporo não é suficiente para produzir intoxicação botulínica.

Toxina: é uma exotoxina muito ativa, a primeira na escala hierárquica da toxicidade, é mais letal que a tetânica; possui evidente ação neurotrópica; é a única exotoxina que tem a particularidade de ser letal por ingestão, como se fora um veneno genuíno.

Período de incubação

Esse período compreende o período entre duas horas até 36 horas após a ingestão do alimento contaminado.

Transmissão

A doença pode ser contraída através de:

· Alimentos contaminados: A toxina no indivíduo penetra pela mucosa digestiva; a absorção da toxina ocorre principalmente no estômago e no intestino delgado. O suco gástrico não inativa a toxina, pelo contrário a toxina é ativada em presença de tripsina na região pilórica; da via digestiva, a toxina se transporta para a corrente circulatória; também, os esporos ingeridos germinam e se multiplicam na via digestiva, com produção de toxina in situ.

· Infecção por ferimentos:  a ferida de qualquer espécie é o lugar ideal para a proliferação de organismos do tipo Clostridium.

· Infecção por via aérea: a toxina é inalada, a toxina atinge a corrente sanguínea e segue para o sistema nervoso e demais órgãos, onde vai exercer sua ação patogênica.

· Infecção por via conjuntival: por aerossol ou líquido a toxina alcança imediatamente a via sanguínea e sua ação é devastadora. Esse tipo de infecção pode ocorrer em pessoas que manipulam a toxina em laboratório e acontece o acidente.

Alimentos que são mais contaminados pelo bacilo

· Mel de origem suspeita.

· Alimentos em conserva.

· Carnes de porco e derivados.

· Carnes de animais abatidos durante o período digestivo.

· Salsichas, salsichões, lingüiças.

· Frutos do mar e pescados ingeridos crus.

· Cogumelos enlatados ou em recipientes de vidro.

· Palmitos enlatados ou em recipiente de vidro.

Contaminação do palmito: O processo de fabricação do palmito é semi-artesanal. O produto é extraído da palmeira, depois descascado, cortado e lavado. Feito isso, o palmito é colocado dentro da embalagem (lata ou vidro) com água, sal e ácido cítrico, basicamente.  A embalagem contendo o produto, após passar por tratamento térmico adequado (elevação de temperatura a 100°C por 60 minutos em banho-maria) é fechada.

A adição do ácido é fundamental para evitar a multiplicação da bactéria  causadora da toxina do botulismo. Caso a quantidade de ácido provoque um PH maior que 4,5, a conserva se tornará um meio  propício para a contaminação do produto. Apesar de a principal forma de a principal forma de contaminação ser por conservas caseiras, a recomendação é ferver todo palmito antes de consumir por pelo menos 15 minutos, pois o calor mata a bactéria.

Deve-se observar se há registro no Ministério da Saúde e no Ibama, verificar a data de fabricação, validade, origem e apresentação, prestando atenção à aparência, cor, cheiro e sabor. Não adquirir latas enferrujadas, estufadas ou amassadas, vidros embaçados nem com lacre violado. Evitar conservas caseiras e de origem duvidosa. Em casa, é fácil ferver o palmito, mas se não houver como ter certeza da prática em restaurantes e lanchonetes, a recomendação é evitar o produto em pizzas, saladas e empadas. Ao comer na rua, os cuidados devem ser redobrados, já que a Clostridium botulinum contamina qualquer alimentos, como carnes, pescados e hortaliças. Todo o palmito em conserva, produzido no País ou importado, colocado à disposição do consumidor, deverá ser etiquetado com a seguinte advertência:

"Para sua segurança, este produto só deverá ser consumido após fervido no líquido de conserva ou em água, durante 15 minutos".

Sinais e sintomas

O quadro clínico do Botulismo compreende geralmente 4 fases:

1ª fase: período de incubação ou latência:  Esse período compreende desde o momento da ingestão do alimento vetor da toxina até o aparecimento dos primeiros sintomas da doença. Se neste período for diagnosticada a doença as possibilidades de tratamento e cura são mais eficazes. A duração desse período depende da quantidade de toxina no organismo, a média fica em torno de 12 horas a três dias.

2ª fase: período de invasão:  As manifestações clínicas ficam evidentes e tem uma duração entre cinco e 24 horas, após o inicio dos sintomas.

· manifestações digestivas:  náuseas; vômitos; dores abdominais; anorexia; boca seca; cólicas e diarréias.

· manifestações neurológicas:  cefaléia; vertigem; sonolência; astenia; desfalecimento; pálpebras pesadas; diplopia; visão obscurecida e adinamia.

3ª fase: período de estado:  As manifestações desse período são  graves e geralmente o óbito ocorre durante este período. A duração oscilar entre sete a quinze dias. Não existe uma seqüência característica de sintomas, mas em geral, os distúrbio oculares ocorrem precocemente, logo seguidos por sinais de debilidade muscular, distúrbios respiratórios, da deglutição e da fonação. Em outros casos pode se iniciar diretamente pelos distúrbios respiratórios que são bastantes graves.

· Distúrbios oculares:  diplopia; fototopia; visão obscurecida; ptose palpebral; estrabismo (em geral divergente); midríase; discoria; diminuição ou ausência de secreção lacrimal; diminuição ou abolição dos reflexos fotomotor e à acomodação; visão diminuída; redução parcial do campo visual; discromatopsia e em casos graves cegueira total.

· Distúrbios respiratórios:  instalam-se progressivamente a taquipnéia; dispnéia; prova enumerativa alterada; respiração superficial; tremor das asas do nariz; tiragem, subcianose e cianose; diminuição ou abolição do reflexo tussígeno. Toda essa sintomatologia é devida à paralisia ou paresia dos músculos intercostais, brônquicos e diafragma. Pode haver comprometimento também dos centros cardiorespiratórios bulhares.

· Distúrbio da fonação:  disartria; afonia; voz cochichada;  fonação lenta; palavras arrastadas e dificuldade de movimento da língua.

· Distúrbios digestivos e da deglutição:  dificuldade em abrir a boca por paralisia dos masseteres; secura da boca; alterações cinéticas e da sensibilidade da glote; paralisia do véu palatino; hipossensibilidade ou anestesia da faríngea; disfagia; dificuldade em realizar a fase faríngea da deglutição; paresia gastrintestinal com constipação e diminuição das secreções digestivas.

· Alterações musculares:  sensação generalizada de debilidade muscular acentuando-se na face, pescoço e membros com predominância proximal; paresia dos músculos da nuca (cabeça pendendo para a frente); sinal da câmara lenta.

· Distúrbios cardiovasculares:  taquicardia (estes pacientes podem morrer bruscamente por parada cardíaca); lesão secundária à hipoxia miocárdica.

· Distúrbios psíquicos:  podem ser acontecer devido a hipoxia cerebral, desequilíbrio hidrossalino e permanência prolongada em respiradores fechados (tipo pulmonares).

· Distúrbios diversos:  paresia vesical;  tonteiras; vertigens; marchas atáxicas, febre que pode evoluir para forma clínica hiperpiréticas, difíceis de ser combatidas com medicamentos.

4ª fase: período de declínio ou convalescença: É um período longo, o tempo de duração depende da gravidade dos distúrbios e sintomas do período de estado. Os distúrbios oculares podem permanecer durante muito tempo.

Obs: Sinal da Câmara lenta: é encontrado em todos os pacientes. Em ritmo progressivo, o paciente perde as forças, esvai-se lentamente, tem dificuldade em levantar os braços e as pernas ou fazer movimento com as mãos.  Quando lhe dirigem a palavra, volta-se pausadamente para o interlocutor e responde com voz lenta e afônica. A impressão é que o paciente está fazendo todos os movimentos como se estivesse sendo filmado em câmara lenta. Esse é um sinal característico e precoce do botulismo. 

Diagnóstico

O diagnóstico tem que ser feito rapidamente pois o tempo é vital para o paciente.

· Anamnese dirigida: ocorrência em uma comunidade, de casos simultânea de intoxicação tipo alimentar, ocasionadas principalmente pelo consumo de alimentos em conserva. Casos esporádicos deve-se investigar o Botulismo por solução de continuidade da pele.

· Quadro clínico característico.

· Exames laboratoriais.

· Sinal da Câmara lenta presente.

· Análise do liquor.

· Investigação da toxina.

· Teste do N.B.T.

· Teste imunoenzimático (ELISA):  teste para detectar presença da toxina em soro e no LCR; teste rápido, de alta sensibilidade e especificidade.

· Exames laboratoriais no alimento suspeito para identificar a toxina e a presença do C. botulinum.

Obs: Os resultados dos exames devem ser rápidos, pois a doença e toda a sua sintomatologia se agrava rapidamente, podendo causar risco de vida ao paciente.

Diagnóstico diferencial

O Botulismo pode ser inicialmente confundido com algumas patologias, como também pode ser confundido com sintomas de envenenamento, intoxicação e alergias que podem causar um quadro clínico semelhante ao Botulismo.

Processos que evoluem apresentando um quadro neurológico semelhante:

· Poliomielite.

· Síndrome de Guillain-Barré.

· Meningoencefalites.

· Polineurites infecciosas, tóxicas ou metabólicas.

· Acidentes vasculares cerebrais.

· Miastenia gravis.

· Neurastenia.

· Araneísmo: nas formas neurotóxicas.

· Hipopotassemia.

· Intoxicação por atropina ou beladona.

· Intoxicação por álcool metílico.

· Envenenamento por curare.

De origem animal:

· Mariscos e peixes tropicais (peixe-bola tetradonte).

· "Ciguatera poisoning"  (barracuda etc.).

· Triquinelose.

De origem química:

· Pesticidas clorados.

· Pesticidas organofosforados.

· Inseticidas, raticidas à base de arsênico, chumbo, zinco, mercúrio, DDT.

De origem bacteriana:

· Bacterianas: Salmonella, enterotoxina estafilocócica, enterococos fecais.

De origem vegetal:

· Micetismo nervoso (Ammanita muscacaris).

· Micetismo coleriforme (Ammamita phaloides)

· Favismo (feijões, batas verdes ou brotadas etc.).

· Síndrome de Kwok ou do "restaurante chinês" (condimento contendo glutamato monossódico e glutamato monopotássico L).

Tratamento

Objetivo do tratamento é evitar a insuficiência respiratória, eliminar a toxina e o C. botulinum do aparelho digestivo.

· Tratamento é estritamente em UTI, dividindo-se em duas fases: tratamento específico e tratamento geral.

· Soroterapia específica: faz-se com o soro antibotulínico (heterólogo); a antitoxina atua contra a toxina circulante e não contra a que já se fixou no sistema nervoso.

· Não há necessidade de isolamento, pois o Botulismo é uma intoxicação, não uma infecção.

· Assistência respiratória: oxigenoterapia, aspiração das secreções, traqueostomia e utilização de pulmotores ou respiradores.

· A base do êxito terapêutico está principalmente voltada para o diagnóstico precoce. As maiores possibilidades são registradas quando se inicia o tratamento no período de latência.

Complicações

· Insuficiência respiratória.

· Insuficiência cardíaca.

· Cegueira temporária.

· Devido a diminuição da secreção lacrimal  pode ocorrer lesão da conjuntiva ou da córnea.

· Paralisia dos músculos intercostais, brônquicos.

· Paralisia do diafragma.

· Hemorragias generalizadas. 

Obs:   As paralisias, os distúrbios respiratórios e as hemorragias difusas generalizadas são os que mais comumente levam o paciente ao óbito. A maioria dos órgãos  sofrem congestão, edema, tumefação e hemorragias difusas generalizadas.

Seqüelas

Nos casos de cura, o Botulismo geralmente não deixa seqüelas, caso ocorra, deve-se à hipoxia secundária e não à toxina.

Prevenção

medidas sanitárias:

· As indústrias que trabalham com alimento enlatados e alimentos industrializados devem ser inspecionadas periodicamente pela Vigilância Sanitária.

· Alimentos que correm o risco de serem contaminados pelo C. botulinum, devem trazer na sua etiqueta uma advertência para que o consumidor  ferva durante um determinado tempo antes de consumir.

· Profissionais de laboratórios onde se trabalha com C. botulinum e suas toxinas devem ser imunizados.

medidas gerais:

· Tomar todos os cuidados necessários ao preparar conservas caseiras.

· Quando for conservar alimento em salmoura,  a concentração de cloreto de sódio deve ser superior a 15%.

· Quando for conservar produtos acidificados, a concentração  do ácido acético (vinagre) não deve ser inferior a 2%.

· Não comprar alimento enlatados em que as latas apresentem-se enferrujadas, nem abauladas.

· Os alimentos enlatados contaminados com o C. botulinum têm o aspecto amolecido, contêm bolhas gasosas e emanam um odor de putrefação. Mas essas alterações não são comuns em todos os casos.

· Não consumir o produto quando tiver suspeita de contaminação: lata abaulada, enferrujada, cor e  odor estranho. Deve-se ir a loja e trocá-lo por outro produto, e o consumidor deve ligar para a Vigilância Sanitária para que possam investigar a loja e verificar a procedência do produto.

· Quando for consumir palmitos enlatados ou em recipiente de vidro, deve-se ferver o produto juntamente com o líquido durante alguns minutos. Jamais consumir o palmito se esse se apresentar quase mole e se desfazendo e o líquido estiver turvo.

· Nunca coma cachorro-quente de origem suspeita,  preparados nas ruas em locais sem higiene, barracas ou vendidos nas praias. A salsicha é um produto que deteriora muito rápido, e sendo um produto de origem animal pode trazer muitas doenças se não for fervida durante algum tempo e preparada corretamente.

· Não compre salsichas, salsichão e lingüiças de locais sujos ou suspeitos.

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Dúvidas de termos técnicos e expressões, consulte o Glossário geral.