INFECÇÃO PELO CITOMEGALOVÍRUS
Definição
O
citomegalovírus (CMV) é um vírus que pertence à família do herpesvírus,
a mesma dos vírus da catapora, herpes simples, herpes genital e do herpes
zoster. Os sinais e sintomas da infecção pelo CMV variam de uma pessoa para
outra. Pode ocorrer um leve mal-estar e febre baixa até doenças graves que
comprometem o aparelho digestivo, sistema nervoso central e retina.
Na maior parte das pessoas infectadas, a doença é inaparente ou pode ser confundida com doenças benignas e de curta evolução. Uma grande maioria das pessoas são infectadas pelo CMV, durante algum período de sua vida. O citomegalovírus nunca abandona o organismo da pessoa infectada. Permanece em estado latente e qualquer baixa na imunidade do hospedeiro pode reativar a infecção. É um vírus considerado como agente oportunista por causar doença em pacientes imunodeprimidos.
Sinonímia
É uma doença também conhecida pelos seguintes nomes:
· Doença de Inclusão Citomegálica.
· Citomegalovirose.
Incidência
· O CMV é considerado o mais freqüente agente infeccioso de infecção congênita no homem.
· Maior incidência nas populações de nível sócio-econômico mais baixo.
· Cerca de 95% das crianças infectadas, apresentam a forma assintomática ou subclínica.
· Foram detectados anticorpos para o CMV em mais de 85% dos homens homossexuais.
Obs: A relação com o nível sócio-econômico foi comprovada através de estudos prospectivos, que compararam a incidência de infecção congênita em gestantes de diferentes níveis, em uma mesma área geográfica. Constatou-se, nestas condições, incidências pelo menos duas vezes maiores nas sub-populações de baixo nível sócio-econômico em relação às sub-populações de nível sócio-econômico mais elevado.
Agente etiológico
Vírus denominado de citomegalovírus (CMV); família Herpesviridae; subfamília Betaherpesviridae; sendo morfologicamente indistinguível dos vírus Varicela-Zoster, Herpes simplex, e vírus de Epstein-Barr, que constituem-se nos outros vírus da família Herpesviridae que infectam o homem. É um vírus DNA ubíquo; varia em tamanho de 180 a 250 nm de diâmetro e tem um genoma na faixa de 150 milhões de dáltons.
Características do vírus
O citomegalovírus a exemplo dos outros vírus da família Herpesviridae, o CMV tem a capacidade de persistir no hospedeiro infectado por períodos prolongados. Infecções persistentes são observadas em RN, crianças maiores e adultos, e a excreção viral após a infecção inicial pode perdurar por muitos meses ou anos. Além disso, o CMV pode acarretar as assim chamadas infecções latentes ou não produtivas. Neste caso, o genoma viral não se multiplica, nem produz qualquer alteração na célula infectada. Contudo, por alterações do equilíbrio vírus versus hospedeiro, o CMV pode voltar a se multiplicar e, eventualmente provocar novamente sintomas clínicos. Esta peculariedade é responsável pelo caráter oportunista observado no CMV e nos outros vírus da família Herpesviridae.O CMV pode atingir todos os órgãos, particularmente cérebro, fígado, baço, rins e pulmões. Células de inclusão são menos freqüentemente encontradas no pâncreas, tireóide e cérebro e mais raramente no intestino, glândulas paratireóides e timo.
Fonte de infecção
As crianças infectadas parecem constituir-se fonte de infecção para seus pais e irmãos maiores, tendo-se demonstrado em famílias que possuem crianças pequenas, taxas de aquisição do CMV muito maiores que a população geral.
Citomegalovírus e o HIV
O citomegalovírus (CMV) é encontrado em quase todos os pacientes com infecção pelo HIV, sendo transmitido pelas mesmas vias do HIV e de outros herpes vírus, infectando células de forma latente e reativando quando ocorre defeito na imunidade do hospedeiro. A virúria e a viremia assintomática do CMV podem ser encontradas em cerca de 1/3 à metade dos pacientes com doença avançada pelo HIV. Os pacientes que desenvolvem doença estão gravemente imunossuprimidos, com contagem de CD4 abaixo de 50/mm3. O citomegalovírus pode causar infecção em diversos locais do organismo, levando a diversas apresentações de doença: retinite, úlceras esofágicas, colite e pneumonite, principalmente. No caso da retinite, a doença mais comum causada pelo CMV em pacientes com Aids, ocorre lesão da retina que, se não tratada, pode levar à cegueira.
Infecção congênita
A Infecção congênita pelo citomegalovírus é uma doença infecciosa produzida pelo citomegalovírus, que pode infectar o feto ou recém-nascido. A transmissão materno-fetal pode ocorrer em qualquer período da gestação. Tanto no caso da infecção congênita, quanto na infecção perinatal, a excreção do CMV é caracteristicamente prolongada, o vírus é excretado consistentemente na orofaringe e urina, por períodos de até cinco anos, em quantidade superior às observadas em crianças maiores ou adultos infectados.
Prevalência
A alta prevalência da infecção pelo CMV é atribuída, em parte, à sua fácil transmissão. O citomegalovírus pode ser cultivado a partir da saliva, do esperma, de secreções vaginais, do sangue ou de tecidos infectados
Transmissão
A transmissão do vírus pode ocorrer por diferentes formas:
· Via respiratória (tosse, espirro, fala, saliva, secreções brônquicas e da faringe, todas elas servem de veículo para eliminar o vírus e permitem a transmissão entre as pessoas).
· Transfusão de sangue.
· Leite materno.
· Transmissão vertical: da mulher grávida para seu concepto intra-útero.
· Transmissão por via sexual: não é uma das vias de contaminação mais comum, mas ocorre. O citomegalovírus se comporta como causador de uma doença sexualmente transmissível.
· Material contaminado para a injeção de drogas entre viciados.
· O vírus pode ser transmitido também por transplante de órgãos. Essa forma de transmissão pode ser possível pela capacidade do CMV em permanecer em estado latente no interior de leucócitos e outras células, reativando-se posteriormente no transplantado.
Obs: Uma das formas mais simples de se transmitir o citomegalovírus ou de se infectar é através do beijo, porque o vírus pode ser transmitido via saliva. Por isso, a incidência também ocorre entre os jovens e adolescentes.
Período de incubação
Esse período ainda não está bem estabelecido, mas estatísticas indicam que pode variar entre alguns dias e algumas poucas semanas.
Sinais e sintomas
Pode ser inaparente desde o início, ou seja, ao adquirir o vírus, a pessoa não terá obrigatoriamente a fase aguda de uma enfermidade. Prosseguirá sem sintomas nem manifestação nenhuma de doença e o vírus permanecerá em fase de latência a menos que, no futuro, uma deficiência imunológica do hospedeiro favoreça a oportunidade para sua reativação.
Na fase aguda, a manifestação clínica da infecção pelo citomegalovírus tem o nome de citomegalomononucleose, porque os sintomas são semelhantes aos da Mononucleose Infecciosa. Nesse caso de Citomegalomononucleose a duração da doença pode durar várias semanas e, em alguns casos particulares pode durar alguns meses. Os sintomas mais freqüentes da fase aguda são os seguintes:
· Febre.
· Gânglios infartados, principalmente os do pescoço.
· Dores de garganta.
· Alterações no fígado.
· Alterações no baço.
Diagnóstico
De um modo geral, é difícil o diagnóstico apenas pelo quadro clínico nas formas sintomática e subclínica. Nas formas graves disseminadas com comprometimento visceral e neurológico, incluindo a presença de calcificações intracranianas de localização periventricular, é possível uma forte suspeita da doença. O diagnóstico definitivo dependerá dos exames laboratoriais específicos.
· Anamnese.
· Anamnese materna, com exame laboratorial para confirmar a transmissão materna. Casos de infecção congênita.
· Exame clínico.
· Exame físico.
· Exames laboratoriais.
· Exame de urina.
· Testes de função hepática.
· Exame do LCR (líquido cefalorraquidiano).
· Testes sorológicos.
· Testes imunoenzimáticos (ELISA).
· Raios X do crânio.
· TCE - Tomografia Computadorizada Encefálica.
· USG - Ultra-sonografia.
Obs: Existe um exame laboratorial específico para pesquisar anticorpos contra o citomegalovírus. Os mais comuns pertencem à classe IgG (imunoglobulina G) e IgM (imunoglobulina M). Os anticorpos IgM estão presentes apenas na fase aguda da infecção e os IgG, que aparecem também na fase aguda, persistem por toda a vida da pessoa, constituindo o que se chama de cicatriz sorológica.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial deve ser feito para que a Infecção Congênita pelo Citomegalovírus não seja confundida com outras patologias com quadro clínico semelhante. Através dos exames clínico, físico, laboratoriais e estudos radiológicos o médico pode excluir essas doenças, até chegar ao diagnóstico correto. As principais doenças que podem ser confundidas com a Infecção pelo Citomegalovírus são as seguintes:
· Toxoplasmose.
· Mononucleose infecciosa.
Recém-nascidos:
· Toxoplasmose congênita.
· Rubéola congênita.
· Eritroblastose fetal.
· Infecção disseminada pelo vírus Herpes simplex (VHS).
· Septicemia.
· Sífilis congênita.
· Doença de Chagas congênita.
· Infecções por enterovírus.
Tratamento
Médico especializado: Infectologista
Existe tratamento medicamentoso para infecção pelo citomegalovírus na fase aguda, só que o medicamento é muito tóxico, aplicado por via intravenosa, exige internação hospitalar. A administração intravenosa requer cuidado e acompanhamento clínico criterioso, por isso a necessidade de internamento hospitalar, para uma melhor monitorização do paciente.
O antiviral só é recomendado para as formas graves da doença, devido à sua alta toxicidade sobre os glóbulos sanguíneos e os rins. O tratamento com antiviral deve ser mantido por pelo menos 30 dias, com aplicações diárias intravenosa. Só casos especiais e muito graves justificam esse tipo de intervenção.
Gravidez: O antiviral Ganciclovir é contra-indicado durante a gravidez, particularmente no início, por causa dos efeitos tóxicos sobre o feto. Dessa maneira, o que pode fazer é diagnosticar a infecção pelo citomegalovírus na criança ao nascer e tratar o neonato. Provavelmente, pelo fato de a infecção ter acontecido intra-útero, ele apresentará algumas lesões que poderão trazer complicações no futuro.
Na fase aguda da doença, não se usa o antiviral. O tratamento é sintomático, conforme os sintomas apresentados e suas intercorrências. Espera-se que a doença, siga o seu curso natural.
Repouso no leito é recomendado caso a inflamação do fígado seja importante e, se o paciente estiver com muita fadiga.
Prognóstico: Bebês: A mortalidade nos recém-nascidos com a forma sintomática da doença é alta, em torno de 30%, podendo ocorrer no período neonatal ou meses mais tarde. Nas crianças sobreviventes, a incidência de seqüelas neurológicas é alta.
Complicações
A reativação do quadro infeccioso está associada à deficiência do sistema imunológico.
· Gravidez: Parto prematuro.
· Inumodeprimidos: lesões ulceradas e dolorosas que pode comprometer todo o aparelho digestivo.
· Pacientes com AIDS: corriorretinite, que pode levar cegueira; o vírus pode causar comprometimento grave dos intestinos, do fígado e do sistema nervoso central, que pode resultar na perda do movimento dos membros inferiores e em mielite e encefalite.
Seqüelas
Adultos:
· Cegueira.
· Perda funcional dos membros inferiores.
Crianças: