CÓLERA

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Definição

A cólera é uma doença infecciosa intestinal aguda de alta contagiosidade, causada por uma bactéria que é  capaz de produzir uma enterotoxina que causa um processo de perda rápida de líquido isotônico do intestino com um teor baixo de proteínas, concentração média de bicarbonatos de aproximadamente o dobro do plasma e concentração de potássio de quatro vezes a do plasma normal, se o doente não for tratado logo que aparecem os primeiros sintomas, pode morrer por desidratação, porque a diarréia costuma ser brusca e intensa. 

A diarréia é aquosa abundante e incontrolável, distúrbios hidreletrolíticos e vômitos, pode levar o indivíduo a uma desidratação grave e à acidose metabólica.  Todos os sinais clínicos e alterações metabólicas resultam da perda desse líquido gastrintestinal, algumas vezes em quantidades que excedem 1 litro por hora.   Além da diarréia, um doente com cólera pode apresentar uma acentuada perda de peso, forte abatimento e cansaço, a pele e as mucosas ficam bastante secas, fortes cãibras musculares e diminuição no volume da urina. 

A disseminação da doença é favorecida pelos deslocamentos  das pessoas através dos meios de transportes, podendo alcançar outras regiões mais distantes principalmente pelo avião, que contribui para uma propagação mais rápida da doença.

Sinonímia

É uma doença também conhecida pelos seguintes nomes:

· Cólera morbo.

· Cólera asiática.

· Cólera índica.

· Cólera epidêmica.

· Doença das mãos sujas (nome popular).

Histórico

Robert Koch descobriu o Vibrio cholerae, em 1884, no Egito.

Agente etiológico

No Brasil, o agente etiológico  que prevalece é a bactéria Vibrio cholerae; gênero Vibrio; família Vibrionaceae;  bastonetes Gram-negativos; aeróbios ou anaeróbios facultativos; pleomórficos; retos ou curvos; móveis por meio de flagelo polar único; não-esporulados ou microcistos. São encontrados principalmente  em ambiente aquático, na água do mar ou água doce e em associação com animais aquáticos.

Fonte de infecção

São os doentes desde o período de incubação até a fase de convalescença e os portadores assintomáticos.

Reservatório

O homem é o único reservatório do V. cholerae.

Tipos de epidemia

· Epidemia explosiva: ocorrem muitos casos em um curto período de tempo em  menos de uma semana, ocasionadas por uma fonte de veículo comum (água, molusco, frutos do mar etc).

· Epidemia de curso lento: ocorre pequeno número de casos diários ou semanais. 

Período de incubação

De 6 horas a 6 dias após o contágio, a média fica entre 2 a 3 dias.

Período de transmissibilidade

Enquanto os vibriões estiverem presentes nas fezes há perigo de transmissão da doença, uma margem segura é de 20 dias após a cura.

Transmissão

A transmissão é passiva.

• Através do vômito e fezes de pessoas contaminadas.
• Transmissão indireta: água e alimentos contaminados, sendo esse tipo de transmissão responsável pelas epidemias.
• Transmissão direta: através de mãos contaminadas levadas diretamente a boca.
• A doença mantém-se através do ciclo de transmissão homem/ meio-ambiente/ homem.
• Pode ocorrer também a transmissão de homem para homem, num ambiente hospitalar, através da manipulação dos enfermos e de cadáveres.

Resistência do vibrião colérico

O vibrião colérico resiste mais em baixa temperatura. Na água salgada o vibrião vive mais tempo que na água doce e se reproduz mais rapidamente.

água doce:

    temperatura        tempo de vida: 

· 10°C                 10 a 19 dias.

· 25°C                    7 dias.

· 35°C                    4 dias.    

água  do mar:        

· 10°C                 até 26 dias.

· 25°C                    9 dias.

· 35°C                    3 dias.    

esgoto:    

· 10°C                   12 dias.

· 25°C                   12 dias.

· 35°C                    2 dias. 

Fatores predisponentes

· Fatores sócio-econômicos: a doença tem uma maior incidência em comunidades desfavorecidas; de um nível sócio-econômico baixo; em regiões economicamente desfavoráveis.

· Fatores higiene e saneamento: a higiene tanto individual como coletiva precárias e condições de saneamento com baixa infra-estrutura ajudam a proliferação da cólera.

· Fatores climáticos: aumentam as possibilidades de transmissão da doença.

Formas clínicas

· Cólera siderante ou cólera seca: forma grave da doença que evolui rapidamente  á morte. o doente morre com sintomas de choque mas sem apresentar a diarréia, porque não houve tempo de se manifestar. Na autópsia o intestino está muito distendido por um líquido com aspecto de "água de arroz" contendo vibriões. Esta distensão resulta de uma paralisia intestinal.

· Diarréias benignas: os portadores não apresenta nenhum sinal clínico da doença, mas transmitem a doença pelas fezes.

· Cólera clássica: apresenta o quadro clínico característico da doença.

Sinais e sintomas

A maioria dos casos de cólera apresenta-se na forma branda, como uma diarréia leve ou moderada, apresentando vômitos,  mas em alguns casos pode evoluir para uma forma mais grave com os seguintes sintomas:

cólera clássica:

• vômitos;
• diarréia aquosa abundante e repentina cerca de 100 evacuações/dia, no inicio a diarréia tem coloração escura, depois evolui para uma cor esbranquiçada assemelhada a água de arroz;
• desidratação acentuada;
• cólicas abdominais;
• olhos fundos;
• enrugamento da pele ao nível das extremidades;
• prostração;
• perda de peso rápida;
• sede intensa;
• astenia;
• diminuição do turgor de pele;
• hipoglicemia;
• hipotensão (baixa da pressão arterial).

forma gravíssima:  (nesta fase todos os sintomas acima continuam, acrescidos dos seguintes)

· desequilíbrio hidroeletrolítico;

· desequilíbrio ácido-básico;

· cãimbras musculares localizadas principalmente nos MMII (membros inferiores) e no abdômen;

· respiração tipo abdominal profunda;

• paciente não se queixa mais de sede;
• não consegue ingerir mais líquidos;
• redução considerada de fezes eliminadas;
• nefrose tubular aguda;
• acidose metabólica;
• colapso circulatório;
• falência respiratória;
• choque;
• coma.

Obs:  Se não houver assistência médica imediata e eficiente pode  ocorrer o óbito.

Diagnóstico

· Anamnese.

· Exame físico.

· Exame clínico.

• Exames laboratoriais.
• Cultura do material coletado a partir das fezes e vômitos.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial deve ser feito para que a Cólera não seja confundida com outras patologias com quadro clínico semelhante. Através dos exames clínico, físico, laboratoriais e estudos radiológicos o médico pode excluir essas doenças, até chegar ao diagnóstico correto. As doenças  que podem ser confundidas com a Cólera são as seguintes:

· Enterites  e enterocolites bacterianas.

· Intoxicações químicas e medicamentosas: arsênico, antibióticos, tártaro emético.

· Febre tifóide.

· Retocolite ulcerativa grave.

· Disenterias amebiana.

Tratamento

Médico especialista: Gastroenterologista.

Objetivo do tratamento inicial  é a reposição de líquidos e eletrólitos através de soro perdidos durante os episódios de diárréia e vômitos.

• Sintomático: conforme os sintomas apresentados e suas intercorrências.
• Reposição hídrica.  
• Internamento hospitalar é indicado nos casos de desidratação grave com choque hipovolêmico, insuficiência renal aguda, distúrbio hidroeletrolítico grave gestantes, idosos e pacientes que tiveram evolução inferior a seis horas.
• Antibiocoterapia por indicação médica é recomendada para permitir a diminuição da duração da diarréia e o do volume de fezes, abreviar o período de excreção de vibriões pelas fezes.
• Repouso no leito.
• Isolamento entérico para pacientes colérico; as técnicas para esse tipo de paciente deve ser aplicadas pelos profissionais que trabalham com este tipo de paciente.

Obs: Não se deve  utilizar drogas antieméticas, pois podem provocar distensão abdominal e manifestações extrapiramidais com depressão do Sistema Nervoso. Deve haver desinfecção concorrente e terminal em ambientes hospitalares. 

Os antiespasmódicos no caso da cólera inibem o peristaltismo intestinal, aumentando a proliferação de germes, prolongando o quadro clínico e dando a falsa impressão de melhora.

Deve-se evitar o uso de analgésicos e antipiréticos que possam produzir depressão de sistema nervoso central.

Complicações

• Edema agudo do pulmão.
• Acidente Vascular Encefálico (AVE).
• Aborto nas gestantes ou parto prematuro.
• Insuficiência Renal Aguda (IRA).
• Broncopneumonia.
• Pleurisia.
• Gangrenas pulmonares.
• Gangrena dos membros superiores e inferiores.
• Flebotromboses.
• Crises convulsivas.
• Icterícia.
• Hemoglobinúria.
• Choque hipovolêmico ( principal causa de óbito).

Profilaxia

Na prevenção da cólera deve ser dada prioridade aos princípios básicos de higiene.

medidas sanitárias:

· Notificação Obrigatória e Imediata às Autoridades Sanitárias.

· Isolamento hospitalar ou domiciliar dos doentes.

· Campanhas de educação sanitária para a população.

· Desinfecção concorrente e terminal em ambiente hospitalar.

· Quimioprofilaxia dos contatantes.

· Em períodos epidêmicos a população deve ser instruída para tratar dejetos humanos com produtos químicos (hipóclorito, creolina, fenol), tanto em fossas sépticas como em vasos sanitários.

· Educar a população para só consumir água potável.

· Doentes devem ser isolados e seus dejetos tratados adequadamente com produtos químicos.

· Medidas e técnicas devem ser adotadas diante de cadáveres coléricos, porque estes permanecem contagiosos,  principalmente em ambiente frio (necrotérios ou morgues).

medidas gerais:

· Consumir água tratada, filtrada e fervida.

· Combate as moscas.

· Uso de inseticidas.

· Evitar durante a epidemia o uso de mariscos como alimento.

· Não consumir legumes crus, tomates e frutas com casca.

· Preparo adequado dos alimentos.

· Lavar bem os alimentos ingeridos cru.

· Evitar consumir alimentos de vendedores ambulantes.

· Evitar comer frutas e legumes crus em locais onde existam casos de cólera; se forem comidos crus, devem ser bem lavados em água clorada ou previamente fervida.

· Não evacuar perto dos rios, lagos e poços.

· Condições eficientes de saneamento básico e do ambiente, é  muito importante para a profilaxia da doença.

· Fervura e pasteurização do leite.

· Proteger os alimentos e utensílios da cozinha, das moscas.

medidas internacionais:

· Notificação imediata e obrigatória aos países vizinhos e a OMS, no caso de epidemias.

· Vigilância dos contatantes.

· Quarentena  imediata dos suspeitos.

· Fiscalização dos meios de transporte.

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Dúvidas de termos técnicos e expressões,  consulte o Glossário geral.